CC BY
110
УДК 615.37:616.834-002.152
ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ ИММУНОМАКСА И ФЕРРОВИРА
Опоясывающий герпес является одним из распространенных заболеваний кожи, для которого в последнее время характерен неуклонный рост заболеваемо-сти.Лечение пациентов, страдающих опоясывающим герпесом, продолжает оставаться актуальной проблемой медицины, несмотря на постоянно пополняющийся арсенал специфических и неспецифических противогерпетических препаратов. В современной медицине выделяют три основных аспекта терапии герпетической инфекции: применение противовирусных химиопрепаратов, иммунотерапия или комбинация этих методов [1, 3, 5]. Естественным является применение многими авторами различных иммуномодуляторов и адаптогенов растительного происхождения. Известно, что важным звеном в системе иммунологической защиты организма являются интерфероны. Субстратом терапевтического эффекта индукторов интерферонов являются системы образования эндогенного интерферона организма. Помимо этиотропного действия индукторы интерферона обладают иммуномодулирующим свойством, что определяет их эффективность в отношении широкого круга заболеваний [2, 6, 7].
Таким образом, поиск в ряду соединений природного и синтетического происхождения новых эффективных индукторов интерферонов является актуальной задачей.
Целью нашей работы является изучение целесообразности включения им-муномакса и ферровира в комплексное лечение опоясывающего лишая на основании клинических и лабораторных критериев эффективности терапии.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 120 пациентов, страдающих опоясывающим герпесом различной локализации. Клиническое обследование и лечение больных опоясывающим лишаем осуществлялось на базе областного государственного учреждения здравоохранения (ОГУЗ) “Курская областная клиническая инфекционная больница имени Н.А. Семашко” и в отделении платных услуг ОГУЗ ’’Курский областной клинический кожно-венерологический диспансер” в период 2006-2010 гг.
Критерии включения пациентов в исследование:
1. Мужчины и женщины в возрасте от 41 до 60 лет.
2. Отсутствие обострений соматических заболеваний на момент обследования.
3. Отсутствие онкологических заболеваний, заболеваний крови, сахарного диабета.
4. Наличие эритематозных, эрозивных, эрозивно-язвенных поражений кожи.
5. Среднетяжелое течение заболевания.
В ходе исследования пациенты были рандомизированы на три группы методом случайной выборки, которые были сопоставимы по полу, возрасту, площади поражения кожи и срокам обращения за медицинской помощью. Мужчин было 63, женщин 57. Нами были исключены лица старше 60 лет по причине несопоставимости у них показателей состояния иммунной системы с лицами более молодого возраста и абсолют-
Курский
государственный
медицинский
университет
Ю.А. РОГОВА Л.В. СИЛИНА В.Я. ПРОВОТОРОВ
Под нашим наблюдением находились 120 больных опоясывающим лишаем, получавших различные виды терапии: стандартную терапию (ацикловир), и, наряду со стандартной, имму-номакс и ферровир. Полученные данные свидетельствуют о позитивном влиянии иммуномодуляторов на клиническое течение опоясывающего лишая и иммунные механизмы защиты организма, что позволяет считать их использование целесообразным в комплексной терапии этой инфекции.
Ключевые слова: иммуномодуляторы, иммуномакс,
ферровир, иммунный статус, опоясывающий лишай.
ного преобладания в этой популяции хронических соматических заболеваний, длительно протекающих, требующих постоянного фармакологического лечения и искажающих необходимые нам результаты. Лица молодого возраста также не входили в группу исследования по причине высокой активности иммунитета.
1 группу составили 40 больных, получавших стандартную терапию - ацикловир в дозе 400мг 5 раз в сутки внутрь.
Ацикловир является синтетическим аналогом пуриновых нуклеозидов. Обладает противовирусным, противогерпетическим действием. Ацикловира трифосфат взаимодействует с вирусной ДНК-полимеразой, включается в цепочку вирусной ДНК, вызывает обрыв цепи и блокирует дальнейшую репликацию вирусной ДНК без повреждения клеток хозяина.
Во 2-ой группе были 40 больных, получавших стандартную терапию (ацикловир) и иммуномакс курсом из 6 инъекций, по 200 ЕД внутримышечно, один раз в день;
Иммуномакс (ООО “Иммафарма”, Москва) является иммуномодулирующим препаратом растительного происхождения для парентерального введения. Иммуно-макс усиливает механизмы иммунной защиты при вирусных и бактериальных инфекциях. Препарат также активирует образование антител против чужеродных агентов.
3 группу составили 40 пациентов, получавший стандартную терапию (ацикловир) и ферровир в течение 5 дней по 5 мл препарата 1 раз в сутки внутримышечно.
Ферровир ( ЗАО ФП “Техномедсервис”, Россия ) - противовирусный и иммуностимулирующий препарат для применения в комплексной и мототерапии острых и хронических инфекционных заболеваний, вызываемых различными РНК- и ДНК-содержащими вирусами.
Ацикловир назначался с момента первичного обращения, иммуномакс и фер-ровир - после нормализации температуры тела (через 5-7 дней с момента клинических проявлений и кожных высыпаний).
Пациенты обращались за медицинской помощью в первые 3-4 дня от начала заболевания. Диагноз устанавливался на основании: жалоб пациентов на возникшие высыпания на коже, анамнеза заболевания, объективных данных - появление на коже и слизистых единичных или сгруппированных везикул на гиперемированном отечном фоне. В дальнейшем диагноз подтверждался положительными реакциями ИФА и ПЦР сыворотки крови. Все пациенты проходили полное клинико-физикальное обследование, которое включало жалобы, анамнез жизни и заболевания, данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Все пациенты давали письменное информированное согласие на участие в исследовании и публикацию результатов диагностики и лечения при сохранении конфиденциальной информации о самом пациенте.
Наиболее частая локализация герпетических высыпаний наблюдалась по ходу межреберных нервов - у 46 пациентов (38%), у 35- по ходу плечевого сплетения (28,9%), в проекции лицевого и тройничного нерва - у 30 человек (24,8%), поражение в области поясничного сплетения отмечалось у 10 пациентов (8,3%). У 9 пациен-тов(7,4%) отмечалось эрозивно-язвенное поражение кожи, эритематозное -у 23 (19,0%), эрозивное - у 89 пациентов (73,5%).
Лечение больных опоясывающим лишаем проводили в соответствии со стандартом № 383 от 31 мая 2007 года. Пациенты получали противовирусную терапию (ацикловир), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак), дезинто-сикационную терапию. Также 8 больным с целью купирования выраженного болевого синдрома назначался лидокаин 5% местно - до 3 пластырей в день (в соответствии с рекомендациями по лечению постгерпетической невралгии, принятыми на 9-м конгрессе Европейской федерации неврологических обществ в 2005году).
Местное лечение проводилось нами поэтапно: мазь «Ацикловир» - в первые часы появления высыпаний; растворы анилиновых красителей (растворы Кастеллани, бриллиантовой зелени) - при везикулезной сыпи; паста Лассара - в стадии корок. В среднем, длительность применения наружных лекарственных форм составляла от 10 до 12 дней (в зависимости от возраста больных, площади высыпаний). Глубокие эрозивно-язвенные поражения (с вовлечением в процесс дермы) эволюционировали дольше и требовали применения эпителизирующих мазей (солкосерил, актовегин).
Наблюдение за пациентами проводили с выполнением полного объема параклинических и клинических исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Все пациенты осмотрены терапевтом и невропатологом.
Количественная оценка уровня содержания IgA, IgM, IgG в сыворотке крови проводилась иммунотурбидиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе «Виталаб Флексор Е» (Нидерланды) с помощью набора реагентов фирмы «Биосистемс» (Испания). Иммуноглобулины классов А, М, G относятся к гуморальным факторам иммунитета. Карта гуморального иммунитета довольно индивидуальна, тем не менее, пределы нормальных физиологических концентраций достаточно хорошо очерчены. Прежде чем измерять концентрацию иммуноглобулинов у пациентов, мы определили границы их норм в сыворотке здоровых доноров. Нормальные значения иммуноглобулинов по данным тест-системы колебались в пределах: IgA - 70-400 мг/дл, Ig М - 40-230 мг/дл, IgG - 700-1б00мг/дл.
Фенотип лимфоцитов определяли методом иммунофлюоресцентного анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) к структурам CD4 (Т-хелперы), CDs (цитотоксические клетки) иCDl6 (NK-клетки). Определение ИЛ-4, ФНО-а, ИНФ-у проводили методом трехфазного иммуноферментного анализа с использованием спектрофотометра вертикального сканирования «Tecan» (Австрия) наборами фирмы «Вектор Бест».
Статистический анализ проведен с использованием общепринятых для данного исследования методик и современного программного обеспечения. Статистический материал был сгруппирован, рассчитаны средние (М) и относительные величины (р) и ошибки репрезентативности показателей (±m). Для подтверждения статистически значимой достоверности различия показателей при сравнения результатов лечения в основной и контрольной группах исследования, а также для оценки эффективности лечения в динамике был вычислен коэффициент Стьюдента (t). Статистически значимыми считали различия с р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Все пациенты хорошо переносили лечение препаратами иммуномакс и ферровир, ни в одном случае не наблюдалось побочных реакций. В группах пациентов, получавших иммуномодулирующую терапию отмечен положительный терапевтический эффект. Уменьшение отечности, болезненности, инфильтрации, эпителизация эрозивных дефектов наступали на 4-6 дней раньше, чем у пациентов со стандартной терапией (р<0,01).
Параллельно клиническому улучшению констатировано восстановление показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета. Нами изучена динамика иммунологических показателей в наблюдаемых группах больных на фоне традиционной терапии и лечения, модифицированного иммуномаксом и ферровиром.
Проведенное комплексное иммунологическое исследование больных опоясывающим лишаем выявило наличие дисфункции иммунной системы, проявляющееся во всех звеньях системы иммунитета со стороны численности иммунорегуляторных клеток, показателей гуморального звена иммунитета, а также продукции цитокинов.
Определение уровней основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови показало, что средние значения содержания IgA у больных опоясывающим герпесом были достоверно снижены, а IgG - повышены по сравнению с контролем. После курса лечения иммуномодуляторами уровни их повысились в группах пациентов, получавших в составе комплексной терапии иммуномакс и ферровир (р<0,05).
По сравнению с группой контроля у больных до начала лечения были достоверно повышены уровни ИЛ-4, ФНО-а, а процент иммунокомпетентных клеток CD4 и CDe снижен. После окончания курса лечения иммуномодуляторами достоверно снизились показатели указанных цитокинов, повысился процент CD4 и CD16 лимфоцитов и имму-норегуляторный индекс. Сывороточный уровень интерферона-у в остром периоде был увеличен в группе больных со стандартной терапией, но у больных, получавших иммуномодуляторы, он был достоверно выше (р>0,05). Анализ содержания цитокинов в сыворотке крови больных опоясывающим лишаем до и после лечения показал положительные изменения в цитокиновом профиле больных, происходящие под влиянием иммуномакса и ферровира. Полученные данные представлены в таблице.
Динамика иммунологических показателей у больных опоясывающим лишаем, М± m
Показатели Г руппы больных Котроль-ные показатели
Стандартная терапия Стандартная терапия + иммуномакс Стандартная терапия +ферровир
IgA, мг/дл 140±25 l8l±32 145±27* 271±64* 143±27* 283±61* 70-400
Ig M, мг/дл 105±21 112±23 10б±19* 15б±28* 104±20* 1б0±30 * 40-230
Ig G, мг/дл 1023±151 1098±157 1032±166* 1282±183* 1030±184* 1291±185* 700-1600
ФНО-a, пг/мл 5,14±0,73* 3,6±о,5б* 5,27±0,71* 2,2б±0,42* 5,54±0,70* 2,33±0,40* 0-5,9
ИЛ-4, пг/мл 12,б7±0,99* 8,12±0,74* 12,03±1,04* 6,05±0,70* 12,77±0,95* 5,94±0,64* 0-13
интерферон-у, пг/мл 12,54±1,01 10,15±0,85 12,99±1,08* 18,73±1,48* 12,20±1,19* 17,54±1,34* 0-10
CD4 (%) 20,05±1,2* 25,10±1,3б* 20,02±1,25* 38,77±2,11 * 21,09±1,30* 3б,11±2,00* -
CD8 (%) 17,43±1,09 20,21±1,28 1б,90±1,11* 25,б3±1,20* 17,9б±1,14* 25,44±1,18* -
CD16 (%) 12,07±1,1б 13,15±1,18 12,1б±1,18* 1б,15±1,27* 11.93±1.14* 15,38±1,23* -
Иммунорегу-ляторный индекс 1,15±0,04 1,24±0,05 1,18±0,04* 1,51±0,07* 1,17±0,05* 1,42±0,07* -
Примечание: * - р - 0,05-0,01- достоверность различий между показателями (по вертикали). Числитель - показатели до назначения иммуномодуляторов, знаменатель - через 2 дня после курса терапии.
Результаты настоящего исследования свидетельствуют о наличии у ферровира и иммуномакса свойств индуктора интерферона-у. Наши результаты согласуются с экспериментальными и клиническими данными о наличие у препарата как противовирусной активности, так и способности повышать неспецифическую резистентность организма в отношении широкого круга инфекционных агентов[4]. После курса иммунокоррекции возрастает число основных иммунорегуляторных клеток и натуральных киллеров, что особенно актуально, так как состояние Т-клеточного звена иммунитета является определяющим в выздоровлении от вирусной инфекции.
Таким образом, динамика показателей цитокинов и иммунологических показателей крови на фоне эффективного лечения иммуномаксом и ферровиром характеризует механизмы иммунокорригирующего и противовоспалительного действия данных препаратов при лечении опоясывающего герпеса.
Полученные предварительные данные, свидетельствующие о позитивном влиянии иммуномакса и ферровира на клиническое течение опоясывающего лишая и иммунные механизмы защиты организма, позволяют считать целесообразным их использование в комплексной терапии этой инфекции.
Список литературы
1. Волкова, Л.В. Современные аспекты лечения и профилактики постгерпетической невралгии / Л.И. Волкова // Вестник фармации. - 2009. - №6. - С.34-37.
2. Давыдов, А.И. Современные концепции в лечении больных генитальным герпесом/ А.И. Давыдов, П.В. Буданов, К.Р. Бахтияров// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. - 2008. -т.7. - №4. - С.35-39.
3. Лобзин, Ю.В. Избранные вопросы терапии инфекционных больных: руководство для врачей / Ю.В. Лобзин. - СПб.: ООО « Издательство Фолиант», 2005. - 912с.
4. Носик, Д.Н. Ферровир: опыт применения в эксперементальной и лечебной практике / Д.Н. Носик, Э.Н. Каплина. - М.: Научная книга, 2005. - 79с.
5. Скрипкин, Ю.К. Новые подходы в лечении герпесвирусной инфекции / Скрипкин Ю.К., Матушевская Е.В., Сабирова Л.М. - М.,2006. - 43с.
6. VZV-инфекция: лечение и профилактика постгерпетической невралгии /Скрипкин Ю.К., Матушевская Е.В., Негматов Б.И., Литвин А.А. // Современные проблемы дерматологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2009. Т. 45, №1. - С.16-20.
7. John, W. Varicella-Zoster Virus: Atypical Presentations and Unusual Complications / W. John, Jr Gnann // Journ. of Infectious Diseases. - 2006. - Vol.186. - P.91 - 98.
THE DYNAMIC OF IMMUNOLOGICAL INDEXES IN COMPLEX THERAPY OF HERPES ZOSTER WITH IMMUNOMAXAND FERROVIR
Y.A. ROGOVA L.V.SILINA V.Y. PROVOTOROV
Kursk State MedicalUmversity
We have observed 120 patients with Herpes Zoster with dif- ferent kinds of treatment: standard therapy -aciclovir, aciclovir and immunomax, aciclovir plus ferrovir .Received data confirm positive immunomodulators influence on immunity. That’s why using of im- munomodulators in complex therapy of this infection is expedient.
Key words: immunomodulators, immunomax, ferrovir, im- mune status, herpes zoster.
