CC BY
25
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Динамика назначения оральных антикоагулянтов амбулаторным пациентам с фибрилляцией предсердий в течение 2012-2016 гг. по данным Регистра кардиоваскулярных заболеваний (РЕКВАЗА)
Переверзева К.Г.1, Мосейчук К.А.1, Воробьев А.Н.1, Лукьянов М.М.2, Загребельный А.В.2, Харлап М.С.2, Якушин С.С.1
1 ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
2 ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
Цель - оценить динамику назначения оральных антикоагулянтов (ОАК) среди амбулаторных пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в течение 2012-2016 гг. по данным Регистра кардиоваскулярных заболеваний (РЕКВАЗА).
Материал и методы. В регистр РЕКВАЗА включались пациенты старше 18 лет, страдающие артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, ФП и их сочетаниями, обратившиеся к терапевту/кардиологу по поводу любого сердечно-сосудистого заболевания в 3 случайно отобранные поликлиники Рязанской области в 2012-2013 гг. Всего было включено 530 пациентов с ФП. В дальнейшем была сформирована репрезентативная группа пациентов с ФП (n=112), у которой по данным медицинской документации и опроса оценивалась частота назначения ОАК в течение 2012-2016 гг.
Результаты. В анализируемой группе пациентов в течение 2012 г. ОАК были назначены в 5,4% случаев, при этом варфарин - в 4,5% случаев, новые оральные антикоагулянты (НОАК) - в 0,9%. За период наблюдения с 2012 по декабрь 2016 г. выявлено статистически значимое увеличение частоты назначения ОАК до 27,3% (р=0,0001) за счет увеличения частоты назначения НОАК до 7,1% (р=0,025) и варфарина до 20,2% (р=0,0005).
Заключение. По данным регистра сердечно-сосудистых заболеваний, у пациентов с ФП, имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений, в 2012 г. ОАК были назначены лишь 5,4% пациентов. За 4 года наблюдения частота назначения ОАК возросла до 27,3% (р=0,0001) за счет увеличения частоты назначения варфарина в 4,5 раза и НОАК в 7,9 раза.
Dynamics of prescribing of oral anticoagulants to outpatients with atrial fibrillation during 2012 - 2016 according to the Registry of cardiovascular diseases
Ключевые слова:
оральные антикоагулянты, варфарин, фибрилляция предсердий, амбулаторный регистр, сердечнососудистые заболевания
1 Ryazan State Medical University
2 State Research Center for Preventive Medicine
Pereverzeva K.G.1, Moseichuk K.A.1, VorobyevA.N.1, LoukianovM.M.2, ZagrebelnyiA.V.2, Kharlap M.S.2, Yakushin S.S.1
Aim - to assess the dynamics of prescribing of oral anticoagulants (OACs) in outpatients with atrial fibrillation (AF) during 2012 - 2016 according to RECVASA registry.
Material and methods. RECVASA registry included patients over 18 years old with hypertension, coronary heart disease, chronic heart failure, AF and their combinations, who made a visit to a therapeutist or cardiologist due to cardiovascular disease in three randomly selected outpatient clinics in Ryazan region in 2012-2013. 530 patients with AF were included in total. Afterwards a representative sample of patients with atrial fibrillation (n=112) was formed, in whom the rate of prescribing of OACs was assessed in 2012-2016.
Results. In the analyzed sample in 2012 OACs were prescribed in 5.4% of cases, including warfarin in 4.5% of cases and novel oral anticoagulants (NOACs) in 0.9%. During the follow-up from 2012 till December 2016 there was a statistically significant increase in OACs prescription rate to 27.3% (p=0.0001) with NOACs prescription rate of 7.1% ^=0.025) and warfarin of 20.2% ^=0.0005).
Conclusions. According to the registry of cardiovascular diseases in patients with AF who have a high risk of embolic events, in 2012 OACs were prescribed only to 5.4% of patients. During the four years of follow-up the OACs prescription rate increased to 27.3% (p=0.0001) due to 4.5-fold increase of warfarin prescription rate and 7.9-fold increase of NOACs prescription rate.
Keywords:
oral
anticoagulants,
warfarin, atrial
fibrillation,
outpatient
register,
cardiovascular
diseases
Переверзева К.Г., Мосейчук К.А., Воробьев А.Н., Лукьянов М.М., Загребельный А.В., Харлап М.С., Якушин С.С. ДИНАМИКА НАЗНАЧЕНИЯ ОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ АМБУЛАТОРНЫМ ПАЦИЕНТАМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В ТЕЧЕНИЕ 2012-2016 ГГ. ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (РЕКВАЗА)
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться основной причиной смертности населения во всех странах мира, несмотря на достижения последних лет в их профилактике и лечении, в том числе хирургическими методами. Ежегодно в мире от болезней системы кровообращения (БСК) умирает около 17 млн человек [1], а в Российской Федерации (РФ) - более 1 млн человек [2, 3]. При этом разные регионы РФ вносят значимо разный вклад в смертность от ССЗ как в сравнении со средними данными по РФ, так и при сравнении между собой. Так, в Рязанском регионе, являющимся регионом с высоким уровнем смертности от ССЗ, стандартизированный коэффициент смертности населения от БСК в 2012 г. составил 594,3 на 100 тыс. населения, а в 2015 г. - 510,7 на 100 тыс. населения, т.е. снизился на 14,1% [3].
Снижение смертности от БСК в данном регионе РФ обусловлено в том числе и тем, что в 2012 г. в нем «в целях анализа структуры факторов риска, сопутствующей патологии, качества диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний в амбулаторных условиях, эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий на территории области, для дальнейшей разработки комплекса мер, направленных на снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы» (приказ Министерства здравоохранения области от 28.02.2012 № 286 «Об организации и ведении регистра сердечнососудистых заболеваний» [4]), было начато проведение амбулаторно-поликлинического регистра ССЗ.
Полученные в этом регистре данные были использованы для разработки информационно-методических писем Министерства здравоохранения области в целях дальнейшего их применения врачами лечебно-профилактических учреждений региона. При проведении 3-летнего образовательного проекта по кардиологии, проводимого для врачей-терапевтов, в рамках которого большое внимание уделялось тактике ведения пациентов с наиболее часто встречаемым в амбулаторной практике нарушением ритма - фибрилляцией предсердий (ФП), в частности, особенностям назначения антикоагулянтной терапии при нем. Такое внимание вопросам назначения оральных антикоагулянтов (ОАК) при ФП обусловлено тем, что по результатам ранее проведенных исследований среди пациентов с ФП, нуждающихся в применении варфарина и не имеющих противопоказаний к его назначению, только 15-44% пациентов получают его. В то же время данные анкетирования врачей-терапевтов в Москве в 2008 г. показали, что 26% терапевтов не считают варфарин препаратом первого ряда для профилактики инсульта у больных мерцательной аритмией, а 15% назначают только ацетилсалициловую кислоту [5].
По этим причинам представляется целесообразным оценить динамику назначения ОАК среди амбулаторных пациентов с ФП.
Цель - оценить динамику назначения ОАК среди амбулаторных пациентов с ФП в течение 2012-2016 гг. по данным РЕгистра КардиоВАскулярных ЗАболеваний (РЕКВАЗА).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В регистр РЕКВАЗА последовательно включались все пациенты старше 18 лет, страдающие артериальной ги-пертензией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), ФП и их сочетаниями, обратившиеся к участковым терапевтам или кардиологам по поводу любого ССЗ в 3 случайно отобранные поликлиники Рязанской области: 2 городские и 1сельскую в марте-мае, сентябре-ноябре 2012 г. и в январе-феврале 2013 г. соответственно. Всего в исследование было включено 3690 пациентов, из них, по данным амбулаторных карт, диагноз «фибрилляция предсердий» был установлен в 530 случаях. Из 530 пациентов с ФП, включенных в исследование, 444 пациента обратились за медицинской помощью к участковому терапевту или кардиологу городских поликлиник.
В дальнейшем из этой группы пациентов методом генерации случайных чисел была сформирована репрезентативная выборка, включившая 112 пациентов с ФП, у которых динамика назначения ОАК в течение 2012-2016 гг. оценивалась по данным амбулаторной карты и данным телефонного контакта. Частота назначения ОАК по данным амбулаторных карт оценивалась в 2012 г. у 112 пациентов, а в последующие годы - у выживших пациентов. В 2013 г. частота назначения ОАК оценивалась у 105 пациентов, в 2014 и 2015 гг. - у 101 и 95 пациентов соответственно. По состоянию на декабрь 2016 г. оценена частота назначения ОАК у 84 пациентов. Отклик пациентов с 2013 по 2016 г. составил 96-98%.
Статистическую обработку материала проводили с помощью программ Microsoft Excel 2010, Statsoft Statistica 10.0. Данные представлены в виде частот (в процентах). Количественные признаки, распределение которых отличалось от нормального, описывались медианой и интерквартильным размахом (нижний и верхний квартили). Сравнение двух несвязанных групп по качественному признаку проводилось с помощью построения таблиц сопряженности с использованием критерия х2. За статистически значимые принимались различия при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 112 пациентов с ФП, включенных в исследование, мужчин было 30,4% (34), женщин - 69,6% (78). Медиана возраста пациентов составила 75,0 (69,1; 82,1) года. В 25,0% (28) случаев ФП была представлена пароксизмаль-ной формой, в 31,3% (35) - персистирующей, в 40,2% (45) -постоянной, в 3,6% (4) случаев данные о форме ФП за весь период ведения амбулаторной карты больного получены не были. Все включенные в исследование пациенты имели сочетанную сердечно-сосудистую патологию. ИБС регистрировалась в 100% случаев, стенокардия напряжения разных функциональных классов - в 97,3% (109).
При оценке риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) по шкале CHA2DS2-VASc медиана баллов для всех пациентов с ФП составила 5,0 (4,0; 6,0), при этом значе-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ний CHA2DS2-VASc, равных 0 и 1, не получено, т.е. всем включенным в исследование пациентам было показано назначение ОАК (CHA2DS2-VASc >2 баллов).
Наиболее распространенными факторами риска ТЭО были: встречаемая в 100% (112) случаев ХСН, в 99,1% (111) случаев - АГ, в 20,5% (23) - перенесенный ранее инфаркт миокарда, в 19,6% (22) - сахарный диабет и в 14,3% (16) - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе. Значимый вклад в увеличение риска ТЭО вносил возраст пациентов: в 50% (56) случаев включенные пациенты были старше 75 лет, в 31,3% (35) случаев возраст пациента находился в диапазоне от 65 до 74 лет.
При оценке риска развития геморрагических осложнений на фоне приема ОАК по шкале HAS-BLED медиана баллов составила 2,0 (1,0; 2,0) балла. Значение HAS-BLED <2 имели 84,8% (95) пациента, HAS-BLED >3 - 15,2% (17). Наиболее распространенными факторами риска кровотечений были: прием лекарственных препаратов, повышающих риск кровотечения (антиагрегантов и нестероидных противовоспалительных средств), - в 71,4% (80) случаев, ОНМК в анамнезе - в 14,3% (17), АГ (в том случае, если на момент включения систолическое артериальное давление превышало 160 мм рт.ст.) - в 9,8% (11). В единичных случаях (по 0,9%) факторами риска кровотечений были нарушение функции почек (уровень креатинина сыворотки крови >200 мкмоль/л) и «большие» кровотечения в анамнезе. Значимый вклад в увеличение риска кровотечений также вносил возраст пациентов: 81,3% (91) пациентов были старше 65 лет.
Таким образом, по данным индексного визита, возможное назначение ОАК в 84,8% случаев сопровождалось бы низким или средним риском кровотечений. Примечательно, что, по данным амбулаторных карт пациентов, оценка риска кровотечений и ТЭО по соответствующим шкалам врачами амбулаторно-поликлинического звена не проводилась.
В течение 2012 г. ОАК были назначены в 5,4% (6) случаев: варфарин в 4,5% (5) случаев, новые оральные антикоагулянты (НОАК) - в 0,9% (1). Динамика частоты назначения ОАК за 2012-2016 гг. представлена в таблице.
При сравнении данных 2012 г. и декабря 2016 г. выявлено статистически значимое увеличение частоты назначения ОАК в 5,1 раза (р=0,0001) как за счет увеличения частоты назначения НОАК в 7,9 раза (р=0,025), так и за счет увеличения частоты назначения варфарина в 4,5 раза (р=0,0005).
ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе проведенного нами исследования было выявлено неоправданно низкое применение ОАК у амбулаторных пациентов с ФП, что во многом соответствует данным, полученным другими отечественными авторами при изучении аналогичных выборок пациентов. Так, А.Л. Верткин и соавт. при анализе частоты назначения антитромботи-ческой терапии по данным амбулаторных карт умерших пациентов с ФП выявили, что 42,7% пациентов не была назначена антитромботическая терапия, 52,8% больным были рекомендованы препараты ацетилсалициловой кислоты и только 4,5% - варфарин [6], а А.Ю. Суворов и соавт. в регистре ЛИС-2 показали, что среди пациентов, госпитализированных в стационар с ОНМК и имеющих в анамнезе ФП или трепетание предсердий, только 4,9% пациентов получали варфарин [7]. В то же время частота назначения ОАК среди амбулаторных пациентов с ФП, обращающихся за медицинской помощью в специализированные кардиологические центры, - несколько выше: в регистре ПРОФИЛЬ частота применения ОАК среди лиц с ФП в 2012 г. составила 32,3%, а к 2014 г. возросла до 63,8% [8]. При этом частота назначения ОАК среди пациентов с ФП, по данным зарубежных авторов, выше, чем в российской популяции больных ФП, но также недостаточна: в исследовании Pisters и соавт. в 2010 г. было убедительно показано, что 51,0% пациентов с ФП, госпитализированных в стационар, имеют показания к приему варфарина, но не принимают его [9]. Также, по данным G. Lip и соавт., частота приема ОАК среди пациентов с ФП к 2012-2013 гг. возросла до 80,0%, при этом в 71,6% случаев больные принимали варфарин [10].
На наш взгляд, возможными причинами столь низкого назначения и применения ОАК среди больных с ФП может служить необоснованная переоценка риска кровотечений у больных с высоким риском ТЭО, а также недопонимание врачами возможных последствий отказа от назначения ОАК.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. По данным регистра ССЗ, у пациентов с ФП, имеющих высокий риск ТЭО, в 2012 г. ОАК были назначены лишь 5,4% пациентов.
2. За 4 года наблюдения частота назначения ОАК осталась совершенно недостаточной, однако возросла до 27,3% (р=0,0001) за счет увеличения частоты назначения варфарина в 4,5 раза и НОАК в 7,9 раза.
Частота назначения оральных антикоагулянтов больным с фибрилляцией предсердий, обратившимся в поликлиники г. Рязани в 2012-2016 гг. (по данным репрезентативной выборки, п=112)
Показатель 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. Декабрь 2016 г. Р
(n=112), % (n=105), % (n=101), % (n=95), % (n=84), % 2012 - декабрь
2016 г.
Варфарин 4,5 3,8 6,9 10,5 20,2 0,0005
НОАК 0,9 1,9 3,0 4,2 7,1 0,025
ОАК, всего 5,4 5,7 9,9 14,7 27,3 0,0001
46
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Переверзева К.Г., Мосейчук К.А., Воробьев А.Н., Лукьянов М.М., Загребельный А.В., Харлап М.С., Якушин С.С. ДИНАМИКА НАЗНАЧЕНИЯ ОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ АМБУЛАТОРНЫМ ПАЦИЕНТАМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В ТЕЧЕНИЕ 2012-2016 ГГ. ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (РЕКВАЗА)
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Переверзева Кристина Геннадьевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России E-mail: [email protected]
Мосейчук Ксения Анатольевна - аспирант кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Воробьев Александр Николаевич -кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России Якушин Сергей Степанович - доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России Лукьянов Михаил Михайлович - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
Загребельный Александр Васильевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
Харлап Мария Сергеевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
ЛИТЕРАТУРА
1. Мировой отчет по неинфекционным заболеваниям, 2010 год. Женева : ВОЗ, 2010.
2. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2013 году. Статистический справочник. М. : Минздрав России, 2014. 186 с.
3. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2014 году. Статистический справочник. М. : Минздрав России, 2015. 186 с.
4. Приказ Министерства Здравоохранения Рязанской области от 28 февраля 2012 г. № 286 «Об организации и ведении регистра сердечно-сосудистых заболеваний». URL: http://base. garant.ru/36150365/ (дата обращения: 28.11.2016).
5. Кропачева Е.С. Эволюция системы стратификации риска тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией // Рос. мед. журн. 2010. № 22. С. 1307-1310.
6. Вёрткин А.Л., Зайченко Д.М., Алексеева А.С. «Картина маслом»: правда о фибрилляции предсердий, рутинная практика и преимущества новых оральных антикоагулянтов // Амбулаторный прием. 2015. Т. 1, № 1 (1). С. 18-23.
7. Суворов А.Ю., Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П. и др. Способ оценки соответствия современным клиническим рекомендациям медикаментозной терапии, направленной на снижение риска повторного инсульта (по данным регистра ЛИС-2) // Рационал. фармакотер. в кардиологии. 2015. Т. 11, № 1. С. 45-52. doi: 10.20996/1819-6446-2015-11-1-45-52.
8. Марцевич С.Ю., Навасардян А.Р., Кутишенко Н.П. и др. Оценка динамики назначения антитромботических препаратов у пациентов с фибрилляцией предсердий по данным регистра профиль // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2015. Т. 14, № 1. С. 35-40. doi: 10.15829/1728-8800-2015-1-35-40
9. Gorin L., Fauchier L., Nonin E. et al. Antithrombotic treatment and the risk of death and stroke in patients with atrial fibrillation and a CHADS2 score 1 // Thromb. Haemost. 2010. Vol. 103, N 4. P. 833-840. doi: 10.1160/TH09-10-0746.
10. Lip G.Y., Laroche C., Dan G.A. et al. A prospective survey in European Society of Cardiology member countries of atrial fibrillation management: baseline results of EURObservational Research Programme Atrial Fibrillation (EORP-AF) Pilot General Registry // Europace. 2014. Vol. 16, N 3. P. 308-319. doi: 10.1093/europace/eut373.
