CC BY
111
ДИФФУЗИОННАЯ СПОСОБНОСТЬ ЛЕГКИХ КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ МАРКЕР У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
О.М. Поликутина1, Ю.С. Слепынина1, М.В. Кацюба2, В.Н. Каретникова1
1ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово 2МБУЗ Кемеровский кардиологический диспансер E-mail: [email protected]
PULMONARY DIFFUSION CAPACITY AS PROGNOSTIC MARKER IN CHRONIC HEART FAILURE
ОЖ Polikutina1, Yu.S. Slepynina1, M.V. Katsuba2, V.N. Karetnikova1
federal State Budgetary Institution "Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases" of Siberian Branch under the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo 2Kemerovo Cardiology Clinic
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) дисфункция альвеолярно-капиллярной мембраны может стать причиной ухудшения состояния пациента, нарушения толерантности к физической нагрузке и является независимым прогностическим фактором клинического течения заболевания. При ХСН формируется длительная гемодинамическая нагрузка на альвеолярно-капиллярную мембрану, запускаются процессы сосудистого ремоделирования в легких, что приобретает самостоятельную патофизиологическую и клиническую значимость. В клинической практике диффузионная способность легких (DLCO) для моноксида углерода может быть исследована по стандартной методике одиночного вдоха. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) улучшают проводимость альвеолярно-капиллярной мембраны и ослабляют процессы ремоделирования. Понимание механизмов, приводящих к ремоделированию альвеолярно-капиллярной мембраны с последующим развитием новых терапевтических тактик, поможет прояснить патофизиологическую роль вентиляционно-диффузионной функции легких при ХСН.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, функция легких, диффузионная способность легких. альвеолярно-капиллярная мембрана.
In patients with chronic heart failure (CHF), alveolar-capillary membrane dysfunction may contribute to symptom exacerbation and exercise intolerance and may be an independent prognostic factor of clinical course. When the blood-gas barrier is challenged in the long term, as it is the case in CHF patients, vascular remodeling takes place in the lungs and acquires pathophysiologic and clinical relevance. In clinical practice, alveolar gas diffusion capacity may be explored by
means of the single breath technique. Angiotensin-converting enzyme inhibitors ameliorate the alveolar membrane gas conductance abnormality and attenuate the remodeling. A better understanding of the mechanisms involved in alveolar-capillary membrane remodeling and the consequent development of new therapeutic strategies will clarify a pathophysiologic role of pulmonary ventilation and diffusion capacity in CHF syndrome.
Key words: chronic heart failure, lung function, lung diffusion capacity, alveolar-capillary membrane.
Введение
Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) не только не снижается, но и неуклонно увеличивается [1, 3, 13, 36]. По данным исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН 1-1У функциональных классов (ФК) в России составила 7%. Тяжелая форма ХСН, соответствующая IV ФК, регистрируется более чем в 4% случаев. Основное число больных приходится на возраст 41-60 и 61-80 лет [1].
Прогноз больных с ХСН определяется воздействием множества факторов, которые одновременно - прямо или косвенно - влияют на выживаемость пациентов. По терминологии Дж. Кона (1989), каждый из ныне известных факторов (а их выявлено уже более 40) является лишь “суррогатом” реального прогноза, поскольку не может “в одиночку” предопределять исход заболевания [9], поэтому каждый из предикторов должен учитываться не столько самостоятельно, сколько во взаимодействии с другими факторами [1]. В связи с этим для точной стратификации риска и снижения частоты развития клинических событий важно оценивать максимальное количество прогностических данных и факторов неблагоприятного исхода, что позволит существенно повысить эффективность прогнозирования и лечения.
Легочная дисфункция является одним из основных атрибутов ХСН и фактором, отрицательно влияющим на клинический статус и толерантность к физической нагрузке [24, 30, 38, 39]. Доказано, что дисфункция дыхательных путей при ХСН является результатом дисбаланса между гидростатическими и онкотическими силами, контролирующими сосудистый жидкостный гомеостаз [11, 25]. Обструкция дыхательных путей, возникающая на начальном этапе легочного застоя, приводит к снижению скорости экспираторного потока, вызывает гиперинфляцию легкого и является непременным атрибутом отека легких [25]. Рестриктивные изменения, наблюдаемые при хроническом застое в легких, связаны с повышенным количеством интерстициальной жидкости, гиперволеми-ей в малом круге кровообращения, сниженной растяжимостью легких и фиброзом [23].
Легочный застой - основное осложнение дисфункции левого желудочка и важный фактор риска госпитализации. Отсутствие легочного застоя через 1 мес. после госпитализации может считаться хорошим предиктором 2-летней выживаемости пациентов с высоким ФК ХСН
[27]. Ряд исследований показал, что даже при клинически стабильной сердечной недостаточности “субклиничес-кий” отек легких приводит к морфологическим изменениям, которые выражаются такими клиническими состояниями, как обструктивные и рестриктивные нарушения функций легких, гиперреактивность бронхов и наруше-
ние газообмена через альвеолярно-капиллярную мембрану [24, 30, 39]. Накоплены также клинические и экспериментальные доказательства того, что при данном развитии событий микроциркуляторное русло легких повреждается из-за воздействия множества гемодинамичес-ких, механических, гормональных и цитотоксических стимулов, комбинированная активность которых влияет на проницаемость сосудов, фильтрацию и реабсорбцию интерстициальной жидкости и газообмен [40, 41].
В последнее время внимание исследователей привлекли прогностические индикаторы нарушений вентиляторного ответа на нагрузку при ХСН [8, 29, 33, 37]. Однако значимость нарушений функции легких в покое описана недостаточно.
Основные функции альвеолярно-капиллярного барьера. Как известно, основными функциями альвеолярнокапиллярного барьера являются (а) обеспечение обмена газов крови и воздуха альвеол; (б) регуляция транспорта воды и растворенных веществ между поверхностью альвеол, интерстициальной тканью и кровью; (в) обеспечение активного клиренса жидкости, поступающей из просвета альвеол в интерстициальное пространство [21].
Эти биологические функции взаимосвязаны и обеспечиваются особым анатомическим строением альвеолярно-капиллярного барьера, который состоит из трех слоев: альвеолярного эпителия, капиллярного эндотелия и базальной мембраны, располагающейся между двумя первыми слоями.
Газообмен через альвеолярно-капиллярную мембрану - по закону диффузии Фика - прямо пропорционален ее растворяющей способности, общей площади поверхности, участвующей в газообмене, разнице парциального давления по обеим сторонам мембраны и обратно пропорционален плотности мембраны и ее молекулярной массе. Парциальное давление различных газов зависит от их парциального давления в альвеолах и капиллярах, которое определяется динамическим взаимодействием давления газа, свободно растворенного в плазме крови и диссоциированного в химических комбинациях, например, с гемоглобином. Таким образом, диффузия 02 зависит от следующих факторов:
1) соотношения альвеолярной вентиляции и капиллярной перфузии, которое определяет градиент парциального давления 02 между альвеолами и плазмой крови;
2) физических характеристик поверхности альвеолярно-капиллярной мембраны;
3) объема крови в капиллярах, доступного для газообмена;
4) концентрации гемоглобина;
5) скорости реакции между 02 и гемоглобином. Приводимые в литературе данные указывают на то,
что нарушения альвеолярно-капиллярного барьера име-
ют многофакторную этиологию и являются результатом комбинации механических, нейрогуморальных, клеточных и генетических факторов [26, 40]. Под термином “альвеолярно-капиллярная нагрузочная недостаточность” J.B. West и соавт. (1999) объединили все изменения, которые приводят к нарушению функции микроциркулятор-ного русла легких и эпителиального слоя альвеол, что, в свою очередь, приводит к нарушению газообмена [41]. В настоящее время еще недостаточно клинических исследований по изучению нарушений альвеолярно-капиллярного барьера у пациентов, страдающих ХСН, однако экспериментальные данные, полученные на животных, показали, что при наличии капиллярной легочной гипертензии, как и при ХСН, происходит специфичный процесс легочного ремоделирования [40, 41].
Регуляция транспорта жидкостей. Легочный мик-рососудистый эндотелий и альвеолярный эпителий создают барьер, необходимый не только для газообмена, но и контролирующий модуляции прохождения жидкости и растворов веществ через кровь, интерстициальное пространство и альвеолы. По данным экспериментальных исследований, резкое ступенчатое повышение давления в легочном микрососудистом русле является триггером последовательного морфологического разрыва альвеолярно-капиллярного барьера, что ведет к переходу от гидростатической низкопроницаемой формы (попадание белков в интерстиций) к высокопроницаемой форме (попадание белков и эритроцитов в просвет альвеолы) отека легких. При хронических заболеваниях альвеолярно-капиллярная мембрана может быть защищена от выхода жидкости в тканевые пространства при помощи уплотнения альвеолярного интерстиция, увеличения синтеза и отложения коллагена типа IV. Так или иначе нарушаются местные селективные механизмы транспорта жидкости и электролитов через мембрану. Считается, что провоспалительные цитокины способствуют активации транспорта Na+ и воды в интерстиций [29]. В последнее время появляется все больше доказательств в пользу того, что у людей на изменения диффузионной способности легких (БЬСО) оказывает непосредственное влияние нагрузка солевыми растворами, типа инфузии физиологического раствора даже в небольших объемах [15, 35].
У больных ХСН часть симптомов может быть объяснена нарушениями функции дыхательной системы. S. Puri и соавт. (1995) впервые отметили, что у пациентов с ХСН наблюдается снижение DLCO, пропорциональное тяжести заболевания [34]. Последующие публикации [14, 20] подтвердили и расширили эти наблюдения.
Альвеолярно-капиллярная дисфункция и последующее ухудшение газообмена могут рассматриваться как специфичные и чувствительные показатели капиллярного эндотелиального и альвеолярного эпителиального повреждения, патофизиологическая значимость которых у пациентов с ХСН была оценена лишь в последнее время [18]. В клинической практике функция легких может быть объективно исследована при помощи стандартной спирометрии, а диффузионная способность легких для моноксида углерода - по стандартной методике одиночного дыхания [24, 30]. Определение объемов легких при
помощи исследования дыхательной функции и диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны является основным компонентом неинвазивной, количественной и точной оценки состояния кардиологических пациентов [14, 30, 34].
М. Guazzi и соавт. (2005) исследовали у 106 пациентов с умеренной ХСН толерантность к физической нагрузке, функцию легких и их диффузионную способность [22]. В течение последующего периода наблюдения, который длился в среднем 17 мес., 17 пациентов из этого числа умерли. У умерших пациентов авторы нашли более низкое пиковое потребление кислорода и более крутую кривую отношения объема вентиляции к продукции диоксида углерода (УЕ^С02). Функция легких у умерших пациентов также была хуж2е, чем у выживших, что особенно четко прослеживалось в отношении диффузионной способности мембран. В другом исследовании М. Guazzi (2002) впервые показано, что степень нарушения проводимости альвеолярно-капиллярной мембраны дает точную прогностическую информацию и является наиболее важным прогностическим параметром среди показателей легочной функции в покое [20].
В I Национальном исследовании по здоровью и питанию (ШАШ8 I), проводимом в США с 1971 по 1975 гг., показатель DLСО анализировался в качестве предиктора общей смертности у 4333 пациентов в возрасте 25-74 лет [28]. Установлено, что показатель диффузионной способности легких менее 85% от прогнозируемой нормы является значимым предиктором смертности от всех причин в общей популяции населения США вне зависимости от стандартных спирометрических измерений и даже при отсутствии симптомов респираторных заболеваний
[28].
В литературе неоднократно упоминается о корреляции ограничения объемов легких и нарушения газообмена с ФК заболевания и сократительной способностью миокарда [14, 24, 35]. Однако проблема потенциальной значимости этих факторов при определении прогноза пациентов с сердечной недостаточностью оценена еще недостаточно.
В последние годы довольно глубоко изучаются механизмы нарушения внешнего дыхания и газообмена в легких у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с синдромом ХСН при выполнении нагрузочных тестов. Ряд получаемых параметров широко используется для определения функциональных возможностей пациентов и выбора путей их дальнейшего лечения, вплоть до показаний к пересадке сердца и другим радикальным вмешательствам. Доказано, что комплекс этих показателей не только точнее, чем параметры гемодинамики отражает функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, но и часто опережает их в своем появлении. А это, в свою очередь, открывает возможности к более широкому использованию упомянутых методов в клинической практике [2].
Показано, что у пациентов с сердечной недостаточностью изменения механики легких и диффузии газов являются факторами, ограничивающими толерантность к физической нагрузке. В исследовании М. Guazzi et а1. (2005) у 67 стабильных пациентов с верифицированной
систолической дисфункцией левого желудочка проведены кардиопульмональные нагрузочные тесты и оценка легочной функции, включая диффузионную способность альвеол с ее компонентами: проводимостью альвеолярно-капиллярной мембраны (Ош) и капиллярным объемом крови (7) [22]. Исследователи установили, что увеличение соотношения ’УЕ^С02 связано с нарушением проводимости альвеолярно-капиллярной мембраны. В связи с этим Dш может представлять собой индекс эффективности вентиляции при нагрузке, что, в свою очередь, доказывает целесообразность измерения диффузионной способности легких у пациентов с ХСН. Эти данные подтверждают мнение, что дисфункция альвеолярно-капиллярной мембраны может стать причиной усугубления симптомов у больных ХСН, нарушения толерантности к физической нагрузке и является независимым прогностическим фактором клинического течения заболевания [21].
Альвеолярно-капиллярный барьер как специфичная мишень в терапии ХСН. Основными терапевтическими целями, которые необходимо достигнуть при лечении больных ХСН, являются замедление ее прогрессирования, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни [10]. Однако, несмотря на появление все большего количества данных о патофизиологической роли альвеолярно-капиллярной мембраны в развитии ХСН, альвеолярно-капиллярный барьер не рассматривается в качестве специфичной мишени в терапии хСн [21]. Этот вопрос впервые был поднят, когда клиницисты обратили внимание на разную эффективность препаратов для лечения ХСН в отношении нарушений объемов легких и газообмена. Основные нарушения функции дыхательных путей у пациентов с ХСН могут быть скорригированы при помощи правильно подобранной медикаментозной терапии [25] и удаления избыточной жидкости при помощи ультрафильтрации [5] и полностью нивелированы после пересадки сердца [12].
Пересадка сердца и состояние газообмена у пациентов с ХСН. После пересадки сердца DLСО остается низкой, несмотря на значимое улучшение легочной гемодинамики и объемов легких [6, 7, 12, 23, 31, 32]. Это говорит о том, что снижение DLСО у пациентов с ХСН может отражать наличие необратимых повреждений альвеолярно-капиллярного барьера. В исследовании И. Ewert и со-авт. продемонстрировано, что у большого количества пациентов с ХСН газообмен в легких остается нарушенным в течение нескольких лет после трансплантации сердца [12]. Эти данные также подтверждают гипотезу о том, что снижение DLСО может отражать наличие устойчивого структурного повреждения альвеолярно-капиллярного барьера. В некоторых случаях после пересадки сердца отмечается парадоксальное снижение DLСО - из-за повышения интракапиллярной резистентности, что может быть связано с анемией и снижением кровотока в легочных капиллярах при неизменной диффузионной способности мембран [6].
Ингибиторы аПф и показатели диффузионной способности легких у больных ХСН. Несмотря на отсутствие точных данных о полной обратимости DLСО в процессе лечения, отмечено благоприятное модуляторное влияние ингибиторов АПФ на проводимость альвеолярно-капил-
лярной мембраны у пациентов с ХСН [14, 16, 17, 19]. Эффект, который становится видимым через несколько дней после начала приема эналаприла (20 мг в день) продолжителен во времени [16], не связан с простым понижением давления в легочных капиллярах [14, 17] и может улучшать выживаемость [20]. Среди механизмов действия ингибиторов АПФ, лежащих в основе видимого улучшения, отмечается модуляция синтеза экстрацеллюлярного матрикса и регенерации коллагена, а также улучшение проницаемости эндотелия капилляров [14], повышение реабсорбции Na+ и жидкости в альвеолярном эпителии [19]. Изменения DLCO при приеме ингибиторов АПФ коррелируют с изменениями пиковой Vo2 и, очевидно, имеют значение для улучшения толерантности к физической нагрузке у пациентов. Это также подтверждается наблюдением, что существуют связи между генотипом ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ), DLCO и толерантностью к нагрузке у пациентов с ХСН. Результаты исследований M. Abraham и соавт. (2002) показали, что несмотря на подавление АПФ, у пациентов с генотипом ID и II уровень этого фермента в плазме более высок, а DLœ и пиковая Vo2 - низкие [4]. Это имеет фундаментальное значение с точки зрения терапевтических возможностей. Из вышеописанной закономерности сразу же вытекает, что у больных ХСН и генотипом АПФ Dd благоприятный эффект достигается более высокими дозами ингибиторов АПФ по сравнению со среднетерапевтическими. Влияние на газообмен других медикаментов, назначаемых для лечения ХСН, изучено недостаточно.
Заключение
Таким образом, при ХСН создается длительная нагрузка на альвеолярно-капиллярный барьер, запускаются процессы ремоделирования в легких, что приобретает самостоятельную патофизиологическую и клиническую значимость. Нарушение диффузионной способности легких представляет собой специфический маркер повреждения ткани легких, что может нести полезную прогностическую информацию. Понимание механизмов, приводящих к ремоделированию альвеолярно-капиллярной мембраны с последующим развитием новых терапевтических тактик, помогает прояснить патофизиологическую роль вентиляционно-диффузионной функции легких при ХСН.
Литература
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. и др. Истинная распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации - исследование ЭПОХА, госпитальный этап // Сердечная недостаточность. - 2011. - Т. 12, № 2. - С. 63-68.
2. Кирюхин О.Л. Клиническое значение нарушений функции внешнего дыхания и газообмена в легких у больных ишемической болезнью сердца и возможности их терапевтической коррекции : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Рязань, 2008. - 23 с.
3. Тепляков А.Т. Реабилитация больных хронической сердечной недостаточностью. - Томск : STT, 2010. - 284 с.
4. Abraham M.R., Olsen L.J., Joyner M.J. et al. Angiotensinconverting enzyme genotype modulates pulmonary function and exercise capacity in treated patients with congestive stable
heart failure // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 1794—1799.
5. Agostoni P.G., Guazzi M., Bussotti M. et al. Lack of improvement of diffusing lung capacity following fluid withdrawal by ultrafiltration in chronic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. -2000. - Vol. 36. - P. 1600-1604.
6. Al-Rawas O.A., Carter R., Stevenson R.D. et al. Mechanisms of pulmonary transfer factor decline following heart transplantation // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2000. - Vol. 17.
- P. 355-361.
7. Braith R.W., Limacher M.C., Millis R.M. et al. Exercise-induced hypoxemia in heart transplant recipient // J. Am. Coll. Cardiol.
- 1993. - Vol. 22. - P. 768-776.
8. Chua T.P., Ponikowski P., Harrington D. et al. Clinical correlates and prognostic significance of the ventilatory response to exercise in chronic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. - 1997.
- Vol. 29. - P. 1585-1590.
9. Cohn J.N. Prognostic factors in heart failure: poverty amidst a wealth of variables // J. Am. Coll. Cardiol. - 1989. - Vol. 14. -P 571-573.
10. Cohn J.N. The management of chronic heart failure // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335. - P 490-498.
11. Collins J., Clark T., Brown D. Airway function in healthy subjects and patients with left heart failure // Cli. Sci. Mol. Med. - 1975.
- Vol. 49. - P. 217-218.
12. Ewert R., Wensel R., Bettmann M. et al. Ventilation and diffusion abnormalities in long-term survivors after orthotopic heart transplantation // Chest. - 1999. - Vol. 115. - P. 1305-1314.
13. Gersh B.J., Braunwald E., Rutherford J. Chronic coronary artery disease // Heart Disease. - 5-th edition / ed. by E. Braunwald. -Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1997. - Ch. 38. - P. 12891365.
14. Guazzi M., Marenzi G.C., Alimento M. et al. Improvement of alveolar-capillary membrane diffusing capacity with enalapril in chronic heart failure and counteracting effect of aspirin // Circulation. - 1997. - Vol. 95. - P. 1930-1936.
15. Guazzi M., Agostoni P.G., Bussotti M. et al. Impeded alveolar-capillary gas transfer with saline infusion in heart failure // Hypertension. - 1999. - Vol. 34. - P 1202-1207.
16. Guazzi M., Melzi G., Marenzi G.C. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibition facilitates alveolar-capillary gas transfer, and improves ventilation/perfusion coupling in patients with left ventricular dysfunction // Clin. Pharmacol. Ther. - 1999. -Vol. 65. - P. 319-327.
17. Guazzi M., Agostoni P. Angiotensin-converting enzyme inhibition restores the diffusing capacity for carbon monoxide in patients with chronic heart failure by improving the molecular diffusion across the alveolar capillary membrane // Clin. Sci. -1999. - Vol. 96. - P. 17-22.
18. Guazzi M. Alveolar-capillary membrane dysfunction in chronic heart failure: pathophysiology and therapeutic implications // Clin. Sci. - 2000. - Vol. 98. - P. 633-641.
19. Guazzi M., Agostoni P.G., Guazzi M.D. Modulation of alveolar-capillary sodium handling as a mechanism of protection of gas transfer by enalapril, and not by losartan, in chronic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - P. 398-406.
20. Guazzi M., Pontone G., Brambilla R. et al. Alveolar-capillary membrane conductance: a novel prognostic indicator in heart failure // Eur. Heart J. - 2002. - Vol. 23. - P. 467-476.
21. Guazzi M. Alveolar-capillary membrane dysfunction in heart failure evidence of a pathophysiologic role // Chest. - 2003. -Vol. 124. - P. 1090-1102.
22. Guazzi M. Alveolar-capillary membrane conductance is the best pulmonary function correlate of exercise ventilation efficiency in heart failure patients // Eur. J. Heart Fail. - 2005. - Vol. 7. -P. 1017-1022.
23. Hosenpud J.D., Stibolt T.A., Atval K. et al. Abnormal pulmonary function specifically related to congestive heart failure;
comparison of patients before and after cardiac transplantation // Am. J. Med. - 1990. - Vol. 88. - P. 493-496.
24. Kraemer M.D., Kubo S.H., Rector T.S. et al. Pulmonary and peripheral vascular factors are important determinants of peak exercise oxygen uptake in patients with heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. - 1993. - Vol. 22. - P. 641-648.
25. Light R., George R. Serial pulmonary function in patients with acute heart failure // Arch. Intern. Med. - 1983. - Vol. 143. -P. 429-433.
26. Lin M.C., Rockman H.A., Chien K.R. Heart and lung disease in engineered mice: technological miniaturization combined with the power of molecular genetics makes the mouse a odel animal for understanding human cardiovascular and pulmonary disease // Nat. Med. - 1995. - Vol. 1. - P. 749-751.
27. Lucas C., Johnson W., Hamilton M.A. et al. Freedom from congestion predicts good survival despite previous class IV symptoms of heart failure // Am. Heart J. - 2000. - Vol. 140. -P. 840-847.
28. Lucas M. Neas. Pulmonary function levels as predictors of mortality in a national sample of US adults // Am. J. Epidemiol.
- 1998. - Vol. 147. - P. 1011-1018.
29. MacGrowan G.A., Janosko K., Cecchetti A. et al. Exercise-related ventilatory abnormalities and survival in congestive heart failure // Am. J. Cardiol. - 1997. - Vol. 79. - P. 1264-1266.
30. Mancini D.M. Pulmonary factors limiting exercise capacity in patients with heart failure // Prog. Cardiov. Dis. - 1996. -Vol. 6. - P. 347-370.
31. Messner-Pellenc P., Brasileiro C., Ahmaidi S. et al. Exercise intolerance in patients with chronic heart failure: role of pulmonary diffusing limitation // Eur. Heart J. - 1995. -Vol. 16. - P. 201-209.
32. Ohar J., Osterloh J., Ahmed N. et al. Diffusing capacity decreases after heart transplantation // Chest. - 1993. - Vol. 103. -P. 857-861.
33. Pardaens K., Cleemput J.V., Vanhaeke J. et al. Peak oxygen uptake better predicts outcome than submaximal respiratory data in heart transplant candidates // Circulation. - 2000. - Vol. 101. -P. 1152-1157.
34. Puri S., Baker L., Dutka D.P et al. Reduced alveolar-capillary membrane diffusing capacity in chronic heart failure. Its pathophysiological relevance and relationship to exercise performance // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P 2769-2774.
35. Puri S., Dutka D.P, Baker B.L. et al. Acute saline infusion reduces alveolar-capillary membrane conductance and increases airflow obstruction in patients with left ventricular dysfunction // Circulation. - 1999. - Vol. 99. - P 1190-1196.
36. Redfield M. The breathing not proper trial: enough evidence to change heart failure guidelines? // J. Cardiac Failure. - 2002. -Vol. 8. - P. 120-123.
37. Robbins M., Francis G., Pashkow M.D. et al. Ventilatory and heart rate response to exercise. Better predictors of heart rate mortality than peak oxygen consumption // Circulation. - 1999.
- Vol. 100. - P. 2411-2417.
38. Schauffelberger M. Pulmonary diffusion capacity as prognostic marker in chronic heart failure // Eur. Heart J. - 2002. - Vol. 23.
- P. 429-431.
39. Sullivan M.J., Higgimbotham M.B., Cobb F.R. Increased exercise ventilation in patients with chronic heart failure: intact ventilatory control despite hemodynamic and pulmonary abnormalities // Circulation. - 1988. - Vol. 77. - P. 552-559.
40. Tsukimoto K., Mathieu-Costello O., West J.B. Pulmonary microvascular permeability. Responses to high vascular pressure after induction of pacing-induced heart failure in dogs // Circ. Res. - 1995. - Vol. 77. - P. 317-325.
41. West J.B., Mathieu-Costello O. Structure, strength, failure and remodelling of the pulmonary gas barrier // Ann. Rev. Physiol.
- 1999. - Vol. 61. - P. 543-572.
Поступила 06.03.2012
Сведения об авторах
Поликутина Ольга Михайловна, к.м.н., зав. лабораторией ультразвуковых и электрофизиологических методов исследования ФБГУ “НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний” СО РАМН. Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. Е-таі1: [email protected].
Слепынина Юлия Сергеевна, научный сотрудник лаборатории ультразвуковых и электрофизиологических методов исследования ФБГУ “НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний” СО РАМН.
Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. Кацюба Майя Владимировна, врач-кардиолог, МБУЗ “Кемеровский кардиологический диспансер”.
Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. Каретникова Виктория Николаевна, д.м.н., профессор, старший научный сотрудник лаборатории патофизиологии мультифокального атеросклероза ФБГУ “НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний” СО РАМН.
Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6.
