CC BY
48
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
DOI: https://doi.org/10.22263/2312-4156.2019.1.99
ДИФФУЗНО-ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ САРКОИДОЗ КОЖИ БЕКА
КОЗИН В.М., КОЗИНА Ю.В.
Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, г. Витебск, Республика Беларусь
Вестник ВГМУ. - 2019. - Том 18, №1. - С. 99-103.
BOECK'S DIFFUSE-INFILTRATIVE SARCOIDOSIS OF THE SKIN KOZIN V.M., KOZINA Y.V.
Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Vitebsk, Republic of Belarus Vestnik VGMU. 2019;18(1):99-103.
Резюме.
Клиническое наблюдение пациента 55 лет, с бляшкой на левой голени, получение биопсии и патоморфологиче-ского материала из очага поражения на кожный саркоидоз. Учитывая перенесенный малый инфаркт головного мозга, наличие сахарного диабета 2 типа, нетоксичного узлового зоба, гиперхолестеримии и стеатогепатоза установлен диагноз: «Диффузно-инфильтративный кожный саркоидоз Бека». По наличию осложнений пациенту 55 лет может быть назначено: преднизолон (метилпреднизолон) 20-30 мг/сут., возможно в комбинации с плак-венилом (200 мг/сут.) и топическое применение кортикостероидов 1 группы, СО2-лазера, диатермокоагуляция, криотерапия жидким азотом.
При длительном терапевтическом лечении необходим постоянный скрининг периферической крови, контроль биохимии крови (кальций, печеночные ферменты), УЗИ органов брюшной полости, наблюдение ряда врачей-специалистов.
Ключевые слова: саркоидоз кожи, диагноз, лечение, наблюдение. Abstract.
Clinical observation of the patient aged 55 years with a plaque on the left shin, receiving biopsy and pathomorphological material from the lesion focus detected cutaneous sarcoidosis. Taking into consideration minor cerebral infarction in the anamnesis, the presence of type 2 diabetes mellitus, non-toxic nodular goiter, hypercholesteremia and steatohepatosis, the diagnosis: Boeck's diffuse-infiltrative sarcoidosis of the skin was made.
In the presence of complications the following treatment can be prescribed to the patient: prednisolone (methylprednisolone) 20-30 mg / day, possibly in the combination with plaquenil (200 mg / day) and topical application of group 1 corticosteroids, CO2 laser, diathermocoagulation, cryotherapy with liquid nitrogen.
Long-term internal treatment requires constant screening of peripheral blood, blood biochemistry (calcium, liver enzymes) control, ultrasound investigation of the abdominal cavity organs, and observation of a number of medical specialists.
Key words: skin sarcoidosis, diagnosis, treatment, observation.
Саркоидоз (С), или болезнь Бенье-Бека-Шауманна (sarx - мясо, ides - подобный), - хроническое полисистемное заболевание неясной этиологии, основу которого составляет образование воспалительных эпителиоидноклеточных гранулем без их казеозного распада. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются прикорневые лимфоузлы и легкие, реже глаза, пе-
чень, селезенка, кости кистей и стоп, нервная система. Кожа поражается у 20-50% пациентов [1]. Заболевание выявляется повсеместно у мужчин и женщин, с пиком в возрасте после 20 и 50 лет, несколько чаще у лиц негроидной расы, скандинавов; известны его немногочисленные семейные случаи [2-4].
В этиологии предполагается роль мико-
бактерий, вирусов, хламидий пневмонии, минеральных пылей, продуктов от сгорания дерева. Пожарные имеют повышенный риск развития саркоидоза [2]. Однако точная природа возможных антигенов саркоидоза до сих пор не установлена. К типичным вариантам С относят также кожный инфильтративно-диффузный саркоидоз Бека [1]. При С выявляются слабые и отрицательные реакции на туберкулин, которые трансформируются в положительные при успешной терапии с противотуберкулезными препаратами [5].
Патогенез предполагает, что неизвестный антиген, обработанный макрофагами или дендритическими клетками, презентируется посредством Т-клеточного рецептора Т-лимфоцитам при участии молекул МНС 2 типа. При этом взаимодействии высвобождается ряд цитокинов и лим-фокинов Т-хелперами первой их субпопуляции, что сопровождается пролиферацией Т-клеток, моноцитов и макрофагов, образующих очаги гранулематозного воспаления. Важную роль в последовательном развитии указанного иммунологического процесса отводят увеличению ин-терлейкина-12, интерферона-у, интерлейкина- 2, фактору некроза опухолей-а и интерлейкину-ф, активирующих макрофаги с гигантскими формами. При саркоидозе определяют гормональные сдвиги, нарушения иммунного статуса, выявляют кальциемию, кальциурию [4]. Появление иммунных эффекторных клеток обеспечивает неспецифический воспалительный ответ [2].
Показано, что образование CD+ рецепторов пептидов в этнических группах приводит к неблагоприятным прогнозам и клиническим проявлениям саркоидоза [2].
Лабораторные и инструментальные исследования при системном и диссеминированном кожном саркоидозе отмечают в крови: гиперпро-теинемию, гиперглобулинемию, гиперкальцие-мию, повышение содержания щелочных фосфатов [2-4].
Рентгенография: легких (их сетчатость, множественные очаговые затемнения); внутригрудных лимфоузлов (увеличение, уплотнение); костей (очаги разрежения - псевдокистозный остит).
УЗИ внутренних органов: нередко увеличение печени, селезенки; поражение глаз, генерализованная лимфаденопатия, поражения сердца и других органов [2, 4].
Необходимо провести исследования на ге-нитальные инфекции (хламидии, уреамикоплаз-мы) [2].
При гистологии кожного саркоидоза выявляется неказеозная гранулема, состоящая из эпи-телиоидных клеток с примесью клеток Лангхан-са и лимфоцитов. Обнаруживаются включения Шауманна - астероидные тельца в крупных гистиоцитах; встречаются явления фибриноидного некроза. В стадии регресса - явления гиалиноза [3, 4].
Для диагностики С важны также данные клинической картины, подтвержденные биопсией кожи и лимфоузлов. Положительные, слабоположительные или отрицательные результаты туберкулиновых проб; положительный тест Ни-керсона-Квейма (гранулема саркоидоза) - при введении внутрикожно на предплечье 10% суспензии содержимого очага через 3 недели образование кожной гранулемы саркоидоза [3, 4].
Необходимы данные определенных лабораторных и инструментальных исследований (вовлечение внутренних органов, лимфоузлов)
[2, 4].
Учитывая периодические обращения пациентов с кожными клиническими проявлениями, схожими с аналогичными при саркоидозе, авторы приводят описание результатов наблюдения за пациентом К., 55 лет, с бляшечным образованием на левой голени.
Материал и методы
На консультативный прием кафедры ВГМУ обратился пациент К., 55 лет из Новополоцка. Пациент в течение 2-х месяцев предъявляет жалобы на образование бляшки в области левой голени. Очаг с четкими границами, отмечается инфильтрация и гиперемия. Пациента беспокоит зуд в области поражения. Проходил лечение по месту жительства с диагнозом «Инфекционный дерматит левой голени» (с 12.07.16 г.). Было проведено лечение: глюконат кальция в/в, хлоропирамин в/м, цефтриаксон в/м; доксициклин; на очаг назначали пасту Григорьева, мази синаф, гиокси-зон, целестодерм.
После проведенного лечения: специфический очаг, расположенный на голени пациента в размерах не уменьшился, инфильтрация и гиперемия сохраняются.
Результаты и обсуждение
Дерматологические исследования: на передней поверхности левой голени пациента рас-
полагается очаг в виде красновато-коричневой бляшки с четкими границами, размером 6х8 см; на ее поверхности хорошо видны и пальпируются два узловатых полупрозрачных элемента, а остальная поверхность бляшки представлена слившимися мелкопапулезными элементами (рис. 1). Пациент отмечает частичный умеренный зуд в области высыпаний.
Рисунок 1 - Красновато-коричневая бляшка на передней поверхности левой голени размером 6х8 см, образованная слившимися папулезными
элементами сыпи. Стрелками отмечены 2 возвышающихся элемента на ее поверхности.
При диаскопии элемент приобретает желто-бурый цвет - симптом «яблочного желе», видны вкрапления желто-золотистых точек - феномен «пылинок».
Анамнез: у пациента не наблюдается проявлений общей лихорадки, повышенного потоотделения в ночное время, недомогания и потери веса. Рубцовых изменений ткани бляшки не наблюдается. Волосистая часть головы, ногтевые пластинки, слизистая оболочка полости рта в процесс также не вовлечены.
Дополнительных кожных патологий в виде ихтиоза, эритродермии, кольцевидные и фол-ликулоподобные элементы, псориазиформных, гипопигментированных и бородавчатых изменений, блестящего лишая и эритем, поражения penis не выявлено.
Не обнаружено системного поражения узловатой эритемы с двухсторонним лимфангитом, артралгиями и лихорадкой (синдром Лефгрена). Сочетанных клинических симптомов поражения легких (одышка, кашель, боль в грудной клетке, свистящие хрипы) - нарушения легочной функции (КТ, рентгенография) - не выявлено. Нет убедительных данных о прикорневом лимфаде-
ните (возможен у 85% пациентов) и легочных инфильтратах (до 60% случаев).
Результаты биопсии у пациента К.: выявление неказеозной гранулемы из эпителиоидных клеток с примесью клеток Лангханса и лимфоцитов, включений астероидных телец в крупных гистиоцитах; явлений гиалиноза может указывать на диффузно-инфильтративный (бляшечный) саркоидоз Бека левой голени.
Тест Никерсона-Квейма не проводился (внутрикожное введение 10% суспензии саркоид-ной ткани элемента. Через 3 недели образуется узелок с характерной саркоидной структурой).
ИФА ВИЧ, ИФА трепонем - отрицательные в октябре 2016 г.
Общий анализ мочи и крови без особенностей. Со стороны биохимического анализа крови - увеличение АЛТ до 77,5 Е/л; АСТ до 51,6 Е/л; GGT - 59 Е/л. Гормоны щитовидной железы - ТТГ (тиреотропный гормон) - 4,54 мк МЕ/ мл (увеличен после 3,5 мк МЕ/мл в норме). УЗИ ОБП - стеатогепатит, диффузные изменения поджелудочной железы. УЗИ щитовидной железы - признаки узловатых образований. Рентгенография грудной клетки и другие исследования легочной патологии не выявили.
Сопутствующие заболевания: АГ 2 ст., риск 4. Малый инфаркт головного мозга в правой каротидной системе артерий при церебральном атеросклерозе. Сахарный диабет 2 типа, компенсация. Нетоксический многоузловой зоб. Гипер-холестеремия, стеатогепатоз.
Диссеминированное и системное поражение систем и тканей при поражении саркоидозом наблюдаются следующие изменения у пациентов.
Глаза: увеит, катаракта, глаукома, конъюнктивит, поражение слезных желез, неврит глазного нерва - синдром Хеерфордта [2].
Гепатомегалия (15-25% случаев): повышение уровня сывороточной щелочной фосфатазы, нарушение функции печени, гипербилирубине-мия, возможен билиарный цирроз, портальная гипертензия [2].
Сердце (50% случаев): нарушение ритма и функции левого желудочка, сердечная недостаточность, возможна внезапная смерть в результате гранулем миокарда [2].
Нервная система: черепно-мозговые невропатии (лицевой нерв), в головном и спинном мозге возможны объемные образования, асептический менингит, нейропатии [2].
Верхние дыхательные пути: SURT, озно-
бленная волчанка. Саркоидоз - фермент 1-а ги-дроксилазы витамина Д вызывает кальциемию и гиперкальциурию и нефролитиазу [2]. Тромбо-цитопения связана с вовлечением костного мозга, тромбоцитопеническая пурпура - с гипергамма-глобулиемией.
Различные саркоидные гранулемы активируют ангиотензинпревращающий фермент (с АПФ), имеющий дополнительный диагноз саркоидоза. Возможен механизм захвата галлия G7 при гранулематозном саркоидозе [2].
Химиопрепараты при лечении системного саркоидоза воздействуют на воспалительный процесс в гранулемах, не влияя на их фиброзные изменения [2].
Патоморфологические изменения в очаге саркоидоза в научной литературе. Эпителио-идная гранулема в очаге состоит из неказеозно-го воспаления из группы мононуклеаров, окруженных небольшим количеством лимфоцитов. Слившиеся мононуклеары образуют гигантские клетки. Центральный фибриноидный некроз может быть также при туберкулезе, микотических инфекциях, васкулитах, которые необходимо окрашивать и исследовать при микобактериях и грибах [2].
При саркоидозе менее выражена воспалительная реакция при грибовидном микозе; выраженный мучительный зуд и наличие системных поражений и гистология очага при Т-клеточной лимфоме [1].
При красной волчанке наблюдается наличие фолликулярного гиперкератоза, плотность пораженной кожи; при саркоидозе образуется феномен «пылинок» и наличие патоморфологи-ческой структуры [1].
При сенсибилизации цирконием и местных травм в дифференциальной диагностике в подобных случаях важен анамнез и обследование на системность заболевания саркоидозом [1, 4].
Патологические изменения: туберкулез типичный и атипичный, микотические инфекции, на инородные тела (бериллий, цирконит, татуировки и др.), ревматоидные узлы, лимфоплазия, лимфома, красная волчанка, кольцевидная гранулема, лепра, сифилис и др. [2, 5].
Диагностика: клиническая картина, гистология неказеозных гранулем и наличие других заболеваний с гранулемами. Диагноз саркоидоза не всегда может быть выставлен с полной уверенностью. Солитарные кожные гранулемы не явля-
ются точным саркоидозом, что предполагает и другие поражения заболевания саркоидозом [2].
Течение и прогноз: Ремиссия часто развивается и поддерживается (60-90% случаев) в течение 6 месяцев и может длиться до 2-5 лет. Прогноз при саркоидозе лимфоузлов обычно благоприятен. При наличии кожных очагов могут разрушаться хрящи и кости при ознобленной волчанке.
Обычно при системном саркоидозе летально поражаются преимущественно легкие, подвергаются изменению сердце и ЦНС. При саркоидозе кожи, тяжелых летальных изменений внутренних органов, как правило, не происходит.
Лечение диффузно-инфил ьтративного саркоидоза. Кожный саркоидоз и обязательно ознобленная волчанка могут улучшаться при продолжительности применения кортикостероидов (топических) 1 класса, введения в очаг саркоидо-за триамцинолона. Возможно также применение топического такролимуса [2].
В целом кортикостероиды назначают при лечении легких. При саркоидозе сердца, нервной системы, серьезных кожных поражениях доза увеличивается до 2-х раз - 60-80 мг/сут. пред-низолона и более. Начиная с 9 до 12 месяцев до улучшения состояния, при необходимости начинается уменьшение кортикостероидов. Однако остается назначение этих препаратов при угрожающей аритмии сердца [2].
В начале лечения назначают кортикостероиды 30-40 мг/ сут. (преднизолона в день), а для улучшения состояния печени и анализа крови добавляют фолиевую кислоту. При назначении ме-тотрексата (10-25 мг в неделю) более 2 г проводят биопсию печени.
При саркоидозной инфекции суставов и гиперкальциемии назначают гидроксихлорохин/ хлорохин в течение месяца, исследуют фермент глюкозу-6-фосфатдиэстеразу (возможно повреждение сетчатки).
Циклофосфамид назначают при весьма тяжелых поражениях саркоидозом организма.
Назначение тетрациклинов при лечении саркоидоза подавляет активность макрофагов и Т-лимфоцитов (при их назначении).
Применяют антагонисты ФНО (пентокси-филлин, тамидомид, инфликсимаб). Инфликси-маб более характерен при системном саркоидозе; применяется также адалимумаб [2].
Кожные симптомы описаны при примене-
нии жидкого азота, СО2-лазера, диатермокоагуля-ции, фото- и фотодинамической терапии и некоторых других препаратов.
Профилактика саркоидоза в настоящее время неясна.
Заключение
1. Учитывая данные анамнеза пациента К., 55 лет, сохраняющуюся бляшку на левой голени, результаты биопсии из очага, результаты БАК, ЭКГ и УЗИ ОБП, а также проведенное лечение при инфекционном дерматите, не давшее результатов в течение 2-х месяцев, можно установить диагноз: «Диффузно-инфильтративный саркоидоз Бека левой голени». Наличие в анамнезе перенесенного малого инфаркта головного мозга, сахарного диабета 2 типа, нетоксического узлового зоба, гиперхолестеринемии, стеатогепатоза может привести к саркоидоз.
2. Улучшения общего состояния пациента и бляшки на передней поверхности левой голени можно ожидать в результате применения системных кортикостероидов (преднизолон, метилпред-низолон 20-30 мг/сут.) в комбинации с плаквенилом
References
Studnitsin AA, red. Differential diagnosis of skin diseases. Moscow. RF: Meditsina; 1983. 560 p. (In Russ.) Vol'f K, Goldsmit LA, Kats SI, Dzhilkrest BA, Paller ES, Leffel' DDzh. Dermatology Fitzpatrick in clinical practice. T 2. Moscow, RF: Izd-vo Panfilova: BINOM Lab znanii; 2012. 972 p. (In Russ.)
Kozin VM. Dermatological diseases: ucheb-metod posobie.
(200 мг/сут.), а также СО2 -лазера, диатермокоагу-ляции, криотерапии жидким азотом.
3. Необходим постоянный скрининг периферической крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты), контроль БАК (кальций, печеночные ферменты), а также УЗИ ОБП (печень, селезенка), сердца, выполнение ЭКГ; наблюдение и заключение фтизиатра, окулиста, невропатолога, терапевта (гастроэнтеролога), рентгенолога, эндокринолога.
Литература
1. Дифференциальная диагностика кожных болезней / под ред. А. А. Студницина. - М. : Медицина, 1983. - 560 с.
2. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. Т. 2 / К. Вольф [и др.]. - М. : Изд-во Панфилова : БИНОМ. Лаб. знаний, 2012. - 972 с.
3. Козин, В. М. Дерматологические болезни : учеб.-метод. пособие / В. М. Козин. - Витебск : ВГМУ, 2010. - 201 с.
4. Хёгер Петер Г. Детская дерматология. Дифференциальная диагностика и лечение у детей и подростков : пер. с нем. / Петер Г. Хёгер ; под ред. А. А. Кубановой. - М. : Изд-во Панфилова, 2013. - 636 с.
5. Романенко, И. М. Лечение кожных и венерических болезней : рук. для врачей. Т. 2 / И. М. Романенко, В. В. Кулага, С. Л. Афонин. - М. : МИА, 2006. - 586 с.
Поступила 25.09.2018 г. Принята в печать 28.01.2019 г.
Vitebsk, RB: VGMU; 2010. 201 р. (In Russ.)
4. Kheger Peter G, Kubanova AA, red. Baby dermatology. Differential diagnosis and treatment in children and adolescents: per s nem. Moscow, RF: Izd-vo Panfilova; 2013. 636 р. (In Russ.)
5. Romanenko IM, Kulaga VV, Afonin SL. Treatment of skin and sexually transmitted diseases: ruk dlia vrachei. T 2. Moscow, RF: MIA; 2006. 586 р. (In Russ.)
Submitted 25.09.2018 Accepted 28.01.2019
Сведения об авторах:
Козин В.М.- д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии, Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет;
Козина Ю.В. - к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии, Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет. Information about authors:
Kozin V.M. - Doctor ofMedical Sciences, professor of the Chair of Dermatovenerology, Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University;
Kozina Y.V - Candidate of Medical Sciences, associate professor of the Chair ofDermatovenerology, Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University.
Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210009, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27, Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, кафедра дерматовенерологии. E-mail: kozinayulia@mail. ru - Козина Юлия Владимировна.
Correspondence address: Republic ofBelarus, 210009, Vitebsk, 27 Frunze ave., Vitebsk State Order ofPeoples'Friendship Medical University, Chair of Dermatovenerology. E-mail: [email protected] - Yuliya V. Kozina.
