CC BY
14
УДК 614.2 (063)
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7417-2018-20-7-77-83
ДИНАМИКА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА ЖЕНЩИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПО ПОВОДУ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Пелевин1А.В., Мушников2 Д.Л.
1 Клиническая больница №4, г. Иваново, Российская Федерация 2ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия», г. Иваново, Российская Федерация
Аннотация. Варикозная болезнь вен нижних конечностей является актуальной проблемой хирургии и общественного здоровья, что связано с ее социальной значимостью. Цель исследования: научно обосновать предложения по повышению эффективности хирургической помощи женщинам трудоспособного возраста с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Базой исследования явились: ОБУЗ Городская клиническая больница №4 и ООО «Клиника на Кокуе» г. Иваново. Исследование проводилось в период 2014-2017 гг. Объектом исследования на разных его этапах определены: пациентки с варикозной болезнью вен нижних конечностей, медицинские услуги и случаи оказания медицинской помощи женщинам трудоспособного возраста. Программа исследования предполагала использование комплекса современных методов: изучение и обобщение опыта, статистический,
THE DYNAMICS OF MEDICO-SOCIO-PSYCHOLOGICAL POTENTIAL OF WOMENS OF WORKING AGE IN THE PERIOPERATIVE PERIOD ABOUT VARICOSE VEINS OF LOWER EXTREMITIES
Pelevin1 A.V., Mushnikov2D.L.
1Clinical hospital №4, Ivanovo, Russian Federation 2Ivanovo state medical academy, Ivanovo, Russian Federation
Annotation. varicosity veins of the lower extremities is a topical issue of surgery and public health, which is related to its social significance. The purpose of the research is scientifically justified proposals on enhancing the effectiveness of the surgical care of women of working age with varicosity veins of the lower extremities. Database of research were: city Clinical Hospital № 4 and LLC "Clinic at the Kokue» Ivanovo. The study was conducted in the period 2014-2017. research at different stages are as follows: patients with varicosity veins of the lower extremities, medical services and medical assistance cases women of working age. Program of research involved the use of complex modern methods: a case study and lessons learned, statistics, expert estimates, analytical. Held on questioning 402 working-age women (18-55years). Found that by engaging in perioperative period patients have the "baggage problem" medico-psycho-social order, leading from which are: low level of medical awareness, presence
—--—
~ 77 ~
—--—
экспертных оценок, аналитический. Проведено анкетирование 402 женщин трудоспособного возраста (18-55 лет). Установлено, что, вступая в периоперационный период, пациентки с варикозной болезнью вен нижних конечностей имеют «багаж проблем» медико-социально-психологического
порядка, ведущими из которых являются: низкая медицинская информированность, наличие хронической соматической патологии,
отягощенность факторами риска здоровью, озабоченность материальной и психологической поддержкой семьи. При этом результативность хирургической помощи определяется уровнем подготовленности пациенток к успешному прохождению периоперационного периода, с учетом выделенных 7 ее параметров.
Ключевые слова: женщины, варикозная болезнь вен нижних конечностей, трудоспособный возраст.
of chronic somatic pathologies burdenedness risk factors health, concerns material and psychological support for families. While the impact of surgical care is determined by the level of preparedness of patients to the successful passage of perioperative, taking into account the allocated 7.
Key words: women, varicosity veins of the lower limbs, age.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Антонова Г.А., Пирогов М.В. Планирование медицинской помощи, ориентированное на пациента./ Г.А. Антонова, М.В. Пирогов // Экономика здравоохранения. - 2008. - .№12. - 1417.
[2] Ерофеев С.В. Дефекты оказания хирургической помощи: обзор отечественной и зарубежной практики/ С.В. Ерофеев, Д.Н. Тимофеев// Медицинское право. - 2005. - №2. - С.40-43.
[3] Закирова С.А. Маркетинг в здравоохранении / СА. Закирова //Здравоохранение Российской Федерации. - 2000. - № 6. - С. 26-30.
[4] Иванов В.В. Медицинский менеджмент./ В.В. Иванов, П.В. Богаченко. - М.: ИНФРА - М, 2007. - 256 с.
[5] Ильинцев И.В. Предложения по повышению комплаентности пациентов первичного звена здравоохранения/ И.В. Ильинцев // Здоровье и образование в 21 веке: материалы 8-ого Международного конгресса. - М., - 2007. - С.286-287.
REFERENCES
[1] Antonova, G.A., Pirogov M.V. Planirovanie medicinskoj pomoshchi, orientirovannoe na pacienta./ G.A. Antonova, M.V. Pirogov // EHkonomika zdravoohraneniya. - 2008. - №12. -14-17.
[2] Erofeev, S.V. Defekty okazaniya hirurgicheskoj pomoshchi: obzor otechestvennoj i zarubezhnoj praktiki/ S.V. Erofeev, D.N. Timofeev// Medicinskoe pravo. - 2005. - №2. - p.40-43.
[3] Zakirova, SA. Marketing v zdravoohranenii / SA. Zakirova //Zdravoohranenie Rossijskoj Federacii. -2000. - № 6. - p. 26-30.
[4] Ivanov, V.V. Medicinskij menedzhment./ V.V. Ivanov, P.V. Bogachenko. - M.: INFRA - M, 2007. - 256 p.
[5] Il'incev, I.V. Predlozheniya po povysheniyu komplaentnosti pacientov pervichnogo zvena zdravoohraneniya/ I.V. Il'incev // Zdorov'e i obrazovanie v 21 veke: materialy 8-ogo Mezhdunarodnogo kongressa. - M., - 2007. - p.286-287.
Варикозным расширением вен нижних конечностей называют заболевания вен, сопровождающиеся увеличением длины и наличием змеевидной извитости подкожных вен, мешковидным расширением их просвета. Оно наблюдается у 17-25% населения. В стационарах больные с варикозным расширением вен
составляют 2-3% от общего числа хирургических больных. Женщины заболевают в 3 раза чаще, чем мужчины. Возникновение варикозного расширения вен обусловлено одновременным воздействием ряда факторов, которые делят на 2 группы: предрасполагающие - врожденные или приобретенные изменения вен; наличие
~ 78 ~
—--—
нефункционирующих артериола - венулярных анастомозов; нейроэндокринные расстройства, понижение тонуса стенок вен; б) производящие -факторы, вызывающие повышение давления в венах нижних конечностей и затруднение оттока венозной крови.
Первичная варикозная болезнь имеет четкий наследственный компонент. В первую очередь это результат несостоятельности
сафенофеморального соустья и врожденной неполноценности венозной сосудистой стенки. В развитии патологических изменений в ней немаловажное значение имеет и приобретенный аутоимунный механизм за счет формирования агрессивных аутоимунных комплексов. Длительное повышение внутриутробного давления и длительная гипертензия в нижней полой вене способствует проявлению этих генетических и приобретенных дефектов венозного коллектора (беременность, тяжелый физический труд, работа, связанная с длительным вертикальным положением тела без движений и др.). Решение проблемы заключается в повышении эффективности хирургической помощи населению на принципах доступности и высокотехнологичного уровня оказания услуг [1, 2, 3].
В выполненных в последние годы работах медико-социально-психологическая характеристика пациентов хирургического профиля дается статически, без учета динамики периоперационного периода. Вместе с тем, принимая решение о необходимости операции, готовясь к ней, адаптируясь к жизни после нее, человек (пациент) испытывает влияние как психологических факторов (в том числе, стрессовых), так и социальных (семьи, медицинских работников, сослуживцев по работе). Это, в свою очередь, согласуется с технологическим подходом к обеспечению качества медицинской помощи и требует от медицинских организаций, ориентируясь на маркетинговые принципы, создавать условия (организационные, психологические,
информационные) для наиболее эффективного прохождения пациентом периоперационного
периода [4, 5]. При этом достижение положительного медицинского, социального и экономического результата крайне важно как для самого пациента, так и для обеспечения положительного имиджа медицинской организации, повышения ее
конкурентоспособности.
В соответствии с этим определена цель исследования: научно обосновать предложения по повышению эффективности хирургической помощи женщинам трудоспособного возраста с заболеваниями нижних конечностей и оценить их эффективность.
Материалы и методы исследования. Базой исследования явились: ОБУЗ Городская клиническая больница №4 и ООО «Клиника на Кокуе» г. Иваново. Исследование проводилось в период 2014-2017 гг. Объектом исследования на разных его этапах определены: пациентки с варикозной болезнью вен нижних конечностей, медицинские услуги и случаи оказания медицинской помощи женщинам
трудоспособного возраста с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Программа исследования включала 5 этапов и предполагала использование комплекса современных методов: изучение и обобщение опыта, статистический, экспертных оценок, аналитический. Проведено анкетирование 402 женщин трудоспособного возраста (18-55 лет), получающих хирургическую помощь в связи с заболеваниями сосудов нижних конечностей, по специально составленной анкете, включавшей 28 вопросов, позволяющих дать количественную оценку ответов по пятибалльной системе и определить уровень подготовленности к хирургическому лечению по градациям: низкая, умеренно низкая, ближе к оптимальной, оптимальная. Так же использованы стандартизованные психологические тесты (Айзенка, ЛОБИ, УСК, шкала тревоги). Для оценки качества жизни применялась адаптированная русскоязычная версия краткой формы Medical Outcomes Study Short Form (SF-36). 36 пунктов данного опросника сгруппированы в восемь шкал. Для выявления достоверных различий между изучаемыми
~ 79 ~
—--—
признаками использовался критерий Стьюдента. Для уточнения взаимосвязи признаков и весовой значимости факторов использован
непараметрический критерий Пирсона.
Результаты исследования и их обсуждение. Среди пациенток служащие составляли 24,5%, медработники - 7,8%, предприниматели - 11,2%, руководители - 9,8%, домохозяйки - 5,4%, преподаватели - 10,2%, рабочие - 6,7%, пенсионеры - 24,4%. Уровень образования у основной доли пациенток соответствовал высокому (51,4%) - высшее образование, остальная часть пациентов имели среднее специальное образование (48,6%).
По материальному положению основную часть (75,4%) пациенток можно отнести к среднему уровню (уровень дохода на одного члена семьи соответствует или чуть выше прожиточного минимума), 24,6% пациенток указали на то, что не испытывают затруднения с деньгами. Доля городских жителей среди пациенток составляла 78,5%, каждая четвертая пациентка - из районов области.
Для большинства пациенток характерен средний уровень медицинской активности (65,5%), что характеризует их как лиц не всегда обращающихся вовремя за медицинской помощью и выполняющих в полном объеме медицинские рекомендации, тогда как каждая третья пациентка (34,5%) указала на несоблюдение принципов своевременного обращения за медицинской помощью и врачебных назначений.
Анализ результатов анкетирования показал, что среди пациенток высока распространенность факторов риска нарушения здоровья. Отметили, что в их жизни постоянно имеет место нервно-психическое напряжение 41,2% опрошенных. При этом, у 50,5% психотравмирующие обстоятельства связаны с работой, у 34,5% с обстановкой дома, у 15,0% отмечается сочетанное воздействие. Указали на нарушение сна 34,5% опрошенных, при каждая вторая из них принимает на ночь снотворные препараты. Анализ данных опроса показал, что соблюдают режим сна и отдыха 41,2% пациенток, проводят
закаливающие процедуры - 7,6%, практикуют ежедневные прогулки на свежем воздухе 39,8% пациенток. Вместе с тем каждая вторая пациентка (49,2%) отметила наличие в своем поведении отклонения от принципов здорового образа жизни.
Анализ результатов оценок по тесту ЛОБИ позволил установить, что пациентки в зависимости от типа отношений к болезни распределились следующим образом: доля пациенток с тревожным типом составила 25,7%, ипохондрическим - 5,7%, меланхолическим -2,8%, неврастеническим - 45,7%, обсессивно-фобическим - 5,7%, сенситивным - 5,7%, эгоцентрическим - 2,8%, паранойяльным - 2,8%, эйфорическим - 2,8%. Исследование по шкале тревоги дало следующие результаты: высокий уровень тревожности испытывают - 58,0% пациенток, средний уровень (с тенденцией к высокому) - 34,0%, средний уровень (с тенденцией к низкому) - 8,0%. Заболевание сосудов нижних конечностей вносит изменения в систему отношений, в профессиональную деятельность и личную жизнь. Установлено, что все больные испытывают страх перед болезнью -опасение за свой внешний вид, за отношения с супругом; ведут себя, главным образом, по неврастеническому типу.
Проведен анализ динамики состояния подготовленности пациенток к успешному прохождению периоперационного периода. Анализ проводился с учетом выделенных 7 компонентов подготовленности:
мединформированность; отношение к помощи, уверенность в ее успешности, приверженность учреждению; отношение (ценность) собственного здоровья; отношение семьи; уровень стресса; трудовая (профессиональная) адаптация; социальная адаптация.
Анализ уровня
информированности пациенток периоперационного периода в целом показал, что при первом обращении большинство пациенток (78,9%) имеют низкую информированность, о чем свидетельствует средняя оценка 14,2 балла, на втором и третьем этапах она повышается за счет
медицинском в динамике
~ 80 ~
—--—
проведения медицинского информирования и составляет соответственно 24,7 и 25,5 балла (резерв соответственно 16% и 14%), в позднем послеоперационном периоде достигая уровня 28,7 балла, однако, сохраняется еще резерв ее повышения (4,4%)(р <0,05).
Анализ «отношения семьи» пациенток в динамике периоперационного периода показал, что при первом обращении большинство пациенток оценили поддержку семьи только на 9,2 балла, что связано с обсуждением в семье вариантов лечения и низкой
информированностью о его характере и результатах; на втором этапе она повышается на 12,4 балла, но значительное повышение отмечается в ранний и особенно в поздний послеоперационный период (соответственно 13,2 и 14,2 балла), когда приходит уверенность, что все прошло благополучно и имеется положительный результат. Вместе с тем, сохраняется резерв участия семьи в сохранении здоровья - 5,4%.
Анализ оценок пациенток по отношению к помощи, уверенность в ее успешности, приверженности учреждению в динамике периоперационного периода показал, что при первом обращении большинство пациенток (81,2%) выразили не уверенность в результативности помощи и определенную осторожность в оценке самого учреждения (средняя оценка 9,1 балла), на втором этапе эта настороженность сохранялась - средний балл оценки 10,4 балла, однако на третьем этапе отмечена тенденция к повышению уверенности в успешном лечении (средняя оценка 18,1 балла), которая закрепляется в позднем
послеоперационном периоде - 19,7 балла. Однако сохраняется резерв повышения приверженности пациенток к данному учреждению, путем подкрепления положительного настроя за счет подтверждения эффекта на других случаях помощи самому пациенту и его эфферентным группам - 1,5%.
Анализ оценок пациенток по отношению к своему здоровью, ценность здоровья в динамике периоперационного периода показал, что при
первом обращении основная часть пациенток (85,4%) отметили, что личное здоровье у них стоит на первом месте в числе жизненных ценностей, однако каждая 6-ая пациентка (14,6%) имела другие жизненные приоритеты (средняя оценка 13,8 балла), на втором этапе установлено повышение значимости ценности здоровья, о чем говорит средний балл 14,6 балла, который сохраняется при оценках и на последующих этапах периоперационного периода
(соответственно 14,5 и 14,5 балла). Резерв повышения ценности «здоровья» составил - 3,4%.
Анализ оценок пациенток относительно «уровня стресса» показал, что при первом обращении оценили уровень стресса как высокий 35,5% пациенток, средний - 55,4%, низкий - 9,1% (средняя оценка 11,5 балла), в период подготовки к операции уровень стресса оценивается как высокий уже всеми пациентками (средний балл -30,3 баллов), однако в ранний переоперационный период он снижается до 30,4 балла, а на третьи сутки достигает низкого уровня (32,1 балла). (р <0,05) Резерв реализации составил 8,3%. На первом и втором этапах периоперационного периода беспокойство пациентки связано с раздумьями о безопасности и надежности предстоящей помощи, о ее результативности, о компетентности медицинских работников, о возможности заплатить за оказанные услуги, о том, что поддержит ли их семья, тогда как на последующих этапах процесса эмоциональные переживания пациентки уже концентрируется на вопросе социальной и профессиональной адаптации, возможности вести привычный образ жизни.
Анализ оценок пациенток по компоненту «трудовая (профессиональная) адаптация» показал, что при первом обращении оценили уровень уверенности в успешной послеоперационной профессиональной
адаптации как высокий 55,8% пациенток, средний - 43,5%, низкий - 0,7% (средняя оценка 12,0 балла), перед операцией сохранялся тот же уровень оценки (12,1 балла), тогда как в ранний переоперационный период он повысился до 12,6 балла, а на третьи сутки до 14,1 балла (р <0,05). В
~ 81 ~
—--—
то же время резерв улучшения по данному компоненту составил 6%.
Анализ оценок пациенток по компоненту «социальная адаптация» показал, что всех первых трех этапах периоперационного периода уверенность пациенток в успешной социальной адаптации находилась на среднем уровне (средний балл соответственно 8,5; 8,7; 8,7 балла) и только после того как пациенты после операции (к третьим суткам) побывали в семье и встретились с ближним окружением и убедились, что они могут полноценно выполнят свою социальную функцию внутри семьи, вести привычный образ жизни - наступает уверенность в дальнейшем социальном благополучии (средняя оценка 9,8 балла). В то же время резерв улучшения по данному компоненту составил 2%.
Отмечена положительная общая оценка подготовленности пациенток на этапах периоперационного периода, которая составила на первом этапе 78,3 балла, на втором - 113,2 балла, на третьем - 123,0 балла, на четвертом -133,1 балла, что характеризует наличие резерва
улучшения показателей соответственно на 44,1%, 19,2%, 12,2% и 4% (р <0,05). На первом этапе периоперационного периода наибольший уровень снижения отмечался по таким компонентам состояния пациентки как «уровень стресса», «медицинская информированность»,
«уверенность в успешности помощи», на втором этапе - «уверенность в успешности помощи» и «уровень стресса», тогда как на третьем этапе -проблемы социальной и трудовой адаптации. Четвертый этап периоперационного периода процесса характеризуется улучшением всех компонентов состояния здоровья пациенток (физического, психологического, социального), однако сохраняется резерв их улучшения, в том числе за счет повышения медицинской информированности, улучшения трудовой адаптации.
Обобщенные подготовленности периоперационном периоперационного таблице 1.
данные
пациенток периоде на
оценки в
этапах
периода представлены в
Таблица 1
Характеристика периоперационной динамики показателей, характеризующих подготовленность пациенток с варикозной болезнью вен нижних конечностей к успешному
прохождению периоперационного периода
Параметры подготовленности Оценка параметров в баллах по этапам Оптим. Резерв
пе риоперационного периода оценка (в %)
Первый Второй Третий Четвертый
Мединформированность 14,2 24,7 25,5 28,7 30,0 5,4
Отношение к помощи,
уверенность в ее успешности, 9,1 10,4 18,1 19,7 20,0 1,5
приверженность учреждению
Отношение (ценность) собственного здоровья 13,8 14,6 14,5 14,5 15,0 3,4
Отношение семьи 9,2 12,4 13,2 14,2 15,0 5,4
Уровень стресса 11,5 30,3 30,4 32,1 35,0 8,3
Трудовая (профессиональная) 12,0 12,1 12,6 14,1 15,0 6,0
адаптация,
Социальная адаптация 8,5 8,7 8,7 9,8 10,0 2,0
Итого 78,3 113,2 123,0 133,1 140,0 5,0
Данные о случаях с высокой, средней и низкой результативностью помощи позволили сформировать 2 группы сравнения (с
неоптимальной (средней и низкой) результативностью и с оптимальной (высокой) результативностью) и провести в них анализ по
—--—
~ 82 ~
—--—
признакам медико-социально-психологической подготовленности пациенток.
В целом количественная оценка информированности пациенток в группе с низким уровнем результативности хирургической помощи составила 13,7 балла, против в группе с высокой результативностью - 16,6 балла (р <0,05).
Установлено, что наиболее существенное влияние на результативность хирургической помощи при варикозной болезни вен нижних конечностей у женщин оказывали следующие факторы: информационного порядка -информированность пациенток о заболевании, о методах его лечения, об образе жизни, способствующем сохранения здоровья, о роли семьи в поддержании здоровья; со стороны семьи - отношения семьи к получаемому пациенткой лечению в данной медицинской организации; факторы приверженности пациентки лечению -уровень желания пациентки четко и в полном объеме выполнять рекомендации врача, уверенность в исцеление и значительное улучшение состояния; факторы «отношение пациентки к своему здоровью, ценность здоровья» - приоритетности для пациентки здоровья над другими ценностями, приоритет выполнения здоровьеохранительных
мероприятий над социальными и профессиональными потребностями, запросами, обязанностями; факторы «уровень стресса» пациентки: уровень беспокойства пациенток по поводу компетентности медицинского персонала, уровень беспокойства из-за недостатка
финансовых средств для продолжения лечения и обследования, уровень беспокойства по поводу успешности лечения, уровень беспокойства из-за отношения семьи, уровень беспокойства из-за возможности каких-то ограничений в поведении, связанных с рекомендациями врача; факторы «трудовой адаптации» пациентки - уверенность, что условия и характер труда не нарушит положительный результат операции; факторы «социальной адаптации» пациентки -уверенность, что условия и характер жизни и деятельности в семье, среди друзей и общественных групп не нарушит положительный результат операции; уверенность пациентки, что после операции улучшится качество жизни, появится возможность больше уделять внимание любимым делам, детям, помогать близким, жить полноценной жизнью.
Заключение. Установлено, что, вступая в периоперационный период, пациентки с варикозной болезнью вен нижних конечностей имеют «багаж проблем» медико-социально-психологического порядка, ведущими из которых являются: низкая медицинская
информированность, наличие хронической соматической патологии, отягощенность факторами риска здоровью, озабоченность материальной и психологической поддержкой семьи. При этом результативность хирургической помощи определяется уровнем подготовленности пациенток к успешному прохождению периоперационного периода, с учетом выделенных 7 ее параметров.
~ 83 ~
