CC BY
92022, том 25, № 2
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
УДК 616.379-008.64-6:616.124.2-091 DOI: 10.37279/2070-8092-2022-25-2-44-49
ДИНАМИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С РЕСТЕНОЗОМ В РАНЕЕ СТЕНТИРОВАННЫХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Костямин Ю. Д.1, Михайличенко В. Ю.2
'Кафедра сердечно-сосудистой хирургии ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького», 83003, пр. Ильича '6, Донецк, Донецкая Народная Республика
2Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 29405', бул. Ленина 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Михайличенко Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», e-mail: pancreas'[email protected] For correspondence: Vyacheslav Yu. Mykhaylichenko, MD, Head of the Department of General Surgery, Anesthesiology-Reanimatologe and Emergency Medical Care, Institute "Medical Academy named after S.I. Georgievsky" of Vernadsky CFU, e-mail: pancreas'[email protected]
Information about authors:
Kostyamin Yu. D., http://orcid.org/0000-0003-0141-8719 Mykhaylichenko V. Yu., http://orcid.org/0000-0003-4204-5912
РЕЗЮМЕ
При остром коронарном синдроме наиболее значимое повреждение миокарда левого желудочка происходит при острых окклюзиях 1-й порции передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, что приводит к развитию акинеза передней стенки и верхушки левого желудочка, снижению фракции выброса миокарда левого желудочка, дилатации левого желудочка и соответственно к развитию митральной регургитации. Основным методом лечения является стентирование зоны окклюзии в артерии. Однако в последующем при возникновении рестеноза в стенте у данной группы пациентов клинически одним из ведущих синдромов будет митральная недостаточность. Цель работы: изучение динамики митральной регургитации у пациентов с рестенозом стентов 1-й порции передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, имплантированных по поводу острого коронарного синдрома до и после повторной реваскуляризации. Был выполнен ретроспективный анализ историй болезни пациентов за 15 лет (2007-2021гг.), которым было выполнено стентирование 1-й порции передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии левой коронарной артерии по поводу острого коронарного синдрома. В группу исследования вошли 79 пациентов, у которых после выполненного стентирования передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии возник значимый рестеноз (от 70% до субокклюзии) в стенте (степень рестеноза оценивалась при коронарографии). Средний возраст больных составил 59±2,7 лет. При выполнении ЭхоКГ выявлена 2 степень регургитации на митральном клапане (средняя vena contracta 3,7±0,9 мм), ц фракция выброса левого желудочка составило 44±3,8%. После проведенной повторной реканализации отмечено статистически значимое снижение конечный диастолический размер (на 12,9%), конечный систолический размер (на 15,8%), конечный систолический объем (на 15,3%), конечный диастолический объем (на 5,4%). Причем данный результат лечения сохранялся в срок до 12 месяцев. В результате произошедшего ремоделирования миокарда левого желудочка фракция выброса увеличилась на 8% (р<0,05). Отмечено достоверное уменьшение степени митральной недостаточности на 39%, с 3,7 до 2,6 мм (р<0,05).
Ключевые слова: коронарные артерии, стентирование, рестеноз в стенте, митральная недостаточность
DYNAMICS OF ISCHEMIC MITRAL REGURGITATION IN PATIENTS WITH RESTENOSIS IN PREVIOUSLY STENTED CORONARY ARTERIES IN ACUTE CORONARY SYNDROME
Kostyamin Yu. D.1, Mykhaylichenko V. Yu.2
'Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Donetsk People's Republic
2Institute "Medical Academy named after S. I. Georgievsky", V. I. Vernadsky CFU, Simferopol, Russian Federation
SUMMARY
Objective: In acute coronary syndrome, the most significant damage of the left ventricular myocardium occurs with acute occlusions of the 1st portion of anterior interventricular branch of the left coronary artery, which leads to the development of akinesia of the anterior wall and apex of the left ventricle, decrease in the left ventricular output fraction, dilation of the left ventricle and, accordingly, to mitral regurgitation. The main method of treatment is stenting of the occlusion zone in the artery. However, in the future, when restenosis occurs in the stent in this group of patients, mitral failure will be one of the leading clinical syndromes. to study the dynamics of mitral regurgitation in patients with restenosis of stents of the 1st portion of the anterior interventricular branch of the left coronary artery implanted for acute coronary syndrome before and after repeated revascularization. A
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2022, tom 25, № 2
retrospective analysis of patients'case reports for 15 years (2007-2021) who underwent stenting of the 1st portion of the anterior interventricular branch of the left coronary artery of the left coronary artery for acute coronary syndrome was done. The study included 79 patients who had significant restenosis (from 70% to subocclusion) in the stent (the degree of restenosis was assessed by coronary angiography) after stenting of the anterior interventricular branch of the left coronary artery. Patients' mean age was 59±2.7 years. EchoCG revealed the 2nd degree of regurgitation on the mitral valve (mean vena contracta 3.7±0.9 mm), the left ventricular output fraction was 44±3.8%. After repeated recanalization, there was a statistically significant decrease in the final diastolic size (by 12.9%), the final systolic size (by 15.8%), the final systolic volume (by 15.3%), the final diastolic volume (by 5.4%). Moreover, this result of treatment was maintained for up to 12 months. As a result of the remodeling of the left ventricular myocardium, the output fraction increased by 8% (p<0.05). There was a significant decrease in the degree of mitral failure by 39%, from 3.7 to 2.6 mm (p<0.05).
Keywords: coronary arteries, stenting, restenosis in stent, mitral failure
Актуальность. Мировая тенденция частоты встречаемости рестеноза коронарных артерий в последние годы идет на спад ввиду применения современных стентов с покрытием (эверолимус и т.д.). Однако до сих пор не все клиники имеют техническую и финансовую возможность имплантировать данный вид стентов во всех без исключения случаях [1-3]. Необходимо отметить, что некоторые клиники до сих пор выполняют изолированную баллонную ангиопластику без стентирования [4]. По данным мировой статистики на 2020 г., 35-40% имплантированных стентов не имеют покрытия. В ряде клиник при возникновении раннего (до 3 месяцев) рестеноза в стентах с покрытием 1-2 порции передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии применяется коронарное шунтирование (КШ) вышеупомянутой артерии. Особенно данное «правило» распространяется при наличии критических сопутствующих поражений других коронарных артерий и/или хирургически значимой клапанной патологии [5; 6]. Выполнение изолированного маммарокоронарного шунтирования (МКШ) без искусственного кровообращения (ИК), особенно по методике «MED-CUPS» характеризуется низкими рисками и высокой эффективностью. Но если необходимо выполнять больший объем оперативного лечения, то соответственно риски операции увеличиваются многократно ввиду увеличения продолжительности операции и применения ИК [7].
Однако часто хирурги сталкиваются с ситуациями, когда пациент отказывается от предлагаемой методики хирургического лечения КШ при ОКС. В таком случае выполняют стентирование симптом-зависимой артерии [8].
При ОКС наиболее значимое повреждение миокарда левого желудочка (ЛЖ) происходит при острых окклюзиях 1-й порции ПМЖВ, что приводит к развитию акинеза передней стенки и верхушки ЛЖ, снижению фракции выброса (ФВ) миокарда ЛЖ, дилатации ЛЖ и соответственно к развитию митральной регургитации (МР) [9; 10]. В случае наличия субокклюзии ПМЖВ и/ или окклюзиях давностью до 3 часов зона при
проведении экстренной реваскуляризации зона повреждения будет минимальной. Соответственно и развитие последующих изменений также минимально. Однако в последующем при возникновении рестеноза в стенте у данной группы пациентов клинически одним из ведущих синдромов будет МР [11].
Применение стентов без лекарственного покрытия при лечении пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) более предпочтительно, особенно в условиях COVID-19- ассоциированных тромбозах, ввиду снижения риска тромбо-образования в стенте. Возможности выполнения КШ у пациентов с ОКС, по мнению «hurt-team» разных клиник, является дискутабельным, и чаще мнение специалистов склоняется к выполнению стентирования симптом-зависимой артерии или всех хирургически значимых стенозов [12].
Цель работы: изучение динамики МР у пациентов с рестенозом стентов 1-й порции ПМЖВ, имплантированных по поводу ОКС до и после повторной реваскуляризации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Был выполнен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, которым было выполнено стентирование 1-й порции ПМЖВ левой коронарной артерии по поводу ОКС, за 15 лет (2007-2021 гг.). В группу исследования вошли 79 пациентов, у которых после выполненного стентирования ПМЖВ возник значимый рестеноз (от 70% до субокклюзии) в стенте (степень рестеноза оценивалась при коронарографии). Средний возраст больных составил 59±2,7 лет. При выполнении ЭхоКГ выявлена 2 степень регургитации на митральном клапане (средняя v.c. 3,7±0,9 мм), ц ФВЛЖ составило 44±3,8%. Женщин было 18, мужчин - 61. В группу исследования вошли пациенты, которым был имплантирован 1 стент BMS в 1-ю порцию ПМЖВ. Давность ОКС на момент первичного стентирования составил в среднем 4±0,5 часов. Средний срок рестеноза стентов составил 4±1,5 месяцев. Всем пациентам была выполнена повторная реваскуляризация в зоне рестеноза стен-та: 28 пациентам было выполнено рестентирова-
2022, том 25, № 2
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
ние зоны рестеноза стентом DES, 7 пациентам была выполнена баллонная ангиопластика зоны рестеноза баллоном с лекарственным покрытием, 29 - баллонная ангиопластика баллоном без покрытия, 15 - рестентирование стентом BMS (рис. 1-5.).
Рис. 1. Рестеноз в стенте 1-й порции ПМЖВ (левая каудальная проекция - «паук»).
Рис. 2. Рестеноз в стенте 1-й порции ПМЖВ (правая краниальная проекция).
Тактика лечения определялась хирургом в зависимости от наличия расходных материалов в момент операции. Всем пациентам хирургическое вмешательство выполнялось в ургентном порядке, после снятия ЭКГ и выполнения ЭхоКГ. Всем пациентам при первичной выписке (в связи с лечением ОКС) из клиники выполнено ЭхоКГ, при которой степень МР у данных пациентов не превышала 1 ст.
Был выполнен анализ данных ЭхоКГ: динамика ФВ ЛЖ, конечного диастолического размера (КДР), конечного систолического размера
Рис. 3. Баллонная ангиопластика в стенте.
Рис. 4. Результат баллонной ангиопластики в стенте (левая каудальная проекция—«паук»).
Рис. 5. Результат баллонной ангиопластики в стенте (правая краниальная проекция).
(КСР), конечного диастолического объема (КДО) конечного систолического объема (КСО), ширина струи регургитации - vena contracta (v.c.) в сроки
2022, том 25, № 2
до операции, через 2 суток, 30 суток и 12 месяцев после хирургического лечения. Эффективность оценивалась клинически.
Полученные результаты статистически обрабатывали с помощью программы Statistica 10,0 (StatSoftInc., США). Статистическую значимость различий между группами оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Разницу показателей считали значимой при р<0,05.
Данные резу
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ РЕЗУЛЬТАТЫ
Всем пациентам была выполнена реваскуля-ризация ПМЖВ в зоне рестеноза стента. Продолжительность хирургического вмешательства составляла в среднем 34 минуты. Во всех случаях оперативное лечение прошло без осложнений лучевым доступом. В таблице 1 представлены исходные и конечные данные результатов ЭхоКГ после выполненного хирургического лечения.
Таблица 1
татов ЭхоКГ
Показатель ЭхоКГ Статистический показатель До лечения ЧеРез 2 суток ЧеРез 30 суток ЧеРез 12 мес
КДР, см М±о Р 5,87±0,42 5,11±0,31 0,003 5,10±0,22 0,005 5,08±0,21 0,005
КСР, см М±о Р 4,23±0,32 3,56±0,14 0,005 3,52±0,12 0,005 3,48±0,09 0,005
КСО, мл М±о Р 85±18 72±16 0,0001 73±14 0,0001 72±15 0,0001
КДО, мл М±о Р 149±16 141±18 0,0005 136±15 мл 0,0005 139±14 0,0001
ФВ, % М±о Р 44,6±3,8 48,1±3,3 0,0005 47,9±2,8 0,0005 48,2±2,6 0,0005
Примечание: р<0,05 - различия статистически значимы
Отмечено статистически значимое снижение КДР (на 12,9%), КСР (на 15,8%), КСО (на 15,3%), КДО (на 5,4%). Причем данный результат лечения сохранялся в срок до 12 месяцев. В результате произошедшего ремоделирования миокарда ЛЖ ФВ увеличилась на 8% (р<0,05). Отмечено достоверное уменьшение степени митральной недостаточности на 39% с 3,7 до 2,6 мм (р<0,05). Желаемый эффект лечения был достигнут у всех пациентов. Летальных исходов не было.
ОБСУЖДЕНИЕ
Чаще всего при возникновении хирургически значимой митральной регургитации (^с. 5 мм и более), в сочетании с поражение коронарных артерий применяют методику коронарного шунтирования в сочетании с пластикой/протезированием митрального клапана [11]. Данный вид хирургического пособия несет определенные риски для жизни пациента ввиду использования наркоза, большой продолжительности операции и применения ИК. Однако возможность разделения одной операции на несколько последовательных воспринимается крайне негативно во всем научном мире. В данной же ситуации речь идет не столько о разделении, сколько о возможности отказа (как минимум временного) от операции с ИК. Возможность применения методики стентирования чаще всего рассматривается как паллиатив у пациентов
с низкой ФВ ЛЖ (20% и менее), а чаще таким пациентам вообще отказывают в хирургической коррекции (за исключением пересадки сердца) [10]. К тому же многие ученые рассматривают КШ как более надежную и долговечную методику хирургического лечения, чем стентирование, в том числе ввиду отсутствия необходимости длительного применения антиагрегантов. Применение эндоваскулярной реконструкции в рестенози-рованных стентах до сих пор изучается и нет единого мнения о предпочтительной методике (хотя чаще всего многие хирурги предпочитают рестен-тирование), а при наличии МР редко рассматривается [12]. Исключением является отсутствие возможности проведения ИК в конкретной клинике. Многие «аиковские» хирурги категорически против рестентирования как первоначального и единственного варианта хирургического лечения, так как вариант ишемической природы регургита-ции на митральном клапане не рассматривается. Так же при наличии МР и монососудистого поражения коронарных артерий применение изолированного МКШ не целесообразно, поэтому проводится пластика (или протезирование) митрального клапана, что полностью исключает возможность прослеживания ремоделирования ЛЖ в сочетании с динамикой МР. Поэтому применение эндоваскулярных методов повторной реваскуля-ризации в рестенозированных стентах позволяет
2022, том 25, № 2
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
изучить динамику МР до и после хирургического лечения, оценить эффективность, применить изолированную пластику (протезирование) митрального клапана, в случае неэффективности ремоде-лирования. В данной же ситуации ишемический генез митральной регургитации у пациентов не вызывает сомнений ввиду «положительных» процессов ремоделирования ЛЖ до и после вторичной реваскуляризации.
ВЫВОД
Позднее ремоделирование ЛЖ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ, приводящее к развитию митральной недостаточности, ассоциированное с рестенозом ранее имплантированного стента не во всех случаях требует вмешательства в условиях ИК. Применение подхода первичного стентирования/ ангиопластики в зоне рестеноза стента устья и/ или 1-й порции ПМЖВ, даже несмотря на наличие регургитации на МК, позволяет в ближайшем (1-3 месяца) и отдаленном будущем (12 месяцев) отказаться от хирургической коррекции на МК.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interest to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сабирова Э. Ю., Чичерина Е. Н. Особенности состояния кардиореспираторной системы у пациентов после аортокоронарного шунтирования в позднем реабилитационном периоде. Российский кардиологический журнал. 2012;(3):51-55. doi:10.15829/1560-4071-2012-3-51-55
2. Dushina A. G., Lopina E. A., Libis R. A. Features of chronic heart failure depending on the left ventricular ejection fraction. Russian Journal of Cardiology. 2019;(2):7-11. doi:10.15829/1560-4071-2019-2-7-11
3. Тукиш О. В., Гарганеева A. A. Трудности диагностики острого инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста и их влияние на тактику ведения в остром периоде заболевания. Российский кардиологический журнал. 2019;(3):17-23. doi:10.15829/1560-4071-2019-3-17-23
4. Roffi M., Patrono C., Collet J.-P., Mueller C., Valgimigli M., Andreotti F., Bax J. J., Borger M. A., Brotons C., Chew P.D., Gencer B., Hasenfuss G., Kjeldsen K., Lancellotti P., Landmesser U., Mehilli J., Mukherjee D., Storey F. R., Windecker S. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the
European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2016; 37: 267-315.
5. Бокерия Л. A., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2014. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. M.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2015.
6. Miller D C. Ischemic mitral regurgitation redux: to repair or to replace? J Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 122: 1059-1062.
7. Palmerini T., Della Riva D., Benedetto U., Bacchi Reggiani L., Feres F., Abizaid A., Gilard M., Morice M. C., Valgimigli M., Hong M. K., Kim B. K., Jang Y., Kim H. S., Park K.W., Colombo A., Chieffo A., Sangiorgi D., Biondi-Zoccai G., Généreux P., Angelini G. D., Pufulete M., White J., Bhatt D. L., Stone G. W. Three, six, or twelve months of dual antiplatelet therapy after DES implantation in patients with or without acute coronary syndromes: an individual patient data pairwise and network metaanalysis of six randomized trials and 11 473 patients. Eur Heart J. 2017;38(14):1034-1043.
8. Varenne O., Cook S., Sideris G., Kedev S., Cuisset T., Carrié D., Hovasse T., Garot P., El Mahmoud R., Spaulding C., Helft G., Diaz Fernandez J.F., Brugaletta S., Pinar-Bermudez E., Mauri Ferre J., Commeau P., Teiger E., Bogaerts K., Sabate M., Morice M.C., Sinnaeve P. R. SENIOR investigators. Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease (SENIOR): a randomised single-blind trial. Lancet. 2018; 391(10115):41-50. doi:10.1161/ CIRCINTERVENTI0NS.118.007008
9. ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) developed with the special contribution of theEuropean Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur J Cardiothorac Surg. 2014;46(4):517-92
10. Чигидинова Д. С., Руденко Б. A., Шаноян
A. С., Шукуров Ф. Б. Стентирование «незащищенного» ствола левой коронарной артерии при проксимальной хронической
окклюзии правой коронарной артерии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2016;12(6):698-702. doi:10.20996/1819-6446-2016-12-6-698-702
11. Желихажева М.В., Мерзляков В.Ю., Байчурин Р.К. Секвенциальное коронарное шунтирование с использованием обеих внутренних грудных артерий на работающем сердце. Креативная кардиология. 2018; 12 (2): 183-90. doi:10.24022/1997-3187-2018-12-2-183-190
12. Алексеева Я. В., Вышлов Е. В., Рябов В.
B., Мочула О. В., Усов В. Ю., Марков В. А., Карпов Р. С. Феномены микрососудистого повреждения миокарда при первичном инфаркте миокарда
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2022, том 25, № 2
с подъемом сегмента ST. Кардиологический вестник. 2019;14(2):54-60. doi:10.15829/1560-4071-2020-4032
REFERENCES
1. Sabirova E. Yu., Chicherina E. N. Cardiorespiratory system in late rehabilitation period after coronary artery bypass graft surgery. Russian Journal of Cardiology. 2012;(3):51-55. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2012-3-51-55
2. Dushina A. G., Lopina E. A., Libis R. A. Features of chronic heart failure depending on the left ventricular ejection fraction. Russian Journal of Cardiology. 2019;(2):7-11. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2019-2-7-11
3. Tukish O. V., Garganeeva A. A. Difficulties of diagnostics of acute myocardial infarction in elderly and senile patients and their influence on management in the acute period of disease. Russian Journal of Cardiology. 2019;(3):17-23. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2019-3-17-23
4. Roffi M., Patrono C., Collet J.-P., Mueller C., Valgimigli M., Andreotti F., Bax J J., Borger M.
A., Brotons C., Chew P. D., Gencer B., Hasenfuss G., Kjeldsen K., Lancellotti P., Landmesser U., Mehilli J., Mukheijee D., Storey F. R., Windecker S. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2016; 37: 267-315. doi: 10.1093/ eurheartj/ehv320
5. Bokerija L. A., Gudkova R. G. Cardiac-and-vascular surgery — 2014. Diseases of congenital abnormalities of circulatory system. M.: Publishing House Bakulev ICSS, 2015. (In Russ.)
6. Gorman R. C. Ischemic mitral regurgitation. Cardiac surgery in the adult. New York: McGraw-Hill. 2003; 1: 751-769.
7. Palmerini T., Della Riva D., Benedetto U., Bacchi Reggiani L., Feres F., Abizaid A., Gilard M., Morice M. C., Valgimigli M., Hong M. K., Kim
B. K., Jang Y., Kim H. S., Park K. W., Colombo A., Chieffo A., Sangiorgi D., Biondi-Zoccai G.,
Généreux P., Angelini G. D., Pufulete M., White J., Bhatt D.L., Stone G. W. Three, six, or twelve months of dual antiplatelet therapy after DES implantation in patients with or without acute coronary syndromes: an individual patient data pairwise and network metaanalysis of six randomized trials and 11 473 patients. Eur Heart J. 2017;38(14):1034-1043. doi: 10.1093/ eurheartj/ehw627
8. Varenne O., Cook S., Sideris G., Kedev S., Cuisset T., Carrié D., Hovasse T., Garot P., El Mahmoud R., Spaulding C., Helft G., Diaz Fernandez J. F., Brugaletta S., Pinar-Bermudez E., Mauri Ferre J., Commeau P., Teiger E., Bogaerts K., Sabate M., Morice M. C., Sinnaeve P. R.; SENIOR investigators. Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease (SENIOR): a randomised single-blind trial. Lancet. 2018;391(10115):41-50. doi: 10.1161/ CIRCINTERVENTIONS.118.007008
9. ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) developed with the special contribution of theEuropean Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur J Cardiothorac Surg. 2014;46(4):517-592
10. Chigidinova D.S., Rudenko B.A., Shanoyan A.S., Shukurov F.B. Stenting of «Unprotected» Left Main Coronary Artery with Concomitant Proximal Chronic Occlusion of the Right Coronary Artery. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2016;12(6):698-702. (In Russ.) doi:10.20996/1819-6446-2016-12-6-698-702
11. Zhelikhazheva M.V., Merzlyakov V.Yu., Baichurin R.K. Sequential coronary artery bypass grafting using both internal mammary arteries on a beating heart. Creative cardiology. 2018; 12(2): 183-190. (In Russ.) doi:10.24022/1997-3187-2018-12-2-183-190
12. Alekseeva Ya. V., Vyshlov E. V., Ryabov V. V., Mochula O. V., Usov V. Yu., Markov V. A., Karpov R. S. Phenomena of microvascular myocardial damage in primary infarction myocardium with ST segment elevation. Cardiology Bulletin. 2019;14(2):54-60. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2020-4032
