Дифференциальная диагностика поражения экстраокулярных мышц при различных патологических процессах в орбите Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

клинике гастроэнтерологии // Гастроэнтерология С.-Петербурга. 2005. №3-4. С. 33-36.

11. Проблема коморбидности артериальной гипертонии и кислотозависимых заболеваний / Хлыно-ва О.В., Туев А.В., Береснева Л.Н. [и др.] // Тер.архив. 2013. №5. С. 101-106.

12. Чамсутдинов Н.У., Абдулманапова Д.Н. Заболевания органов пищеварения // Внутренние болезни, руководство, 2010. Т.3. 350 с.

13. Шаповалова М.М. Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь и нейрогенные аритмии сердца // «Молодой учёный» . 2014. № 5 (64). С. 165-168.

14. Gastroesophageal Reflux Disease and Atrial Fibrillation: A Nationwide Population-Based Study / Huang C-C, Chan W-L, Luo J-C, Chen Y-C, Chen T-J, [et al.], 2012.

15. Velagapudi, P., Turagam M.K., Leal M.A., Kocheril A.G. Atrial fibrillation and acid reflux disease // Clin. Cardiol. 2012. Vol. 35 (3). P. 180-186.

nike gastroenterology. Gastroenterologiya S.-

Peterburga. 2005;3-4:33-6. Russian.

Khlynova OV, Tuev AV, Beresneva LN, et al. Problema

komorbidnosti arterial'noy gipertonii i kislo-

tozavisimykh zabolevaniy. Ter.arkhiv. 2013;5:101-6.

Russian.

Chamsutdinov NU, Abdulmanapova DN. Zabolevaniya organov pishchevareniya. Vnutrennie bolezni, rukovodstvo; 2010. T.3. Russian.

Shapovalova MM. Gastroezofageal'nayareflyuksnaya bolezn' i neyrogennye aritmii serdtsa. «Molodoy uchenyy». 2014;5(64):165-8. Russian. Huang C-C, Chan W-L, Luo J-C, Chen Y-C, Chen T-J, et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Atrial Fibrillation: A Nationwide Population-Based Study; 2012.

Velagapudi P, Turagam MK, Leal MA, Kocheril AG. Atrial fibrillation and acid reflux disease. Clin. Cardiol. 2012;35(3):180-6.

УДК: 617.7 Б01: 10.12737/18495

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ЭКСТРАОКУЛЯРНЫХ МЫШЦ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ В ОРБИТЕ

О.Ю. ЯЦЕНКО

ГБОУДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения России, ул. Баррикадная, д.2/1, Москва, Россия, 125993

Аннотация. В статье представлены результаты оригинального исследования поражения экстраокулярных мышц при различных заболеваниях. С увеличением частоты заболеваний щитовидной железы, в последние годы, отмечается и резкое увеличение больных эндокринной офтальмопатией. В исследовании было изучено более 538 орбит (304 пациента). За исключением тиреотоксического экзофтальма, все остальные формы эндокринной офтальмопатии (отёчный экзофтальм и эндокринная миопатия) протекают с поражением экстраокулярных мышц. При этом клиническая картина заболеваний зачастую не позволяет на ранних этапах правильно поставить диагноз. Это приводит к несвоевременному и часто ошибочному лечению, что естественно накладывает отпечаток и на прогноз заболевания. В клинической практике в сложных случаях приходится прибегать к диагностической орби-тотомии. Однако это инвазивный, достаточно агрессивный метод, сопряжённый с рядом осложнений и связанный с дополнительной потерей времени. В литературе неоднократно описаны возможности визуализирующих методов исследования (компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии) в диагностике описанных заболеваний, но в основном эти работы носят описательный характер и не дают для практического здравоохранения последовательности действий. Учитывая вышесказанное, мы изучили с помощью компьютерной томографии состояние экстраокулярных мышц при описанных заболеваниях и разработали алгоритм для дифференциальной диагностики.

Ключевые слова: компьютерная томография, псевдотумор орбиты, лимфома орбиты, эндокринная офтальмопатия, экстраокулярные мышцы.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF LESIONS EXTRA-OCULAR MUSCLES IN VARIOUS PATHOLOGICAL PROCESSES IN ORBIT

O.YU. YATSENKO

Russia Medical Academy of Postgraduate Education, Department of Ophthalmology, Str. Barrikadnaya, 2/1, Moscow, Russia, 125993

Abstract: The original article presents the results of the study lesion extra-ocular muscles in various diseases. In recent years, there is a dramatic increase the amount patients with endocrine ophthalmopathy because of increasing frequency thyroid diseases. More than 538 orbits (304 patients) were examined in the study. Except thyrotoxic exophthalmos, all other forms of endocrine ophthalmopathy (edematous exophthalmos and endocrine myopathy) occurred with the lesion of the extra-ocular muscles. The clinical picture of the disease does not allow the correct diagnosis in the early stages. This leads to the untimely and often incorrect treatment, which certainly has an impact on the prognosis of the disease. In clinical practice, in complicated cases there is need to the diagnostic orbitotomy. However, it is invasive, fairly aggressive method, coupled with a number of complications associated with the additional loss of time. The literature has repeatedly described the possibility of imaging techniques (CT and MRI) in the diagnosis of described diseases, but most of these works are descriptive and do not provide for practical public health care the sequences of operations. With this in mind, we examined using computer tomography state extra-ocular muscles to the described diseases and developed an algorithm for the differential diagnosis.

Key words: CT scan, pseudo-tumor, orbit lymphoma, endocrine ophthalmopathy, extra-ocular muscles (EOM).

В настоящее время, по мнению ряда авторов, на долю псевдоопухолевых заболеваний орбиты (псевдотумор и эндокринная офталь-мопатия) приходится от 3,6 до 53,92% всей орбитальной патологии [1,15,22,23]. Злокачественные лимфомы орбиты, в свою очередь, занимают второе место по частоте среди всех злокачественных её поражений и составляют от 10 до 55% [10,21,24]. Несмотря на различную этиологию и патогенез этих заболеваний, основной патологический процесс часто локализуется в экстраокулярных мышцах (ЭОМ). Первичный идиопатический миозит (клиническая форма псевдотумора орбиты) в основном затрагивает прямые мышцы глаза (на долю верхней и нижней прямых мышц, по данным В. В. Вальского, приходится 76% [5]), но встречаются сообщения о возможности поражения косых мышц и лева-тора [9,16,17,21]. Лимфома орбиты также может поражать все ЭОМ, включая леватор верхнего века, что неоднократно описано в литературе [11,14,19]. Трудности в постановке диагноза у пациентов с поражением орбиты позволили нам разработать алгоритм дифференциальной диагностики.

Цель исследования - изучить с помощью компьютерной томографии состояние экстраокулярных мышц при описанных заболеваниях

и установить признаки их дифференциальной диагностики.

Материалы и методы исследования. Были изучены компьютерные томограммы 304 человек (538 орбит). Среди обследованных 172 пациента (343 орбиты) страдали отёчным экзофтальмом (у 48 пациентов была активная стадия, у 62 - стадия перехода в фиброз и у 62 -стадия фиброза), у 35 пациентов (42 орбиты) диагностирована эндокринная миопатия, у 7 больных - псевдотумор орбиты (первичный идиопатический миозит) и у 6 пациентов -лимфома орбиты. В 84 случаях (140 орбит) отсутствовали признаки орбитальной патологии. Среди обследованных было 87 мужчин и 217 женщин.

Компьютерную томографию выполняли по стандартной методике с получением аксиальных и фронтальных срезов. Толщина срезов составляла 1,0 мм, шаг - 1,0 мм.

Обработку полученных данных осуществляли на рабочей станции компьютерного томографа с использованием программы Syngo Via фирмы Siemens и на персональном компьютере с использованием программы 3D-DOCTOR (рис. 1).

Объёмные показатели экстраокулярных мышц получали после построения трёхмерных моделей орбиты и её содержимого. Колебания плотности исследуемой ткани определяли при

проведении её продольного сечения. При исследовании с помощью линейки отмеряли отрезок 10 мм и затем определяли плотность вдоль отмеченной линии (рис. 2). Анализу подверглись следующие характеристики ЭОМ: максимальная и минимальная плотности ткани, средняя плотность, интервал колебания плотности (разница между максимальной и минимальной плотностями).

Результаты и их обсуждение. Анализ результатов исследования показал, что при эндокринной миопатии (ЭМ) и отёчном экзофтальме (ОЭ) происходит статистически достоверное увеличение объёма мышц (табл. 1). Как видно из таблицы, при отёчном экзофтальме происходит примерно равномерное увеличение всех ЭОМ в 2-3 раза.

Рис. 1. Трёхмерная реконструкция КТ изображения нормальной орбиты. Реконструированы глаза, зрительный нерв, экстраокулярные мышцы

Рис. 2. Компьютерная томограмма орбит (аксиальная проекция) пациента с отсутствием орбитальной патологии. Продольное сечение и профиль плотности нижней прямой мышцы слева

У пациентов с эндокринной миопатией выявлена иная закономерность - происходит преимущественное увеличение объёма нижней прямой мышцы (объем увеличивается в 2,8 раза) и внутренней прямой (в 2,36 раза). Объем остальных ЭОМ оказался также увеличенным, однако его увеличение было менее значительное (по сравнению с нормой в 1,341,49 раза). Таким образом, при ЭМ происходит

преимущественное увеличение нижней и внутренней прямых мышц глаза.

Таблица 1

Показатели объёма экстраокулярных мышц в норме и у пациентов с эндокринной миопатией и отёчным экзофтальмом

Норма (см3) Отёчный экзофтальм (см3) Эндокринная миопа-тия (см3)

п=52 активная стадия стадия перехода в фиброз стадия фиброза п=42

п=48 п=54 п=50

Нижняя прямая 0,6+0,03 1,8+0,17* 1,6+0,2* 1,5+ 0,3* 1,64+0,138*

Внутренняя прямая 0,376+0,021 1,1+0,2* 1,01+0,12* 0,92+ 0,2 * 0,88+0,11*

Латеральная прямая 0,267+0,016 0,62+0,09* 0,53+0,1 * 0,46+0,15 * 0,392+0,05*

Верхняя прямая 0,311+0,022 0,62+0,04 * 0,59+0,02 * 0,5+ 0,03 * 0,43+0,046*

Верхняя косая 0,095+0,005 0,19+0,06* 0,14+0,04* 0,11+0,05* 0,13+0,02*

Леватор верхнего века 0,581+0,024 0,72+0,2* 0,66+0,1* 0,62+0,02* 0,68+0,14*

Общий объем 2,23+0,3 5,05+0,45* 4,53+0,4* 4,11+0,52* 4,152+0,02*

Примечание: * - Различия статистически достоверны по сравнению с нормой ^<0,05). ** - Показатели нормы, приведённые в данной таблице, были рассчитаны на основании изучения КТ 52 нормальных орбит, без учёта по половому признаку (исследованы14 мужских и 38 женских орбит)

У больных отёчным экзофтальмом плотность ЭОМ колеблется в среднем от 41,4±0,8 ед.Н. в стадии инфильтрации до 47,1±0,75 ед.Н. в стадии фиброза, при этом нижняя граница плотности поражённых мышц на всех стадиях несколько меньше, чем в норме. Данные показатели можно расценить как структурные изменения мышц, сопровождающиеся их отёком и клеточной инфильтрацией. Наряду с описанными изменениями, происходит повышение и верхней границы плотности ЭОМ особенно в стадии фиброза (до 67,3±1,3 ед.Н.), что приводит к значительному расширению интервала колебания (от 39,8±0,95 до 40,6±0,88 ед.Н.) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели плотности ЭОМ у пациентов с отёчным экзофтальмом, эндокринной миопатией, псевдотумором и лимфомой

Экстраокулярные мышцы Плотность ЭОМ (ед.Н.) Количество пиков

минимальная максимальная средняя интервал выше средней линии ниже средней линии

Норма п=140 29,17±1,07 59,26±1,01 44,23±0,97 30,04±0,99 1,83±0,05 1,91±0,04

ОЭ Активная стадия п=95 21,1±1,1* 61,7±1,1* 41,4±0,8* 40,4±0,9* 2,24±0,03 2,11±0,05

Стадия перехода в фиброз п=124 23,84±0,91* 63,51±1,1* 43,7±0,95 39,8±0,95* 2,0±0,04 2,1±0,04

Стадия фиброза п=124 26,9±1,2* 67,3±1,3* 47,1±0,75* 40,6±0,88* 1,7±0,03 1,9±0,05

ЭМ п=42 33,6±1,9* 74,3±1,5* 60,0±1,2* 40,6±1,1* 1,4±0,1* 1,5±0,2*

Псевдо-тумор п=7 26,43±3,7 64,01±3,1* 45,3±2,7 37,54±3,5* 1,66±0,5 1,7±1,4

Лимфома п=6 25,8±2,8 74,6±3,1 50,1±2,8 48,7±3,2 3,12±0,6 3,25±0,4

Примечание: * - Различия статистически достоверны по сравнению с нор

мой (р<0,05)

гичные показатели пациентов с эндокринной миопатией (рис. 3, табл. 2). Описанные изменения мы объясняем уменьшением отёчно-

инфильтративного компонента в экстраокулярных мышцах и выраженной их фибротиза-цией, наступающей при эндокринной миопатии в более ранние сроки.

При идиопатическом миозите изолированное поражение мышц отмечено в 3 случаях (1 случай - внутренняя прямая мышца, 1 случай - нижняя прямая мышца и 1 случай -наружная прямая мышца). В 4 наблюдениях отмечено соче-танное поражение ЭОМ (в двух случаях были заинтересованы нижняя и наружная прямые мышцы, в двух -нижняя, внутренняя и верхняя прямые мышцы). Во всех случаях изменения мышц начиналось от склероувеального кольца. Мышцы имели неровные, нечёткие контуры (рис. 4). Объем поражённых мышц увеличивался по сравнению с нормой в 3-9 раз (табл. 3).

Таблица 3

Средние показатели объёма ЭОМ в норме и у больных первичным идиопатическим миозитом и лимфомой

Рис. 3. Компьютерная томограмма (аксиальная проекция) и профиль плотности: а - пациент с эндокринной миопатией; б - пациент с отёчным экзофтальмом (стадия перехода в фиброз)

При эндокринной миопатии происходит повышение минимальной и максимальной плотности поражённых мышц. Однако интервал колебания плотности не имеет статистически значимых отличий по сравнению с показателями ЭОМ у больных отёчным экзофтальмом. Также обращает на себя внимание то обстоятельство, что у больных отёчным экзофтальмом частота пиков как ниже, так и выше средней линии значительно превышает анало-

ЭОМ Норма (см3) Первичный идиопати-ческий миозит Лим-фома

п=52 п (см3) п (см3)

Нижняя прямая 0,6±0,03 1 1,777 2 2,38

Внутренняя прямая 0,376±0,021 1 1,45 2 1,17

Наружная прямая 0,267±0,016 1 5,89 2 0,8

Сумма нижней и наружной прямых 0,867±0,012 2 7,569 -

Сумма нижней, внутренней и верхней прямых 1,287±0,015 2 10,697 -

Примечание: ** - показатели нормы, приведённые в данной таблице, были рассчитаны на основании изучения КТ 52 нормальных орбит, без учёта по половому признаку (исследованы 14 мужских и 38 женских орбит)

У пациентов с первичным идиопатическим миозитом происходит повышение максималь-

ной и незначительное снижение минимальной плотности поражённых мышц по сравнению с нормальными показателями (табл. 2). Средняя плотность ЭОМ у этих пациентов составляет в среднем 45,3±2,7 ед.Н., что статистически не отличается от показателей нормы. Однако интервал колебания плотности уже существенно выше нормальных показателей и лишь незначительно снижен по сравнению со всеми остальными обследованными группами больных (табл. 2). Исследование показателей плотности ЭОМ у больных псевдотумором на всём их протяжении (от сухожилий до Циннова кольца) не выявило существенных различий. Частота пиков как ниже, так и выше средней линии у пациентов с псевдотумором превышает значения только у больных эндокринной миопатией и у пациентов с отёчным экзофтальмом в стадии фиброза (рис. 5, табл. 2). Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что данные изменения можно объяснить достаточно равномерным поражением мышцы на всем её протяжении. При лимфоме орбиты на

КТ визуализировались утолщённые экстраокулярные мышцы с неровными и нечёткими контурами. Поражение ЭОМ выявлено у шести больных (6 орбит). В двух случаях лимфома поражала наружную прямую мышцу, в двух -внутреннюю, в двух - нижнюю (рис. 4). Объем поражённых мышц по сравнению с нормой был увеличен в 3-4 раза (табл. 3).

Плотность поражённых мышц составляла в среднем 50,1±2,8 ед.Н. (при её колебаниях от

25,8±2,8 до 74,6±3,1 ед.Н.). Таким образом, интервал колебания плотности составил 48,7±2,2 ед.Н., что значительно превышало показатели нормы и значения интервала колебания у больных всех остальных групп (табл. 2). Следует отметить, что среди всех обследованных групп лимфома орбиты характеризовалась наибольшим количеством пиков как выше, так и ниже средней линии (рис. 5). Это позволило нам расценить данный признак как свидетельство выраженной неоднородности структуры опухоли.

Рис. 4. Компьютерная томограмма орбит (аксиальная проекция): а - пациента с первичным идиопатиче-ским миозитом; б - пациента с лимфомой

Эндокринная офтальмопатия

отёчный экзофтальм

Признак активная стадия стадия перехода в фиброз стадия фиброза ЭМ псевдотумор лимфома

Преимущественная заинтересованность ЭОМ Одна нет нет нет да да да

Две нет нет нет да да не выявлено

Более двух да да да не значительно да не выявлено

Поражение сухожилия ЭОМ нет нет нет нет да да

Состояние Нечёткие, Нечёткие, Нечёткие, Нечёткие, Нечёткие, Нечёткие,

контуров ЭОМ Неровные Неровные Неровные Неровные Неровные Неровные

Мин. + + ++ +++ ++ ++

Плотность тканей Макс. + + ++ +++ + +++

(ед.Н.) Интервал колебания ++ + ++ ++ + +++

Количество пиков ++ ++ + + + +++

Таблица 4

Дифференциально-диагностические критерии поражения ЭОМ у больных отёчным экзофтальмом, эндокринной миопатией, первичным идиопатическим миозитом и лимфомой

Рис. 5. КТ орбит (аксиальная проекция) и профиль плотности: а - пациента с лимфомой; б - пациент с первичным идиопатическим миозитом

Сопоставление вышеописанных КТ симптомов при различных поражениях ЭОМ (отёчный экзофтальм, эндокринная миопатия, первичный идиопатический миозит и злокачественная лимфома орбиты) позволило разрабо-

Литература

1. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. Москва, 2004. С. 176.

2. Бровкина А.Ф., Аубакирова А.С., Яценко О.Ю. КТ признаки изменения экстраокулярных мышц при эндокринной офтальмопатии // Вестник офтальмологии. 2006. №6. С. 17-20.

3. Бровкина А.Ф., Кармазановский Г.Г., Яценко О.Ю., Мослехи Ш. Состояние зрительного нерва при отёчном экзофтальме осложнённом оптической нейропатией (данные КТ исследования) // Медицинская визуализация. 2008. №3. С. 74-77.

4. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Аубакирова А.С. Методика расчёта объёма орбитальной клетчатки, удаляемой при декомпрессивной операции у больных эндокринной офтальмопатией // Вестник офтальмологии. 2009. Т. 125, № 3. С. 24-26.

5. Вальский В.В. Компьютерная томография в диагностике, планировании и оценке эффективности лечения заболеваний органа зрения: Диссертация доктора медицинских наук. Москва, 1998. 195 с.

6. Лихванцева В.Г., Сафонова Т.Н., Гонтюрова О.А. Рентгенологические особенности эндокринной офтальмопатии с вовлечением слёзной железы // Офтальмология. 2012. № 3. С. 61-64.

7. Almousa R., Nga M.E., Sundar G. Marginal zone B-cell orbital lymphoma with intracranial involvement // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2010. Vol.26, №3.

тать дифференциально-диагностическую схему (табл. 4). При этом минимальную плотность ниже 25 ед.Н. оценивали знаком (+), от 25 ед.Н. до 30 ед.Н. - (++) и свыше 30 ед.Н. - (+++). Максимальную плотность ниже 65 ед.Н. оценивали (+), интервал от 65 ед.Н. до 70 ед.Н. принимали за (++) и значения выше 70 ед.Н. - за (+++). Интервал колебания плотности ниже 40 ед.Н. оценивали (+), от 40 ед.Н. до 45ед. Н. - (++) и выше 45 ед. Н. - (+++). Количество пиков (сумма пиков выше и ниже средней линии) ниже 4 характеризовали как (+), количество пиков от 4 до 5 принимали за (++), от 5 до 6 - за (+++). Выводы:

1. Патологические процессы в орбите (отёчный экзофтальм, эндокринная миопатия, первичный идиопатический миозит, лимфома) характеризуются специфическими изменениями экстраокулярных мышц, выявляемыми на КТ.

2. Предложенная нами схема оценки поражения экстраокулярных мышц может быть использована для проведения дифференциальной диагностики в повседневной клинической практике.

References

Brovkina AF. Endokrinnaya oftal'mopatiya. Moscow; 2004. Russian.

Brovkina AF, Aubakirova AS, Yatsenko OYu. KT pri-znaki izmeneniya ekstraokulyarnykh myshts pri en-dokrinnoy oftal'mopatii. Vestnik oftal'molo-gii. 2006;6:17-20. Russian.

Brovkina AF, Karmazanovskiy GG, Yatsenko OYu, Moslekhi Sh. Sostoyanie zritel'nogo nerva pri otech-nom ekzoftal'me oslozhnennom opticheskoy neyro-patiey (dannye KT issledovaniya). Meditsinskaya vizualizatsiya. 2008;3:74-7. Russian. Brovkina AF, Yatsenko OYu, Aubakirova AS. Metodi-ka rascheta ob"ema orbital'noy kletchatki, udalyae-moy pri dekompressivnoy operatsii u bol'nykh endokrinnoy oftal'mopatiey. Vestnik oftal'mologii. 2009;125(3):24-6. Russian.

Val'skiy VV. Komp'yuternaya tomografiya v diagnos-tike, planirovanii i otsenke effektivnosti lecheniya zabo-levaniy organa zreniya [dissertation]. Moscow (Moscow region); 1998. Russian.

Likhvantseva VG, Safonova TN, Gontyurova OA. Rent-genologicheskie osobennosti endokrinnoy oftal'mopatii s vovlecheniem sleznoy zhelezy. Oftal'mologiya. 2012;3:61-4. Russian.

Almousa R, Nga ME, Sundar G. Marginal zone B-cell orbital lymphoma with intracranial involvement. Oph-thal. Plast. Reconstr. Surg. 2010;26(3)P:205-6.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

P. 205-206.

Anwar S., Davies K.G., Tejura B., White A.E., Neal J.W., Lane C. Pseudotumor of the orbit: bilateral metachronous presentation // Br. J. Clin. Pract. 1995. Vol.49, №2. P. 102-104.

Asao C., Korogi Y., Hotta A. Orbital pseudotumor: value of short inversion time inversion - recovery MR imaging // Radiology. 1997. Vol.202, №1. P. 55-59. Civit T., Colnat-Coulbois S., Joud A. Hematopoietic orbital tumors // Neurochirurgie. 2010. Vol.56, №2-3. P. 187-191.

Cruz A.A., Leite L.V., Chahud F., Neder L., Tone L.G., Valera E.T., Elias J. Jr. T-cell sinonasal lymphoma presenting as acute orbit with extraocular muscle infiltration // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2004. Vol.20, №6. P. 473-476.

El Ouafi N., Rafai M.A., Fadel H., Gam I., Slassi I. Bilateral idiopathic orbital myositis // Rev. Neurol. (Paris). 2006. Vol.162, №6-7. P. 750-752.

Gongalves A.C., Silva L.N., Gebrim E.M., Monteiro M.L. Quantification of orbital apex crowding for screening of dysthyroid optic neuropathy using multi-detector CT // AJNR Am. J. Neuroradiol. 2012. Vol.33, №8. P.1602-1607.

Hsu M.W., Chung C.H., Chang C.H., Hu P.S., Hsu S.L. Ptosis as an initial manifestation of orbital lymphoma: a case report // Kaohsiung J. Med. Sci. 2006. Vol.22, №4. P. 194-198.

Iqbal S., Khan Z., Jehangir N., Zaffar ul Islam. Etiological spectrum of proptosis // JPMI. 2009. Vol. 23, №1. P. 65-69.

Kim D.S., Lee J.H., Oh D.Y., Seo J.W., Ahn S.T., Rhie J.W. Idiopathic orbital myositis mimicking orbital cellulitis // J. Craniofac. Surg. 2010. Vol.21, №3. P. 932934.

Kubota T., Kano H. Assessment of inflammation in idiopathic orbital myositis with fat-suppressed T2-weighted magnetic resonance imaging // Am. J. Oph-thalmol. 2007. Vol.143, №4. P. 718-720. Le Moli R., Pluchino A., Muscia V., Regalbuto C., Lu-ciani B., Squatrito S., Vigneri R. Graves' orbitopathy: extraocular muscle/total orbit area ratio is positively related to the Clinical Activity Score // Eur. J. Oph-thalmol. 2012. Vol.22, №3. P. 301-308. Lee D.S., Woo K.L., Chang H.R. T-cell lymphoma presenting as painful ophthalmoplegia // Korean. J. Oph-thalmol. 2006. Vol.20, №3. P. 192-194. Moon W.J., Na D.G., Ryoo J.W., Kim M.J., Kim Y.D., Lim D.N., Byun H.S. Orbital lymphoma and subacute or chronic inflammatory pseudotumor: differentiation with two-phase helical computed tomography // J. Comput. Assist. Tomogr. 2003. Vol.27, №4. P. 510-516. Muller-Forell W., Pitz S. Orbital pathology // Eur. J. Radiology. 2004. Vol.49, №2. P. 105-142. O'brien C.S., Leinfelder P.J. Unilateral Exophthalmos: Etiologic and Diagnostic Studies in Eighty-two Consecutive Cases // Trans Am. Ophthalmol. Soc. 1934. Vol. 32. P. 324-340.

Anwar S, Davies KG, Tejura B, White AE, Neal JW, Lane C. Pseudotumor of the orbit: bilateral metachron-ous presentation. Br. J. Clin. Pract. 1995;49(2):102-4.

Asao C, Korogi Y, Hotta A. Orbital pseudotumor: value of short inversion time inversion - recovery MR imaging. Radiology. 1997;202(1):55-9.

Civit T, Colnat-Coulbois S, Joud A. Hematopoietic orbital tumors. Neurochirurgie. 2010;56(2-3):187-91.

Cruz AA, Leite LV, Chahud F, Neder L, Tone LG, Vale-ra ET, Elias J. Jr. T-cell sinonasal lymphoma presenting as acute orbit with extraocular muscle infiltration. Oph-thal. Plast. Reconstr. Surg. 2004;20(6):473-6.

El Ouafi N, Rafai MA, Fadel H, Gam I, Slassi I. Bilateral idiopathic orbital myositis. Rev. Neurol. (Paris). 2006;162(6-7):750-2.

Gongalves AC, Silva LN, Gebrim EM, Monteiro ML. Quantification of orbital apex crowding for screening of dysthyroid optic neuropathy using multidetector CT. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2012;33(8):1602-7.

Hsu MW, Chung CH, Chang CH, Hu PS, Hsu SL. Ptosis as an initial manifestation of orbital lymphoma: a case report. Kaohsiung J. Med. Sci. 2006;22(4):194-8.

Iqbal S, Khan Z, Jehangir N., Zaffar ul Islam. Etiological spectrum of proptosis. JPMI. 2009;23(1):65-9. Kim DS, Lee JH, Oh DY, Seo JW, Ahn ST, Rhie JW. Idi-opathic orbital myositis mimicking orbital cellulitis. J. Craniofac. Surg. 2010;21(3):932-4.

Kubota T, Kano H. Assessment of inflammation in idi-opathic orbital myositis with fat-suppressed T2-weighted magnetic resonance imaging. Am. J. Oph-thalmol. 2007;143(4):718-20.

Le Moli R, Pluchino A, Muscia V, Regalbuto C, Lucia-ni B, Squatrito S, Vigneri R. Graves' orbitopathy: extra-ocular muscle/total orbit area ratio is positively related to the Clinical Activity Score. Eur. J. Ophthalmol. 2012;22(3):301-8.

Lee DS, Woo KL, Chang HR. T-cell lymphoma presenting as painful ophthalmoplegia. Korean. J. Ophthalmol. 2006;20(3):192-4.

Moon WJ, Na DG, Ryoo JW, Kim MJ, Kim YD, Lim DN, Byun HS. Orbital lymphoma and subacute or chronic inflammatory pseudotumor: differentiation with two-phase helical computed tomography. J. Comput. Assist. Tomogr. 2003;27(4):510-6.

Muller-Forell W, Pitz S. Orbital pathology. Eur. J. Radiology. 2004;49(2):105-42.

O'brien CS, Leinfelder PJ. Unilateral Exophthalmos: Etiologic and Diagnostic Studies in Eighty-two Consecutive Cases. Trans Am. Ophthalmol. Soc. 1934;32:324-40.