CC BY
48
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654
http://vestnik.mednet.ru
25.12.2017 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2017-58-6-4
Богачевская С.А.
ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА (НА ОСНОВЕ МНОГОФАКТОРНОГО КЛАСТЕРНОГО АНАЛИЗА КЛИМАТОГЕОГРАФИЧЕСКИХ, СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ, ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ И МЕДИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ)
Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Хабаровск, Россия
Bogachevskaya S.A.
DIFFERENTIATING SUBJECTS OF THE FAR EAST FEDERAL DISTRICT (BASED ON A MULTIFACTORIAL CLUSTER ANALYSIS OF CLIMATIC, GEOGRAPHIC, SOCIO-ECONOMIC, DEMOGRAPHIC, MEDICAL AND EPIDEMIOLOGICAL INDICATORS)
Federal Centre for Cardiovascular Surgery, Khabarovsk, Russia
Контактная информация: Богачевская Светлана Анатольевна, e-mail: bogachevskayasa@gmail.com
Contacts: Bogachevskaia Svetlana, e-mail: bogachevskayasa@gmail.com Information about author:
Bogachevskaia S.A., http://orcid.org/0000-0001-7150-2620 Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Conflict of interests. The author declares no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Представлен многофакторный кластерный анализ субъектов Дальневосточного федерального округа с учётом оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения. Предложены приоритетные направления реформирования медицинской помощи в соответствии с результатами многофакторной кластеризации макрорегиона.
Цель работы: оценка эффективности функционирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи при патологии сердечно-сосудистой системы жителям ДФО.
Материалы и методы. Кластеризация 9 субъектов Дальневосточного региона проведена посредством иерархического анализа и анализа к-средних по 26 экономическим, демографическим, ресурсным и климатогеографическим, эпидемиологическим и медико-социальным показателям (в рамках сердечно-сосудистой патологии).
Резюме
Результаты. В обобщённом кластерном анализе Дальневосточный регион оказался разделённым на 3 функционально и территориально обособленных кластерных системы. Первый кластер включил в себя Приморский край, Хабаровский край, Амурскую и Сахалинскую области, Камчатский край, Еврейская автономная область (территории Ближнего Севера и Юга в пределах полимагистрального инфраструктурного коридора). Данный кластер можно рассматривать как системообразующий элемент территориальной организации не только экономики всего Дальнего Востока, но и оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения жителям субъектов Дальневосточного региона. Второй кластер в силу своей обособленности по основным параметрам кластеризации образовала Республика Саха (Якутия), третий - Чукотская автономная область.
Обсуждение. Низкая плотность населения, климатогеографические условия и выраженная неоднородность по территориальной доступности субъектов к региональному и федеральному центрам ограничивают общероссийскую концепцию реформирования системы здравоохранения, что предполагает выстраивание адаптивных подходов к системе ресурсозатратной медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в каждом из кластеров и кооперацию их в общей модели ее оказания. Особенности второго кластера макрорегиона предполагают закладку расширенных возможностей внутри субъекта по оказанию медицинской помощи. Третий кластер определяет необходимость особенностей «маршрутизации» пациентов при оказании высокотехнологичной медицинской помощи по транспортной доступности. Перекрещивание полномочий регионального и федерального уровней (включая научно-исследовательские институты) в системе трехуровневого оказания высокотехнологичной медицинской помощи при болезнях системы кровообращения обуславливает нерациональное перераспределение потоков пациентов между учреждениями, снижая эффективность работы системы в целом.
Заключение. Выраженная неоднородность субъектов Дальневосточного федерального округа определяет дифференцированный подход в реализации развития медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в регионе в целом. Подобный подход был предложен в настоящей работе.
Ключевые слова: доступность и качество медицинской помощи; болезни системы кровообращения; многофакторный кластерный анализ.
Abstract
The article presents a multifactorial cluster analysis of the subjects of the Far East Federal District with due regard to medical care for the circulatory system diseases. The article also suggests priority areas for reforming medical care according to results of the macro-region multifactorial clustering.
The purpose of the study: to evaluate performance of the three-level system of medical care for cardiovascular diseases to the population of the Far Eastern Federal District.
Materials and methods. Clustering of the nine subjects of the Far East was carried out through the hierarchical analysis and analysis of k-averages by 26 economic, demographic, resource and climatic, epidemiological and medico-social indicators (cardiovascular profile).
Results. The generalized cluster analysis shows that the Far Eastern region is divided into the three functionally and territorially isolated cluster systems.
The first cluster included Primorsky territory, Khabarovsk territory, Amur region and Sakhalin region, Kamchatka territory, Jewish Autonomous region (the territories of the Near North and South within the main infrastructure corridor). This cluster can be considered as a system-
forming element of the territorial organization of medical care delivery for the circulatory system diseases to population of the Far East Federal District as well as the entire economy of the Russian Far East. Because of its isolation on major basic parameters of clustering the second cluster was formed by the Republic of Sakha (Yakutia), while the third cluster was formed by the Chukotka Autonomous district.
Discussion. Low population density, specific climatic and geographic conditions and marked heterogeneity of territorial accessibility of the regional and federal centers by the subjects limit the all-Russia concept of healthcare reforming. It requires adaptive approaches to resource-consuming medical care for the circulatory system diseases in each of the cluster as well as their cooperation in the general model of care delivery.
Peculiarities of the second cluster of the macro-region require expanded capacities of care delivery within the subject. The third cluster determines the need for specific patient routing in the system of high-tech medical care to ensure transport accessibility.
Authority crossover of the regional and federal levels (including research institutes) in the three-level system of high-tech care for the circulatory system diseases results in ineffective redistribution of patient flows between clinics, reducing the overall system performance.
Conclusions. The marked heterogeneity of the subjects of the Far East Federal District requires a differentiated approach to organize care for the circulatory system diseases in the entire region. The article outlines the presented approach.
Keywords: availability and quality of medical care; circulatory system diseases; a multifactorial cluster analysis.
Введение
Дальний Восток России занимает особое место всем Азиатско-Тихоокеанском регионе и представляет собой уникальный макрорегион России (площадь - 6169,3 тыс. кв. км, что составляет 36,0% всей территории Российской Федерации). Резкая контрастность природных условий Дальнего Востока обусловлена огромной протяжённостью территории с севера на юг, что формирует различные условия для жизни людей от благоприятных на юге до крайне неблагоприятных на севере.
Сам регион располагает богатой минерально-сырьевой базой. Дальневосточные порты являются связующим звеном во внешнеэкономических связях России со странами Тихоокеанского бассейна. Дальнейшее освоение Дальнего Востока и привлечение населения в регион представляется неоспоримой задачей, требующей определённого стратегического подхода.
Не секрет, что привлечение населения страны в малоосвоенный регион должно сопровождаться развитием социально-экономических условий проживания и инфраструктуры. В отличии, например, от наиболее территориально схожих с Дальним Востоком России регионов Канады промышленное освоение Дальневосточного региона происходило в ущерб социальной сфере. В итоге отчётливо определяемые бреши сформировались как в социальной сфере в целом, так и в сфере здравоохранения (оказание своевременной высококвалифицированной медицинской помощи жителям региона) [4].
В настоящее время внимание Правительства России обращается на Дальний Восток: возобновляются программы государственной поддержки ряда рентабельных производств и проектов. С 2013 года, по распоряжению Президента России В. В. Путина на Дальнем Востоке и в Сибири создается «сеть специальных территорий и зон опережающего экономического развития с особыми условиями для создания несырьевых производств, ориентированных в том числе и на экспорт" (Территории особого социально-экономического
развития - ТОСЭРы). Правильный подход к развитию медико-социальной структуры ТОСЭРов может стать одним из стимулов повышения демографического потенциала жителей Дальнего Востока [3].
Формирование современных знаний о пространственной модели социально-экономического развития Дальневосточного федерального округа (ДФО) и поиск путей оптимизации процессов функционирования региональной системы охраны здоровья граждан для эффективной реализации государственной программы развития здравоохранения России до 2020 года в сложных современных условиях взаимодействия с внешними факторами окружающей среды приобретает особый смысл.
Целью настоящей работы стала оценка эффективности функционирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи при широко распространенной и социально значимой патологии сердечно-сосудистой системы жителям ДФО как одного из новых подходов к развитию медико-социальной сферы субъектов Дальневосточного региона. Материалы и методы
На фоне внешних факторов окружающей среды и социально-экономического развития макрорегиона посредством иерархического анализа и анализа к-средних проведена кластеризация 9 субъектов ДФО по 26 показателям. 11 показателей охарактеризовали уровень эпидемиологической обстановки и объемов оказания медицинской помощи в рамках сердечно-сосудистой патологии (спектр кардиохирургической помощи, стандартизированные показатели заболеваемости БСК среди взрослых (2015); заболеваемости БСК первичной, 0-14 лет (2015); заболеваемости БСК первичной, 15-17 лет (2015); общей смертности от БСК (2013); смертности от БСК, мужчин и женщин (2013); смертности от БСК детей 0-17 лет (2013); смертности от БСК всего трудоспособного населения (2013); смертности трудоспособного населения от БСК, мужчин и женщин (2013). 15 дали территориально-климатическую, ресурсную, социально-экономическую и демографическую характеристику региона (среднегодовая температура, природно-ресурсный потенциал, условия проживания, плотность населения, численность населения (%), рождаемость, смертность, ожидаемая продолжительность жизни при рождении (число лет), миграционный прирост, урбанизация субъектов, доля трудоспособного населения, занятость населения, уровень безработицы, валовой региональный продукт, уровень человеческого развития (на основе 23 показателей, по Тупикиной Е.Н.) [2,5,9,11]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы PASW Statistics (Predictive Analytics SoftWare), разработчик SPSS (Hong Kong) Ltd.
Результаты
Первая часть кластерного анализа в настоящем исследовании была проведена с учетом ресурсных, климатических, социально-экономических и демографических показателей -всего 15 (табл. 1, рис. 1).
Таблица 1
Распределение субъектов ДФО в кластерном анализе макрорегиона
Социальные, экономические, демографические (п=15) Число групп кластеров Медико-эпидемиологические (n=11) Число групп кластеров
2 3 4 5 2 3 4 5
Хабаровский I I I I Хабаровский I I I I
Приморский I I I I Приморский I I I I
Амурская I I I I Амурская I I I I
Республика Саха (Якутия) II II II II Республика Саха (Якутия) I II II II
Сахалинская I I I Сахалинская I I
Камчатский I I I Камчатский III III
ЕАО I III III ЕАО III IV
Магадан III IV IV Магадан I I
ЧАО III IV V ЧАО II III IV V
Примечание: ЕАО - Еврейская автономная область, ЧАО - Чукотский автономный
округ
При разделении на минимальное количество кластеров (2) из общего числа субъектов сразу обособленно выглядит Республика Саха (Якутия) с низкой плотностью населения и достаточно высокими показателями социально-экономического развития. При разделении на 3 кластера в дополнительный кластер отделяются наиболее суровые по условиям проживания и сходные друг с другом по уровню социально-экономического развития субъекты региона, имеющие в своем составе обширные территории Севера и Крайнего Севера (ЧАО и Магаданская область). В последующем при формировании 5 кластеров Магадан и ЧАО все же попадут каждый в свои кластеры. Дифференциация на 4 кластера выделяет ЕАО как отдельно сформированный кластер с достаточно развитой инфраструктурой и наиболее низкими показателями социально-экономического развития (табл. 1, рис. 1).
К Дендрограмма по 9 субъектам ДФО (15- показателей)
5.0
4.5
4 О
3.6
з.о
2.5
с_д с_7 с_2 е_а с_ь с_б е_з
Рис. 1. Дендрограмма анализа социальных, экономических и демографических показателей 9 субъектов ДФО: С1 - Хабаровский край; С2 - Приморский край; С3 -Амурская область; С4 - Республика Саха (Якутия); С5- Сахалинская область; С6 -Камчатский край; С7 - ЕАО; С8 - Магаданская область; С9 - ЧАО.
Еще 11 показателей уровня эпидемиологической обстановки и объемов оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения (БСК) было проанализировано во второй части кластерного анализа (табл. 1, рис. 2).
1
1
е./ 5.5 5.0 4.5 4,0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 } дендрограмма по е суоъектам ДФО (11 показателей}
-1-
-1-
с_о С_6 С_4 с_е С_7 С_3 С_5 С_2 С_1
Рис. 2. Дендрограмма анализа медико-эпидемиологических показателей 9 субъектов ДФО: С1 - Хабаровский край; С2 - Приморский край; С3 - Амурская область; С4 -Республика Саха (Якутия); С5- Сахалинская область; С6 - Камчатский край; С7 - ЕАО;
С8 - Магаданская область; С9 - ЧАО.
Здесь также сразу выделился кластер Республики Саха (Якутия) с достаточно большим спектром кардиохирургической помощи в регионе и невысокими показателями смертности от БСК, исключая детское население 0-17 лет (в 2016 г. - минимальный показатель по ДФО - 370,6 при целевом уровне в 649,4 на 100 тыс. населения). В последующем ЧАО становится третьим изолированным в отдельном кластере субъектом ДФО. В четвертый кластер попадают Камчатский край и ЕАО, а при разделении субъектов на 5 кластеров они в дальнейшем образуют отдельные кластерные системы (табл. 1, рис. 2).
В целом среди всех субъектов РФ наиболее низкая активность по направлению граждан с выявленными факторами риска заболеваний, в том числе БСК, на дальнейшее обследование и лечение (2 этап диспансеризации) отмечена в ЕАО - 3,8 % (по Российской Федерации - 21,3 %). По ЕАО отмечается также самый высокий дефицит среди отмеченных регионов с ростом смертности от БСК обеспеченности врачами-кардиологами- 0,12 при среднем по стране 0,87 на 10 тыс. населения. Показатели обеспеченности койками в 6 субъектах ДФО на 21,2-70,0% выше среднероссийских. При этом в ЕАО отмечена самая низкая работа койки в среди субъектов РФ - 279 дней (на 9,3% ниже среднероссийского значения показателя) [12].
В итоге Республика Саха (Якутия) и ЧАО выделились в отдельные кластеры как по социально-экономическим, так и по медико-эпидемиологическим показателям в отличии от остальных субъектов ДФО, составивших третий кластер.
Таблица 2
Распределение субъектов ДФО в кластерном анализе макрорегиона
26 показателей Число групп кластеров
2 3 4 5
Хабаровский I I I I
Приморский I I I I
Амурская I I
Республика Саха (Якутия) II II II
Сахалинская I II
Камчатский I III
ЕАО III IV
Магадан I III
ЧАО II III IV V
В обобщенном кластерном анализе по климатогеографическим, экономическим, стратегическим, демографическим, социальным показателям, а также медико-эпидемиологической ситуации с учетом заболеваемости и лечения сердечно-сосудистой патологии Дальневосточный регион оказался разделенным на 3 функционально и территориально обособленных кластерных системы. Первый кластер (самый крупный) включил в себя территории Ближнего Севера и Юга макрорегиона: Приморский край, Хабаровский край, Амурскую и Сахалинскую области, Камчатский край, ЕАО. Республика Саха (Якутия), Магаданская область и ЧАО относятся к территориям Крайнего и Дальнего Севера, они составили два других малочисленных кластера ДФО: второй индивидуально образовала Республика Саха (Якутия), третий - ЧАО (табл. 2, рис. 3).
б 7.5 7,0 6,5 6,0 5,5 5.0 4.5 4 0 3.5 3 0 дендрограмма по 9 субъектам дфо (26 показателей)
]
С_9 С_4 С_В С_7 С_6 С_5 0_2 С_Э С_1
Рис. 3. Дендрограмма обобщенного кластерного анализа социальных, экономических, демографических и медико-эпидемиологических показателей 9 субъектов ДФО: С1 -Хабаровский край; С2 - Приморский край; С3 - Амурская область; С4 - Республика Саха (Якутия); С5- Сахалинская область; С6 - Камчатский край; С7 - ЕАО; С8 -
Магаданская область; С9 - ЧАО.
Формирование отдельных субъектов в индивидуальные кластеры обусловлено выраженной неоднородностью ряда территорий ДФО как по социальным, экономическим и демографическим, так и по медико-эпидемиологическим показателям. Эти субъекты зонально расположены на территориях Крайнего и Дальнего Севера Дальневосточного региона.
Территория Крайнего Севера составляет 46% всей территории ДФО. В административном отношении это заполярные районы Республики Саха (Якутия), север Магаданской области, ЧАО, часть Камчатского края (бывший Корякский автономный округ). Заселена крайне слабо, плотность населения в разрезе муниципальных районов колеблется в интервале от 0,01 до 0,08 чел./кв.км. Доля общей численности населения территории Крайнего Севера составляет немногим более 2%. Численность населения ЧАО менее 1% от ДФО.
Территория Дальнего Севера занимает 37% территории Дальнего Востока. Природные условия жизни населения малоблагоприятные. Плотность населения в среднем по экономической зоне составляет около 1,0 чел./кв.км. Фрагментарность является характерной особенностью экономического пространства территорий Дальнего Севера, которая проявляется в том, что даже наиболее крупные ареалы концентрации экономической деятельности практически не связаны друг с другом; они в большей степени взаимодействуют с территориальными экономическими образованиями Ближнего Севера и Южной зоны, чем друг с другом [1].
В пределах ареалов концентрации экономической деятельности уровень оказания медицинской помощи возрастает почти на порядок. Уровень развития высокотехнологичной медицинской помощи при БСК в Якутске наиболее высок. Здесь выстроена полноценная трехуровневая система: функционируют первичные и региональный сосудистые центры и Республиканский кардиодиспансер. Спектр выполняемых методик кардиохирургии и интервенционной кардиологии не включает в себя лишь операции при аневризмах грудной и брюшной аорты и имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов, а общий объем оперативных вмешательств уступает во всем макрорегионе только Федеральному центру сердечно-сосудистой хирургии, г. Хабаровск. Уровень развития медицинской помощи при БСК в Магаданской области ограничивается объемами регионального сосудистого центра (чрескожные коронарные вмешательства, имплантации электрокардиостимуляторов и операции на прецеребральных артериях). На территории ЧАО и ЕАО медицинская помощь при БСК в рамках трехуровневой системы не оказывается до сих пор.
Первый кластер ДФО сформирован субъектами, находящимися преимущественно на территориях Ближнего Севера и Юга. Зона Ближнего Севера - это своеобразное буферное территориальное образование между Севером и Югом Дальневосточного макрорегиона, как в природном, так и в социально-экономическом отношении, занимает 12% территории Дальнего Востока. В природном отношении это средняя и южная тайга. Природные условия жизни населения и ведения экономической деятельности вполне благоприятны. Здесь проживает почти 20% населения Дальневосточного макрорегиона, средняя плотность населения составляет 1,6 чел./кв.км.
Отличительной чертой сформированного в настоящей работе первого кластера субъектов ДФО представляется достаточно зрелая система городских центров в пределах полимагистрального инфраструктурного коридора Владивосток — Хабаровск — Благовещенск - Южно-Сахалинск с выходами на рынки сопредельных государств. Относительно высокий уровень развития транспортной (Байкало-Амурская и Транссибирская магистрали) и энергетической инфраструктуры Ближнего Севера, а также разнообразие и большие масштабы транспортно-логистической инфраструктуры Южной зоны привели к тому, что данный кластер можно рассматривать как системообразующий элемент территориальной организации не только экономики всего Дальнего Востока [6], но и оказания медицинской помощи при БСК жителям субъектов ДФО, образующих общий кластер по соответствующим показателям развития макрорегиона.
Обсуждение
Вплоть до 2010 года ДФО оставался единственным в стране, не имеющим на своей территории крупного центра сердечно-сосудистой хирургии. Одной из причин создания ФЦССХ в регионах страны явилась неспособность центральных научно-исследовательских институтов удовлетворить потребности регионов в оказании ВМП. В течение 5 лет работы ФЦССХ оказывал полный объем планируемой медицинской помощи при БСК. Именно в это время меняется система финансирования ФЦССХ (проводится поэтапный переход на финансирование по системе ОМС). Несмотря на то, что финансирование видов ВМП было утверждено с учетом стоимостных нормативов государственного финансирования, в стране отсутствуют экономические стандарты, основанные не на нозологическом подходе по отдельным заболеваниям, а на конкретных медицинских мероприятиях (диагностических, лечебных и частично реабилитационных) [4].
В то же время в стране продолжаются мероприятия пилотного проекта по организации трехэтапной системы медицинской реабилитации для взрослого населения (в том числе, по профилю «кардиология»), в котором субъекты ДФО участия не принимают [7]. В рамках реализации Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 2580-р проводится реализация кластерной модели инновационного развития в форме двух первых в стране медицинских научно-образовательных кластеров, где ДФО также не участвует [8,10].
Обширная территория ДФО и низкая плотность его заселенности определяют особенности структуры и состава первичного звена медико-санитарной помощи в регионе и маршрутизации потоков пациентов. Эта ситуация в свою очередь приводит к необходимости регулирования мероприятий по формированию трехуровневой системы организации оказания медицинской помощи. В целом, функционирующая на данный момент система оказания медицинской помощи при БСК в субъектах ДФО, представленная в таблице 3, наглядно показывает, что на специалистов первичной медико-санитарной помощи приходится существенная нагрузка по приему и обслуживанию пациентов с сердечнососудистой патологией (в особенности, в ЕАО, Магаданской области и ЧАО). Специфика оказываемой специалистами первичного звена ДФО медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией выводит проблему исключения первичной медико-санитарной помощи из трехуровневой системы оказания медицинской помощи при БСК на ведущие позиции. Частичное перемещение ресурсов здравоохранения в амбулаторно-поликлиническое звено, а также активное включение участковых терапевтов в систему трехуровневого оказания медицинской помощи при БСК может стать одним из направлений эффективного развития данного вида медицинской помощи.
Таблица 3
Структура службы оказания медицинской помощи при БСК в субъектах ДФО
(по состоянию на 2016 г.)
Субъекты ДФО Первичная медико-санитарная помощь 1 уровень 2 уровень 3 уровень
Приморский край ФП, ФАПы, офисы врачей общей практики, амбулатории, районные и участковые больницы ЦРБ 10 ПСО 1 РСЦ, отделение многопрофильного федерального центра
Хабаровский край ФП, ФАПы, офисы врачей общей практики, амбулатории, районные и участковые больницы ЦРБ 2 ПСО 1 РСЦ, 1 ФЦССХ
Республика ФП, ФАПы, офисы врачей общей ЦРБ 4 ПСО 1 РСЦ, 1 Республиканский
Саха (Якутия) практики, амбулатории, районные и участковые больницы, домовые хозяйства, выездные бригады кардиодиспансер
Амурская область ФП, ФАПы, офисы врачей общей практики, амбулатории, районные и участковые больницы ЦРБ 5 ПСО 1 РСЦ
Сахалинская область ФП, ФАПы, офисы врачей общей практики, амбулатории, районные и участковые больницы ЦРБ 5 ПСО 1 РСЦ
Камчатский край ФП, ФАПы, офисы врачей общей практики, амбулатории, районные и участковые больницы, домовые хозяйства, выездные бригады ЦРБ - 1 РСЦ
ЕАО ФП, ФАПы, офисы врачей общей практики, амбулатории, районные и участковые больницы ЦРБ, областная больница - -
Магаданская область ФП, ФАПы, офисы врачей общей практики, амбулатории, районные и участковые больницы, домовые хозяйства, выездные бригады ЦРБ, областная больница - 1 РСЦ
ЧАО ФП, ФАПы, офисы врачей общей практики, амбулатории, районные и участковые больницы, домовые хозяйства, выездные бригады ЦРБ, окружная больница - -
Примечание: ФП - фельдшерские пункты, ФАП - фельдшерско-акушерские пункты, ЦРБ - центральные районные больницы, ПСО - первичные сосудистые отделения, РСЦ -региональный сосудистый центр
Транспортная доступность ряда территорий ДФО на сегодняшний момент, с одной стороны, развита настолько неоднородно, с другой - настолько важна при оказании медицинской помощи при БСК, что стоит разделить субъекты ДФО на труднодоступные, откуда возможность сообщения с центральными регионами страны более реальна, чем с собственным региональным центром. В наибольшей степени невыгодном транспортном положении оказался ЧАО (редкие регулярные сообщения внутри ДФО, высокая стоимость перевозок). В меньшей степени - Республика Саха (Якутия), Камчатский край, Сахалинская область. Наилучшая транспортная доступность организуется традиционно железнодорожным и автотранспортом. Железнодорожные перевозки обеспечивают также уровень валового регионального продукта в субъектах (Хабаровский край, Приморский край, Амурская область, ЕАО). Около 2/3 населения сосредоточено на юге, вдоль Транссибирской магистрали.
Эффективность оказания медицинской помощи достигается за счет достаточно высокого уровня концентрации сил и средств, но при этом снижается уровень географической и временной доступности медицинской помощи. В итоге, несмотря на рациональность «маршрутизации» потоков пациентов в рамках предлагаемой трехуровневой системы оказания медицинской помощи при БСК, полноценная ее реализация возможна только в рамках первого кластера макрорегиона (Приморский край, ЕАО, Хабаровский край, Амурская область, Сахалинская область, Камчатский край, Магаданская область). Низкая плотность населения, климатогеографические условия и значительные транспортные ограничения второго и третьего кластеров региона ограничивают общероссийскую концепцию реформирования системы здравоохранения, что предполагает выстраивание адаптивных подходов к системе ресурсозатратной медицинской помощи при БСК в каждом из кластеров и кооперацию их в общей модели ее оказания.
Особенности состава населения, экономического, демографического развития и политического статуса Республики Саха (Якутия), формирующей изолированно второй кластер макрорегиона (здесь сравнительно успешно функционируют Региональный сосудистый центр и Республиканский кардиодиспансер), а также ее территориальная удаленность от столицы Дальнего Востока предполагают закладку расширенных возможностей внутри субъекта по оказанию медицинской помощи при БСК. Транспортная «эксклюзия» и территориальная удаленность субъектов ДФО определяют необходимость особенностей «маршрутизации» пациентов. Например, ЧАО в рамках третьего кластера ДФО по транспортной доступности рациональнее «замкнуть» на Московские федеральные центры ВМП, чем на Хабаровский ФЦССХ.
Учитывая отсутствие трехуровневой системы оказания медицинской помощи при БСК в ЕАО, одни из наиболее низких медико-эпидемиологических показателей области по БСК среди остальных субъектов ДФО, а также территориальную близость Хабаровскому краю, целесообразным выглядит создание единой системы оказания медицинской помощи и объединение потоков «маршрутизации пациентов» при БСК на территории данных субъектов, иными словами, включение ЕАО в трехуровневую систему оказания медицинской помощи при БСК Хабаровского края с соответствующим перераспределением кадровых, структурных и материально-технических ресурсов данных субъектов (например, создание единого диагностического центра сердечно-сосудистой системы на базе ФЦССХ). Географическое положение и торгово-экономические связи Приморского края (первый кластер ДФО) с зарубежными соседями, такие как статус города-порта, более благоприятные территориальные условия проживания, развитие ТОСЭРов и создание Медицинского центра ФГАОУ ВПО «Дальневосточный федеральный университет» в условиях медицинского кластера на территории края, располагают к концентрации и развитию медицинского туризма в данном субъекте ДФО.
Перекрещивание полномочий регионального и федерального уровней (а также федеральных уровней регионов и научно-исследовательских институтов) в системе трехуровневого оказания ВМП при БСК обуславливает не здоровую конкуренцию, а нерациональное перераспределение потоков пациентов между учреждениями. В результате, большое количество пациентов с патологией, оперируемой в ФЦССХ, по тем или иным причинам получают лечение в НИИ. Проезд этих пациентов зачастую оплачивается за счет бюджетов субъектов ДФО. С другой стороны, часть плановых пациентов оперируется на уровне субъекта ДФО (также на третьем уровне оказания медицинской помощи) по направлениям, результаты по которым остаются в субъектах на уровне единичных операций. Для этой цели субъекты, выстраивая «свою» индивидуальную модель оказания медицинской помощи, в свою очередь, оттягивают «на себя» часть государственного финансирования, выполняя при этом незначительный объем методик.
С одной стороны, у лечащего врача имеется выбор направить пациента в региональный центр, ФЦССХ или НИИ. С другой стороны, нет четких общепринятых показаний и приоритетов в направлении пациентов с той или иной патологией и тяжестью заболевания в определенное учреждение. В результате, зачастую, тяжелые, сложные пациенты оперируются в ФЦССХ, а «несложная» категория пациентов «уходит» в НИИ. Тем самым нарушается логическая этапность направления пациентов, нивелируется предназначение и значимость НИИ в России. В свою очередь ФЦССХ в поддержание выполнения государственного задания вынужден «отзывать» силы и средства по привлечению пациентов (дополнительные выездные и информационно-консультативные виды работы). Все это существенно осложняет выстраивание системы взаимодействия между субъектами и ФЦССХ. В результате снижается эффективность и потенциал работы ФЦССХ, нарушается рациональность расходования средств из федерального бюджета и бюджетов субъектов ДФО.
Заключение
Служба хирургической помощи больным с БСК в ДФО до 2008 года практически отсутствовала, при том, что Дальний Восток - это один из наиболее важных в геополитическом отношении регионов России, имеющий крайне выгодное географическое положение. Понимание значимости геополитического статуса Дальнего Востока для России и возможностей региона для её экономического развития обусловило необходимость формирования демографического потенциала в этой части страны и развития сердечнососудистой хирургии в регионе. Одним из определяющих моментов развития медицинской помощи при БСК в регионе стало строительство ФЦССХ. С построением ФЦССХ длительная «эксклюзия» жителей ДФО в оказании высокотехнологичной специализированной медицинской помощи при БСК была нарушена. За период функционирования ФЦССХ в Хабаровске методы хирургического и интервенционного лечения БСК интенсивно развивались практически во всех направлениях. Несмотря на это, обеспеченность пациентов ДФО медицинской помощью в этом разделе среди регионов Российской Федерации до сих пор остается одной из самых низких и лишь частично удовлетворяет соответствующие потребности региона, что негативно отражается на уровне сердечно-сосудистой смертности в регионе и диктует поиск путей дальнейшего решения данной проблемы. Выраженная неоднородность субъектов ДФО по социально-экономическим, демографическим, стратегическим показателям, а также по территориальной доступности к региональному и федеральному центрам определяет дифференцированный подход к ряду субъектов ДФО в реализации развития медицинской помощи при БСК в регионе в целом. Более тесное привлечение специалистов первичного звена в современную систему оказания медицинской помощи при БСК в ДФО с соответствующей базой профессиональной подготовки и усовершенствования с позиций непрерывного повышения качества в медицине по A. Donabedian [13] может стать одним из факторов повышения качества оказания медицинской помощи населению и развития медико-социальной сферы субъектов Дальневосточного региона.
Библиография
1. Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б., Солохина Л.В., Капитоненко Н.А., Дьяченко С.В., Ратманов П.Э. и др. Здравоохранение Дальнего Востока России в условиях рыночных реформ. В.Г. Дьяченко, редактор Хабаровск; 2013. 688 с.
2. Заболеваемость всего населения России в 2015 году. Статистические материалы. Москва: Министерство здравоохранения РФ; 2016. Ч. 3,5,9. [Интернет]. URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskaya-informatsiya-minzdrava-rossii (Дата обращения: 15.05.2017.
3. Заусаев В.К., Кручак Н.А. Территории опережающего развития и демографические процессы. Азиатско-Тихоокеанский регион: экономика, политика, право 2015; 34(1): 23-32.
4. Комаров Ю.М. Методология разработки экономических стандартов финансирования больничных учреждений. [Интернет] 2015. URL: http://sk.ru/foundation/MomedMomedlibrary/b/weMog/archive/2015/02/02/yuriy-komarov-metodologiya-razrabotki-ekonomicheskih-standartov-finansirovaniya-bolnichnyh-uchrezhdeniy.aspx (Дата обращения: 15.05.2017).
5. Медико-демографические показатели Российской Федерации. 2013 год. Статистические материалы. Москва: Министерство здравоохранения РФ; 2014. 186 c.
6. Минакир П.А., Демьяненко А.Н. Пространственная экономика: эволюция подходов и методология. Пространственная экономика 2010; 2: 6-32.
7. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Организация реализации проекта [Интернет]. URL: https://rehabrus.ru/pilotnyij-proekt.html. (Дата обращения: 15.05.2017).
8. Проблемы и приоритеты развития системы здравоохранения в субъектах Российской Федерации: приложение к докладу о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ за 2014 г. Министерство здравоохранения РФ 2015. 123 с. [Интернет]. URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/programms/doklad-o-sostoyanii-zdorovya-naseleniya-i-organizatsii-zdravoohraneniya-po-itogam-deyatelnosti-organov-ispolnitelnoy-vlasti-sub-ektov-rossiyskoy-federatsii-za-2014-god (Дата обращения: 15.05.2017).
9. Регионы России. Социально-экономические показатели. 2016. Статистический сборник. Москва: Росстат; 2016. 1326 с.
10.Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года: утв. распоряжением Правительства РФ № 2580-р от 28.12.2012. Собрание законодательства Российской Федерации 2013; 2 [Интернет]. URL: http://www.szrf.ru/doc.phtml?nb=edition00&issid=2013002000&docid=31 (Дата обращения: 15.05.2017).
11.Тупикина Е. Н., Кочева Е. В. Многомерная классификация субъектов Дальневосточного федерального округа в условиях региональной дифференциации. Проблемы современной экономики 2010; 1 (33): 322-323.
12.Фисенко В.С., Рогинко Н.И., Корочкин А.В. Выполнение основных целевых показателей по снижению смертности от болезней системы кровообращения в субъектах РФ (по результатам контрольно-надзорных мероприятий Росздравнадзора). [Интернет]. URL: http://www.remedium.ru/health/detail.php?ID=70175 (Дата обращения: 15.05.2017).
13.Donabedian A. The seven pillars of quality Arch. of Pathology & Lab. Medicine 1990; 114 (11): 1114-1118.
References
1. D'yachenko V.G., Prigornev V.B., Solokhina L.V., Kapitonenko N.A., D'yachenko S.V., Ratmanov P.E., et al. Zdravookhranenie Dal'nego Vostoka Rossii v usloviyakh rynochnykh reform [Healthcare of the Far East of Russia in the conditions of market reforms]. V.G. D'yachenko, editor. Khabarovsk; 2013. 688 p. (In Russian).
2. Zabolevaemost' vsego naseleniya Rossii v 2015 godu. Statisticheskie materialy [The morbidity of the whole population of Russia in 2015. Statistical materials]. Moscow: Ministerstvo zdravookhraneniya Rosssiyskoy Federatsii; 2016. Ch. 3,5,9. [Online] [cited 2017 May 15]. Available from:https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskaya-informatsiya-minzdrava-rossii (In Russian).
3. Zausaev V.K., Kruchak N.A. Territorii operezhayushchego razvitiya i demograficheskie protsessy [Areas of advanced development and demographic processes]. Aziatsko-Tikhookeanskiy region: ekonomika, politika, pravo 2015; 34 (1): 23-32. (In Russian).
4. Komarov Yu.M. Metodologiya razrabotki ekonomicheskikh standartov finansirovaniya bol'nichnykh uchrezhdeniy [Methodology for the development of economic standards for financing hospital facilities]. [Online]. 2015 [cited 2017 May 15]. Available from: http://sk.ru/foundation/biomed/biomedlibrary/b/weblog/archive/2015/02/02/yuriy-komarov-metodologiya-razrabotki-ekonomicheskih-standartov-finansirovaniya-bolnichnyh-uchrezhdeniy.aspx (In Russian).
5. Mediko-demograficheskie pokazateli Rossiyskoy Federatsii. 2013 god. Statisticheskie materialy [Health and demographic indicators of the Russian Federation.
2013. Statistical materials]. Moscow: Ministerstvo zdravookhraneniya Rosssiyskoy Federatsii; 2014. 186 p. (In Russian).
6. Minakir P.A., Dem'yanenko A.N. Prostranstvennaya ekonomika: evolyutsiya podkhodov i metodologiya [Spatial economics: evolution of approaches and methodology]. Prostranstvennaya ekonomika 2010; 2: 6-32 (In Russian).
7. Pilotnyy proekt «Razvitie sistemy meditsinskoy reabilitatsii v Rossiyskoy Federatsii». Organizatsiya realizatsii proekta [Pilot project "Development of the system for medical rehabilitation in the Russian Federation". Project implementation]. [Online] [cited 2017 May 15]. Available from: https://rehabrus.ru/pilotnyij-proekt.html (In Russian).
8. Problemy i prioritety razvitiya sistemy zdravookhraneniya v sub"ektakh Rossiyskoy Federatsii: prilozhenie k dokladu o sostoyanii zdorov'ya naseleniya i org. zdravookhraneniya po itogam deyatel'nosti organov ispolnit. vlasti sub"ektov RF za 2014 g. [Problems and priorities of the development of the healthcare system in the subjects of the Russian Federation: an annex to the Report on public health status and health care organization according to the results of the executive bodies' activity in the RF subjects for 2014]. Ministerstvo zdravookhraneniya Rosssiyskoy Federatsii. [Online] 2015 [cited 2017 May 15]; 123 p. Available from: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/programms/doklad-o-sostoyanii-zdorovya-naseleniya-i-organizatsii-zdravoohraneniya-po-itogam-deyatelnosti-organov-ispolnitelnoy-vlasti-sub-ektov-rossiyskoy-federatsii-za-2014-god https://www.rosminzdrav.ru/ministry/programms/doklad-o-sostoyanii-zdorovya-naseleniya-i-organizatsii-zdravoohraneniya-po-itogam-deyatelnosti-organov-ispolnitelnoy-vlasti-sub-ektov-rossiyskoy-federatsii-za-2014-god. (In Russian).
9. Regiony Rossii. Sotsial'no-ekonomicheskie pokazateli. 2016. [Regions of Russia. Socio-economic indicators. 2016]. Statisticheskiy sbornik. Moscow: Rosstat; 2016. 1326 p. (In Russian).
10.Strategiya razvitiya meditsinskoy nauki v Rossiyskoy Federatsii na period do 2025 goda [Strategy for development of medical science in the Russian Federation for the period up to 2025]. Utv. rasporyazheniem Pravitel'stva RF № 2580-r ot 28.12.2012. Sobranie zakonodatel'stva Rossiyskoy Federatsii. 2013, 2. [Online] [cited 2017 May 15]. Available from: http://www.szrf.ru/doc.phtml?nb=edition00&issid=2013002000&docid=31 (In Russian).
11.Tupikina E. N., Kocheva E. V. Mnogomernaya klassifikatsiya sub"ektov Dal'nevostochnogo federal'nogo okruga v usloviyakh regional'noy differentsiatsii [Multivariate classification of the subjects of the Far Eastern Federal District in the conditions of regional differentiation]. Problemy sovremennoy ekonomiki 2010; 1 (33): 322323. (In Russian).
12.Fisenko V.S., Roginko N.I., Korochkin A.V. Vypolnenie osnovnykh tselevykh pokazateley po snizheniyu smertnosti ot bolezney sistemy krovoobrashcheniya v sub"ektakh RF (po rezul'tatam kontrol'no-nadzornykh meropriyatiy Roszdravnadzora) [Implementation of the main targets for reducing mortality from the circulatory system diseases in the subjects of the Russian Federation (based on the results of Roszdravnadzor control and surveillance examination)]. [Online] [cited 2017 May 15]. Available from: http://www.remedium.ru/health/detail.php?ID=70175 (In Russian).
13.Donabedian A. The seven pillars of quality. Arch. of Pathology & Lab. Medicine 1990; 114 (11): 1114-1118.
Дата поступления: 01 августа 2017 г.
