CC BY
58
Оригинальная статья
Р.В. Денисова, Е.И. Алексеева, В.Ю. Альбицкий, И.В. Винярская, С.И. Валиева, Т.М. Бзарова,
А.М.Алексеева,В.В. Черников
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Динамика качества жизни на фоне лечения инфликсимабом детей 2-4 лет, страдающих ювенильным ревматоидным артритом
ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (ЮРА) — ЭТО ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, КОТОРОЕ ПРИВОДИТ К РАННЕЙ ИНВАЛИДИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ. ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ ДОРОГОСТОЯЩИХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЮРА, А ИМЕННО БИОЛОГИЧЕСКИХ АГЕНТОВ, ПОЗВОЛЯЕТ ДОБИТЬСЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ РЕМИССИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И УЛУЧШАЕТ ЕГО ПРОГНОЗ. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ЯВЛЯЕТСЯ ОДНИМ ИЗ ВАЖНЕЙШИХ КРИТЕРИЕВ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ. ПРОВОДИЛАСЬ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 2-4 ЛЕТ С ЮРА НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЛИКСИМАБОМ. БЫЛО ОБСЛЕДОВАНО 43 РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ОТ 2 ДО 4 ЛЕТ, СТРАДАЮЩИХ РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ЮРА. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРОВОДИЛАСЬ ПО ОПРОСНИКУ PEDSQL GENERIC CORE SCALE, PEDSQL RHEUMATOLOGY MODULE. ИНДЕКС ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ФН) ОЦЕНИВАЛСЯ ПО ОПРОСНИКУ CHILDHOOD HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE (CHAQ). УЖЕ К 6 НЕД ТЕРАПИИ ИНФЛИКСИМАБОМ ПОЛУЧЕНО СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНОЕ ПОВЫШЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СНИЖЕНИЕ ИНДЕКСА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ЧЕРЕЗ 6, 12 И 24 МЕС ЛЕЧЕНИЯ ИНФЛИКСИМАБОМ ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ С ЮРА СТАТИСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМО НЕ ОТЛИЧАЛИСЬ ОТ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ ЭТОЙ ЖЕ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ. ТАКИМ ОБРАЗОМ, ЛЕЧЕНИЕ ИНФЛИКСИМАБОМ ДОСТОВЕРНО ПОВЫШАЕТ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 2-4 ЛЕТ С ЮРА И ИХ СЕМЕЙ, СНИЖАЕТ НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ БОЛЕЗНИ НА ЖИЗНЬ РЕБЕНКА И РОДИТЕЛЕЙ, УЛУЧШАЕТ ФИЗИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЗВОЛЯЕТ БОЛЬНЫМ ДЕТЯМ БОЛЬШЕ ОБЩАТЬСЯ СО СВЕРСТНИКАМИ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ИНФЛИКСИМАБ.
Контактная информация:
Алексеева Екатерина Иосифовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая ревматологическим отделением Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (499) 134-14-94 Статья поступила 01.10.2008 г., принята к печати 01.12.2008 г.
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — это системное хроническое заболевание, развивающееся у детей в возрасте до 16 лет. Данное заболевание характеризуется преимущественным поражением суставов, а также патологией других органов и тканей с формированием полиорганной недостаточности различной степени выраженности. В основе возникновения и, как правило, прогрессирующего течения ЮРА лежат взаимосвязанные иммунопатологические и воспалительные процессы и реакции, которые проявляются определенной клинической картиной, снижением качества жизни и нередко тяжелой инвалидизацией [1]. Тяжелая, обычно пожизненная инвалидность у 50% детей с этим заболеванием наступает в течение первых 10 лет болезни [2]. Учиты-
30
R.V. Denisova, Ye. I. Alekseeva, V.Yu. Al'bitskiy,
I.V. Vinyarskaya, S.I. Valieva, T.M. Bzarova,
A.M. Alekseeva, V.V. Chernikov
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Quality of life in children with juvenile rheumatoid arthritis treated with infliximab
JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS (JRA) IS CHRONIC DISEASE, LEADING TO EARLY INCAPACITATING INJURY IN PATIENTS. TREATMENT OF JRA WITH NEW EXPENSIVE BIOLOGICAL AGENTS ALLOWS OBTAINING LONG-TERM REMISSION OF DISEASE AND IMPROVING ITS PROGNOSIS. ESTIMATION OF QUALITY OF LIFE IS ONE OF THE MAIN EFFECTIVENESS CRITERIA OF TREATMENT. A QUALITY OF LIFE IN CHILDREN WHO WERE 2-4 YEARS OLD TREATED WITH INFLIXIMAB WAS ESTIMATED. 43 PATIENTS WITH DIFFERENT TYPES OF JRA WERE EXAMINED. A QUALITY OF LIFE WAS ESTIMATED WITH THE HELP OF QUESTIONNAIRE PEDSQL GENERIC CORE SCALE, PEDSQL RHEUMATOLOGY MODULE. INDEX OF FUNCTIONAL DISABILITY WAS ESTIMATED BY CHILDHOOD HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE (CHAQ). SIGNIFICANT INCREASE OF QUALITY OF LIFE RATES AND DECREASE OF INDEX OF FUNCTIONAL DISABILITY WAS REGISTERED IN 6 WEEKS OF THERAPY WITH INFLIXIMAB. THE RATES OF QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH JRA TREATED WITH INFLIXIMAB WERE SIGNIFICANTLY EQUAL TO THAT IN HEALTHY CHILDREN IN THE SAME AGE IN 6, 12 AND 24 MONTHS OF TREATMENT. THUS, TREATMENT WITH INFLIXIMAB SIGNIFICANTLY INCREASES QUALITY OF LIFE IN CHILDREN IN 2-4 YEARS OLD WITH JRA AND THEIR FAMILIES, DECREASES NEGATIVE INFLUENCE OF DISEASE ON CHILD'S LIVING, IMPROVES PHYSICAL ACTIVITY AND EMOTIONAL STATE OF PATIENTS, AND ALLOWS IMPROVING CONTACT BETWEEN PATIENTS AND HEALTHY CHILDREN IN THE SAME AGE.
KEY WORDS: CHILDREN, JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS, QUALITY OF LIFE, INFLIXIMAB.
вая, что средний возраст начала юношеского артрита более чем у половины заболевших детей составляет 4-5 лет, к 14-15 годам ребенок становится глубоким инвалидом [2]. ЮРА приводит к резкому ограничению возможности передвижения и самообслуживания, физической, психической, социальной дезадаптации детей. Изменяется процесс межличностного взаимодействия больного ребенка с окружающими, так как он часто не может посещать детские коллективы, полноценно общаться со сверстниками [2, 3]. Постоянное эмоциональное напряжение приводит к социально-психологической дезадаптации, что значительно снижает качество жизни больных с ЮРА [4]. Многие дети не посещают образовательные учреждения и вынуждены заниматься на дому, в связи с чем усложняется возможность получения знаний, снижается уровень образования детей, что в последующем затрудняет их социализацию и трудоустройство и, в конечном счете, отражается на будущих трудовых ресурсах и интеллектуальном потенциале страны [2].
В научных исследованиях в разных областях медицины в последние годы большое значение отводится изучению качества жизни больных, страдающих хронической патологией. Учитывая высокую социальную значимость ревматических болезней, особую важность эта проблема приобретает в детской ревматологии. Исследования качества жизни позволяют получить информацию о влиянии заболевания на различные составляющие жизни ребенка и представление об индивидуальной реакции ребенка на болезнь. По литературным данным, показатели физического функционирования, психоэмоционального состояния детей с ЮРА достоверно ниже по сравнению со здоровыми детьми, а у детей-инвалидов получены более низкие значения по большинству параметров качества жизни: физическому, психическому, эмоциональному и социальному функционированию [5, 6]. Исследование сотрудников детского отделения Института ревматологии позволило установить различие между здоровыми детьми и больными, страдающими различными вариантами ЮРА (системный, полиартикулярный, олигоартикулярный, распространенный и персистирующий), которые имели более низкое физические и психосоциальное благополучие по сравнению со здоровыми [7]. Другие исследователи показали отрицательную взаимосвязь между уровнем боли и показателями физического, эмоционального и социального функционирования. По данным авторов, родители указывали на более низкие показатели качества жизни, чем больные дети [8].
Изучение качества жизни также необходимо для оценки эффективности новых методов лечения, что позволяет доказать преимущество нового препарата. Так, угроза инвалидизации больных ЮРА определяет необходимость разработки и внедрения новых подходов к патогенетической терапии, основанных на современных медицинских технологиях. Успехи в генной инженерии позволили синтезировать моноклональные антитела против фактора некроза опухоли (ФНО) а, который является центральным звеном патологического процесса при ревматоидном артрите [9, 10]. Высокая специфичность антител исключает возможность их неспецифических влияний на другие иммунологические механизмы функционирования иммунной системы. Эти свойства дают возможность существенно снизить риск развития генерализованной иммуносупрессии, которая характерна для других противовоспалительных лекарственных средств. Одним из первых биологических агентов, который широко используют в ревматологической практике у взрослых больных, является инфлик-симаб, где слог «маб» означает антитело, а слог «икс» отражает его химерность. Инфликсимаб представляет собой химерные ^1 моноклональные антитела, которые на 75% состоят из человеческого и на 25% — из мышиного белка. Инфликсимаб соединяется с растворимым и связанным с мембранами ФНО а. Эффективность инфликсимаба была доказана в многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях [11-15]. Данные об эффективности инфликсимаба при ювенильных артритах не многочисленны [16-34].
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния терапии инфликсимабом на качество жизни детей, больных различными вариантами ЮРА.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 43 ребенка с ЮРА в возрасте от 2 до 4 лет (33 девочки, 10 мальчиков) и их родители. Средний возраст детей на момент начала исследования составил 2,5 ± 0,5 года.
Диагноз ЮРА устанавливался на основании классификационных критериев Американской коллегии ревматологов. В исследование были включены 6 (14%) детей с системным вариантом течения заболевания, 16 (37%) — с полиартикулярным, 21 (49%) — с олигоартикулярным вариантом ЮРА (см. табл.).
Оценка активности болезни и эффективности терапии проводилась на основании определения числа суставов с
Таблица. Больные ЮРА, лечившиеся инфликсимабом
Показатели Период наблюдения, нед
0 6 14 22 30 38 46 54 62-86 94
Число детей, абс. 43 42 34 28 27 26 23 21 19 17
Вариант ЮРА, абс.:
• олигоартикулярный 21 20 18 15 15 13 11 10 10 10
• полиартикулярный 16 16 15 13 12 12 11 10 8 6
• системный 6 6 2 1 1 1 1 1 1 1
Причины отмены, абс.:
• аллергическая реакция 1 1
• вторичная неэффективность 5 2 1 1 1 2
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 6
Оригинальная статья
экссудацией, болезненных и активных суставов (с экссудацией, болью и/или скованностью), суставов с нарушением функции, болевого индекса Ричи.
Фукциональная активность (класс) пациентов оценивалась в соответствии с критериями Штейнброккера: ФК I — полная сохранность выполнения ежедневной нагрузки без ограничения, ФК II — адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки, несмотря на определенные трудности, ФК III — ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки, ФК IV — полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки.
Оценка индекса функциональной недостаточности (ФН) проводилась с помощью родительской версии специального опросника CHAQ (Childhood Health Assessment Questionnaire). Данный опросник является специфическим инструментом, с помощью которого можно оценить функциональную способность, уровень боли и общее состояние здоровья детей с ЮРА. На каждый вопрос предлагается 4 варианта ответов (без затруднений, умеренные затруднения, серьезные трудности, не может выполнить). Вопросы сгруппированы в 8 субшкал: «одевание», «подъем», «еда», «прогулка» (ходьба), «гигиена», «дотягивание» (чтобы достать что-либо), «сила сжатия», «активность», по 2-3 вопроса в каждой. Минимальное значение функционального индекса — 0, максимальное— 3. Чем меньше значение, тем лучше функциональная способность пациента. С помощью 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) родители оценивали уровень боли (0 — оценивали как отсутствие боли, 10 — максимальная боль) и общее состояние здоровья ребенка (0 — состояние здоровья ребенка очень хорошее, 10 — состояние здоровья ребенка очень плохое).
Оценка качества жизни проводилась с помощью родительских версий общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) Generic Core Scale и специального опросника Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) Rheumatology Module. PedsQL Generic Core Scale является адаптированным общим опросником и состоит из 23 вопросов, которые объединены в следующие шкалы:
• физическое функционирование (ФФ) — 8 вопросов (оценивается подвижность, ходьба, бег, болевой синдром);
• эмоциональное функционирование (ЭФ) — 5 вопросов (оценивается сон, беспокойство, настроение, чувство страха, грусти);
• социальное функционирование (СФ) — 5 вопросов (оценивается взаимодействие с другими детьми);
• жизнь в детском саду — 5 вопросов (оценивается ролевое функционирование (РФ), в детском коллективе, частота пропусков детского сада/яслей в связи с болезнью или необходимостью посетить врача).
Для оценки ответов используется 5-балльная шкала Ликер-та, в инструкции спрашивается, как много трудностей по данному вопросу испытывали дети в течение последнего месяца. Количество баллов при ответе варьирует от 0 до 4 (0 = никогда, 1 = почти никогда, 2 = иногда, 3 = часто, 4 = почти всегда). Если пропущено более 50% вопросов шкалы, то суммарный балл по данной шкале не рассчитывается.
В процессе шкалирования данных могут быть получены следующие суммарные баллы: суммарный балл физического компонента качества жизни (включает шкалу ФФ), суммарный балл психосоциального функционирования
(включает шкалы ЭФ, СФ и РФ) и суммарный балл по всем шкалам опросника.
Общее количество баллов после процедуры перекодирования (перевод необработанных данных в баллы качества жизни) рассчитывается по 100-балльной шкале, чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка. PedsQL Rheumatology Module является специальным опросником для оценки качества жизни детей с ревматическими болезнями. Родительская версия опросника для оценки качества жизни детей в возрасте от 2 до 4 лет состоит из 14 вопросов, которые объединены в следующие шкалы:
• «боль/утренняя скованность» — 4 вопроса (оценивается интенсивность и частота болевого синдрома, утренняя скованность, нарушения сна, связанные с болью в суставах/мышцах);
• «ежедневные действия» — 5 вопросов (оценивается повседневная деятельность: затруднения при еде вилкой/ложкой, при открывании водопроводного крана, дверных ручек, при рисовании);
• «лечение» — 5 вопросов (оценивается переносимость лекарственных препаратов, немедикаментозных методов лечения, беспокойство, связанное с взятием анализов крови, с уколами, инъекциями, визитами к врачу).
Формат, оценка ответов и процедура перекодирования идентична опроснику PedsQL Generic Core Scale.
До начала исследования все больные получали лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, 35 (81%) пациентов получали метотрексат, 2 (5%) ребенка — сульфасалазин, 8 (19%) — комбинированную терапию метотрексатом в сочетании с циклоспорином, двое из них получали метилпреднизолон перорально.
Несмотря на активную противоревматическую терапию, у всех больных перед началом исследования сохранялся активный суставной синдром. У всех детей выявлялись функциональные нарушения суставов. Лишь у 4 (9%) пациентов объем движений в суставах не был ограничен (ФК I). У 26 (61%) больных функциональная способность суставов была ограничена, но не сопровождалась ограничением способности к самообслуживанию (ФК II), у 12 (28%) — была снижена способность к самообслуживанию (ФК III), у 1 (2%) — функциональная способность суставов соответствовала ФК IV. У 3 (7%) пациентов активность болезни соответствовала I степени, у 25 (58%) — II степени и у 15 (35%) — III степени.
Минимальные и умеренные функциональные нарушения (индекс ФН < 1,5) были выявлены у 33 детей (77%), выраженные (индекс ФН > 1,5) — у 10 (23%). Более высокие значения ФН были получены по разделам «ходьба», «подъем», «общая двигательная активность», что объясняется частым поражением суставов нижних конечностей при данном заболевании. Показатели уровня боли и состояния здоровья составили 7,3 ± 1,4 и 7,9 ± 1,1 соответственно.
До назначения инфликсимаба у всех пациентов был зарегистрирован низкий уровень качества жизни. Суммарный балл качества жизни по опроснику PedsQL Generic Core Scale составил 32,1 ± 15,5; балл физической активности — 32,9 ±18,7; эмоциональной активности — 29,5 ± 15,6, социальной активности — 33,8 ± 16,1. В данном исследовании не удалось оценить ролевое функционирование, так как в связи с тяжестью заболевания дети не посещали детские дошкольные учреждения.
По данным опросника PedsQL Rheumatology Module, у детей был выражен болевой синдром: средний балл по
шкале боли и утренней скованности составил 24,6 ± 15,2. Выявлены затруднения в повседневной деятельности — средний балл по данной шкале составил 52,9 ± 24,9. Кроме того, отмечено болезненное отношение маленьких пациентов к медицинским манипуляциям — суммарная оценка составила 27,8 ± 16,5 балла.
Основанием для назначения биологического препарата блокатора ФНО а инфликсимаба стала неэффективность проводимой терапии, рецидивирование и прогрессирование суставного синдрома, высокие лабораторные показатели активности болезни, нарастание функциональной недостаточности суставов, ранний возраст, необходимость эффективного терапевтического воздействия для предотвращения инвалидизации пациентов. Препарат назначался с согласия этического и формулярного комитетов НЦЗД РАМН, Ученого совета НЦЗД РАМН и при наличии информированного согласия родителей пациентов. Инфликсимаб вводился внутривенно в условиях ревматологического стационара по следующей схеме: 0, 2, 6-я недели и далее каждые 8 нед. Эффект терапии оценивался через 6 нед от начала лечения и далее перед каждым последующем введением. Срок наблюдения составил 2 года (14 введений). Полный курс инфликсимаба получили только 17 детей. Данные по количеству пациентов на каждое введение и о причинах прекращения лечения препаратом представлены в таблице.
Группа сравнения включала 43 ребенка с 1 группой здоровья в возрасте от 2 до 4 лет (17 мальчиков, 26 девочек) и их родителей. Средний возраст детей на момент исследования составил 3,1 ± 0,8 года. Оценка качества жизни данной группы проводилась только по общему опроснику PedsQL Generic Core Scale. Были получены следующие результаты: суммарный балл качества жизни составил
79,1 ± 13,0 баллов, по шкале ФФ — 86,0 ± 12,6; ЭФ — 77,4 ± 15,2; СФ — 79,9 ± 16,3 балла.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). До проведения статистического анализа оценивался характер распределения каждого показателя с помощью критерия Шапиро-Уилкса. В связи с тем, что абсолютное большинство показателей имели распределение, отличное от нормального, при статистическом анализе использовались методы непараметрической статистики. Достоверность различий количественных показателей между двумя независимыми группами оценивалась по критерию Манна — Уитни, между двумя зависимыми группами — по Уилкоксону. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
До начала терапии инфликсимабом качество жизни детей с ЮРА по всем шкалам опросника PedsQL Generic Core Scale было значительно ниже по сравнению с группой сравнения (рис. 1). Как видно из рисунка, профиль качества жизни больных детей испытывает значительную компрессию и деформацию по сравнению с профилем здоровых детей. Статистически значимые различия выявлены по всем шкалам опросника (р < 0,001).
На 6 нед терапии в исследовании участвовало 42 пациента, т.к. одному пациенту (мальчику с олигоартикулярным вариантом ЮРА) инфликсимаб был отменен в связи с тяжелой анафилактической реакцией во время второго введения. Уже к 6 нед терапии достоверно снизилась активность заболевания, уменьшилось число суставов с экссудацией и болезненных суставов.
Ч ЭФ
СФ
Здоровые дети
До лечения
Примечание.
Здесь и далее: КЖ — качество жизни; ФФ — физическое функционирование; ЭФ — эмоциональное функционирование; СФ — социальное функционирование.
По данным опросника CHAQ, выявлено статистически значимое улучшение функциональной способности повседневной жизненной активности пациентов по всем 8 субшкалам и достоверное снижение индекса функциональной недостаточности (рис. 2). На фоне терапии инфликсимабом дети вновь стали себя обслуживать: одеваться, умываться, чистить зубы, причесываться, самостоятельно принимать пищу, подниматься по лестнице, играть, бегать, доставать необходимые вещи, рисовать и писать без посторонней помощи и дополнительных приспособлений. Также выявлено достоверное снижение уровня боли по ВАШ с 7,3 ± 1,4 до 2,3 ± 1,6 (р < 0,001). К 3-му введению инфликсимаба все родители дали более высокую оценку общего состояния здоровья своих детей — 4,4 ± 1,5 (р < 0,001). Через 6 мес терапии инфликсимабом получена статистически значимая разница оценки боли и состояния здоровья по ВАШ по сравнению с 3-м введением препарата (рис. 2).
Оценка качества жизни через 6 нед терапии инфликсимабом показала двукратное (р < 0,001) увеличение суммарного балла качества жизни по общему опроснику PedsQL Generic Core Scale (рис. 3). Максимальное значение (76,4 ± 12,5) было зарегистрировано по шкале ФФ. Родители отметили более высокую физическую активность своих детей: многие заново научились ходить, некоторые сделали свои первые шаги, дети меньше стали жаловаться на боль, отсутствие сил, лучше переносили купание, редко отказывались от занятий лечебной физкультурой и чаще стали участвовать в уборке своих игрушек. Более низкие значения уровня качества жизни 64,2 ± 11,7 и
64,2 ± 16,6 получены по шкалам эмоционального и социального функционирования. Однако на фоне терапии инфликсимабом данный показатель увеличился в 2 раза (р < 0,001). Таким образом, лечение позволило повысить
33
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 6
Оригинальная статья
Примечание.
ФН — функциональная недостаточность; ВАШ — визуальная аналоговая шкала;
* — статистически значимое (р < 0,001) отличие по сравнению с предыдущим показателем.
Рис. 3. Динамика качества жизни по опроснику PedsQL Generic Core Scale
Период наблюдения, нед
ФФ
ЭФ
СФ
КЖ
34
эмоциональный фон. По мнению родителей, дети реже испытывали такие чувства, как страх, грусть, злость, беспокойство. Многие отметили нормализацию сна. Такое же статистически значимое повышение качества жизни зарегистрировано по шкале СФ (р < 0,001). Двукратный прирост величины баллов на фоне терапии инфликсима-бом объясняется повышением физических возможностей детей, благодаря которым у них появилось желание и возможность больше общаться друг с другом, играть со сверстниками, чувствовать себя наравне с ними. Несмотря на значительное повышение качества жизни детей с ЮРА на фоне лечения инфликсимабом, различия с группой сравнения по всем шкалам опросника PedsQL Generic Core Scale сохранялись к 6 нед терапии (р < 0,001) (рис. 4).
По данным опросника PedsQL Rheumatology Module, к 6-й нед терапии инфликсимабом также получено статистически значимое повышение качества жизни по всем шкалам: «боль», «ежедневные действия», «лечение» (рис. 5). Более чем в 3 раза выявлено повышение балла по шкале «боль» (с 24,6 ± 15,2 до 81,3 ± 14,5), что свидетельствует о значительном снижении частоты и интенсивности миалгий и артралгий как в период сна, так и бодрствования, уменьшении времени утренней скованности на фоне лечения инфликсимабом.
По шкале «ежедневные действия» зарегистрировано максимальное значение балла качества жизни 84,9 ± 12,9, однако до лечения инфликсимабом данный показатель был также самым высоким 52,9 ± 24,9 (р < 0,001). По-видимому, это обусловлено тем, что вопросы данной шкалы направлены на выявление затруднений при выполнении ежедневных действий, связанных с поражением суставов
Рис. 5. Динамика качества жизни по опроснику PedsQL Rheumatology Module
Период наблюдения, нед
Боль Ежедневные действия Лечение
ФФ
ЭФ
Здоровые дети
Дети с ЮРА (6 нед терапии)
верхних конечностей: открывание водопроводных кранов, поворачивание дверных ручек, использование вилки и/или ножа при приеме пищи, рисование мелком/фломастером. В данной группе у детей чаще были поражены суставы нижних конечностей.
35
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 6
Оригинальная статья
К 6-й нед терапии инфликсимабом, несмотря на достоверное увеличение качества жизни по шкале «лечение» (р < 0,001), было отмечено наименьшее значение данного показателя — 54,5 ± 17,1 балла. Такие результаты легко объяснимы, если принять во внимание возраст пациентов (2,5 ± 0,5 года) и характер вопросов данного раздела опросника. Шкала «лечение» характеризует отношение детей к медицинским манипуляциям (инъекциям лекарственных средств, взятию анализов крови), беспокойство, связанное с очередным визитом к врачу, реакцию на проводимое лечение (прием лекарственных средств и немедикаментозные методы лечения). Но, несмотря на инвазивный метод лечения инфликсимабом (внутривенное введение), у детей достоверно уменьшился страх перед очередным обследованием, медицинскими манипуляциями, визитом к врачу.
Динамика показателей качества жизни больных детей в разные сроки лечения инфликсимабом представлена на рис. 3 и 5. После значительного улучшения к 6 нед терапии в дальнейшем наблюдалось постепенное повышение и стабилизация показателей качества жизни как по данным общего, так и специального опросников. Представленные на рис. 6 профили качества жизни детей с ЮРА через 6, 12 и 24 мес после начала терапии инфликсимабом по сравнению с контрольной группой наглядно демонстрирует существенное улучшение состояния больных. Через 6 мес практически все показатели сходны с соответствующими показателями здоровых детей. Выявлено статистически значимое различие по шкале СФ (р < 0,01). Однако уже через 12 и 24 мес достоверных различий между здоровыми и больными детьми по всем шкалам по опроснику PedsQL Generic Core Scale получено не было.
Таким образом, в результате проведенного исследования было показано, что ЮРА приводит к значительному снижению всех составляющих компонентов качества жизни, а именно — физического, эмоционального и социального функционирования ребенка и его семьи. Терапия инфликсимабом достоверно снижает активность ЮРА. Уже к 6-й нед лечения купируются воспалительные изменения в суставах, снижаются лабораторные показатели активности болезни; на фоне терапии инфликсимабом улучшается
ФФ
ЭФ
Здоровые дети И 6 мес терапии А 12 мес терапии
функциональная активность суставов, восстанавливается способность к самообслуживанию, уменьшается индекс функциональной недостаточности; к 3-му введению инф-ликсимаба статистически значимо повышается качество жизни детей и их семей. У большинства детей с ЮРА на фоне лечения инфликсимабом качество жизни постепенно повышается и стабилизируется, а к году терапии не отличается от качества жизни здоровых детей. Применение данного препарата в детской ревматологической практике повышает физическую, психическую, социальную адаптацию пациентов, позволяет изменить прогноз такого тяжелого заболевания, как ЮРА, остановить хроническое, неуклонно прогрессирующее течение и предотвратить тяжелую инвалидизацию в таком раннем возрасте.
36
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения. — М.: Веди, 2007.
2. Алексеева Е.И. Ревматические болезни и их влияние на качество жизни детей и их семей. Качество жизни. — М.: Медицина. 2008. — С. 14-17.
3. Яковлева Л.В. Психологические особенности личности детей с ювенильным ревматоидным артритом // РПЖ. — 1998. — № 6. — С. 20-21.
4. Huygen A.C., Kuis W., Sinnema G. Psychological, behavioral and social adjustment in children and adolescents with juvenile chronic arthritis // Ann. Rhem. Dis. — 2000. — V. 59, № 4. — Р. 276-282.
5. Selvaag A.M., Flat B., Lien G. et al. Measuring health in earlyjuve-nile idiopathic arthritis: determinants and responsiveness of the child health questionnaire // J. Rheumatol. — 2003. — V. 30, № 7. — P 1602-1610.
6. Людкевич О.М., Бабикова И.В., Макарова В.И. Изучение качества жизни детей с ювенильным хроническим артритом. Тезисы науч.-практич. конфер. «Новое в ревматологии». — Тюмень, 2006. — С. 35.
7. Людкевич О.М., Бабикова И.В., Макарова В.И. Изучение качества жизни ребенка в практике педиатра-ревматолога // Экология человека. — 2006. — № 4. — С. 23-27.
8. Кузьмина Н.Н., Никишина И.П., Шайков А.В. и др. Российский адаптированный вариант опросников для оценки качества жизни и состояния здоровья детей с ювенильными хроническими артритами // Научно-практическая ревматология. — 2002. — № 2. — С. 40-47.
9. Sawyer M.G., Whitham J.N., Roberton D.M. et al. The relationship between health — related quality of life, pain and coping strategies in juvenile idiopathic arthritis // Rheumatology. — 2004. — V. 43, № 3. — P 325-330.
Оригинальная статья
10. Feldman M., Brennan F., Maini R.N. Role of cytokines in rheumatoid arthritis // Annu. Rev. Immunol. — 1996. — № 14. — Р 397-440.
11. Dinarello C.A., Moldawer L.L. Proinflammatory and antiinflammatory cytokines in rheumatoid arthritis. A primer for clinicians. 2-nd ed, 2000 // Amgen. Inc. — P 282.
12. Lipsky PE., Desiree M.D., van der Heijde et al. Infliximab and Methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis // The New England. Journal of Medicine. — 2000. — № 343. — Р 1594-1601.
13. Elliot M.J., Maini R.N., Feldmann M. et al. Randomized doubleblind comparision of chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor a (cA2) versus placebo in rheumatoid arthritis // Lancet. — 1994. — № 344. — Р 1105-1110.
14. Maini R.N., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Therapeutic efficacy of multiplay intravenous infusion of anti-tumor necrosis factor a monoclonal antibody combined with low-dose weekly methotrexate in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 1998. — № 41. — Р. 1552-1563.
15. Лукина Г.В. Антицитокиновая терапия ревматоидного артрита: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2004.
16. Ruperto N., Lovell D.J., Cuttica R. et al. Randomized trial of infliximab (IFX) plus methotrexate (MTX) for the treatment of polyarticular juvenile rheumatoid arthritis (JRA) [poster]. European League Against Rheumatism, June 8-11, 2005. Vienna, Austria. Poster SAT0325.
17. Vougiouka O., Rizou S., Grafakou O. Infliximab and etanercept in the treatment of juvenile idiopathic arthritis. The Athens experience [abstract] // Ann. Rheum. Dis. — 2001. — 60:ii17-ii52. Abstract P176.
18. Lahdenne P, Vahasalo P, Honkanen V. Infliximab or etanercept in the treatment of children with refractory juvenile idiopathic arthritis: an open label study // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — № 62. — Р 245-247.
19. Scarazatti M., Beltramelli M., Dell'Era L. et al. Infliximab in juvenile idiopathic arthritis [abstract] // Ann. Rheum. Dis. — 2001. — 60:ii17-ii52. Abstract P180.
20. Vinje O., Obiora E., Forre O. Juvenile chronic polyarthritis treated with infliximab [abstract] // Ann. Rheum. Dis. — 2000. — 59:713-49. Abstract 11.25.
21. Gerloni V., Pontikaki I., Gattinara M. et al. Efficacy of repeated intravenous infusions of an anti-TNF-a monoclonal antibody (infliximab) in persistently active refractory juvenile idiopathic arthritis. Results of an open label prospective study // Arthritis Rheum. — 2005. — V. 52, № 2. — Р. 548-553.
22. Chaturvedi V.P Pilot study of chimeric monoclonal anti-tumor necrosis factor alpha anti-body (infliximab) with methotrexate in polyarticular juvenile idiopathic arthritis [abstract]. American College of
Rheumatology 66th Annual Scientific Meeting, October 24-25, 2002. New Orleans, LA. Abstract LB12.
23. Honkanen V.E., Tynjala P, Vahasalo P et al. Infliximab in juvenile arthritis: 1-year follow-up [abstract]. American College of Rheumatology 66th Annual Scientific Meeting, October 24-25, 2002. New Orleans, LA. Abstract 1272.
24. Honkanen V., Lappi M., Koskinen L. et al. Infliximab treatment in the refractory chronic uveitis of juvenile idiopathic arthritis (JIA) [abstract]. American College of Rheumatology 65th Annual Scientific Meeting, November 11-16, 2001. San Francisco, CA. Abstract 1438.
25. Masatlioglu S., Gogus F., Cevirgen D. et al. Infliximab in the treatment of refractory juvenile idiopathic arthritis // Arthritis Rheum. — 2002. — № 46. — S481.
26. Crandall W.V., Mackner L.M. Infusion reactions to infliximab in children and adolescents: frequency, outcome and predictive model // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2003. — № 17. — Р 75-84.
27. Elliot M.J., Woo P., Charles P. et al. Suppression of fever and the acute-phase response in a patient with juvenile chronic arthritis treated with monoclonal antibody to tumor necrosis factor-a (cA2) // Br. J. Rheumatol. — 1997. — № 36. — Р 589-593.
28. Billiau A.D., Cornillie F., Wouters C. Infliximab for systemic onset juvenile idiopathic arthritis: experience in 3 children // J. Rheumatol. — 2002. — № 29. — Р. 1111-1114.
29. Kimura Y., Imundo L.F., Li S.C. High dose infliximab in the treatment of resistant systemic juvenile rheumatoid arthritis [abstract]. American College of Rheumatology 65th Annual Scientific Meeting, November 11-16, 2001. San Francisco, CA. Abstract 1316.
30. Foeldvari I., Kruger E., Schneider T. Acute, non-obstructive, sterile cholecystitis associated with etanercept and infliximab for the treatment of juvenile polyarticular rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — № 62. — Р. 908-909.
31. Tutar E., Ekici F., Nacar N. et al. Delayed maculopapular, urticarial rash due to infliximab in two children with systemic onset juvenile idiopathic arthritis // Rheumatol. — 2004. — № 43. — Р 674-675.
32. Armbrust W., Kamphuis S.S., Wolfs T.W. et al. Tuberculosis in a nine-year-old girl treated with infliximab for systemic juvenile idiopathic arthritis // Rheumatol. — 2004. — № 43. — Р 527-529.
33. Алексеева Е.И., Алексеева А.М., Бзарова Т.М., Валиева С.И., Афонина Е.Ю. Эффективность лечения инфликсимабом резистентных форм ювенильного ревматоидного артрита // Вопросы современной педиатрии. — 2006. — № 2. — С. 20-30.
34. Ruperto N., Lovell D.J., Cuttica R. et al. A randomized, placebo-controlled trial of infliximab plus methotrexate for the treatment of polyarticular-course juvenile rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 2007. — № 56. — P 3096-3106.
