Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных паховой грыжей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Михайлянц Г.С., Олейников П.Н., Гехаев А.Ш., Шишло В.К.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ

Михайлянц Г.С., Олейников П.Н., Гехаев А.Ш., Шишло В.К. УДК: 616.34-007.45-039.15

Кафедра поликлинической хирургии РМАПО ГОУ ДПО

Резюме

Проанализирован опыт хирургического лечения 778 больных неосложненной паховой грыжей. Преобладали мужчины - 717 (92,2%). Большинство пациентов 477(61,3%) - лица пожилого и старческого возраста. Основываясь на клинических данных сравнительного анализа трех групп больных - 301 пациент (молодого и среднего возраста до 59 лет), 325 пожилого 60-74 лет) и 152 пациента старческого возраста (75лет и старше) предложен алгоритм обследования больных, который наряду традиционными методами, включает УЗ исследование пахово-подвздошной области, а в группе лиц пожилого и старческого возраста клинико-инструментальное и лабораторное обследование органов сердечно-сосудистой, легочной, мочеполовой и др.систем.

Сопоставление характера и частоты осложнений послеоперационного периода, наряду с морфологическими и иммуногистохимическими исследованиями поперечной фасции, позволили обосновать дифференцированный подход к лечению больных паховой грыжей. Объективными критериями для выбора оптимального метода хирургического лечения следует считать степень местных изменений пахо-во-подвздошной области по ^hus, возраст пациента, а также характер и степень функциональных расстройств органов и систем, определяющих состояние больного. Согласно разработанным положениям у молодых больных с небольшими грыжами тип 1.2 показана операция натяжной многослойной пластики по Shouldice под местной анестезией. У больных пожилого и старческого возраста с грыжами (тип 3а, б1-4 и тип 4), со слабостью пахового дна показана ненатяжная протезирующая пластика. У лиц молодого и среднего возраста с такими же типами грыж (тип 3, 4.) при отсутствии функциональных расстройств органов и систем возможно выполнение видеоэндоскопических вмешательств ТАРР или ТЕР.

Проведение операции у больных пожилого и старческого возраста целесообразно с участием анестезиолога т.к. позволяет в 2 раза сократить число общесоматических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Ключевые слова: паховая грыжа, хирургическое лечение, способы пластики.

THE DIFFERETATED APPROACH IN TREATMENT OF PATIENTS WITH INGUINAL HERNIA

Mikhaylyants G.S., Gekhaev A.Sh., Shishlo V.K.

We performed a retrospective analysis of 778 cases of uncomplicated inguinal hernias. In the group of patients there were 717 men (92,2%). Most hernia patients - 477 (61,3%) were elderly and senile. Was performed a comparative analysis of clinical data of three groups with 301 patient (young and middle age to 59, 325 elderly (60-74 y) and 152 of senile (75 and older), and was developed the diagnostic algorithm, included ultrasound evaluation of inguinal and iliac region, and, in elderly and senile patients, additionally, clinico-instrumental and laboratory investigations of cardiovascular, pulmonary, urogenital and other systems of organs.

Matching of character and frequency of postoperative complications coupled with morphological and immunohystochemical investigations of transverse fascia let us to provide rationalization technique in patients with inguinal hernia. Selection criteria of optimal surgical technique includes grade of local changes in inguinal-illiac region Nyhus, and character and severity dysfunction of organs and systems of vital importance. According to developed statement, in young patient with not large hernias type 1.2 the Shouldice technique under local anesthesia is mandatory. In elderly and senile patient with hernias (type 3a, b1 -4 and type 4) and weakness of the inguinal floor is mandatory tension-free plastic. In young and middle-aged patients with similar types of hernias (type 3.4.) and without dysfunction of organs and systems is possible to perform endoscopic videoendoscopic interventions - TAPP or TEP.

Surgery in elderly and senile patient should be carried out with participation of anesthesiologist, because it reduces prevalence of common complications in early postoperative period twice.

Keywords: inguinal hernia, surgery, plastic techniques.

Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что результаты лечения больных паховыми грыжами значительно улучшились - частота осложнений снизилась до 4-5% , а количество рецидивов уменьшилось до 1,5-2% [2, 4, 7, 8, 10].

На современном этапе хирургии паховых грыж ведущее место занимают ненатяжные, протезирующие методики пластики пахового канала, обоснованные с точки зрения патогенеза заболевания и соответствия биологическим закономерностям заживления тканей [13, 15]. Натяжные способы пластики, широко распространенные еще одно-два десятилетия назад, постепенно утрачивают свои позиции. Видеолапароскопические методики трансабдоминальной (ТАРР) либо экстраперитонеальной пластики (ТЕР), несмотря на более сложные требования к их проведению, постепенно занимают свое место в клинической практике [3, 6, 16, 17].

Материалы и методы

Нами в период с 1998 по 2008 гг. в городской клинической больнице № 60 обследовано и пролечено 778

больных с неосложненными паховыми грыжам. Больные распределены по полу и возрасту в трех группах (таблица 1).

Согласно данным, представленным в таблице 1, число пациентов мужского пола - 717(92,2%), явно превышает число женщин - 61(7,8%). Преобладали лица пожилого возраста - 325(41,8%).

Согласно данным, приведенным в таблице 2, основное количество составили больные с явлениями слабости пахового дна (тип 3,4 - 752(96,6%) из 778 больных).

Характер сопутствующих заболеваний у больных этих же возрастных групп представлен в таблице 3.

Табл. 1. Распределение больных с различными типами паховой грыжи по полу и возрасту

Пол Возраст больных ВСЕГО

больных До 59 лет От 60 до 74 лет От 75 и старше

Женщины 21 27 13 61 (7,8%)

Мужчины 280 298 139 71 (92,2%)

Сводные данные 301 (38,7%) 32 5(41,8%) 152 (19,5%) 778 (100%)

Михайлянц Г.С., Олейников П.Н., Гехаев А.Ш., Шишло В.К. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ

Табл. 2. Распределение больных паховой грыжей по классификации L.M. ^^ в различных возрастных группах

Классификация L.M. Nyhus Молодой и средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст ВСЕГО

Тип 1 - косая маленькая грыжа без расширения глубокого кольца 7 (2,3%) 7 (0,9%)

Тип 2 - косая грыжа с расширением глубокого кольца до 2 см 13 (4,3%) 6 (1,8%) 19 (2,4%)

Тип 3 - ослабление пахового дна

Тип 3а - прямая грыжа 82 (27,2%) 98 (30,2%) 39 (25,7%) 219 (28,1%)

Тип 3б-1 - большая косая грыжа, на уровне глубокого пахового кольца 15 (5%) 15 (1,9%)

Тип 3б-2 - большая косая грыжа, опускается в паховый канал 40 (13,3%) 42 (12,9%) 20 (13,2%) 102 (13,1%)

Тип 3б-3 - большая косая грыжа, достигающая наружного кольца 92 (30,6%) 104 (32%) 51 (33,5%) 247 (31,7%)

Тип 3б-4 - большая косая грыжа, достигающая мошонки 34 (11,3%) 49 (15,1%) 19 (12,5%) 102 (13,1%)

Тип 4 - любая рецидивирующая грыжа 14 (4,6%) 30 (9,2%) 23 (15,1%) 67 (8,6%)

Сводные данные 301 (38,7%) 325 (41,8%) 152 (19,5%) 778 (100%)

Табл. 3. Сопутствующие заболевания у больных паховой грыжей в 3-х возрастных группах

Сопутствующие заболевания органов и систем Кол-во больных 778 (100%) Молодой и средний возраст 301- больной (100%) Пожилой возраст 325- больных (100%) Старческий возраст 152- больных (100%)

Сердечно-сосудистая 441 (56,7%) 78 (25,9%) 223 (68,6%) 140 (92,1%)

Дыхательная 71 (9,1%) 23 (7,6%) 26 (8%) 22 (14,5%)

Желудочно-кишечный тракт 75 (9,6%) 27 (8,9%) 24 (7,4%) 24 (15,8%)

Мочеполовая 148 (19,0%) 30 (9,9%) 67 (20,6%) 51 (33,5%)

Центральная нервная 6 (0,7%) 1 (0,3%) 2 (0,6%) 3 (1,9%)

Эндокринная 22 (2,8%) 5 (1,7%) 5 (1,5%) 12 (7,8%)

Ожирение 45 (5,7%) 11 (3,5%) 19 (5,8%) 15 (9,8%)

Эти заболевания, как правило, проявлялись нарушениями функций сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, варикозная болезнь нижних конечностей с явлениями ХВН и др.), причем наиболее часто в группе больных пожилого и старческого возраста (68,6% и 92,1%). Выявленные функциональные нарушения представляли высокую степень риска для проведения хирургического вмешательства.

Начиная с 2004 г. мы использовали определенный алгоритм обследования больных паховой грыжей, в который включены: клинические и инструментальные методы диагностики, в том числе УЗИ органов брюшной полости и паховой области с определением степени патологических изменений этой зоны, а также ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки. Лабораторные методы исследования включали клинический анализ крови, гемокоагулограмму, биохимический анализ крови, общий анализ мочи и другие исследования по показаниям. Перед операцией проводились консультации профильных специалистов (терапевта, кардиолога, невропатолога и др.). После обследования выполняли предоперационную подготовку с учетом степени функциональных изменений органов и систем больного, индивидуально определяя показания к выбору способа пластики и методу анестезии. В таблице 7 представлены количество и виды операций, выполненных у 778 пациентов.

Для изучения структурно-функциональных особенностей поперечной фасции провели морфологическое исследование у 59 больных паховой грыжей. Материалом

для исследования служили кусочки поперечной фасции, взятые у больных во время операции. Первую группу составили 22 пациента молодого и среднего возраста (от 27 до 53 лет). Вторая группа представлена 37 больными пожилого и старческого возраста (от 60 лет и старше).

Для оценки состояния соединительной ткани использован критерий плотности ячеистых структур. Это величина, которая определяется количеством ячеек в процентном отношении к площади (на 1 кв. см) изучаемой ткани. Исследование проводилось с помощью электронной микроскопии (таблица 5).

Фасция представлена плотной неоформленной соединительной тканью с наличием в ней коллагеновых

Табл. 4. Число и виды операций выполненных 778 больным паховыми грыжами

Виды пластики Lichten-shtein PHS Shouldice Bassini Postem-psky ТАРР Всего

Кол-во больных 488 (62,7%) 3 (0,4%) 33 (4,2%) 113 (14,6%) 139 (17,8%) 2 (0,3%) 778 (100%)

Табл. 5. Структурно-функциональные показатели поперечной фасции у 59 больных паховой грыжей в различных возрастных группах

Группа Кол-во больных Средние показатели плотности ячеистых структур Митотическая активность Средние показатели коллагеназы

1 22 5,65±1,32% 12,13±1,78% 4,51±0,98%

2 37 15,75±2,47 % митотическая активность отсутствует признаки коллагеназы не обнаружены

Михайлянц Г.С., Олейников П.Н., Гехаев А.Ш., Шишло В.К.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ

волокон, не имеющих четкой ориентации и образующей множество ячеистых структур, которые заполнены клеточными элементами, в основном фибробластами (рис. 1). У лиц молодого и среднего возраста архитектоника коллагеновых волокон имеет четкую ориентацию и образует множество ячеистых структур, заполненных фибробластами. Плотность ячеистых структур у этих больных составляла 5,65±1,32% на 1 кв. см изучаемой ткани.

В сравнении с плотной неоформленной соединительной тканью у лиц пожилого и старческого возраста описанные образования в виде ячеистых структур, как правило, не заполнены клеточными образованиями, или представлены клетками типа фиброцитов, которые не способны образовывать коллагеновые волокна и основное аморфное вещество (рис. 2). Поэтому плотность ячеистых структур в этой группе больных выше и составляет 15,75±2,47% от общей площади изучаемой ткани.

При оценке степени митотической активности поперечной фасции применялся иммуногистохимический метод исследования. Окраска клеток моноклональными антителами РС№ (таблица 5).

В группе больных молодого и среднего возраста прослеживалась достаточно активная потенция клеток к пролиферации. Присутствие белка циклина в этих клетках свидетельствует об их митотической активности, которая составила 12,13±1,78% абсолютных единиц при подсчете клеток в стандартном поле зрения. В группе лиц пожилого и старческого возраста клеток, способных делиться, практически не обнаружено.

При оценке степени ферментативной активности фибробластов поперечной фасции использовали им-муногистохимический метод с определением уровня коллагеназы с помощью моноклональных антител (тс) (С4 -коллагеназа 4), (таблица 5).

У больных первой группы коллагеназа обнаружена во всех исследуемых препаратах. Ее показатель в среднем равнялся 4,51±0,98% . У 37 больных второй группы признаки коллагеназы ни в одном исследовании не обнаружены.

Таким образом, мы установили, что у больных молодого и среднего возраста структура неоформленной соединительной ткани достаточно плотная и характеризуется высокой потенцией клеток (фибробластов) к пролиферации. У больных пожилого и старческого возраста структура соединительной ткани менее плотная (в 2,5-3 раза), а клеточные элементы не способны выполнять свою основную функцию - синтеза коллагеновых и эластических волокон и других компонентов плотной неоформленной соединительной ткани.

Результаты и обсуждение

Изучены частота и характер осложнений в послеоперационном периоде, у 778 больных, после грыжесечения и различных видов пластики пахового канала.

Рис. 1. Плотная неоформленная соединительная ткань (поперечная фасция) (б-й Г. 26лет). Сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов (СЭМНП х400)

Рис. 2. Плотная неоформленная соединительная ткань (поперечная фасция) (б-й К. 72лет). Сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов (СЭМНП х360)

Сравнивались результаты хирургического лечения двух групп больных (таблица 6). Первая состояла из 408 пациентов, лечившихся в период с 1998 по 2003 гг., когда в клинике использовались традиционные методы обследования и лечения больных паховой грыжей. Вторая группа представлена 370 больными (период 2004-2008 гг.), когда обследование и лечение больных осуществлялось с использованием разработанных нами подходов.

Выявлено 2 типа осложнений: местные - со стороны раны и общие - соматические. К первому типу осложне-

Табл. 6. Результаты лечения и сравнительная характеристика в двух группах больных

Осложнения 1 группа 408 больных 2 группа 370 больных Всего 778 больных Умерло

Со стороны раны 59 (14,5%) 36 (9,7%) 95 (12,2%) -

Общесоматические 47 (11,5%) 21 (5,7%) 68 (8,7%) 1 (0,1%)

Сводные данные 142 (18,3%) 68 (8,7%) 210 (27%) 1 (0,1%)

Михайлянц Г.С., Олейников П.Н., Гехаев А.Ш., Шишло В.К. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ

ний относятся: инфильтрат, серома, гематома, нагноение раны, отек мошонки и семенного канатика, острый эпидидимит и острый орхит. Ко второму типу: тран-зиторная артериальная гипертензия, гипертонический криз, аритмия, стенокардия, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и др.

Установлено, что частота как местных, так и общесоматических осложнений почти в 2 раза меньше среди пациентов 2 группы. Обращает на себя внимание, что у больных пожилого и старческого возраста общесоматические осложнения в раннем послеоперационном периоде представляли собой высокую степень риска и зачастую являлись более опасными, чем само заболевание - паховая грыжа. Речь идет о таких осложнениях, как артериальная гипертензия, гипертонический криз, инфаркт миокарда, инсульт. К примеру, больной Г. 77 лет умер на 3 день от инфаркта головного мозга после грыжесечения и пластики пахового канала по Лихтенштейну под местной анестезией.

Также в двух группах больных изучены показатели рецидива заболевания (таблица 7). Всего прослежено 553(71,1%) из 778 пациентов.

Таким образом, разработанные нами принципы дифференцированного подхода к подготовке, выбору способа пластики и ведению больных в послеоперационном периоде, позволили снизить частоту раневых осложнений с 14,5% до 9,7%, общесоматических - с 11,5% до 5,7%, а рецидивов заболевания - с 7,5% до 2,1%.

Для выяснения влияния различных видов обезболивания на характер и частоту общесоматических осложнений после грыжесечения мы проанализировали частоту послеоперационных осложнений с учетом вида анестезии в двух группах больных.

Табл. 7. Рецидивы после пахового грыжесечения в двух группах больных

1 группа 2 группа Всего

267 больных 286 больных 553 больных

Рецидив после пахового 20 (7,5%) 6 (2,1%) 26 (4,7%)

грыжесечения

Общее число больных с осложнениями почти в два раза выше среди пациентов второй группы соответственно 66,2% против 33,8% (таблица 8). Следовательно, проведение операции с участием анестезиолога позволяет существенно снизить число общесоматических осложнений.

Таким образом, на основании анализа данных литературы и собственного опыта лечения можно сделать вывод о целесообразности внедрения, базового стандарта хирургического лечения больных паховой грыжей. Последний должен включать полные данные о паховой грыже с учетом классификации L.M. Nyhus, возраста больного, характера сопутствующих заболеваний и степени функциональных изменений органов и систем пациента.

Полноценное обследование больного, наличие объективных данных о его состоянии позволяет адекватно оценить состояние больного, определить степень опера-ционно-анестезиологического риска.

Согласно данным проведенных исследований мы пришли к заключению, что подход к выбору способа пластики пахового канала должен быть дифференцированным.

У больных молодого возраста без сопутствующих заболеваний (грыжа тип 1, 2) и неизмененной поперечной фасцией обоснованно проведение натяжной пластики по Shouldice под местной анестезией.

У пациентов пожилого, старческого и среднего возраста, выполняющих работу, связанную с тяжелым физическим трудом при грыжах тип 3а, 3б- 1, 2, 3 показана ненатяжная протезирующая пластика пахового канала (Lichtenstein) под спинальной анестезией.

У больных любого возраста при грыжах тип 3б-4 или тип 4 (большая косая грыжа, достигающая мошонки и любая рецидивирующая грыжа) мы отдаем предпочтение пластики по Lichtenstein с проведением операции под спинальной анестезией.

При этих же типах грыжи (тип 3а, 3б- 1, 2, 3, 4 или тип 4 - рецидивные грыжи) с признаками слабости пахового дна у лиц молодого или среднего возраста или двухсто-

Табл. 8. Общесоматические осложнения раннего послеоперационного периода у 68 больных после пахового грыжесечения при различных видах обезболивания

Характер осложнения Количество больных с осложнениями Без участия анестезиолога С участием анестезиолога

Артериальная гипертензия 25 16 (64%) 9 (36%)

Гипертонический криз 2 2

Аритмия 16 11 (68,8%) 5(31,2)

Стенокардия 13 9 (69,2%) 4 (30,8)

Инфаркт миокарда 1 1

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии 1 1

Вестибулоатактический синдром 4 2 2

Острый психоз 2 1 1

ОНМК 2 2

Острая задержка мочи 2 1 1

Всего 68 (100%) 45 (66,2%) 23 (33,8%)

Михайлянц Г.С., Олейников П.Н., Гехаев А.Ш., Шишло В.К.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ

Табл. 10. Показания к различным видам пластики пахового канала с учетом классификации L.M. ^^ в различных возрастных группах

Классификация L.M. Nyhus Молодой и средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст

Тип 1-2 Многослойная натяжная пластика м\а Многослойная натяжная пластика м\а Ненатяжная протезирующая пластика Регионарная анестезия

Тип 3 - ослабление пахового дна

Тип 3а - прямая грыжа Тип 3б 1 б 2 б 3 б 4 Ненатяжная протезирующая пластика- м\а ТАРР, ТЕР Общая анестезия Ненатяжная протезирующая пластика Регионарная анестезия Ненатяжная протезирующая пластика При б4 РНS Регионарная анестезия

Тип 4 - любая рецидивирующая грыжа Ненатяжная протезирующая пластика- м\а. ТАРР, ТЕР. Общая анестезия Ненатяжная протезирующая пластика- м\а ТАРР, ТЕР Общая анестезия Ненатяжная протезирующая пластика РНS Регионарная анестезия

ронней грыжи при отсутствии сопутствующих заболеваний и функционально значимых расстройств органов сердечно-сосудистой, легочной и др. систем пациента возможно выполнение видеоэндоскопических вмешательств ТАРР или ТЕР под общим обезболиванием.

У больных пожилого и старческого возраста при выраженных патологических изменениях пахового канала и большом дефекте задней стенки более 4 см или рецидивной грыжи считаем обоснованным проведение пластики двухслойным эндопротезом ultrapro hernia system под спинальной анестезией.

Таким образом, по нашему мнению, данный вариант классификации в купе с соматической оценкой состояния больного позволит оптимизировать результаты лечения больных паховой грыжей.

13. The Tension-Free Hernioplasty; Lichtenstein, IL, Shulman, AG, Amid, PK, Montllor, MM; AM J Surg; 1989; 157: 188-193.

14. The Shouldise Repail for Inguinal Hernia; Glassow, F; in Hernia; Glassow, F; in Hernia; Nyhus, LM & Condon, RE; Second Edition; 1978; J.B. Lippincott Co.; Philadelphia.

15. Inguinal and femoral hernioplasti utilizing polypropylene patch and plug; Amid, PK, Shulman, AG, Lichtenstein, IL; Ann Ital Chir; 1993; 44: 119-25.

16. Technical and Scientific Objections to Laparoscopic Herniorrhaphiy; Gilbert, AI, Graham, MF; Presented at 15th Anniversary Meeting of the Shouldice Hospital; June 16, 1995.

17. Laparoscopic TEP versus open Lichtenstein hernia Repair, Randomized Trial; Merel-lo, J; Surgical; Endoscopy; 1997; 11: 545 (Abstract).

Литература

1. Адамян А.А. Путь аллопластики в герниолгии и современные ее возможности // Материалы 1 Международной конференции «Современные методы гернио-пластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов». М., 2003. - С. 15-16.

2. Борисов А.Е., Митин С.Е. (г. Санкт-Петербург) Проблемы современной герниологии. // Актуальные вопросы герниологии. -Материалы конф., М., 9-10 октября, 2002, - С. 6-7.

3. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Митин С.Е., Пешехонов С.И., Чистяков Д.Б., Сидоров А.И. (г. Санкт-Петербург) Новые технологии в лечении паховых грыж //Амбулаторная хирургия, март, 2002, - С. 36-39.

4. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопласткиа //Медпрактика. М., 2002. - 147с.

5. Нестеренко Ю.А. Наружные брюшные грыжи. С. 191-208. В кн. Клиническая хирургия 5. Руководство для врачей под ред. Панцырева Ю.М., Москва М., 1988.

6. Рутенбург Г.М. Эндовидиохирургия в лечении паховых и бедренных грыж. //В кн.: Избранные лекции по эндовидиохирургии /Под редакцией академика Федорова В.Д..-СПб.: ООО Фирма «КОСТА», 2004. - 216 с.

7. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. //М.: Издательство «ТриадаХ», 2003 - 144 с.

8. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота.//М.-Медицина. - 1983. - С. 294.

9. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров Д.А., Колесников С.А., Косовский Ю.А. Тактика лечения паховых грыж в общехирургическом стационаре. //Актуальные вопросы герниологии. -Материалы конф., Москва, 9-10 октября, 2002., - С. 66-67.

10. Юрасов А.В. Хирургия паховых грыж и послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки // Дисс... докт. мед. наук. М.,2002.

11. Nyhus L.M. Herniology 1948-1998: Evolution toward excellence.//Hernia. 1998; 2(1): 1-5.

12. Hetzer F.H. et al. Gord standart for inguinale hernia repair: Shouldice or Lichtenstein // Hernia. 1999; 3(3): 117-120.

Контактная информация

Михайлянц Георгий Сергеевич Тел.: +7 (903) 528-55-95 e-mail: [email protected]