CC BY
110
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА___________
УДК 618.3-06:616.98:579.861.2-022.362-036.2
Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников, Е. Н. Миронова, Т. М. Ковешникова
ДИНАМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ СТРУКТУРЫ И АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ МИКРОФЛОРЫ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
В статье представлен опыт динамического анализа особенностей структуры и антибиотикорезистентности микрофлоры в многопрофильных лечебнопрофилактических учреждениях.
Введение
Несмотря на достижения в общественном здравоохранении, проблема распространения внутрибольничной инфекции (ВБИ) является наиболее актуальной и трудноразрешимой в современной как мировой, так и отечественной медицине [1].
Актуальность этой проблемы определяется многими факторами, в частности социально-экономической значимостью [2-5].
При возникновении ВБИ продлевается срок пребывания больного в стационаре в среднем на 10-12 дней, увеличиваются расходы на лечение на 23-100 %. Минимальный экономический ущерб в России, наносимый ВБИ, ежегодно достигает 5 млрд руб. В Пензенской области экономический ущерб от ВБИ составляет около 700 тыс. руб. в хирургических подразделениях и около 300 тыс. руб. в акушерских [6]. Рост летальности при присоединении ВБИ составляет 12-45 %. По данным официальной статистики, за анализируемый четырехлетний период в Пензенской области регистрировалось ежегодно от 1,5 до 2 тыс. ВБИ [2].
Существует несколько определений ВБИ. Наиболее полное определение дано Комитетом экспертов ВОЗ: «Внутрибольничную инфекцию можно определять как любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществляемой им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в больнице или после выписки в пределах инкубационного периода» [7].
Увеличение заболеваемости ВБИ связано не только со снижением внимания к санитарно-гигиеническим мероприятиям, но и с появлением резистентных
к антимикробным средствам госпитальных штаммов микроорганизмов. Повышение заболеваемости ВБИ связано также с увеличением контингентов риска, т.е. числа лиц с пониженной сопротивляемостью. Возникновение ВБИ также является следствием создания крупных больничных комплексов, где из-за наличия большого числа ослабленных лиц, а также многочисленного медицинского персонала могут создаваться предпосылки для циркуляции возбудителей.
Все более широко применяется в медицине современная аппаратура, стерилизация которой представляет большие трудности из-за сложности строения и комбинации различных материалов, из которых она изготовлена (металл, резина, пластик, волоконная оптика, видео- и компьютерные приставки) [8-11].
Материал и методы
Работа осуществлялась на базе областной больницы им. Н. Н. Бурденко, которая является многопрофильным лечебным учреждением и оказывает пациентам специализированную медицинскую помощь терапевтического, хирургического, гинекологического, кардиологического, неврологического профиля. Бактериологические исследования проводились лабораторией больницы. Выбор госпитальной базы был обусловлен тем, что до 64 % официально зарегистрированных заболеваний ВБИ отмечается в крупных областных стационарах [12].
Анализ ВБИ в данном стационаре начал проводиться с началом организации госпитальной эпидемиологической службы. С 1996 г. было начато внедрение в работу элементов стандартов инфекционного контроля для стационаров. Разработанная система эпидемиологического надзора за ВБИ включала организационно-методические, противоэпидемические и профилактические мероприятия, микробиологический контроль. Для выполнения комплекса организационно-методических мероприятий создана комиссия по профилактике ВБИ, проводится обучение медицинского персонала. Подготовлены стандарты действия медицинского персонала при выявлении больного с подозрением на инфекционное заболевание и рекомендации по организации текущей дезинфекции, которыми обеспечены все структурные подразделения.
Госпитальным эпидемиологом проводится оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ. Помощником эпидемиолога ведется ежедневный мониторинг за микробной обсемененностью объектов внешней среды в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) и за микробной флорой, выделенной из клинического материала. Это позволяет своевременно выявлять эпидемиологическое неблагополучие и проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия, которые направлены на разрыв механизмов передачи ВБИ и предполагают внедрение в практику работы высокоэффективных антисептиков и дезинфектантов, системы контроля качества стерилизации.
Микробиологическое обеспечение инфекционного контроля в ЛПУ включало наряду с анализом этиологической структуры инфекционных заболеваний проведение мониторинга чувствительности к антимикробным препаратам: антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам - по стандартным методикам выделения и идентификации микроорганизмов (бактериоскопия, посев и культивирование на соответствующих питательных средах, биохимиче-
ские методы идентификации бактерий, определение антибиотикорезистент-ности диско-дифузионным методом и другие методики) [13-16].
Результаты исследования и их обсуждение
За анализируемый период (четыре года) исследовано более 15 000 различных биотопов биологического материала. Спектр исследуемых в нашем ЛПУ возбудителей ВБИ чрезвычайно широк и включает достаточно большой перечень грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
С каждым годом увеличивается число ВБИ, этиологическим фактором которых является условно-патогенная флора. Причем в зависимости от специфики отделения, от применяемых антимикробных препаратов, контингента пациентов, длительности их пребывания в условиях многопрофильного стационара и прочих факторов наблюдались различия в этиологической структуре ВБИ. Эпидемиологический анализ бактериологических данных из клинического материала, полученного от больных хирургических отделений, за четыре года позволил определить вариабельность преобладающих в этиологической структуре ВБИ патогенов (табл. 1). Ведущими возбудителями ВБИ в 2003 г. являлись грамотрицательные микроорганизмы, а по истечении четырех лет наблюдался некоторый сдвиг в сторону грамположительных этиологических агентов нозокомиальных инфекций.
Таблица 1
Соотношение грамотрицательной и грамположительной флоры (%)
Наименование отделения 2003 2004 2005 2006
Гр(+) Гр(-) Гр(+) Гр(-) Гр(+) Гр(-) Гр(+) Гр(-)
Экстренная хирургия 17,2 82,8 24,1 75,9 28,0 72,0 21,5 78,4
Гинекология 35,3 58,8 68,9 31,1 66,0 28,0 62,4 37,6
Плановая хирургия 27,3 72,7 47,1 64,7 4,7 54,2 32,5 67,4
Проктология 71,2 28,4 44,6 68,5 50,3 70,0 50,4 49,3
Реанимация 26,1 72,4 29,5 70,4 32,9 64,1 40,2 59,7
Ожоговое 54,3 45,7 61,0 38,9 61,0 39,0 58,2 41,7
Урология 16,3 83,7 15,9 64,1 26,7 73,0 32,7 67,3
Черепно-лицевая хирургия 96,7 3.3 84,1 15,9 87,1 11,3 81,5 18,4
Травматология 47,7 52,3 61,9 43,2 70,3 29,7 75,1 24,9
Торакальная хирургия 35,4 63,7 42,4 55.7 43,2 56,7 46,5 53,5
ЛОР 78,5 21,5 52,2 47,0 80,3 19,6 78,1 21,9
Сердечно-сосудистая хирургия 28,5 71,5 48,1 52,0 66,3 44,9 60,6 39,4
44,5 54,7 44,6 52,1 51,4 47,1 49,2 46,6
Грамотрицательная флора превалирует в отделении реанимации, урологии, гинекологии, экстренной хирургии, плановой хирургии и сердечнососудистой хирургии. Доля грамположительных микроорганизмов традиционно высока в ожоговом отделении, отделении черепно-лицевой хирургии, ЛОР -отделении.
Следует отметить, что грамотрицательная флора, выделенная из послеоперационных ран, представлена в основном Р. ае1^то8а и Е.соП, а грампо-ложительная флора - 81. epidermidis и 81. аигеш. Прослеживается уверенная тенденция к увеличению, а затем к снижению доли синегнойной палочки в числе грамотрицательной флоры. При этом наблюдается определенная спе-
цифика этиологических агентов, вызывающих инфекционный процесс в отделениях различного профиля (табл. 2).
Таблица 2
Динамика преобладающей микробной флоры
Наименование отделения Преобладающая флора 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.
Экстренная хирургия E.coli 40,4 29,8 33,7 28,6
Гинекология E.coli St. epidermidis 47,2 17,8 16,0 29,0 27,7 26,4 21,0
Плановая хирургия Citrobacter E.coli 19 23,9 31,0 28,8 17,3 23,0
Проктология E.coli 43,2 31,1 41,3 30,3
Реанимация St. aureus 29,4 16,9 33,1 30,2 25,6
Ожоговое St. aureus St. epidermidis 33,0 21,4 41.4 11.4 35,7 16,4 54,3
Урология Р. aeroginosa 32,8 23,0 21,8 18,9
Черепно-лицевая хирургия St. epidermidis 40,0 37,9 35,9 25,0
Травматология St. aureus 31,8 50,1 38,7 39,8
Торакальная хирургия St. viridans Р. aeroginosa 9,1 48,3 17,9 33,4 27,0 33,3 31,3
ЛОР St. еpidermidis 50,8 43,7 35,7 42,0
Сердечно-сосудистая хирургия St. epidermidis 57,1 38,1 24,4 40,4
E.coli - преобладающий компонент в структуре ВБИ отделения экстренной хирургии, гинекологии, проктологии. St. еpidermidis - основная составная часть микрофлоры ожогового отделения, отделения сердечнососудистой хирургии и ЛОР-отделения.
St. aureus особую значимость для возникновения нозокомиальных инфекций имеет в отделении реанимации и травматологии.
Микробиологическое обеспечение инфекционного контроля в ЛПУ включало наряду с анализом этиологической структуры инфекционных заболеваний проведение мониторинга чувствительности к антимикробным препаратам - антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам.
Особое внимание уделялось определению антибиотикочувствительно-сти наиболее распространенных в данном стационаре возбудителей ВБИ.
Согласно результатам проведенных исследований синегнойная палочка наиболее чувствительна к имипенему и карбенициллину, но наблюдается постепенная тенденция к снижению чувствительности к первому препарату. Менее 50 % штаммов Рseudomonas aeroginosa чувствительны к цефтазидиму, что объясняет умеренную клиническую эффективность данного препарата (рис. 1). Нецелесообразно применение в лечении больных с этой инфекцией ципрофлоксацина, цефотаксима ввиду низкой чувствительности к ним, что приводит к отсутствию клинического эффекта.
Только два из шести представленных антибиотиков можно применять для лечения пациентов с послеоперационными осложнениями, вызванными Рseudomonas aeroginosa. Чувствительность к ципрофлоксацину в последние годы имеет тенденцию к снижению, поэтому его использование нецелесообразно.
& 1 2 3 4 5 6
1 - цефтазидим 4 - цефепим
2 - имипенем 5 - ципрофлоксацин
3 - цефотаксим 6 - карбенициллин
Рис. 1 Антибиотикочувствительность Pseudomonas aeruginosa
Исходя из данных рис. 2, легко определить, какие антибиотики предпочтительнее использовать при послеоперационных осложнениях, вызванных золотистым стафилококком. В первую очередь используются антибиотики, чувствительность к которым составляет более 60 %. Это фузидин, эритромицин, ципрофлоксацин и гентамицин (однако следует отметить, что в 2006 г. чувствительность к нему несколько снизилась).
■ 2003
■ 2004
□ 2005
□ 2006
фузидин
гентамицин
левомицетин
цефазолин
5 - ципрофлоксацин
6 - оксациллин
7 - линкомицин
8 - ампициллин
9 - эритромицин
10 - пенициллин
11 - тетрациклин
Рис. 2 Антибиотикочувствительность Staphylococcus aureus
Чувствительность эпидермального стафилококка к антибиотикам, представленным на рис. 3, довольно высокая, к пяти антибиотикам чувствительны более 50 % выделенных штаммов. Низкая чувствительность выявлена к пенициллину, эритромицину, цефазолину. К линкомицину и левомицетину чувствительность достаточно высокая, но имеется тенденция к ее снижению.
100 1
д 90 й
§ 80 н
§ 70
ю
I 60
а
И 50
о4
и
р4
40 30 20 -10 -0
1 - пенициллин
2 - цефазолин
3 - гентамицин
I
10 11
□ 2003 ■ 2004
□ 2005
□ 2006
4 - эритромицин
5 - линкомицин
6 - левомицетин
7 - фузидин
8 - оксациллин
9 - офлоксацин
Рис. 3 Антибиотикочувствительность 81арИу1ососсш epidermidis
Наибольшей эффективностью в отношении кишечной палочки обладают ципрофлоксацин, левомицетин, цефтазидим (рис. 4). Не следует применять для антибиотикотерапии заболеваний, вызванных кишечной палочкой, стрептомицин, полимиксин.
□ 2003 ■ 2004
□ 2005
□ 2006
1 - меропенем 4 - стрептомицин 7 - левомицетин
2 - цефотаксим 5 - гентамицин 8 - полимиксин
3 - цефтазидим 6 - доксициклин 9 - ципрофлоксацин
Рис. 4 Антибиотикочувствительность Е.соИ
Заключение
В настоящее время проблема антибиотикоустойчивости бактерий приобрела глобальный характер. В связи с этим необходимо соблюдать основные принципы рациональной антибиотикотерапии, которые позволят ограничить формирование и распространение антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей и будут способствовать сохранению высокой антимикробной эффективности антибиотиков.
Сведения об уровне чувствительности выделенных в стационаре штаммов микроорганизмов объективизируют назначение антибактериальных препаратов в профилактических и лечебных целях до получения антибиотикограммы.
Для достоверного эпидемиологического анализа и выявления госпитальных штаммов микроорганизмов необходимо производить мониторинг микробного фона в ЛПУ, обязательным компонентом которого должно быть определение антибиотикочувствительности выделенных этиологических агентов.
В связи с появлением в ЛПУ полирезистентных форм микроорганизмов необходимо осуществлять регулярную ротацию применяемых в стационаре антибактериальных препаратов с учетом результатов микробиологического мониторинга.
Реализация этих положений в клинических условиях ограничит процессы формирования «госпитальных штаммов» возбудителей и будет способствовать сохранению антибиотиков как мощных средств этиотропной терапии.
Список литературы
1. Тайц, Б. М. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях / Б. М. Тайц, Л. П. Зуева. - СПб. : СПб ГМА им. И. И. Мечникова, 1998. -295 с.
2. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Пензенской области в 2006 году : государственный доклад. - Пенза, 2007. - 303 с.
3. Шпрыкова, О. Н. Микробиологические и эпидемиологические особенности микробных ассоциаций при гнойно-септических инфекциях : автореф. дис. канд. мед. наук / О. Н. Шпрыкова. - Н. Новгород, 2004. - 23 с.
4. Выявление групп и факторов риска развития госпитальных гнойно-септических инфекций в процессе эпидемиологического надзора в хирургических стационарах : информационно-методическое письмо / под ред. проф. В. В. Шкарина. - Н. Новгород, 1999. - 20 с.
5. Организация и проведение микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в детском многопрофильном стационаре : информационно-методическое письмо / под ред. проф.
B. В. Шкарина. - Н. Новгород, 2004. - 32 с.
6. Проблема профилактики внутрибольничных инфекций в современных условиях / А. П. Дмитриев, М. В. Баев, Н. И. Хотько [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения : сборник материалов V Всероссийской конференции. - Пенза, 2002. - С. 92-95.
7. Внутрибольничные инфекции. Руководство по лабораторным методам исследования // Региональные публикации ВОЗ. - Копенгаген, 1979.
8. Актуальные вопросы профилактики внутрибольничных инфекций / Д. В. Шведов,
C. С. Кострица, А. А. Малиновский [и др.] // Вестник Военно-медицинской академии. - 2008. - № 2(22). - C. 453.
9. Susceptibility surveillance among gram-negative bacilli at a cancer center / K. Jacobson, K. Rolston, L. Elting et al. // Chemotherapy. - 1999. - № 45. - P. 325-334.
10. Jaccard, P. Nouvells recherches sur la distribution / P. Jaccard // Florale. Naturelle. -1998. - № 44(163). - P. 223-270.
11. Pittet, D. Nosokomial bloodstream infections / D. Pittet // Wenzel RP, ed. Prevention and control of nosokomial infections. - 2nd ed. - Baltimore : Willians & Wilkins, 1993. -P. 512-555.
12. Хотько, Н. И. Микробиологический мониторинг при эпидемиологическом надзоре многопрофильных стационаров / Н. И. Хотько, Н. Н. Митрофанова, Д. Н. Хотько // Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекци-
онных болезней на региональном уровне : сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции. - Пенза, 2004. - С. 142-146.
13. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2. 1890-04) // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2004. - № 4. - Т. 6. - С. 306-359
14. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования / под ред. М. О. Биргера. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1982. - 464 с.
15. Суборова, Т. Н. Совершенствование системы микробиологического монито-
ринга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм : автореф. дис. ... доктора биол. наук / Т. Н. Суборова. - СПб., 2007. -
47 с.
16. Миронова, Е. Н. Опыт работы госпитального эпидемиолога по выявлению внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний / Е. Н. Миронова, Т. М. Ковешникова // Актуальные вопросы современной клинической медицины : научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2004. - С. 219-221.
