CC BY
1556
ЛЕКЦИЯ
© МАКАРОВ Н.С., 2015 УДК 616.832-004.2-079.4
дифференциальная диагностика рассеянного склероза и других воспалительных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы
Макаров Н.С.
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Минздрава РФ», 410012, Саратов, РФ
Сложность диагностики воспалительных демиелинизирующих заболеваний ЦНС обусловлена их полиморфизмом и низкой специфичностью симптоматики. Для правильной диагностики, кроме наличия типичных симптомов, существенное значение имеет отсутствие нетипичных признаков. Описана клиническая картина некоторых синдромов, которые могут являться как дебютом рассеянного склероза, так и самостоятельным заболеванием: ретробульбар-ный неврит, частичный поперечный миелит. Дана подробная характеристика синдромов с высоким риском трансформации в рассеянный склероз -радиологически изолированного синдрома и клинически изолированного синдрома - и представлены критерии их диагностики. Показаны современные представления об остром рассеянном энцефаломиелите, нейрооптикомиелите, болезни Шильдера и концентрическом склерозе Бало.
Ключевые слова: рассеянный склероз; ретробульбарный неврит; частичный поперечный миелит; клинически изолированный синдром; радиологически изолированный синдром; острый рассеянный энцефаломиелит; нейрооптикомиелит; болезнь Шильдера; концентрический склероз Бало.
Для цитирования: Неврологический журнал. 2015; 20 (6): 4-9. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2015-20-6-4-9
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MULTIPLE SCLEROSIS AND OTHER INFLAMMATORY DEMYELINATING DISEASES OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM
MAKAROVN.S.
State budget institution of higher professional education «V. I. Razumovsky Saratov State Medical University» Ministry of Healthcare of Russian Federation, 410012, Saratov, Russian Federation
The challenge of diagnosis of inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system is caused by their polymorphism and low specificity ofsymptoms. For their correct diagnosis it is necessary the presence of typical symptoms and absence of atypical features. The article presents clinical symptoms of some syndromes that may be a debut of multiple sclerosis, as well as other demyelinating disease (optic neuritis, partial transverse myelitis). The article presents a detailed description and diagnostic criteria of some syndromes with a high risk of transformation in multiple sclerosis: clinically isolated syndrome and radiologically isolated syndromes. A modern point of view on acute disseminated encephalomyelitis, neuromyelitis optica, Schilder s disease and Balo's concentric sclerosis and their differential diagnosis criteria with multiple sclerosis are presented. Key words: multiple sclerosis; optic neuritis; partial transverse myelitis; clinically isolated syndrome; radiologically isolated syndrome; acute disseminated encephalomyelitis; neuromyelitis optica; Schilder's disease; Balo's concentric sclerosis.
For citation: Nevrologicheskiy zhurnal. 2015; 20 (6): 4-9. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2015-20-6-4-9
Важность дифференциальной диагностики рассеянного склероза (РС) и других демиелинизирующих заболеваний, кроме клинических задач, таких как определение нозологической формы, стратегии и тактики лечения, прогноза, имеет очень значимую фармакоэкономическую составляющую [1, 2]. Значимость эта обусловлена принципиально различными подходами к применению дорогих высо-
Сведения об авторах
Макаров Николай Сергеевич — канд. мед. наук, доц. каф. неврологии ФПК и ППС им. К. Н. Третьякова, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Минздрава РФ», 410012, Большая Казачья, 112, Саратов, РФ. e-mail: [email protected].
котехнологичных медикаментов при разных демие-линизирующих заболеваниях. РС является наиболее распространенным и наиболее курабельным заболеванием из этой группы. Стоимость годичного курса лечения РС одним из оригинальных препаратов, изменяющих течение заболевания, составляет не менее 480 тыс. руб. [2]. Врачи-неврологи, которые по роду своей деятельности должны определить наличие у пациента демиелинизирующего заболевания, при первом контакте зачастую видят больных, предъявляющих несколько весьма неопределенных жалоб. При этом по данным МРТ-исследования у них выявляются гиперинтенсивные в Т2-взвешенном изображении (Т2-ВИ) очаги демиелинизации в головном мозге. Тщательный опрос в некоторых таких случаях
может показать, что симптомы являются стереотипными, повторяющимися или сочетаются с другими расстройствами (например, сочетание однотипных скотом с головной болью при мигрени). Другая распространенная проблема - наличие гиперинтенсивных очагов в Т2-ВИ, выявленных при МРТ головного мозга. Эти неспецифические поражения относительно распространены в общей популяции взрослого населения, поэтому выявление клинических корреляций становится весьма важным. Кроме того, сходная с РС нейровизуализационная картина может встречаться при целом ряде заболеваний, для которых предлагается специальная мнемоническая схема, с помощью которой легко вспомнить весь актуальный нозологический ряд. Она обозначается аббревиатурой VITAMINS [3]: V (Vascular) - заболевания сосудистого генеза: болезнь Бинсвангера; ЦАДАСИЛ. I (Infection) - инфекционные заболевания с демиелинизацией: болезнь Лайма; сифилис; ВИЧ- энцефаломиелопатия; прогрессирующая муль-тифокальная лейкоэнцефалопатия; миелопатия, вызванная вирусом Т-клеточной лимфомы (HTLV-1); T (Trauma) - травмы головного и спинного мозга; А (Autoimmune) - аутоиммунные демиелинизирующие заболевания: болезнь Девика; острый рассеянный энцефаломиелит; церебральный васкулит; синдром Бехчета; саркоидоз; системная красная волчанка; М (Metabolic) - дисметаболическая демиелинизация: понтинный миелинолиз; дефицит витаминов В12 и B6; радиация; гипоксия; I (Idiopathic) - идиопатиче-ская (генетически детерминированная) демиелини-зация: адренолейкодистрофия; метахроматическая дистрофия; N (Neoplastic) - неопластическая деми-елинизация: лимфома ЦНС; глиомы; паранеопласти-ческий энцефаломиелит; S (Psychiatric) - психиатрические (конверсионные) расстройства.
В данной работе рассматриваются лишь аутоиммунные заболевания ЦНС, наиболее сходные по клинической и/или нейровизуализационной картине с РС.
РС начинается с фокального воспаления белого вещества и последующей демиелинизации, что является следствием опосредованного адаптивного ответа иммунной системы на неизвестные антигены. В процессе сложного каскада событий развиваются не только прогрессирующая демиелинизация проводников центральной нервной системы (ЦНС), приводящая к нарушению проведения нервного импульса, но и аксональная дегенерация. Следствием гибели аксонов, а в дальнейшем и нейронов, являются поражение серого вещества головного мозга и его атрофия [4, 5].
Частота встречаемости различных симптомов в дебюте этой болезни такова: расстройства чувствительности в конечностях - 30,7%, нарушения зрения - 15,9%, двигательные расстройства - 13,2%, диплопия - 6,8%, нарушение походки - 4,8%, нарушения координации - 2,9%, расстройства чувствительности на лице - 2,8%, симптом Лермитта - 1,8%, головокружение - 1,7%, нарушение функции мочевого пузыря - 1%, атаксия конечностей - 1%, острый по-
перечный миелит - 0,7%, боль - 0,5%, полисимптоматическое начало - 13,7% [1].
Клиническими признаками, которые нетипичны для РС, являются: судорожные припадки, головная боль, корковые синдромы (афазия, апраксия, грубое когнитивное снижение), дебют болезни с тяжелой спинальной симптоматики, выраженная церебральная атрофия без демиелинизации (по данным МРТ), периферические парезы конечностей, достоверные признаки наследственного заболевания, начало в детском возрасте, признаки системного заболевания [1]. Нетипичным для РС при его длительном течении является отсутствие признаков поражения центрального двигательного нейрона, дисфункции сфинктеров, утомляемости, очагов демиелинизации на МРТ головного или спинного мозга, увеличения индекса олигоклональных антител в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) [1].
В настоящее время в клиническую практику введены понятия радиологически изолированного синдрома (РИС) и клинически изолированного синдрома (КИС) [1].
Термином «радиологически изолированный синдром» (РИС) обозначают типичную при РС МРТ-картину при отсутствии какой-либо клинической симптоматики. Следует отметить, что в популяции бессимптомные очаги на МРТ
наблюдений. Среди клинически здоровых родственников пациентов с РС изменения на МРТ обнаруживаются в 8,8% случаев [6]. При аутопсиях очаги, характерные для РС, выявляются в 0,06-0,7% случаев у умерших в возрасте 16-70 лет [7]. В 30-40% наблюдений РИС в последующие 2-5 лет развивается симптоматика, приводящая к диагностике РС [6].
Критериями РИС являются:
1) овоидные, с четкими контурами, однородные очаги в белом веществе головного мозга, включая мозолистое тело; гиперинтенсивные очаги в Т2-ВИ размером 3 мм и более с соблюдением по крайней мере 3 из 4 критериев Баркхофа; очаги в белом веществе головного или спинного мозга, не связанные с сосудистой патологией;
2) отсутствие указаний в анамнезе на текущее или перенесенное заболевание нервной системы;
3) демиелинизация белого вещества по данным МРТ не сочетается с наличием клинически явных проявлений поражения ЦНС, а также с дезадаптацией в социальной, профессиональной или других сферах деятельности;
4) демиелинизация белого вещества не связана с токсическим действием химических веществ или медицинских процедур;
5) отсутствует обширная демиелинизация белого вещества с формированием лейкоареоза без четкого вовлечения мозолистого тела;
6) демиелинизацию белого вещества нельзя лучше объяснить какой-либо другой причиной [8].
У пациентов с бессимптомными очагами демиелинизации в шейном отделе спинного мозга в течение 6 лет в 84% случаев появляется клиническая симптоматика, при этом в 9,6% развивается первич-
но-прогредиентный РС [9, 10]. Как полагают, наличие субкортикальных церебральных очагов также является фактором риска трансформации в РС [11]. Однако, по мнению других авторов, нет корреляции между выявлением бессимптомных очагов в определенной зоне головного мозга и последующим развитием РС [8, 12]. Наблюдение в течение 5 лет за больными с РИС показало, что новые очаги на МРТ появились у 59% пациентов, в то время как клинические признаки были отмечены только у 22%. У 27,6% пациентов с РИС обнаруживаются такие же когнитивные нарушения, как и у больных с РС. Они соотносятся с достоверным снижением объема коркового вещества и достоверно большим количеством гипоинтенсивных очагов демиелинизации в режиме Т1. Когнитивное снижение может являться предиктором трансформации в РС [13]. РИС трансформируется в КИС в среднем за 2,3 года (0,8-5 лет). Вероятность трансформации за 5 лет составляет 33% [9].
Снижение частоты рецидивов РС во время беременности и нарастание частоты после ее завершения являются доказанным фактом. Однако отсутствует информация об особенностях течения РИС во время беременности и после родов. Увеличивается ли риск трансформации РИС в клинические формы во время беременности и после родов? Семилетнее наблюдение за группой забеременевших на фоне РИС и родивших женщин и за контрольной группой нерожавших женщин с РИС показало более чем двукратное уменьшение времени трансформации в РС - 15,3 мес против 35,7 мес в контрольной группе (р<0,05). Количество активных очагов по данным МРТ у беременных было значительно большим - 3,2 ± 1,7 по сравнению с 1,8 ± 0,6 в контрольной группе [14].
КИС является первым клиническим демиелини-зирующим эпизодом, заставляющим предположить дебют РС. Он характеризуется формированием неврологической симптоматики в течение 2-3 нед без какой-либо видимой причины и в отсутствие лихорадки. Характерной чертой КИС является регресс симптоматики. КИС чаще является клинически монофокальным, но может быть и мультифокальным. Многолетнее наблюдение показало, что треть пациентов с монофокальным КИС в последующем имели «доброкачественную» форму РС. Наиболее частым проявлением монофокального КИС является ретро-бульбарный неврит (РБН). Бессимптомные очаги на МРТ имеют 50-70% пациентов с КИС. У них риск развития клинически достоверного РС через 7 лет составляет 65%, через 15 лет - 72%, через 20 лет -80%. Прогностически важно также количество очагов (до 10 или более 10). Риск особенно велик в тех случаях, когда очаги демиелинизации локализуются в спинном мозге и в стволе головного мозга. При монофокальном РБН и в отсутствие очагов на МРТ риск развития РС через 7, 15 и 20 лет составляет только 8, 20 и 25% соответственно. Исследование ЦСЖ для выявления олигоклональных антител прогностически значимо только у лиц с отсутствием изменений на МРТ или единичным очагом. Наличие олигоклональных антител у этих пациентов повыша-
ет риск следующей атаки с 4 до 23%. Мультифокаль-ность клинических проявлений не всегда является фактором риска перехода в достоверный РС. Экологические и генетические предикторы перехода КИС в клинически достоверный РС в настоящий момент не выявлены, в том числе, наличие положительного гена ^А^Ш1-1501 [15].
В настоящее время для диагностики достоверного РС используются критерии, рекомендованные Международной экспертной группой (2001), известные также как критерии Мак Дональда, уточненные в 2005 г. и в 2010 г. Эти критерии для доказательства «диссеминации очагов в месте и времени» учитывают как клинические проявления, так и данные МРТ головного и спинного мозга, а также наличие олигоклональных иммуноглобулинов в ЦСЖ [1].
Некоторые синдромы являются достаточно типичными для РС. К ним относятся, в частности, РБН и частичный поперечный миелит [16].
РБН не всегда предвещает РС. Он может быть проявлением идиопатической воспалительной де-миелинизации, а также наследственной оптической невропатии Лебера (болезнь Лебера). Для болезни Лебера характерен двусторонний неврит зрительного нерва, развивающийся одновременно или последовательно, который является очень тяжелым и, как правило, необратимым. Болезнь Лебера наследуется по рецессивному типу, сцепленному с полом, вследствие этого развивается у молодых мужчин. Типичная ретинографическая картина включает извитость сосудов сетчатки с капиллярными расширениями и телеангиэктазиями, без увеличения проницаемости сосудов, видимых на флюоресцентной ангиографии. Решающим подтверждением диагноза является ДНК-диагностика. Причинами РБН могут быть также токсические воздействия (никотиновая амблио-пия и отравление метанолом), дефицит витамина В12, системные и воспалительные заболевания (саркои-доз, васкулиты и системная красная волчанка - СКВ), инфекции, ишемия (типично острое начало, отсутствие боли и выпадение верхнего поля зрения), опухоли зрительного нерва). У 50-70% пациентов с РБН на МРТ головного мозга обнаруживаются множественные гиперинтенсивные в Т2-ВИ очаги. В таких случаях риск последующего развития РС составляет 82% за 5 лет, в то время как отсутствие демиелини-зации по данным МРТ головного мозга снижает риск развития РС до 6-24% [16].
В случае дебюта РС со спинальной симптоматики его приходится дифференцировать с идиопатиче-ским поперечным миелитом (ИПМ). Клиническая картина ИПМ включает быстро прогрессирующей нижний парапарез, потерю чувствительности и нарушения мочеиспускания, часто сопровождающиеся болью в спине; могут присутствовать менингеальные знаки. Для дебюта РС столь грубая спинальная симптоматика нетипична, чаще встречаются чувствительные проводниковые расстройства и симптом Лермитта. МРТ при ИПМ выявляет более тяжелый воспалительный процесс, чем при РС. Возможными
этиологическими факторами ИПМ являются вирус опоясывающего герпеса, ретровирусы и системные воспалительные заболевания, наиболее часто - СКВ. При ИПМ анализ ЦСЖ на олигоклональные антитела в подавляющем большинстве случаев дает отрицательный результат, что позволяет дифференцировать ИПМ от РС [16].
Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) является острым демиелинизирующим воспалительным заболеванием с полиморфизмом течения и клинических проявлений, которое чаще всего протекает монофазно, но может быть также мультифазным и возвратным, что делает необходимым проведение дифференциального диагноза с РС [17]. Заболеваемость ОРЭМ составляет от 0,4 до 0,8 на 100 тыс. человек. ОРЭМ часто дебютирует после перенесенного инфекционного заболевания (корь, свинка, краснуха, ветряная оспа, грипп) или вакцинации (5-12% наблюдений). Известен случай развития ОРЭМ после экспериментального лечения болезни Альцгеймера вакциной, содержащей синтетические фрагменты белка - предшественника амилоида. Также известны случаи развития ОРЭМ после укусов насекомых и после трансплантации почки. Однако наиболее часто ОРЭМ возникает после неспецифических инфекций верхних дыхательных путей. Заболевание чаще встречается у детей и лиц мужского пола (соотношение м/ж 2,3:1). Для ОРЭМ типична клиническая картина в виде разнообразной очаговой симптоматики, нарушения сознания, головной боли, менингизма и лимфоцитарного плеоцитоза в ЦСЖ. Тяжесть состояния может быть обусловлена параллельно текущими инфекционными осложнениями, такими как пневмония и миокардит. Возможны как полная редукция неврологического дефицита, так и формирование остаточных явлений в виде эпилептического синдрома или поведенческих расстройств. Появление олигоклональных антител в ЦСЖ не столь типично, как при РС. У больных с ОРЭМ иногда выявляются антитела к аквапорину-4, что является неблагоприятным прогностическим фактором [18]. В ЦСЖ больных ОРЭМ повышается уровень адгезии различных клеток, что может косвенно свидетельствовать о повышении проницаемости гемато-энцефалического барьера для лимфоцитов. В крови существенно увеличивается концентрация хемоки-нов, которые активируют нейтрофилы, моноциты и Т-клетки. Спектр хемокинов иммунохимически отличается от РС. Течение патологического процесса не различается в зависимости от этиологического фактора (инфекция или вакцина), что свидетельствует о решающей роли предуготованности пациента к этому заболеванию [19]. Прогноз ОРЭМ в большинстве случаев благоприятный. На МР-томограммах выявляются мультифокальные обширные гиперинтенсивные очаги в белом веществе. В случае тяжелого течения ОРЭМ, приведшего к гибели пациента, на аутопсии обнаруживаются отек и гиперемия вещества мозга с его вклинением. Гистологически выявляется перивенулярная демиелинизация в виде «манжет» вокруг мелких кровеносных сосудов. От-
мечается широкое вовлечение в патологический процесс как белого, так и серого вещества [20-22].
Нейрооптикомиелит (НОМ, болезнь Девика) -это иммунно-обусловленное хроническое воспалительное заболевание ЦНС с вовлечением спинного мозга и зрительных нервов, характеризующееся, как и РС, повторными клиническими атаками с незначительной редукцией неврологического дефицита после них. Повреждение спинного мозга при НОМ вовлекает не менее 3 сегментов. Решающим диагностическим тестом является выявление в крови пациента антител к аквапорину-4. Отсутствие этих антител у больных с НОМ может быть следствием недостаточной чувствительности метода их определения. Поэтому их необходимо определять разными иммунологическими способами. Аквапорин-4 является сложным белком, который обязательно присутствует на поверхности астроцитов. Он участвует в регуляции транспорта воды и солей через клеточную мембрану, обеспечивая гомеостаз. Таким образом, при НОМ возникает первичное повреждение астроцитов, а демиелинизация развивается вторично. Следует заметить, что у пациентов с болезнью Шегрена и СКВ также могут выявляться антитела к аквапори-ну-4. Распространенность НОМ составляет от 1 до 4,4 на 100 тыс. населения. Соотношение женщин и мужчин составляет 5-11:1. Чаще болезнь встречается у лиц монголоидной расы. В Японии НОМ составляет до 40% всех демиелинизирующих заболеваний, среди европеоидов - 2%. Средний возраст начала заболевания 39 лет, что на 10 лет больше, чем возраст, в котором дебютирует РС. В 20-30% случаев дебюту предшествует инфекция или вакцинация. 20% больных с НОМ сначала ставится диагноз РС. В 2006 г. были приняты критерии НОМ: эпизод оптического неврита или миелита и 2 из 3 дополнительных критериев (1 - очаг в спинном мозге протяженностью не менее 3 сегментов, 2 - нет МРТ-данных о РС и 3 - положительный тест на антитела к аквапорину-4) [23]. Клиническая картина включает одно- или двустороннее выраженное снижение остроты зрения, интенсивную боль в глазах, глубокий нижний парапарез, проводниковые расстройства чувствительности, тазовые нарушения, бульбарный синдром, нарушения дыхания и икоту. Могут отмечаться признаки вовлечения в патологический процесс гипоталамической области: нарколепсия, гипотермия, гипонатриемия, гипотиреоз, гиперпролактинемия и другие нейро-эндокринные проявления. Известны случаи НОМ с расстройствами сознания и корковой слепотой. Возможны нарушения обоняния, невропатическая боль, тонические спазмы, стволовые симптомы. Возможны рецидивы болезни, которые чаще возникают через 2-3 года после дебюта, и более характерны для лиц среднего возраста и женского пола. Высокий титр антител к аквапорину-4 является прогностически значимым как для возникновения рецидивов заболевания, так и для тяжелой инвалидизации. Характерным нейровизуализационным признаком НОМ является поражение ствола и промежуточного мозга, вещества вокруг III и IV желудочков мозга.
Эти зоны вероятно наиболее чувствительны к антителам к аквапорину-4. У 10% пациентов на МРТ с течением времени появляются изменения, типичные для РС. В ЦСЖ при обострении выявляется лимфо-цитарный плеоцитоз до 50 клеток и более и в трети случаев - повышение уровня белка, чего не бывает при РС. Оптическая когерентная томография при НМО выявляет истончение нейронального слоя сетчатки и помогает контролировать прогрессирование заболевания и эффективность лечения [23].
Фактором риска смерти больных с НОМ является развитие других аутоиммунных заболеваний и вегетотрофические нарушения после перенесенного миелита. В 32% случаев смерть происходит из-за дыхательной недостаточности при распространенности процесса на ствол мозга. Дифференциальный диагноз НОМ проводят с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, антифосфолипидным синдромом, паранеопластическим процессом, сифилисом и коллагенозами. Применение иммуномодулирующей терапии при НОМ неэффективно. Напротив, по некоторым данным, назначение интерферонов бета, глатирамера ацетата, финголимода и натализумаба провоцирует обострение НОМ. Для лечения НОМ применяют иммуносупрессоры: азатиоприн, миток-сантрон, циклофосфамид, метотрексат, имуран и ритуксимаб. В фармакорезистентных случаях возможен прием комбинации стероидов и цитостатика или метотрексата и ритуксимаба, а также сочетания медикаментозной терапии с плазмаферезом [24, 25].
Как особый вариант РС в настоящее время рядом авторов рассматривается болезнь (лейкоэнцефалит) Шильдера. Предполагается, что в основе патомор-фологических изменений этого заболевания лежит диффузная сливная демиелинизация больших полушарий и ствола мозга с выраженной потерей аксонов и образованием полостей. Болезнь Шильдера - редкое заболевание, возникающее преимущественно в юношеском возрасте. У пациентов старше 40 лет она встречается достаточно редко. Клинические симптомы разнообразны. Неврологические проявления схожи с РС, однако типичными для лейкоэнцефалита Шильдера являются деменция и нарушение других корковых функций, в том числе корковая слепота и глухота, которые встречаются при РС чрезвычайно редко. Характерными для больных с лейкоэнцефали-том Шильдера являются эпилептические припадки, центральные парезы, когнитивные нарушения, афазия, апраксия. Смерть пациента, как правило, наступает в период от 6 мес до 3 лет от появления первых симптомов заболевания. Улучшение состояния может происходить после лечения большими дозами глюкокортикостероидов. При резкой отмене гормонов возможен рецидив заболевания. Короткие курсы перорального лечения преднизолоном не дают эффекта [26].
Как полагают, одной из редких атипичных форм РС является концентрический склероз Бало. Это монофазное демиелинизирующее заболевание, характеризующееся формированием в белом веществе головного мозга концентрических очагов демие-
линизации, чередующихся с участками сохранного миелина или зонами ремиелинизации. Выявление на МРТ двух или более концентрических участков де-миелинизации, накапливающих контраст по одному и более кольцу или его части, является поводом для подозрения на эту нозологическую форму. Однозначно объяснить возможность формирования концентрических очагов при монофазном склерозе в настоящий момент сложно. Рассматриваются 4 теории патогенеза склероза Бало: концентрической ремиелиниза-ции, дистальной олигодендропатии, астроцитопатии и коллоидная теория. Как правило, при склерозе Бало высока смертность, хотя возможно и доброкачественное течение. При неэффективности терапии высокими дозами глюкокортикостероидов показано назначение цитостатиков и плазмафереза [27].
ЛИТЕРАТУРА
1. Luzzio С., Keegan M.B. Multiple Sclerosis Clinical Presentation. http://emedicine.medscape.com/article/1146199-clinical.
2. Толкушин А.Г. Сравнительное фармакоэкономическое исследование препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (авонекс, бетаферон, ребиф, копаксон). Фармакоэ-кономика. 2008; 1: 18-21.
3. Differential Diagnosis Mnemonic (VITAMINS). http://www. nationalmssociety.org/For-Professionals/Clinical-Care/Diagnos-ing-s/Differential-Diagnosis.
4. Рассеянный склероз / Под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко М.: Реал Тайм; 2011.
5. Шмидт Т. Е., Яхно Н. Н. Рассеянный склероз: Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ; 2010.
6. Gabeli: T., Radmilovi: M., Posavec V., Skvorc A., Bo^kovi: M. et al. Differences in oligoclonal bands and visual evoked potentials in patients with radiologically and clinically isolated syndrome. Acta Neurol. Belg. 2013; 113(1): 13-7.
7. Gabelic T., Ramasamy D.P., Weinstock-Guttman B., Hagemeier J., Kennedy C. et al. Prevalence of radiologically isolated syndrome and white matter signal abnormalities in healthy relatives of patients with multiple sclerosis. Am. J. Neuroradiol. 2014; 35(1): 106-12.
8. Okuda D.T., Mowry E.M., Beheshtian A., Waubant E., Baran-zini S.E. et al. Incidental MRI anomalies suggestive of multiple sclerosis: the radiologically isolated syndrome. Neurology. 2009; 72(9): 800-5.
9. Lebrun С., Bensa С., Debouverie M., Wiertlevski S., Brassat D. et al. Association between clinical conversion to multiple sclerosis in radiologically isolated syndrome and magnetic resonance imaging, cerebrospinal fluid, and visual evoked potential: follow-up of 70 patients. Arch. Neurol. 2009; 66(7): 841-6.
10. Okuda D.T., Siva A., Kantarci O., Inglese M., Katz I., Tutuncu M. et al. Radiologically isolated syndrome: 5-year risk for an initial clinical event. PLoS One. 2014; 9(3): e90509.
11. Giorgio A., Stromillo M.L., Rossi F., Battaglini M., Hakiki B., et al. Cortical lesions in radiologically isolated syndrome. Neurology. 2011; 77(21): 1896-9.
12. Okuda D.T., Mowry E.M., Cree B.A., Crabtree E.C., Goodin D.S. et al. Asymptomatic spinal cord lesions predict disease progression in radiologically isolated syndrome. Neurology. 2011; 76(8): 686-92.
13. Amato M.P., Hakiki B., Goretti B., Rossi F., Stromillo M.L. et al. Association of MRI metrics and cognitive impairment in radio-logically isolated syndromes. Neurology. 2012; 78(5): 309-14.
14. Lebrun C., Le Page E., Kantarci O., Siva A., Pelletier D., Okuda D.T. Impact of pregnancy on conversion to clinically isolated syndrome in a radiologically isolated syndrome cohort. Mult. Scler. 2012; 18(9): 1297-302.
15. Miller D. H., Chard D. Т., Ciccarelli О. Clinically isolated syndromes. Lancet Neurol. 2012; 11(2): 157-69.
16. Scolding N. The differential diagnosis of multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001; 71: ii9-ii15 doi:10.1136/ jnnp.71.suppl_2.ii9.
17. Яхно Н.Н., Шмидт Т.Е., Дамулин И.В., Герасимова А.Е., Казанцев К.Ю. Мультифазный острый рассеянный энцефаломиелит. Неврологический журнал. 2010; 15(6): 40-6.
18. Okumura A., Nakazawa M., Igarashi A., Abe S., Ikeno M. et al. Anti-aquaporin 4 antibody-positive acute disseminated encephalomyelitis. In: Corrected Proof Brain & Development. 2014.
19. Wender M. Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). J. Neuroimmunol. 2011; 231(1-2): 92-9.
20. Tenembaum S.N. Acute disseminated encephalomyelitis. Handb. Clin. Neurol. 2013; 112; 1253-62.
21. Yachnis A. T. Rivera-Zengotita M. L. Neuropathology. Acute Disseminated Encephalomyelitis. Saunders, an imprint of Elsevier Inc; 2014: 285-6.
22. Young N.P., Weinshenker B.G., Parisi J.E., Scheithauer B., Gi-annini C. et al. Perivenous demyelination: association with clinically defined acute disseminated encephalomyelitis and comparison with pathologically confirmed multiple sclerosis. Brain. 2010; 133(2): 333-48.
23. Wingerchuk D. M., Lennon V. A., Pittock S. J., Lucchinetti C. F., Weinshenker B. G. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology. 2006; 66(10): 1485-9.
24. Шмидт Т.Е. Лечение и дифференциальный диагноз рассеянного склероза и оптикомиелита (по материалам 29-го конгресса ECTRIMS). Неврологический журнал. 2014; 19(2): 53-62.
25. Trebst C., Jarius S., Berthele A., Paul F., Schippling S. et al. Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica: Recommendations of the Neuromyelitis optica Study Group (NEMOS). J. Neurol. 2014; 261(1): 1-16.
26. Алифирова В.М., Валикова Т.А., Николаева Т.Н., Пугаченко Н.В., Вторушин С.В. Болезнь Шильдера (клинический случай). Бюллетень сибирской медицины. 2013; 5: 133-8.
27. Воробьева А.А., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В., Переседова А.В., Захарова М.Н. Склероз Бало и балоподобные синдромы: диагностика и лечение. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2015; 9(1): 37-40.
REFERENCES
1. Luzzio C., Keegan M. B. Multiple Sclerosis Clinical Presentation. http://emedicine.medscape.com/article/1146199-clini-cal.
2. Tolkushin A. G. Comparative pharmacoeconomic study of disease modification drugs for multiple sclerosis (Avonex, Betafer-on, Rebif, Copaxone). Farmakoekonomika. 2008; 1: 18-21.
3. Differential Diagnosis Mnemonic (VITAMINS). http://www. nationalmssociety.org/For-Professionals/Clinical-Care/Diagnos-ing-S/Differential-Diagnosis.
4. Multiple Sclerosis [Rasseyannyy skleroz] / Eds E.I. Gusev, I.A. Zavalishin, A.N. Boiko. Moscow: Real Time; 2011. (in Russian)
5. Shmidt T. E., Yakhno N. N. Multiple Sclerosis: a Guide for Physicians [rasseyannyy skleroz: Rukovodstvo dlya vrachey]. Moscow: MEDpress-Inform; 2010. (in Russian)
6. Gabeta T., Radmiloviж M., Posavec V., Skvorc A., Boлkoviж M. et al. Differences in oligoclonal bands and visual evoked potentials in patients with radiologically and clinically isolated syndrome. Acta Neurol. Belg. 2013; 113(1): 13-7.
7. Gabelic T., Ramasamy D.P., Weinstock-Guttman B., Hagemeier J., Kennedy C. et al. Prevalence of radiologically isolated syndrome and white matter signal abnormalities in healthy relatives of patients with multiple sclerosis. Am. J. Neuroradiol. 2014; 35(1): 106-12.
8. Okuda D.T., Mowry E.M., Beheshtian A., Waubant E., Baran-
zini S.E. et al. Incidental MR! anomalies suggestive of multiple sclerosis: the radiologically isolated syndrome. Neurology. 2009; 72(9): 800-5.
9. Lebrun C., Bensa C., Debouverie M., Wiertlevski S., Brassat D. et al. Association between clinical conversion to multiple sclerosis in radiologically isolated syndrome and magnetic resonance imaging, cerebrospinal fluid, and visual evoked potential: follow-up of 70 patients. Arch. Neurol. 2009; 66(7): 841-6.
10. Okuda D.T., Siva A., Kantarci O., Inglese M., Katz I., Tutuncu M. et al. Radiologically isolated syndrome: 5-year risk for an initial clinical event. PLoS one. 2014; 9(3): e90509.
11. Giorgio A., Stromillo M.L., Rossi F., Battaglini M., Hakiki B. et al. Cortical lesions in radiologically isolated syndrome. Neurology. 2011; 77(21): 1896-9.
12. Okuda D.T., Mowry E.M., Cree B.A., Crabtree E.C., Goodin D.S. et al. Asymptomatic spinal cord lesions predict disease progression in radiologically isolated syndrome. Neurology. 2011; 76(8): 686-92.
13. Amato M.P., Hakiki B., Goretti B., Rossi F., Stromillo M.L. et al. Association of MRI metrics and cognitive impairment in radiologically isolated syndromes. Neurology. 2012; 78(5): 309-14.
14. Lebrun C., Le Page E., Kantarci O., Siva A., Pelletier D., Okuda D.T. Impact of pregnancy on conversion to clinically isolated syndrome in a radiologically isolated syndrome cohort. Mult. Scler. 2012; 18(9): 1297-302.
15. Miller D. H., Chard D. T., Ciccarelli O. Clinically isolated syndromes. Lancet Neurol. 2012; 11(2): 157-69.
16. Scolding N. The differential diagnosis of multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001; 71: ii9-ii15 doi:10.1136/ jnnp.71.suppl_2.ii9.
17. Yakhno N.N., Schmidt T.E., Damulin I.V., Gerasimova A.E., Kazantsev K.Yu. Multiphase acute disseminated encephalomyelitis. Nevrologicheskiy zhurnal. 2010; 15 (6); 40-6. (in Russian)
18. Okumura A., Nakazawa M., Igarashi A., Abe S., Ikeno M. et al. Anti-aquaporin 4 antibody-positive acute disseminated encephalomyelitis. In: Corrected Proof Brain & Development. 2014.
19. Wender M. Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). J. Neuroimmunol. 2011; 231(1-2): 92-9.
20. Tenembaum S.N. Acute disseminated encephalomyelitis. Handb. Clin. Neurol. 2013; 112; 1253-62.
21. Yachnis A. T. Rivera-Zengotita M. L. Neuropathology. acute Disseminated Encephalomyelitis. Saunders, an imprint of Elsevier Inc; 2014: 285-6.
22. Young N.P., Weinshenker B.G., Parisi J.E., Scheithauer B., Gi-annini C. et al. Perivenous demyelination: association with clinically defined acute disseminated encephalomyelitis and comparison with pathologically confirmed multiple sclerosis. Brain. 2010; 133(2): 333-48.
23. Wingerchuk D. M., Lennon V. A., Pittock S. J., Lucchinetti C. F., Weinshenker B. G. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology. 2006; 66(10): 1485-9.
24. Shmidt T. E. Treatment and differential diagnosis of multiple sclerosis and neuromyelitis optica (based on the 29th Congress of ECTRIMS). Nevrologicheskiy zhurnal. 2014; 19 (2): 53-62. (in Russian)
25. Trebst C., Jarius S., Berthele A., Paul F., Schippling S. et al. Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica: Recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). J. Neurol. 2014; 261(1): 1-16.
26. Alifirova V. M., Valikova T. A., Nikolaeva T. N., Pugachenko N.V., Vtorushin S.V. Schilder's disease (clinical case). Byulleten ' sibirskoy meditsiny. 2013; 5: 133-8. (in Russian)
27. Vorob'yeva A. A., Konovalov R. N., Krotenkova M. V., Perese-dova A. V., Zakharova M.N. Balo's concentric sclerosis and Balo's sclerosis - like syndromes: diagnostic and treatment. An-naly klinicheskoy i eksperimental'noy nevrologii. 2015; 9 (1): 37-40. (in Russian)
