CC BY
21
Маркова А.В.
ДИНАМИКА МАРКЕРОВ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК В ТЕЧЕНИЕ 12 МЕСЯЦЕВ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
ДИНАМИКА МАРКЕРОВ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК В ТЕЧЕНИЕ 12 МЕСЯЦЕВ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Маркова А.В. УДК: 616.12-008.331.1+616.379-008.64:616.61-002-036.12
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, Саратов
Резюме
Проанализирована зависимость динамики маркеров системного воспаления и прогрессирования стадии хронической болезни почек в течение 12 месяцев от индивидуальных исходных клинических и лабораторных характеристик у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа на фоне активной противо-диабетической терапии.
Ключевые слова: артериальная гипертония, хроническая болезнь почек, сахарный диабет 2 типа, системное воспаление.
DYNAMICS OF SYSTEMIC INFLAMMATION MARKERS AND PROGRESSION OF CHRONIC KIDNEY DISEASE IN 12 MONTHS IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND TYPE 2 DIABETES
Markova A.V.
Analyzed the dependence of the dynamics of markers of systemic inflammation and progression of CKD stage within 12 months starting from the individual clinical and laboratory characteristics of patients with hypertension and type 2 diabetes on the background of the active anti-diabetic therapy.
Keywords: arterial hypertension, chronic kidney disease, diabetes mellitus, systemic inflammation.
Комбинация артериальной гипертонии (АГ) и сахарного диабета (СД) 2 типа в настоящее время является ведущей причиной развития хронической болезни почек (ХБП), которая, в свою очередь, осложняет сердечно-сосудистый (СС) континуум [12, 13, 16]. При таком сочетании три патологических состояния «конкурируют» за жизнь больного, и от скорости их прогрессирования будет зависеть вариант окончательного исхода. В литературе активно обсуждаются так называемые «новые» факторы риска СС осложнений, часть из которых относится к воспалительным реакциям и показателям гемостаза. В их числе эндогенный тканевый активатор плазминогена, фибриноген, С-реактивный белок и многие другие [3].
В исследование были включены 122 пациента (30 мужчин, 92 женщины, средний возраст 60,6 ± 7,56 лет). Все больные находились на амбулаторном лечении в Клинической больнице им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета с сентября 2007 г. по сентябрь 2008 г. по поводу СД 2 типа у врача-эндокринолога. Критерии включения: возраст не менее 40 лет, сочетание АГ и СД 2 типа.
Критерии исключения: любые заболевания, требующие неотложной терапии, возможная низкая ком-плаентность пациента, онкологические, инфекционные болезни, застойная сердечная недостаточность, другие тяжелые заболевания, способные повлиять на результаты данной работы. Также в исследование не включались пациенты, имеющие хроническую болезнь почек (ХБП) 4-5 стадии.
Длительность СД в среднем составила 4,6 лет, АГ - 12 лет. 1 стадия ХБП наблюдалась у 54 (44,3%) человек, 2 стадия - у 42 (34,4%), 3 стадия - у 26 (21,3%). У
14,6% в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда. У 15 пациентов (12,3%) отмечалась фибрилляция предсердий (ФП). Параметры пациентов, участвовавших в исследовании, представлены в таблице 1.
Пациентам было рекомендовано регулярно принимать антигипертензивные препараты и статины согласно современным руководствам [2, 6]. 100% пациентов принимали препараты из группы ингибиторов АПФ, к которым добавлялись по назначению лечащего врача те или иные гипотензивные средства из других групп по индивидуальным показаниям. Лечение сахароснижающими таблетироваными средствами также проводилось строго в соответствии с рекомендациями EASD/European Society of Cardiologists Guidelines for Diabetes/Cardiovascular diseases. Все пациенты получали метформин, однако 65 пациентов в связи с невозможностью увеличения дозы метформина, получали дополнительно пиоглитазон в индивидуальных дозировках. До включения в исследование больные наблюдались в городских поликлиниках. Во время исследования пациенты навещали лечащего доктора в течение 12 месяцев не реже 4 раз за этот период с целью контроля адекватности лечения СД 2 типа. Во время промежуточных посещений клиники помимо общеклинического осмотра измерялись артериальное давление, уровни глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови.
Степень выраженности поражения почек оценивалась путем исследования показателей мочевины (моль/л), креатинина крови и мочи (мкмоль/л), скорости клубоч-ковой фильтрации (СКФ), наличия микроальбуминурии (мг/л). Для оценки тяжести СД и функции поджелудочной железы определялся уровень инсулина (пмоль/л),
Маркова А.В.
ДИНАМИКА МАРКЕРОВ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК В ТЕЧЕНИЕ 12 МЕСЯЦЕВ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Табл. 1. Параметры пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа
Параметры Значение
Мужчины 30 (24,6%)
Женщины 92 (75,4%)
Возраст 60, 6± 7,56 лет
Перенесли инфаркт миокарда 18 (14,75%)
Фибрилляция предсердий 15 (12,3%)
ХБП
I стадия 54 (44,3 %)
II стадия 42 (34,4 %)
III стадия 26 (21,3 %)
Ожирение 63 (51,6 %)
глюкагона (пг/мл) в сыворотке крови, показателей гликемии (ммоль/л) и гликозилированного гемоглобина (%). Наличие и выраженность воспаления оценивали по количеству С-реактивного белка (мг/л), интерлейкина-6 (пг/мл) и фибриногена (мг/дл). Также определяли уровень ингибитора активатора плазминогена-1(ед/л).
Для анализов производили забор крови из вены, первой утренней порции мочи. Применяли гематологический анализатор ВесктапсоиКегАС: 5 diff (США) и биохимический анализаторы HITACHY-911 (Япония), иммунохемилюминисцентную систему ГММиИТЕ 2000 (США). Учитывались результаты обследования при первом приеме больного и через 12 месяцев.
Результаты обработаны статистически с использованием компьютерной программы Statistica 6.0. Среди методов обработки применялись непараметрическая
корреляция с использованием коэффициента Кендалла, а также однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) для зависимых выборок при оценке значимости динамики показателей, и для независимых выборок - при определении зависимости изменений от клинических факторов.
По среднему уровню изучаемых лабораторных показателей пациенты почти не отличались от контингента исследований со схожими критериями отбора [11].
Как видно из таблицы 2, показатели, характеризующие углеводный обмен и функцию поджелудочной железы (инсулин, глюкагон, С-пептид), достоверно улучшились под воздействием стандартного лечения диабета, свободные жирные кислоты также имели положительную динамику. Несмотря на компенсацию СД, статистически значимо (p < 0,05) ухудшились средние величины креатининурии, клиренса креатинина, а также маркера системного воспаления ИЛ-6, при том, что уровень СРБ снизился.
Среди пациентов с изначальной 1 стадией у 19,2% через год на фоне лечения стадия ХБП увеличилась. У пациентов со 2 и 3 стадией прогрессирование стадии ХБП отмечалось у 3,5% и 0%, соответственно. На изменения стадий ХБП статистически значимо не влияли никакие исходные показатели. Улучшились количественные показатели скорости клубочковой фильтрации у одного пациента с 1 стадией, у 21,05% больных со 2 стадией, и у 16,67% с исходной 3 стадией ХБП. У четырнадцати пациентов (11,5%) стадия ХБП изменилась в лучшую сторону, у двенадцати пациентов (9,8%) - в худшую, у остальных
Табл. 2. Динамика показателей, отражающих состояние почек, углеводного обмена, системы гемостаза и воспаления у пациентов с АГ и СД 2 типа на фоне лечения за 12 месяцев (М ± SD или Ме^, Q3))
Факторы риска Первое обследование Последнее обследование Изменения за 12 месяцев Значимость различий р
Показатели, характеризующие состояние почек
Микроальбуминурия, мг/л 30,62 ± 7,3 29,21 ± 11,9 -1,41 (-4,60%) 0,96
Креатининурия, мкмоль/л 9,48 ± 0,50 7,76 ± 0,4 -1,72 (-17,9%) 0,000629
Соотношение альбумина к креатинину в моче, мг/мкмоль 30,01 ± 8,44 35,46 ± 11,6 5,45 (18,16%) 0,21
Мочевина, ммоль/л 5,73 ± 0,11 5,95 ± 0,15 0,08 (2,58%) 0,68
Креатинин, мкмоль/л 75,30 ± 1,31 77,92 ± 1,62 1,97 (2,62%) 0,163
Клиренс креатинина, мл/мин 97,67 ± 2,90 90,07 ± 2,22 -7,35 (-7,52%) 0,0006
Показатели, характеризующие углеводный обмен и функцию поджелудочной железы
Глюкоза, ммоль/л 10,46 ± 0,37 9,00 ± 0,28 -1,24 (-11,85%) 0,000035
Гликозилированный гемоглобин, % 8,70 ± 0,15 7,28 ± 0,1 -1,42 (-16,3%) 0,0004
С-пептид, ммоль/л 1,09 ± 0,90 1,02 ± 0,07 -0,07 (-3,32%) 0,0003
Инсулин, пмоль/л 106,20 ± 10,3 98,08 ± 13,9 -8,12 (-11,77%) 0,03
Глюкагон, пг/мл 23,67 ± 0,70 22,39 ± 0,77 -1,28 (-5,31%) 0,01
Свободные жирные кислоты, ммоль/л 0,51 ± 0,01 0,42 ± 0,02 -0,09 (-17,64%) 0,001
Показатели, характеризующие системную воспалительную реакцию и систему гемостаза
Фибриноген, мг/дл Ме 4,24 (Q, = 3,85; Q3 = 4,68) Me 4,38 (Qfl = 3,9; Q3 = 4,81) 0,14 (1,15%) 0,4185
Интерлейкин-6, пг/мл Ме 2,60 (Q, = 1,4; Q3 = 4,1) Me 4,90 (Qfl = 3,05; Q3 = 6,05) 2,30 (41,35%) 0,00004
С-реактивный белок, мг/л Me 3,26 (Q, = 1,72; Q3 = 5,34) Me 3,04 (Qfl = 1,035; Q3 = 4,395) -0,22 (-16,74%) 0,04
ИАП-1, ед/л Me 20,9 (Qfl = 10,15; Q3 = 31,55) Me 20,0 (Qfl = 10,25; Q3 = 30,65) -0,90 (-1,42%) 0,346
Маркова А.В.
ДИНАМИКА МАРКЕРОВ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК В ТЕЧЕНИЕ 12 МЕСЯЦЕВ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
больных этот показатель остался на прежнем уровне. Средние значения остальных лабораторных параметров значимо не изменились, хотя и отмечались существенные индивидуальные колебания, часть из которых зависела от некоторых клинических и исходных лабораторных характеристик.
Динамика лабораторных показателей в зависимости от стадии ХБП показана в таблице 3.
Было обнаружено, что существует достоверная зависимость между исходной стадией ХБП и динамикой уровня креатинина мочи (р = 0,037), соотношения альбумина к креатинину в моче (р = 0,028), креатина сыворотки крови (р = 0,026), расчетного клиренса креатинина (р = 0,0008), липопротеидов высокой плотности (р = 0,025).
При изучении влияния стадии ХБП на динамику маркеров системного воспаления было обнаружено, что только динамика уровня фибриногена имеет тенденцию к достоверной зависимости (р = 0,049) от исходной стадии ХБП. У пациентов с 1 стадией ХБП уровень фибриногена несколько повысился (на 3,54%), со 2 стадией - практически не изменился, у больных с 3 стадией ХБП уровень фибриногена значимо снизился (на 19,9%).
Влияние ожирения, перенесенного инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий (ФП) на динамику характеристик ХБП, состояние углеводного обмена и СС риска описано нами в предыдущих работах [4]. Возраст, пол, длительность заболеваний, наличие сопутствующей патологии и другие клинические характеристики на изменения исследуемых параметров не влияли. Следует отметить, что у большинства обследуемых к концу исследования не было достигнуто целевого уровня АД [6].
При изучении взаимосвязи сочетанной патологии с изменением маркеров системного воспаления и системы гемостаза было выявлено, что наличие перенесенного
ИМ и ожирения оказалось достоверно (р < 0,05) связано с динамикой ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1). У пациентов, перенесших ИМ, уровень ИАП-1 вырос на 32,67%, у пациентов, не имеющих ИМ в анамнезе - снизился на 8,95%. Что касается ожирения, то у пациентов с ИМТ > 30 кг/м2 через 12 месяцев ИАП-1 снизился на 17,9%, у пациентов без ожирения вырос на 27,45% (р = 0,01).
Не обнаружилось достоверно значимой зависимости меду наличием ФП и динамикой маркеров системного воспаления за 12 месяцев адекватного лечения.
При анализе взаимосвязи исходных количественных значений лабораторных показателей и динамики показателей провоспалительных маркеров достоверная корреляция установлена в отношении изменения уровня ИЛ-6. На динамику этого показателя оказывали небольшое обратное «влияние» собственный исходный уровень (г = -0,55), уровень С-реактивного белка (г = -0,3), прямое - уровень мочевины сыворотки крови (г = 0,3). Также собственный исходный уровень коррелировал с динамикой уровня фибриногена (г = -0,49), ИАП-1 (г = -0,48), С-ре-активного белка (г = -0,49). На динамику уровня С-реак-тивного белка также оказывал слабое обратное «влияние» (г = -0,34) исходный уровень ИЛ-6. Других статистически значимых корреляций выявлено не было.
Представленные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на адекватные врачебные назначения препаратов на протяжении 12 месяцев, у пациентов отмечалась как положительная, так и отрицательная динамика лабораторных и клинических показателей, являющихся маркерами факторов риска СС осложнений и ХБП. С одной стороны, это может свидетельствовать об эффективности терапии СД (снижение уровня глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, инсулина, С-пептида, глюкагона). С другой - о недостаточной агрессивности
Табл. 3. Динамика параметров, отражающих состояние почек, углеводного обмена у пациентов с АГ и СД 2 в зависимости от исходной стадии ХБП за 12 месяцев
Параметр 1 стадия ХБП 2 стадия ХБП 3 стадия ХБП p*
Абс. Отн. Абс. Отн Абс. Отн
Параметры, характеризующие состояние почек
Микроальбуминурия мг/л -12,12 -51,70% -22,10 -72,80% -51,75 -44,30% 0,28
Соотношение Микрольбумина к креатинину в моче, мг/мкмоль -6,96 -31,60% -16,73 -63,00% -85,50 -56,40% 0,028
Креатининурия, мкмоль/л -0,63 -6,41% -0,29 -2,75% 7,90 115,00% 0,037
Креатинин, мкмоль/л 4,72 8,63% -1,19 -0,98% -5,83 -6,48% 0,026
Мочевина, ммоль/л 0,39 7,13% 0,07 1,37% 1,22 16,87% 0,27
Клиренс креатинина, мл/мин -10,85 -9,61% 1,86 2,36% 5,00 9,00% 0,0008
Показатель, характеризующий углеводный обмен
Гликозилированный гемоглобин, % -1,12 -4,10% -0,96 -12,47% -1,93 -21,90% 0,05
Показатели, характеризующие системную воспалительную реакцию и систему гемостаза
Фибриноген, мг/дл 0,15 3,54% 0,04 0,925% -1,07 -19,90% 0,049
Интерлейкин-6, пг/л 1,91 36,70% 1,54 50,00% 2,025 57,85% 0,973
С-реактивный белок, мг/л -2,11 -34,20% -0,9 -20,73% -1,69 -42,46% 0,859
ИАП-1, ед/л -3,54 -13,21% 3,66 7,096% 3,795 37,85% 0,240
Примечание: *р - статистическая зависимость изменений лабораторных параметров от исходной стадии ХБП.
Маркова А.В.
ДИНАМИКА МАРКЕРОВ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК В ТЕЧЕНИЕ 12 МЕСЯЦЕВ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
антигипертензивной терапии. Последнее характерно для реального положения дел в рутинной практике, поэтому наш контингент можно считать типичным. Нельзя игнорировать и проградиентный характер изучаемой патологии.
При анализе взаимосвязи между исходной стадией ХБП и характером изменений лабораторных показателей за время наблюдения выявлено, что у пациентов с исходной 3 стадией ХБП повысился уровень креатинину-рии, в то время как у пациентов с 1 и 2 стадией экскреция креатинина с мочой снизилась. Соответственно этому изменился и уровень креатинина сыворотки крови у пациентов с разной стадией ХБП. Также была выявлена взаимосвязь динамики показателя соотношения микроальбумина к креатинину в моче и исходной степени ХБП. Если у больных со 2 и 3 стадией этот показатель существенно улучшился, то в группе пациентов с 1 степенью его улучшение (снижение) было менее значимо. Все это, вероятно, объясняется большей «чувствительностью» к терапии пациентов с более выраженными сдвигами ввиду потенциальной амплитуды реверсии [1]. Но все же, сложно однозначно ответить на вопрос, почему, несмотря на адекватную терапию СД 2 типа и достаточно жесткий контроль гликемии, отмечались признаки про-грессирования ХБП в виде снижения расчетного клиренса креатинина и креатининурии у большинства больных с 1 и части пациентов со 2 стадией ХБП. Вероятнее всего, это связано с тем, что у пациентов с сочетанием СД 2 типа и АГ имеется нефропатия смешанного генеза и при отсутствии абсолютного успеха в лечении АГ надеяться на предотвращение прогрессирования ХБП не приходится. Не исключено, что специализация лечащего врача обусловила больший акцент на лечение СД, и отсутствие должного контроля АГ. Кроме того, нами не учитывалась комплаентность пациентов в отношении регулярного приема рекомендованных групп препаратов [5].
Динамика уровня фибриногена через 12 месяцев наблюдения зависела от исходной стадии ХБП. Только у пациентов с исходной 3 стадией отмечалось снижение уровня фибриногена в сыворотке крови, что в определенной мере соответствует улучшению показателей функций почек у данной категории больных.
Известно, что ИАП-1 считается фактором риска, однако не все исследователи подтверждают, что изменение его уровня имеет самостоятельное прогностическое значение [7]. Тем не менее, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, найдена ассоциация между прогрес-сированием коронарного атеросклероза и повышенным уровнем ИАП-1 [8]. В нашем исследовании также отмечена зависимость повышения уровня ИАП-1 в течение года у пациентов, перенесших ИМ, тогда как у пациентов, не имеющих ИМ в анамнезе, уровень ИАП-1 в конце исследования снизился. Однако у пациентов с ожирением уровень ИАП-1 достоверно снизился, в отличие от остальных больных, у которых ИАП-1 повысился через 12 месяцев от начала наблюдения. Казалось бы, в данном
случае мы обнаружили еще один «парадокс» в отношении положительной роли избыточной массы тела [15], но это не нашло подтверждения при изучении других показателей, динамика которых не была зависима от веса и объема талии.
Цитокин ИЛ-6 активно участвует в системных воспалительных реакциях, протекающих в жировой ткани, что особенно характерно для пациентов с СД 2 типа [9]. У пациентов, которых мы наблюдали, через год активной противодиабетической терапии, несмотря на успешный контроль гликемии уровень ИЛ-6 повысился, что, вероятнее всего, объясняется тем, что мы имеем дело с хроническим заболеванием, при котором поддерживается системное воспаление [14].
После ряда крупных исследований СРБ в отличие от остальных маркеров системного воспаления, был включен в критерии, по которым проводится стратификация риска развития СС осложнений при АГ [2, 10]. В нашем исследовании отмечено достоверное снижение уровня СРБ через год после начала наблюдения. Очевидно, это связано с действием статинов, которые принимали наши пациенты.
Таким образом, у пациентов с АГ и СД 2 типа на фоне жесткого контроля гликемии таблетироваными сахароснижающими средствами и рутинного лечения антигипертензивными препаратами и статинами в течение 12 месяцев достоверно улучшились показатели, характеризующие углеводный обмен и функцию поджелудочной железы, однако, характеристики функционального состояния почек в целом имели достоверную отрицательную динамику. Причем динамика изучаемых показателей зависела от стадий ХБП и других клинических параметров была не однонаправленной, а подчас и «парадоксальной». Отчетливые положительные изменения касались только пациентов с 3 стадией ХБП.
Также разнонаправленными оказались изменения маркеров воспаления и показателей гемостаза, при этом сопутствующая патология, а именно ожирение и перенесенный ИМ, была неоднозначно связана с динамикой уровня ИАП-1 и не отражалась на изменениях иных характеристик как системы гемостаза, так и неспецифического воспалительного ответа.
В целом, на фоне выявленных общих и групповых тенденций, индивидуальные колебания изучаемых показателей нередко имели существенные отличия. Все это подчеркивает необходимость дифференцированного подхода к определению акцентов в лечении пациентов с сочетанием АГ, СД и начальных стадий ХБП, исходя из конкретной клинической ситуации и индивидуальных временных изменений лабораторных параметров.
Литература
1. Власов В. Эпидемиология: учеб. пособие для ВУЗов. 2-е изд. испр. М.:ГЭО-ТАР-Медиа, 2005. 464 с.
2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (Российские рекомендации IV пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. М., 2009.
Маркова А.В.
ДИНАМИКА МАРКЕРОВ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК В ТЕЧЕНИЕ 12 МЕСЯЦЕВ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
3. Кобалава Ж.Д. Новое во взглядах на АГ//Лечащий врач. 2001. № 2. С. 4-15.
4. Маркова А.В., Шварц Ю.Г. Изменение факторов сердечно-сосудистого и ренального риска в течение 12 месяцев у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа в зависимости от клинических характеристик // Фундаментальные исследования 2011. № 11. С. 67-71.
5. Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Выполнение больными врачебных назначений: эффективны ли вмешательства, направленные на улучшение этого показате-ля?//Международный журнал медицинской практики. 2006. № 1. С. 48.
6. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипер-тензии. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 4 (Приложение).
7. Цимбалова Т.Е., Баринов В.Г., Кудряшова О.Ю., Затейщиков Д.А. Система гемостаза и артериальная гипертония: [Электронный ресурс]. - Режим доступа: //http://www.rusmedserv.com/cardio/hemhyp.html.
8. Bavenholm P., de Faire U., Landou C., Efendic S., Nilsson J., Wiman
B., Hamsten Progression of coronary artery disease in young male postinfarction patients is linked to disturbances of carbohydrate and lipoprotein metabolism and to impaired fibrinolytic function // European Heart Journal. 1998. № 19. С. 402-410.
9. Carrey A.L., Bruce C.R., Sacchetty M. et. al. Interleukin-6 and tumor necrosis factor - alpha are not increased in patients with type 2 diabetes: evidence that plasma interlekin-6 is related to fat mass and not insulin responsiveness // Diabetologia. 2004. № 47. C. 1029-1037.
10. Devaraj S., Siegel D., et.al. Statin therapy in metabolic syndrome and hypertension post-JUPITER: What is the value of CRP? // Current Atherosclerosis Reports. 2011. № 13. C. 31-42.
11. Jadzinsky M., Pfutzner A., Saxagliptin given in combination with metformin as initial therapy improves glycaemic control in patients with type 2 diabetes compared with either monotherapy: a randomized controlled trial // Diabetes, Obesity and Metabolism. 2009. № 11. С. 611-622.
12. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification // American Journal Kidney Disease. 2002. № 39.
13. Solini A., Ferranini E. Pathophysiology, prevention and management of chronic kidney disease in the hypertensive patient with diabetes mellitus // The Journal of clinical Hypertension. 2011. № 4 (13). С. 252-257.
14. Tilg H., Moschen A.R. Inflammatory mechanisms in the regulation of insulin resistance // Molecular Medicine. 2008. № 14 (3-4). C. 222-231.
15. Uretsky S., Messerli F.H. et.al. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease // American Journal of Medicine. 2007. №120 (10). С. 863-870.
16. Victor van der Meer et. а!. Chronic kidney disease in patients with diabetes mellitus type 2 or hypertension in general practice // British Journal General Practice. 2010. December 1. № 60 (581). С. 884-890.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
410056, г. Саратов, ул. Мичурина, 4-45 e-mail: [email protected]
