CC BY
58
УДК: 616.711.1-007.271:616:089
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОЗА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА
А.У. НОРОВ
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр нейрохирургии
Проанализированы результаты хирургического лечения 81 больного с дегенеративным стенозом шейного отдела позвоночного канала - мужчин 59 (72,8%), женщин 22 (27,2%), возраст больных - от 27 лет до 71 года. Передняя шейная декомпрессия и спондилодез выполнены 58 больным, передняя шейная декомпрессия с корпорэктомией и фиксацией - 12, ламинэктомия - 6, ламинопластика - 2, интерламинарная декомпрессия с частичной фасетэктомией - 3. На основании дифференцированного подхода к хирургическому лечению шейного стеноза разработан алгоритм выбора вида хирургического доступа. Динамика послеоперационного регресса неврологического дефицита продолжается до 3-6 месяцев. Отличный результат получен у 52 (64,2%) больных, хороший и удовлетворительный - соответственно у 20 (24,7%) и 7 (8,6%), неудовлетворительный - у 2 (2,5%).
Ключевые слова: дегенеративный стеноз, позвоночный канал, хирургическое лечение.
DIFFERENTIATED SURGICAL TREATMENT OF CERVICAL SPINAL STENOSIS A.U. NOROV
Republican Specialized Scientific Practical Medical Center of Neurosurgery
The results of surgical treatment of 81 patients with degenerative cervical spinal stenosis were analyzed. 59 (72.8%) patients were men and 22 (27.2%) were women. Age of patients varied between 27 and 71. Anterior cervical decompression and spinal fusion were performed in 58 patients, anterior cervical decompression with corpectomy and fixation - 12 patients, laminectomy - 6 patients, laminoplasty - 2 patients, interlaminary decompression with partial facetectomy - 3 patients. The algorithm of choosing of surgical approach was designed based on differentiated approach to the surgical treatment of cervical spinal stenosis. The dynamics of postoperative regress of neurologic deficit continued to 3-6 months. The results of treatment were excellent in 52 (64,2%), good - 20 (24,7%), satisfactory -7 (8,6%) and in 2 cases (2,5%) they were unsatisfactory. Key words: degenerative stenosis, spinal canal, surgical treatment.
Проблема выбора тактики лечения сужения позвоночного канала, в частности хирургического, до конца не решена. Различные школы нейрохирургов, ортопедов предложили различные способы оперативного лечения стеноза позвоночного канала. Однако при использовании этих методов почти в 25% случаев имеют место негативные результаты в виде нарастания двигательных расстройств, возникновения рестенозов, а также синдрома «неудачно оперированного позвоночника» [1-4].
В доступной литературе мы не нашли исчерпывающих данных об объеме и видах хирургического вмешательства при шейном дегенеративном стенозе.
Цель. Разработка алгоритма дифференцированного хирургического лечения больных с дегенеративным стенозом шейного отдела позвоночного канала.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Полное клиническое обследование (общесоматическое, ортопедо-неврологическое, рентгенологическое, нейрофизиологическое, компьютерно- и магнитно-резонансно-томографическое) проведено у 81 больного с дегенеративным стенозом шейного отдела позвоночного канала, находившегося на лечении в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре нейрохирургии МЗ РУз. Среди об-
следованных больных мужчин было 59 (72,8%), женщин - 22 (27,2%), возраст больных - от 27 лет до 71 года.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с компрессионными поражениями на уровне шейного отдела позвоночника требует тщательного дооперационного планирования хирургического вмешательства с учетом анатомического расположения компримирующего фактора и особенностей клинического синдрома.
Основной проблемой хирургической стратегии лечения дегенеративных стенозов шейного уровня является выбор адекватного направления декомпрессии позвоночного канала.
Все обследованные нами больные с дегенеративным шейным стенозом были оперированы. Цель операции -адекватная декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала с обеспечением надежной стабилизации позвоночно-двигательного сегмента. Диагноз был верифицирован на операции и подтвержден гистологически.
Хирургическое вмешательство выполнялось из пе-реднебокового или заднего доступа. Передняя шейная декомпрессия и спондилодез выполнены 58 больным, передняя шейная декомпрессия с корпорэктомией и
А.У. Норов
фиксацией - 12, ламинэктомия - 6, ламинопластика - 2, интерламинарная декомпрессия с частичной фасетэкто-мией - 3.
Выбор хирургической декомпрессии определялся, исходя из направления вектора компрессии и наличия нестабильности и/или деформации позвоночника.
Показанием к хирургическому лечению шейного дегенеративного стеноза является наличие у больного нескольких факторов:
- клинико-неврологическая картина компрессионной миелопатии и/или радикуломиелопатии;
- прогрессирующая клинико-неврологическая картина радикулопатии с появлением предвестников и/или миелорадикулоишемии;
- достоверные нейровизуализационные данные, указывающие на стенозирование позвоночного канала (центральной и/или латеральной части) и сдавление спинного мозга и/или спинномозговых корешков;
- наличие признаков сдавления спинномозговых корешков, не поддающегося консервативной терапии в течение 6 недель.
Противопоказанием к операции являлось наличие у больного тяжелого соматического заболевания. В этих случаях при отсутствии абсолютных показаний к операции больным предварительно проводилась соматическое лечение у соответствующего специалиста с последующей госпитализацией с целью хирургического лечения.
При определении показаний к операции мы исходили из того, что длительно существующее сдавление нейрососудистых образований может вызвать необратимые изменения, поэтому операцию выполняли без предварительного консервативного лечения.
Передняя шейная дискэктомия межтеловым спон-дилодезом выполнена у 58 (71,6%) больных. Все операции были проведены под интубационным наркозом. Осторожность необходима в отношении гиперэкстензии у пациентов с грубыми стенозами и большими интрака-нальными компремирующими факторами.
Метод передней корпорэктомии со стабилизацией пластинами использовался у 12 (14,8%) пациентов. Удаление тела на одном уровне применялось у 9 больных, 2-х тел - у 2. Данный вид хирургического вмешательства выполнялся больным с многоуровневым стенозом позвоночного канала, оссификацией задней продольной связки и кифотической деформацией шейного отдела позвоночника.
Декомпрессивные операции из заднего доступа выполнены 11 (13,6%) больным: 6 произведена ламинэк-томия, 2 - ламинопластика шейного отдела, 3 - интерламинарная декомпрессия.
Показанием к ламинопластике и ламинэктомии является многоуровневый стеноз (3-х уровней и более) с факторами компрессии заднего направления, гиперлордоз.
Задний интраламинарный доступ с частичной фасе-тэктомией выполнялся исключительно при латеральном расположении компримирующего фактора у 3 (3,7%) пациентов.
Больным разрешалось вставать на следующий день после операции. Проводилось профилактическое лечение антибиотиками широкого спектра действия, проти-воотечная, сосудистая, ноотропная терапия. Больные получали курс физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры. Рекомендовалось периодическое использование головодержателя типа повязки Шанца в течение 4-6 недель.
2 больным произведена двухэтапная циркулярная декомпрессия: на первом этапе - передняя корпорэк-томия с межтеловым спондилодезом и фиксацией, на втором - ламинэктомия.
На основании вышеописанных критериев и алгоритма выбора направления хирургического доступа нами сформулированы дифференцированные показания к оперативным вмешательствам:
Передний шейный доступ с проведением дискэк-томии/корпорэктомии, спондилодезом и при необходимости с фиксацией позвоночника выполняется при наличии кифоза, верифицированной передней компрессии (по данным МРТ), протяженности поражения не более чем на 3 позвонка, выраженной нестабильности.
Задний срединный доступ (в виде ламинэктомии или ламинопластики) используется при наличии протяженной (предпочтительно задней) компрессии в сочетании с эффективным лордозом при выявлении оссификации задней продольной связки.
В редких случаях формирования латерального или фораминального стеноза целесообразно применение интраламинарного доступа.
Для оценки тяжести клинических проявлений шейной миелопатии и степени восстановления неврологического дефицита до и после операции использовали шкалу Японской Ортопедической Ассоциации (Japanese Orthopaedic Association scoring system for cervical myelopathy) [5]. Шкала позволяет характеризовать тяжесть клинических проявлений шейной миелопатии в цифровом аспекте и дает возможность определить индекс восстановления в процентном соотношении. Максимальный балл равняется 17.
Индекс восстановления определялся по формуле: (послеопер. балл - доопер балл)/(17 - доопер балл) x100. Результат считался отличным при индексе восстановления более чем 75%, хорошим - индекс от 50 до 74%, удовлетворительным - индекс от 25 до 49%, неудовлетворительным - индекс ниже 25%.
Сравнение результатов хирургического лечения дегенеративного шейного стеноза показало, что динамика регресса неврологического дефицита продолжается до 3 - 6 месяцев. Отличный результат получен у 52 (64,2%) больных, хороший и удовлетворительный - соответственно у 20 (24,7%) и 7 (8,6%), неудовлетворительный -у 2 (2,5%).
Таким образом, применение дифференцированного подхода к хирургическому лечению дегенеративного шейного стеноза показало свою эффективность в виде достижения отличного и хорошего результатов соответственно у 64,2 и 24,7% наших пациентов.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2018, том 11, №3
35
Дифференцированное хирургическое лечение стеноза шейного отдела позвоночного канала
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуща А.О., Шевелев И.Н., Шахнович А.Р. и др. Дифференцированное хирургическое лечение стенозов позвоночного канала на шейном уровне. Хирургия позвоночника 2006; 4: 47-54.
2. Колесов C.B. Хирургическое лечение тяжелых по-стламинэктомических деформаций позвоночника. Хирургия позвоночника 2006; 2: 29-32.
3. Худайбердиев К.Т., Шотурсунов Ш.Ш. и др. Обоснование применения углеродосодержащих ком-
позитных материалов в хирургическом лечении дегенеративных стенозов шейного отдела позвоночника. Хирургия Узбекистана 2013; 2: 48-54.
4. Chen J., Liu Z., Zhong G. et al. Surgical treatment for cervical spondylotic myelopathy in elderly patients: a retrospective study. Clin Neurol Neurosurg 2015; 132: 47-51.
5. Japanese Orthopaedic Association. Scoring system for cervical myelopathy. J Jpn Orthop Assoc 1994; 68: 490-503.
БУЙИН СОЗДСИ УМУРТКА КАНАЛИ СТЕНОЗИНИ ЖАРРОДЛИК УСУЛИДА ДИФФЕРЕНЦИАЛ ДАВОЛАШ
А.У. Норов
Республика ихтисослаштирилган илмий-амалий нейрохирургия тиббиёт маркази
Умуртка канали буйин со^аси дегенератив стенози билан 81 нафар беморни жарро^лик усулида даволаш на-тижалари ёритилган. Буйин стенозиди *ар бир клиник *олат учун оптимал булган жарро^лик усулини танлашга кумакпашувчи алгоритм ишлаб чикилган. Буйин стенози даволаш амалиётининг тугри танланганлиги даволашнинг аъло натижаси 64,2% беморларда кузатилгани билан тасдикланди.
Калит сузлар: умуртка канали, дегенератив стеноз, жаррохлик даволаш.
Контакт: Норов Абдурахмон Убайдуллоевич. Тел.: +998 98 3021970 E-mail: [email protected].
