CC BY
9ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
УЗЛОВОГО ЗОБА
12 3
Бабажанов А.С. , Зайниев А.Ф. , Алимов Ж.И.
1Бабажанов Ахмаджон Султанбаевич - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой, кафедра хирургических болезней, педиатрический факультет;
2Зайниев Алишер Фаридунович - кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра хирургических болезней № 1;
3Алимов Журабек Ибодуллаевич - ассистент, кафедра хирургических болезней, педиатрический факультет, Самаркандский государственный медицинский университет, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: актуальность: по данным ВОЗ, узловой зоб имеется у 7% населения земного шара, при этом частота узловых форм зоба в структуре заболеваний щитовидной железы варьирует в пределах 65-80%. Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных узловыми образованиями щитовидной железы доброкачественного генеза путем разработки дифференцированного подхода к выбору объема операции. Материал и методы исследования: проанализированы результаты хирургического лечения 368 больных с узловыми образованиями щитовидной железы (УОЩЖ), оперированных в период 2011 - 2021 гг. в 1 клинике Самаркандского медицинского университета. Возраст больных на момент выполнения операции был от 18 до 77 лет (средний возраст 49,4+11,8 лет), женщины - 291 (79,1%), мужчины - 77 (20,9%). Результаты; ретроспективный анализ результатов операций в зависимости от данных гистологических исследований показал, что основной причиной рецидива УОЩЖ явились узловой кистозно-коллоидный зоб с очагами аденоматоза (63,6%) и сочетание различных видов аденом с многоузловым коллоидным зобом с разной степенью пролиферации (22,3%), при которых выполнены органосохранные операции. Выводы: разработанный алгоритм выбора объема хирургического вмешательства при УОЩЖ, с учетом данных заключения ТПАБ и интраоперационной экспресс-биопсии позволил улучшить результаты лечения снижением частоты ближайших послеоперационных осложнений с 21,2% до 2,9% и неудовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде с 24,1% до 4,7%. Ключевые слова: узловые образования щитовидной железы, рецидив зоба, послеоперационный гипотиреоз.
Актуальность. В последние десятилетия во всем мире отмечается увеличение числа больных с заболеваниями щитовидной железы, так по данным ВОЗ узловой зоб имеется у 7% населения земного шара, при этом частота узловых форм зоба в структуре заболеваний щитовидной железы варьирует в пределах 65-80%, а доля злокачественного поражения - 3-15%. Республика Узбекистан, в частности и Самаркандская область, являются эндемическим регионом по зобу, несмотря на проводимые меры профилактики йододефицита [5, 7, 8, 10, 11, 15].
Лечение УОЩЖ являются сложной хирургической проблемой. Достаточно высокая частота послеоперационных осложнений и многочисленные случаи послеоперационных рецидивов заболевания (15-44%), развитие рака ЩЖ (7-16%), послеоперационный гипотиреоз (25 - 63%) свидетельствуют о недостаточной эффективности и надежности распространенной хирургической тактики [1, 3, 6, 9, 13,14, 17].
Главным фактором, провоцирующим осложнения по мнению ряда авторов, является неадекватно выполненное оперативное пособие, другие авторы указывают на морфологическую структуру узлового образования и зобные изменения перинодулярной ткани [7, 12, 15]. Отсутствие единой точки зрения на факторы, определяющие риск послеоперационных осложнений при УОЩЖ послужило основанием для проведения данного исследования [1, 2, 4, 9, 14, 16].
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных узловыми образованиями щитовидной железы доброкачественного генеза путем разработки дифференцированного подхода к выбору объема операции.
Материал и методы исследования. Материалом исследования послужили результаты хирургического лечения 368 больных с УОЩЖ оперированных в период 2011-2021 гг. в многопрофильной клинике Самаркандского государственного медицинского университета. Возраст больных на момент выполнения операции был от 18 до 77 лет (средний возраст 49,4+11,8 лет), женщины - 291 (79,1%), мужчины - 77 (20,9%) (таблица 1).
Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу в исследуемых группах (п=368)
Пациенты Исследуемые группы Всего
пол возраст Основная группа Группа сравнения
1-подгруппа 2-подгруппа
16-20 1 2 1 4
21-40 5 9 7 21
Муж. 41-60 12 17 15 44
61-75 2 4 1 7
76 и старше 1 - - 1
16-20 3 2 4 9
21-40 38 27 21 86
Жен. 41-60 62 51 49 162
61-75 12 14 3 29
76 и старше 2 1 2 5
Всего 138 127 103 368
Больные условно разделены на 2 группы: группа сравнения - 230 больных, оперированных в период с 2011 - 2016 гг. и основная группа - 138 больных оперированных в 2017-2021гг. Больные группы сравнения также условно разделены на 2 подгруппы: 1 подгруппу составили больные оперированные 2011-2013 гг., 2 подгруппу - оперированные 2014-2016 гг. (таблица 2).
Таблица 2. Выполненные операции при УОЩЖ
Вид оперативного вмешательства Количество проведенных операций
Основная группа Группа сравнения Всего
1 подгруппа 2 подгруппа
Тиреоидэктомия 10 4 15 29(7,9%)
Субтотальная резекция ЩЖ 54 23 62 139(37,8%)
Гемитиреоидэктомия с частичной резецией другой доли ЩЖ 23 18 9 50(13,6%)
Гемитиреоидэктомия 37 51 12 100(27,1%)
Частичная резекция щитовидной железы 14 31 5 50(13,6%)
Всего 138 127 103 368(100%)
Инструментальные методы исследования включали:
- УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи (выполнено всем 368 больным);
- рентгенография органов грудной полости при наличии клинических проявлений компрессии органов шеи и средостения которая дополнялась томографией шеи и средостения (выполнены по показаниям 35 больным);
- сцинтиграфия щитовидной железы (по показаниям проведены 19 пациентам) (рис. 1).
Рис. 1. Инструментальные методы диагностики УОЩЖ: УЗИ щитовидной железы (А), Компьютерная томография области шеи (В), радионуклидное сканирование щитовидной железы (С)
Степень увеличения щитовидной железы оценивали по классификации Николаева О.В. на основании данных УЗИ и пальпации щитовидной железы. У 94 (25,5%) больных диагностирован узловой зоб II-III степени, у 274 (74,5%) узловой зоб IV-V степени. В соответствии с клинико-морфологической формой узловой зоб выявлен у 160 (43,5%) больных, многоузловой зоб - у 196 (53,3%), и у 12 (3,3%) больных -аутоиммунный тиреоидит.
Морфологические исследования тканей щитовидной железы включали:
- тонкоигольную аспирационную биопсию на дооперационном этапе (выполнена 368 больным);
- срочная интраоперационная экспресс биопсия (произведена по показаниям 89 пациентам);
- плановое гистологическое исследование удаленных тканей щитовидной железы (произведено у всех прооперированных 368 больных) (рис. 2).
Рис 2. Морфологические методы исследования УОЩЖ: тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (А), интраоперационная экспресс биопсия (В), послеоперационное гистологическое исследование (С)
По данным гистологических исследований узловой кистозно-коллоидный зоб с разной степенью пролиферации констатирован у 95(25,8%), узловой кистозно-коллоидный зоб с очагами аденоматоза -98(26,6%), сочетание различных видов аденом с многоузловым коллоидным зобом с разной степенью пролиферации - 100(27,2%) и различные виды первично-множественных аденом у 75(20,4%) больных с УОЩЖ.
По данным нашего исследования в морфологической диагностике УОЩЖ информативность ТПАБ составила 91,8%, экспресс биопсии - 98,1%, сочетание этих методов повысила информативность до 99,2%. Внедрение в клиническую практику вышеуказанных методов морфологической диагностики изменений нодулярной и перинодулярной ткани щитовидной железы, больным с УОЩЖ, позволило выбрать оптимальный объем хирургического вмешательства.
В нашем исследовании больным с УОЩЖ проведены следующие операции:
- тиреоидэктомия 47(12,8%);
- предельно субтотальная резекция ЩЖ 39(10,6%);
- гемитиреоидэктомия с субтотальной резецией другой доли 53(14,4%);
- субтотальная резекция щитовидной железы 95(25,8%);
- гемитиреоидэктомия 80(21,7%);
- частичная резекция щитовидной железы 54(14,7%).
Результаты. В выборе объема операции в хирургическом лечении 127 больных с УОЩЖ в 1 подгруппе группы сравнения (2011-2013 гг.) мы придерживались принципа органосохранности. В основном выполнены субтотальная резекция ЩЖ (44), гемитиреоидэктомия (29) и частичная резекция ЩЖ (36). 51,2% составили органосохранные операции (гемитиреоидэктомия и частичная резекция ЩЖ), радикальные операции выполнены у 14,2% больных (тиреоидэктомия - 4, предельно субтотальная резекция ЩЖ - 3, гемитиреоидэктомия с субтотальной резецией другой доли - 11. При весьма благоприятных результатах лечения в этой группе больных - нивелирование в ближайшем послеоперационном периоде - таких осложнений как парез гортанных нервов, кровотечение, гипопаратиреоз и гипотиреоз -, значительно возросло число рецидива УОЩЖ, что составило 26,4%. При чем частота этого осложнения после гемитиреоидэктомии составила 28,6%, а после частичной резекция 55,6%.
Ретроспективный анализ результатов операций в зависимости от данных гистологических исследований показало, что основной причиной рецидива УОЩЖ явились узловой кистозно-коллоидный зоб с очагами аденоматоза (63,6%) и сочетание различных видов аденом с многоузловым коллоидным зобом с разной степенью пролиферации (22,3%) при которых выполнены органосохранные операции.
Высокая частота рецидива УОЩЖ явилось основанием для пересмотра хирургической тактики выбора объема операции у 103 больных 2 подгруппы группы сравнения (2017-2021 гг.) в сторону расширения показаний к выполнению радикальных операций. В 51,4% случаев этим больным выполнены радикальные операции: - тиреоидэктомия (14); - предельно субтотальная резекция ЩЖ (18); -гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией другой доли (21). Органосохранные операции выполнены в 24,3% наблюдений: - гемитиреоидэктомия (19); - частичная резекция ЩЖ (6). Субтотальная резекция ЩЖ выполнена 25 больным.
Выполнение радикальных операций в этой подгруппе больных при УОЩЖ значительно уменьшило частоту развития рецидива (8%) в отдаленном периоде, однако заметно увеличилось число специфичных интраоперационных осложнений и осложнений в ближайшем послеоперационном периоде как кровотечение, парез и повреждение гортанных нервов, гипопаратиреоз. В отдаленном периоде гипотиреоз выявлен у 24% оперированных больных, причем в 90% после тиреоидэктомии, в 46,1% -субтотальной резекции щитовидной железы (рис. 3).
Рис. 3. Частота встречаемости неудовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде
Высокий процент неудовлетворительных результатов лечения в группе сравнения связываем с тем, что в недостаточной степени были учтены факторы, определяющие выбор объема операции в зависимости от гистологической структуры ЩЖ. Исходя из этого в основной группе больных с УОЩЖ (138 оперированных в период 2017-2021гг.) выбор хирургической тактики дифференцировался в зависимости от результатов пред - и интраоперационного морфологического исследования тканей ЩЖ (ТПАБ и экспресс-биопсия). В соответствии с разработанной балльной системой выбора способа операции УОЩЖ рекомендуется: - до 9 баллов - выполнение гемитиреоидэктомии или частичная резекция щитовидной железы (при пункционной и экспресс-биопсии выявлены небольшие узловые образования щитовидной железы без пролиферативных клеток); - от 10 до 12 баллов с УОЩЖ -субтотальная резекция ЩЖ,; - более 12 баллов тотальная тиреоидэктомия, предельно субтотальная
резекция ЩЖ или гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией другой доли (при пункционной и экспресс-биопсии имелись очаги аденоматоза или разной степени пролиферации ткани ЩЖ) (таблица 3).
Таблица 3. Балльная система выбора способа лечения узловых образований щитовидной железы
№ Факторы влияющие на выбор лечения Характеристика факторов Баллы
1 Степень увеличения щитовидной железы по Николаеву О. В. I 0
II 1
III 2
IV 3
V 4
2 Цитологическое заключение Различные виды первично-множественных аденом 1
Узловой кистозно-коллоидный зоб с разной степенью пролиферации 2
Сочетание различных видов аденом с многоузловым коллоидным зобом с разной степенью пролиферации 3
Узловой кистозно-коллоидный зоб с очагами аденоматоза 4
3 Локализация узла щитовидной железы В одной доле 0
В обоих долях 1
4 Тиреоидный статус щитовидной железы Гипотиреоз 0
Эутиреоз 1
Гипертиреоз 2
5 Воспаление щитовидной железы Есть 0
Нет 1
6 Сопутствующая патология жизненно важных органов Есть 0
Нет 1
В соответствии с предложенной программой выполнены радикальные операции с возможно предельным удалением ЩЖ (тиреоидэктомия - 29, предельно субтотальная резекция ЩЖ - 18, гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией другой доли - 21), что составило 49,3%. Органосохранные операции (гемитиреоидэктомия - 32, частичная резекция ЩЖ - 12) выполнены 31,9% больным. Субтотальная резекция ЩЖ выполнена 26 больным (рис. 4).
Рис 4. Гемитиреоидэктомия: макропрепарат удаленного узла вместе с левой долей щитовидной железы (А), косметический шов на кожу после завершения операции (В)
Выводы. Разработанный алгоритм выбора объема хирургического вмешательства при УОЩЖ, с учетом данных заключения ТПАБ и/или экспресс-бопсии позволил улучшить результаты лечения снижением частоты ближайших послеоперационных осложнений с 22,3% до 2,9% и неудовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде с 24,1% до 4,7%. Так рецидив УОЩЖ в основной группе больных составил 1,9%, послеоперационный гипотиреоз - 3,8%, а частота специфичных осложнений как интраоперационное кровотечение составило 1,4%, в ближайшем послеоперационном периоде транзиторный парез возвратного гортанного нерва и транзиторный гипопаратиреоз наблюдались в 2,9% и 0,7% соответственно.
Список литературы
1. Бабажанов А.С. и др. Профилактика гипотиреоза в послеоперационном периоде у больных с многоузловым нетоксическим зобом // Проблемы биологии и медицины, 2017. № 2. С. 25-29.
2. Бабажанов А.С., Жониев С.Ш., Рахимов А.У. Анализ эффективности вариантов предоперационной подготовки и анестезии в лечении заболеваний щитовидной железы // Проблемы биологии и медицины, 2017. № 1. С. 58.
3. Гозибеков Ж.И., Зайниев А.Ф., Тилавова Ю.М.К. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом // Вопросы науки и образования, 2019. №. 13 (60). С. 61-70.
4. Зайниев А.Ф., Юнусов О.Т., Суярова З.С. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом // Вестник науки и образования, 2017. Т. 1. № 6 (30). С. 107-111.
5. Зайниев А.Ф. и др. Определение хирургической тактики при токсическом зобе // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека, 2019. С. 136-137.
6. Зайниев А.Ф. и др. Тактика и хирургическое лечение узлового зоба у жителей, проживающих в йододефицитном регионе // Достижения науки и образования, 2020. №. 1 (55). С. 104-110.
7. Курбаниязов З.Б., Бабажанов А.С., Зайниев А.Ф. Анализ результатов хирургического лечения больных узловым зобом // Медицинский журнал Узбекистана, 2018. № 6. С. 47-50.
8. Эгамбердиев А.А., Жуманов У.А.У. Диффузный токсический зоб (обзор литературы) // Достижения науки и образования, 2020. № 16 (70). С. 87-92.
9. Юсупов Ш.А. и др. Отдаленные результаты оперативного лечения узловых образований щитовидной железы // Здобутки клшчно! i експериментально! медицини, 2017. № 1. С. 80-84.
10. Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Даминов Ф.С. Анализ результатов хирургического лечения патологии щитовидной железы // Молодежь и медицинская наука в XXI веке, 2014. С. 548-550.
11. Давлатов С. и др. Анализ результатов хирургического лечения больных узловыми образованиями щитовидной железы // Журнал проблемы биологии и медицины, 2016. № 3 (89). С. 21-24.
12. Рахманов К.Э. и др. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом // Завадские чтения, 2017. С. 145-148.
13.Abdurakhmanov D.S. et al. Quality of life of patients before and after surgical treatment of diffuse toxic goiter // Bulletin of science and education, 2021. № 3-2. С. 80-87.
14. Abdurakhmanov D.S., Shamsiev J.Z. Modern state of the problem of diagnosis of thyroid nodules (literature review) // European research: innovation in science, education and technology, 2018. С. 45-49.
15. Babajanov A.S. et al. Analysis of the results of surgical treatment of patients with thyroid nodules // Bulletin of science and education, 2019. № 4 (49). С. 186-192.
16. Yusupov S.A., Kurbaniyazov Z.B., Zayniev A.F. Вузловi утворення щитоподiбноl залози. стан проблеми (огляд лггератури) // Вюник наукових дослщжень, 2018. №.1.
17. Zainiev A.F. et al. Tactics and surgical treatment of nodular goiter in residents living in an iodine-deficient region // Achievements in science and education, 2020. №.1 (55)).
