ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТОКСОПЛАЗМОЗА ГОЛОВНОГО МОЗГА И ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Университетская клиника

УДК 616.831+616.993.192.1:616.831-002.5]-079.4

Том 12, № 3, 2016 © ДонНМУ

Е.В. Корж

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТОКСОПЛАЗМОЗА ГОЛОВНОГО МОЗГА И ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Резюме. Токсоплазмоз головного мозга и туберкулезный менингоэнцефалит являются наиболее распространенными оппортунистическими инфекциями центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных больных с глубокой иммуносупрессией. Сложность дифференциальной диагностики туберкулеза и токсо-плазмоза центральной нервной системы имеет объективные причины, в основе которых лежит схожесть клинической картины, нередкое сочетание активного туберкулезного процесса и токсоплазмоза, одновременное развитие других оппортунистических инфекций, недоступность для пациентов современных радиологических методов исследования. С учетом собственных наблюдений за больными ВИЧ-ассоциированным туберкулезным менингитом, находившимися на лечении в Донецкой республиканской клинической больнице, и литературных данных об особенностях клиники и диагностики церебрального токсоплазмоза выделены наиболее информативные и доступные в системе практического здравоохранения критерии дифференциальной диагностики, основанные на различиях в клинической картине, составе ликвора, уровне CD4 и МТР-изменениях головного мозга. Предложены алгоритмы для диагностики обоих заболеваний.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, церебральный токсоплазмоз, туберкулезный менигоэнцефалит.

Токсоплазмоз головного мозга и туберкулезный менингоэнцефалит являются наиболее распространенными оппортунистическими инфекциями центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных больных с глубокой иммуносупрессией. Летальные исходы при этих заболеваниях обусловлены тяжелым течением, несвоевременной диагностикой, поздним началом адекватного лечения. Сложность дифференциальной диагностики туберкулеза и токсо-плазмоза центральной нервной системы имеет объективные причины, в основе которых лежит схожесть клинической картины, нередкое сочетание активного туберкулезного процесса и токсоплазмоза, одновременное развитие других оппортунистических инфекций, недоступность для пациентов современных радиологических методов исследования.

Типичной формой токсоплазмоза является менингоэнцефалит, возможна также развитие менингита, энцефалита, энцефаломиелита. В основе патогенеза лежат очаговые воспалительные явления (некротизирующий энцефалит], дисциркуляторные нарушения, связанные с ва-скулитом и обструкция ликворных путей, приводящая к гидроцефалии. Ведущее место в верификации диагноза токсоплазмоза принадлежит серологической диагностике. В соответствии с международным стандартом ВОЗ наиболее объективным методом является иммунофер-ментный анализ, применяется также реакция

связывания комплемента и непрямой иммуно-флюоресценции. Диагноз подтверждается достоверным нарастанием титра антител, взятых с интервалом в 2-4 недели

Туберкулезный менингоэнцефалит развивается при прорыве микобактерий туберкулеза (МБТ] через гематоэнцефалический барьер в сосудистые сплетения, спинномозговую жидкость, на основание головного мозга, что приводит к эндопериваскулитам, тромбозам, развитию микроинфарктов, поражению вегетативных центров, ликвородинамическим нарушениям. В норме гематоэнцефалический барьер непроницаем для МБТ, для развития менингоэнцефалита необходимы общая и местная сенсибилизация, микобактериемия. Проникновение МБТ происходит из любого пораженного туберкулезом органа гематогенным, лимфогенным, лимфоге-матогенным путем. В отличие от токсоплазмоза, определение противотуберкулезных антител не имеет диагностической ценности, основную роль в уточнении диагноза играет этиологическая диагностика: микроскопия и культураль-ное исследование, ПЦР ликвора.

С учетом собственных наблюдений [4-7] и литературных данных [1-3, 8-10] мы выделили наиболее информативные и доступные в системе практического здравоохранения критерии дифференциальной диагностики туберкулеза и токсоплазмоза головного мозга у ВИЧ-инфицированных лиц.

Прежде всего, следует провести иммунологическое обследование с определением CD4-лимфо-цитов: у 95 % больных токсоплазмозом головного мозга их содержание не превышает 100 кл/мкл, а у 78 % лиц — 50 кл/мкл, тогда как при туберкулезе удельный вес пациентов с таким иммунодефицитом составляет 66 %. При уровне CD4, превышающем 200 кл/мкл, диагноз токсоплазмоза становится маловероятным. Специфические антитела класса IgG к T. gondii в высоких и средних концентрациях, определенные методом иммунофермент-ного анализа, определяются у 94 % больных при токсоплазмозе, и у 30 % — при туберкулезе [3, 9].

Клинически для токсоплазмоза характерно постепенное начало: у 80 % больных время от первых проявлений заболевания до развернутой клинической симптоматики, заставившей обратиться за медицинской помощью, составляет более месяца [9, 10]. У пациентов с ВИЧ-ас-социированным туберкулезным менингитом продолжительность периода предвестников в зависимости от степени иммуносупрессии коле-

Таблица 1 — особенности проявлений токсоплазмоза головного мозга и туберкулезного менингоэнцефалита у ВИЧ-инфицированных лиц при остром начале заболевания

_Симптомы заболевания, % случаев_

Токсоплазмоз

Туберкулез

Заторможенность — 85 %

Клиника ОНМК — 70 % Тонико-клонические судороги — 50 %

Головная боль — 46 % Нормальная (субфебрильная) температура тела — 46 % Мозговая кома — 30 % Менингеальные знаки — 21 % Тошнота, рвота — 11 %

Повышение температуры тела до 38,0 и выше — 96 % Головная боль — 89 % Менингеальные знаки — 85 %

Заторможенность — 64 % Тошнота, рвота — 58 %

Таблица 2 — особенности проявлений токсоплазмоза головного мозга и туберкулезного менингоэнцефалита у ВИЧ-инфицированных лиц в развернутой стадии заболевания

Клиническая картина, % случаев

Симптомы Токсоплазмоз Туберкулез

Менингеальные знаки 20 86

Головная боль 50 90

Тошнота и рвота 19 53

Заторможенность и/или 100 65

патологическая сонливость

Гемипарез и парез лицевого нерва 74 73

Гемипарезы и очаговые симптомы 63 73

блется от 5 до 30 дней, крайне редко, всего в 10 % случаев, превышая месяц [5,7].

Острое начало встречается при обоих заболеваниях, но гораздо реже при токсоплазмозе — у 20 % больных, при этом длительность продромального периода составляет 7-20 дней и менее 5-6 дней практически не встречается. При туберкулезном менингите у лиц с глубокой им-муносупрессией (CD4 менее 100 кл/мкл], когда дифференциальная диагностика с токсоплаз-мозом наиболее актуальна, количество случаев острого начала (5 дней и менее] достигает 50 %,

Таблица 3 — особенности клеточного состав ликворау ВИЧ-инфицированных больных токсоплазмозом головного мозга и туберкулезным менингоэнцефалитом

Клеточный состав ликвора, % случаев

Характеристики Токсоплазмоз Туберкулез

Нормальный уровень глюкозы 98 18

Нормальный клеточный и биохимический состав 25 0

Нормальное количество клеток (не более 9 в 1 мл) 55 18

Цитоз 10-50 клеток в 1 мл 35 22

Цитоз 51-200 клеток в 1 мл 10 31

Цитоз более 200 клеток в 1 мл 0 29

Превалирование лимфоцитов 80 64

а в случае более сохранного иммунитета — 16 %. Имеются различия и по характеристикам острого начала. В случае токсоплазмоза у 70 % пациентов заболевание имитирует острое нарушение мозгового кровообращения, наиболее частыми симптомами являются заторможенность, головная боль и менингеальные знаки (табл.1). Почти у половины больных определяется нормальная или субфебриль-ная температура тела [9,10]. При остром начале туберкулезного менингита доминирующими признаками практически у всех пациентов являются лихорадка, головная боль и менингеальные знаки [5,7].

В период разгара заболевания в неврологическом статусе пациентов с токсоплазмозом преобладают симптомы поражения головного мозга, основными проявлениями являются заторможенность, геми-парезы и очаговая симптоматика (табл. 2). При туберкулезе наряду с очаговой симптоматикой намного чаще диагностируют головную боль и симптомы раздражения мозговых оболочек.

Большую ценность для дифференциальной диагностики имеет изучение клеточного и биохимического состава ликвора. При обеих патологиях у подавляющего большинства больных с одинаковой частотой повышается содержание белка, однако уровень глюкозы при ток-соплазмозе, как правило, находится в пределах физиологической нормы (более 50 % от уровня в крови), тогда как при туберкулезном менингите нормальные цифры содержания глюкозы встречаются не более, чем у 18 % пациентов (табл. 3). Нормальный клеточный и биохимический состав ликвора диагностируют у каждого четвертого пациента с токсоплазмозом головного мозга (25 % случаев), при туберкулезе полное отсутствие патологических изменений не встречается.

При наличии симптомов поражения центральной нервной системы наилучшим дифференциально-диагностическим подспорьем является МРТ головного мозга. При токсоплаз-мозе в 76 % случаев определяются множественные очаги повышенного МР-сигнала, единичные образования регистрируют намного реже — в 21 %. Очаги чаще всего локализуются с двух сторон, преимущественно в лобных и теменных долях, в 59 % случаях имеют нечеткие контуры и в 69 % — перифокальный отек. Нормальная картина головного моз-

га при серологической верификации диагноза отмечается всего в 2 % случаев, поэтому отсутствие очаговых изменений исключает диагноз токсоплазмоза на 98 % [8,9]. При туберкулезе основной находкой при МРТ являются очаги некроза и демиелинизации, нарушение кровоснабжения, инфаркты, расширение желудочков мозга (гидроцефалия) [1,2,6].

Ниже мы приводим алгоритмы диагностики токсоплазмоза, предложенного А.Б. Перегудо-вой, Москва, 2013, и туберкулезного менинго-энцефалита, разработанный на основании собственных наблюдений.

Трудности при диагностике токсоплазмоза головного мозга чаще всего обусловлены невозможностью своевременного проведения серологического и радиологического обследования больного. В связи с этим в ряде случаев приходится ориентироваться на клинико-лаборатор-ные показатели, что может способствовать диагностическим ошибкам, особенно у больных с

Алгоритм диагностики токосплазмоза

Заторможенность, очаговая симптоматика у ВИЧ-инфицированных лиц с С04 менее 100 кп/мкл

ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ, когда имеется высокая вероятность развития туберкулезного менингоэнцефалита.

E. Korzh

DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF CEREBRUM TOXOPLASMOSIS AND TUBERCULOUS MENINGOENCEPHALITIS

Summary. Cerebral toxoplasmosis and tuberculous meningoencephalitis are the most widespread opportunistic infections of the central nervous system in HIV-infected patients with advanced immunosuppression. Differential diagnostics of cerebrum toxoplasmosis and tuberculous meningoencephalitis are difficult because similar clinical picture, frequent combination of active tubercular process and toxoplasmosis, simultaneous development of other opportunistic infections, inaccessibilityforpatients of modern radiological methods of revealing. Taking into account the own examinations of patients suffered from HIV-associated tuberculous meningitis, who were treated in the Donetsk republican clinical hospital, and literary data about the clinical features and diagnostics of cerebral toxoplasmosis, presented by medical establishments, we have selected the most informing and accessible criteria of differential diagnostics, based on distinctions of a clinical picture, composition of spinal fluid, level CD4-cells and &RT cerebrum imaging. Algorithms for diagnostics of both diseases were offered.

Начинать печение токсаплаэмоэа ex juvantibus

Наличие: гДнк т детин e

ликворе и/ипи "Аитчтел IçGKT gondii а лика а ре . >■ Высокого титра антител IgG к Т gondii е крови

I

Диагноз подтвержден

мРт наличие

единичных ИЛИ множественны* очагов

Наличие: >Среднегч или низкого титра антител

igG к Т в кроем ♦

Диагноз вероятен t

Положительная

динамика на МРГ

Диагноз наиболее вероятен, лечение лродлить

Отсутствие cm а го в на МРТ- диагноз исключен из 9& %

Отсутствие антител igG к Т а крови

Диагноз wîdfl вероятен, но лечение продолжить

1

Отрицательная

динамика на МРТ

Диагноз исключен, лечение отменить

Алгоритм диагностики туберкулеза

Лихорадка, головная боль, нарушениесинения у ВИЧ-инфицированных ЛИЦ

Рентгенография ОГК, исследование мокроты

Люмбальнэн пункция

Наличие: туберкулеза легких и/или других локализаций

Наличие:

^КУБ, ДНК МБТ в ликворе -*-

Диагноз подтвержден

MPTÎ участим

дечиепиниэзции.

инфаркты,

признаки

гидроцефалии

Отрицательная

Диагноз исключен

Наличие:

> Повышен нот давления

> Повышен копа уро&нв &еяха

> Пнмфоцитарн ый плеоцитоз >Снижение урення

глюкозы _*_

Нормальный

состав л л г вора

Диагноз исключим

диагноз вероятен, начать лечение

vâ.

положительная

динамика

Диагноз подтвержден

Keywords: HIV-infection, cerebral toxoplasmosis, tuberculous meningoencephalitis.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бондарь В. Е. Патоморфоз туберкулезного менингита у больных ВиЧ-инфекцией / В. Е. Бондарь, И. В. Ветух, Ю. Д. Филимонов // Мiжнароднийневро-лопчний журнал. - 2011. - № 4 (42). - С. 10-15.

2. Туберкулезный менингоэнцефалит на поздних стадиях ВИЧ-инфекции /

B. Ю. Вигриянов, З. Х. Корнилова, Л. П. Алексеева [и др.] // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 4. - С. 83-84.

3. Использование иммунологических и молекулярно- биологических методов для диагностики церебрального токсоплазмоза при ВИЧ-инфекции / Е. В. Губарева, Д. Б. Гончаров, Э. А. До-монова [и др.] // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. -2013 - № 1. - С. 7-12.

4. Корж Е. В. Влияние антиретровирус-ной терапии на лечение туберкулезного менингоэнцефалита у ВИЧ-инфицированных пациентов / Е. В. Корж, Т. В. Тлустова // Проблемы здоровья и экологии. - 2014. - № 1 (39). - С. 63-67.

5. Корж О. В. Особливост кл^чно!' кар-тини туберкульозного меншгоенце-фалггу у В1Л-шфжованих / О. В. Корж, Т. В. Тлустова // Туберкульоз. Легенев1 хвороби. В1Л-шфекщя. - 2013. - № 3. -

C.55-60.

6. Особливост морфолопчно!' кар-тини туберкульозного меншгоенце-фал^у у В1Л-шфжованих / О. В. Корж, Т. В. Тлустова, Т. В. Джеджеiа [та ш.] // Туберкульоз. Легеневi хвороби. В1Л-Ш-фекщя. - 2014. - № 1. - С. 13-17.

7. Переб^ туберкульозного меншгоен-цефал^у у В1Л-нфжованих осб з рiз-ним ступенем iмуносупресiï / О. В. Корж,

Т. В. Тлустова, £. £. Садовник [та iH.] // Експерименталь-на i клiнiчна медицина. - 2012. - № 4. - С. 86-90.

8. Перегудова А. Б. Локализация очагов токсоплазмоза и его сочетание с другими вторичными поражениями у больных ВИЧ-инфекцией / А. Б. Перегудова, Т. Н. Ермак // Инфекционные болезни. - 2013. - Т. 11, приложение № 1 (Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням; М., 25-27 марта 2013 г. - С. 310.

9. Перегудова А. Б. Токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией: особенности клиники и диагностики : автореф.

дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.01.09 «Инфекционные болезни» / А. Б. Перегудова. -Москва, 2013. - 22 с.

10. Церебральный токсоплазмоз в структуре вторичных поражений ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации. Клинико-диагностические особенности / Т. Н. Ермак, А. Б. Перегудова, В. И. Шах-гильдян [и др.] // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2013. - № 1. - С. 3-7.