CC BY
1019
УДК: 616.155.392-07
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО И ОСТРОГО МИЕЛОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗОВ Куркова А.А., Григорьева А.И.
Научные руководители - Дружинина Т.В., Ковалёв О.И.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 anastasia. a.kurkova@gmail. com - Куркова Анастасия Алексеевна
Резюме. Проведен анализ клинической картины острого лимфобластного и острого миелобластного лейкозов у 6 детей, включая жалобы, данные физикального, лабораторного и инструментального исследований на момент первичного обращения и в период ранней диагностики. Для исследования использована информация, содержащаяся в медицинских амбулаторных картах и выписках из историй болезни. В работе описаны методы первичной диагностики острых лейкозов, определены дифференциальные различия в клинической картине, физикальных, лабораторных и инструментальных диагностических признаках. Наибольший интерес представляют различия в лабораторных исследованиях: цитохимическом исследовании и иммунофенотипировании бластных клеток, цитогенетическом и молекулярно - генетическом исследованиях клеток костного мозга.
Ключевые слова: дети, острый лимфобластный лейкоз, острый миелобластный лейкоз, миелопероксидаза, липопротеиды, бласты.
DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ACUTE LYMPHOBLASTIC AND MYELOBLASTIC LEUKIMIA
Kurkova A. A., Grigoryeva A. I.
Scientific advisers - Druzhinina T. V., Kovalyov O. I.
Smolensk State Medical University,
28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia
Abstract. An analysis of clinical picture of acute lymphoblastic and myeloblastic leukemia among 6 children was carried out, including complaints, data from physical examination, laboratory assessment and instrumental studies for the moment of admission and during early diagnosis. The information contained in medical out-patient cards and copies of medical records was used for studying. The article describes the methods ofprimary diagnostics of acute leukemia. The differences in clinical picture, physical examination, laboratory assessment and instrumental studies were determined. The differences in the following laboratory assessments are the matter of interest: cytochemical research and immunophenotyping of blast cells, cytogenetic and molecular - genetic studies of bone marrow cells.
Key words: children, acute lymphoblastic leukemia, acute myeloblastic leukemia, myeloperoxidase, lipoproteins, blasts
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - это группа клинически гетерогенных клональных злокачественных новообразований из клеток - лимфоидных предшественников, которые обычно имеют определенные генетические и иммунофенотипические характеристики [1, 2].
В детском возрасте чаще встречаются лимфобластные варианты острого лейкоза (78-80%) [3]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2000 году заболеваемость составляла около 4-5 случаев на 100000 детского населения [4]. Пик заболеваемости ОЛЛ у детей приходится на дошкольный возраст (2-5 лет при медиане 4,7 года). Несколько чаще болеют мальчики - 1,4:1 [2, 4].
Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) - это клональное опухолевое заболевание кроветворной ткани, связанное с мутацией в клетке-предшественнице гемопоэза, следствием которой становится блок дифференцировки и бесконтрольная пролиферация незрелых миелоидных клеток [5].
ОМЛ составляет около 20 % острых лейкозов у детей, ежегодно заболевают 0,5-0,7/100000 детей в год [6]. Пик заболеваемости миелобластным лейкозом приходится на старший возраст [4].
Цель исследования: Выявить отличия в клинической картине, данных физикального, лабораторного и инструментального исследований ОМЛ и ОЛЛ на ранних этапах диагностики.
Материалы и методы. Вследствие низкой встречаемости заболевания ОМЛ в Смоленской области исследованы данные отобранных амбулаторных медицинских карт 6 детей, находящихся под наблюдением врача-гематолога Смоленской детской областной поликлиники по поводу ОМЛ и ОЛЛ, установленных в период с 2005 по 2016 года. Из -за недостаточного количества случаев ОМЛ в Смоленской области в указанный период времени (3 случая) использовались данные федеральных клинических рекомендаций по диагностике ОМЛ и ОЛЛ у детей и подростков. Учитывалась информация, касающаяся первичного обращения и диагностики в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» и ОГБУЗ СОДКБ, включая жалобы, данные физикального, лабораторного и инструментального исследований, доступных участковому врачу-педиатру. Использована простая статистика: для амбулаторных медицинских карт с ОЛЛ - случайная выборка, с ОМЛ - сплошная.
Результаты исследования. Клиническая картина определяется степенью нарушения функций костного мозга в виде анемического, геморрагического синдромов, интоксикации и лихорадки, связанных со вторичными инфекциями; наличием лейкемической инфильтрации бластными клетками лимфатических узлов, печени, селезенки, почек, миокарда, легких и других органов, лимфаденопатии, с наличием опухолевых клеток в периферической крови; развитием болевого синдрома различной локализации - боли в костях и суставах [2, 4, 6, 7].
При анализе амбулаторных медицинских карт у детей отмечался подъем температуры тела, бледность кожных покровов, снижение аппетита, нарастающая вялость и слабость, одышка, тахикардия.
Характерным проявлением геморрагического синдрома являлись полиморфные кровоизлияния (петехии, экхимозы, гематомы) на коже и слизистых, особенно в местах проведения диагностических пункций. Выявлены увеличение размеров печени и селезенки - синдром органомегалии.
При ОЛЛ и ОМЛ отмечалось безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов, наиболее часто затылочных, шейных, надключичных и подмышечных групп. Дифференциальных различий при физикальном обследовании выявлено не было. Следующий этап диагностики ОЛЛ и ОМЛ - лабораторные исследования.
Общий клинический анализ крови. Для ОЛЛ и ОМЛ были выявлены анемия, тромбоцитопения, встречаются лейкоцитоз и повышение СОЭ. У всех обследуемых детей в периферической крови отмечается наличие бластных клеток от 14 (при ОЛЛ) до 82 % (при ОМЛ).
Характерно отсутствие переходных форм между бластами и зрелыми клетками в лейкоцитарной формуле [4]. Биохимический анализ крови. Результаты анализа зависят от степени поражения печени, и почек и проявляются повышением ферментов - лактатдегидрогеназа, щелочная фосфотаза - в различной степени.
Морфологическое исследование клеток костного мозга (миелограмма). У детей с ОЛЛ пунктат клеточный, мономорфный. Бластные клетки составляют около 90% в основном мезоформы с высоким ядерно -цитоплазматическим соотношением, округлыми и складчатыми ядрами, слабой базофилией цитоплазмы, в части клеток - кружевной. Встречаются митозы 2-3 на 100 клеток.
Наличие в костномозговом мономорфном пунктате 20-100 % бластов с «провалом» созревания гранулоцитов является диагностическим критерием ОЛЛ [4, 8]. Обнаружение диффузной или крупноочаговой бластной инфильтрации при нарушении нормальных соотношений ростков кроветворения, угнетение нормального гемопоэза подтверждают диагноз острого лейкоза [9].
У детей с ОМЛ пунктат среднеклеточный, мономорфный. Бластные клетки составляют от 5 до 85,5 % , встречаются макроформы с умеренным или высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, ядрами округлой и неправильной формы, выраженными нуклеолами, в разной степени содержания зернистости.
При ОМЛ устанавливается наличие более 25-30% бластных клеток, классифицируемых по FAB-классификации (таблица 1) [9].
Таблица 1.
_FAB-классификация острого миелобластного лейкоза.
AML-МЮ Отсутствие созревания, МРО<3%, но есть иммунологические маркеры миелоидной дифференцировки
AML-М! Бласты >90% от неэритроидных клеток, МРО>3%
AML^2 >10% миелоидных клеток имеют четры созревания от промиелоцитов до более зрелых форм, моноциты <20%
AML-МЗ Доминирующие клетки - промиелоциты с выраженной атипией
AML-NBv Доминирующие клетки - крупные моноцитоидные примиелоциты с мелкими или отсутствующими азурофильными гранулами, но подобно классическому ОПЛ с резко положительной реакцией на МРО и су дан
AML^4 Миеломоноцитарные бластные клетки с моноцитарным компонентом >20%, но <80% или костный мозг характерный для М2, но с моноцитозом периферической крови >5х109 л
AML-М4Ео Вариант М4 с атипичными эозинофилами (>5%)
AML-М5а >80% монобластов в костном мозге
AML^5b >80% монобластов, промоноцитов и моноцитовом мозге
AML-Мб >50% ядросодержащих клеток в костом мозге -эритробласты и более 30% от неэритроидных клеток - бласты. Бласты, как правило, миелоидной линии дифференцировки
AML^7 Бластные клетки недифференцированные, не экспрессирующие миелоидных и лимфоидных маркеров, экспрессирующие CD41+, CD61+. Иногда бласты имеют морфологические черты аномальных мегакариобластов с резидуальной «отшнуровкой» тромбоцитов.
Примечание: МРО - миелопероксидаза
Цитохимическое исследование клеток костного мозга (таблица 2) [10]. Исследуют клетки костного мозга на миелопероксидазу, неспецифическую эстеразу (альфа - нафтилацетатэстеразу) и специфическую эстеразу (хлорацетатэстеразу) [2].
В исследуемом материале ОЛЛ миелопероксидаза и липиды - отрицательны, ШИК - реакция в большинстве бластных клеток - гранулярная, неспецифицеская эстераза - отрицательна.
Высокая активность кислой фосфатазы в лимфобластах у детей с ОЛЛ встречается в 20-30 % случаев [8]. В материале ОМЛ выявлено содержание миелопероксидазы, липопротеидов, ШИК - реакция в диффузном или гранулярном виде в большинстве бластных клеток, неспецифицеская эстераза - отрицательна.
Положительная реакция на миелопероксидазу в 3 % лейкемических клеток является обязательным признаком для диагностики ОМЛ, кроме ОМЛ с минимальной дифференцировкой и острого мегакариоцитарного лейкоза [4, 6]. Хлорацетатэстераза положительна в нейтрофильном ростке, палочки Ауэра положительны [6].
Таблица 2.
Цитохимические реакции, характерные для острых лейкозов._
MPO >3 SBB >3 CAE ANB PAS AP
L1 - - - -/+ +B -/+
L2 - - - -/+ +A -/+
L3 - - - -/+ - +
M1 + + -/+ -/+ -/+ +/-
M2 + + +/- -/+ + +/-
M3 + + + -/+ + +/-
M4 + + +/- + + +
M5 -/+ -/+ -/+ + + +
MPO - миелопероксидаза SBB - судан черный
PAS - периодическая Шифф-кислота (реакция на гликоген)
САЕ- хлорацетат эстераза
ANB- альфа нафтил бутиратэстераза
AP- кислая фосфатаза
Иммунофенотипирование методом проточной цитометрии. Иммунофенотипирование устанавливает линейную принадлежность и стадию зрелости бластных клеток и занимает центральное место в дифференциальной диагностике ОЛЛ и ОМЛ (таблица 3) [1, 4, 9]. В основе выделения подвариантов лежит сопоставление иммунофенотипа бластных клеток с их неопухолевыми аналогами, встречающимися в ходе нормальной дифференцировки В - и Т-лимфоцитов. ОЛЛ из В-линейных предшественников встречаются в 60 - 80 % случаев, В-ОЛЛ - в 2 - 3 %, Т-ОЛЛ - у 13 - 15 (20) % больных и недифференцированный ОЛЛ в 10% случаев [4, 9].
Среди исследуемых пациетов с ОЛЛ выявлены В - линейные предшественники различных типов с преобладанием маркеров CD19, CD34, CD10, CD13, CD22, CD33.
Иммунологические характеристики миелоидной дифференцировки следующие: CD34 и HLA - DR; панмиелоидные маркеры CD13, CD33, CD 65; маркеры, ассоциированные с моноцитами и гранулоцитами CD14 и CD15; линейные мегакариоцитарные маркеры CD41 и CD61 [1].
Среди исследуемых с ОМЛ выявлено преобладание маркеров: CD33, CD38, CD13, CD34, CD64.
Таблица 3.
Наиболее существенные кластеры дифференцировки (CD) антигенов, используемые при диагностике ОЛЛ и ОМЛ.
Антиген Клетки Диагностическое значение
CD13 Ранние общие предшественники гранулоцитов и моноцитов и созревающих клеток этой линии Экспрессия в большинстве случаев ОМЛ
CD14 Зрелые моноциты (выраженная экспрессия), макрофаги, гранулоциты (умеренная экспрессия) Экспрессия преимущественно при «зрелых» миеломоноцитарных вариантах (М4, М5Ь)
CD15 Зрелые гранулоциты и моноциты, миелоидные и моноцитарные клетки, клетки Лангерганса Экспрессия в 50% ОМЛ, может быть в 5-10% ОЛЛ, особенно при пре-В варианте с ^4;11)
CD33 Миелоидные и моноцитарные клетки, ранее эритробласты, мегакариобластный Экспрессия в большинстве случаев ОМЛ, коэкспрессия в 2030% ОЛЛ
CD36 Мегакариоциты, тромбоциты, зрелые моноциты и макрофаги, эритроидные предшественники Экспрессия преимущественно при М5, М6, М7
CD41 Мегакариоциты и тромбоциты Экспрессия при М7
CD42 Мегакариоциты и тромбоциты Экспрессия при М7
CD61 Мегакариоциты и тромбоциты Экспрессия при М7
CD64 Моноциты и макрофаги, незрелые Экспрессия преимущественно при
грануломоноцитарные предшественники, дендритические клетки М5
CD65 Зрелые гранулоциты, миелоидные клетки, моноциты Экспрессия в большинстве случаев ОМЛ, может быть в 510% ОЛЛ, особенно при пре-В-варианте с 1(4;11)
CD2 Тимические и зрелые Т-клетки, большинство ЫЫК-клеток Экспрессия в 70-80% ОЛЛ (предшественники Т-клеток) и в 10% ОМЛ (особенно при М3 и М4Ео)
CD4 Тимоциты и зрелые Т-клетки (хелперы/индукторы), моноциты, макрофаги Вариабельная экспрессия у пре-Т и зрелых предшественниках Т-клеток при ОЛЛ, при ОМЛ- в случаях моноцитарных вариантах
CD7 Ы-клетки, ЫЫК-клетки, гемопоэтические стволовые клетки Экспрессия практически на всех предшественниках Т-клеток при ОЛЛ и в 15% ОМЛ
CD19 Все стадии В-линейной дифференцировки - от минимальной до зрелых В-клеток; фолликулярные дендритные клетки Экспрессия практически на всех предшественниках В-клеток при ОЛЛ и в некоторых случаях ОМЛ (особенно при М2 с 1(8:21)
CD24 Предшественники и зрелые В-клетки, нейтрофильные гранулоциты Экспрессия более, чем на 90% предшественниках В-клеток при ОЛЛ и в некоторых случаях ОМЛ
CD79a Предшественники и зрелые В-клетки, плазматические клетки Экспрессия практически на всех предшественниках В-клетов при ОЛЛ и в некоторых случаях ОМЛ
CD56 ЫК-клетки Экспрессия в некоторых случаях ОМЛ с 1(8:21) и 1(15;17)
CD34 Стволовые гемопоэтические клетки Экспрессия на 60-70% предшественниках В-клеток при ОЛЛ, менее 10% Т-клеточных предшественников при ОЛЛ и в 40-50% ОМЛ
CD45 Практически все гемопоэтические клетки Экспрессия на предшественников В-клетов (90%) при ОЛЛ и почти при всех ОМЛ
Цитогенетическое и молекулярно - генетическое исследования клеток костного мозга. Методы молекулярной биологии направлены на прицельный поиск специфических, зачастую минимальных изменений ДНК или м-РНК в опухолевых клетках. Наиболее часто используемые методы для диагностики опухолей в настоящее время - ПЦР (полимеразная цепная реакция), ДНК-сиквенирование и саузерн-блоттинг [4].
Клональные хромосомные аномалии встречаются в 90 % случаев ОЛЛ у детей. Приблизительно половина из определяемых изменений представляют собой реципрокные транслокации, сопровождающиеся формированием химерных генов и синтезом патологических протеинов [1].
Среди исследуемых пациентов с ОЛЛ было проанализировано 11 клеток костного мозга: обнаружен слой аномальных клеток с делецией длинного плеча 11 хромосомы и дополнительной хромосомы, идентифицировать которую не удалось.
Клональные аномалии встречаются у 80-85% пациентов с ОМЛ. Отмечена ассоциация конкретных структур аномальных хромосом с определенными FAB-типами ОМЛ [1].
Среди исследуемых с ОМЛ выявлено отсутствие транскрипта MLL-AF9 - ассоциируется с FAB- подтипом М2 [1], транскрипта PML-RARa (методом ПЦР) - встречается практически у всех пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом (FAB-M3) [1].
Исследование цереброспинальной жидкости. При анализе ликвора в качестве нормы принимают следующие показатели: цитоз 0-6 лимфоцитов/мкл, белок 0,2-0,3%, сахар 50-75 мг%, мочевая кислота 0,2-0,5 мг (по методике Мюллера-Зейферта) [9]. Наличие в ликворе бластоза, лимфоцитарного цитоза и положительных белковых проб позволяет установить диагноз нейролейкоза [4]. Однако возможны случаи, когда клинически имеются неврологические симптомы, а в ликворе отсутствует цитоз [9].
Среди исследуемых пациентов с ОЛЛ было выявлено: ликвор бесцветный, прозрачный, белок 0,1г/л; в камере клеточные элементы не найдены. В препарате единичные моноциты, лимфоциты. Бластные клетки не найдены. Среди исследуемых с ОМЛ выявлено: ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз отсутствует, бластные клетки не найдены. Таким образом, были выявлены следующие отличия:
1) Цитохимическое исследование бластных клеток: при ОЛЛ реакция на миелопероксидазу и липопротеиды отрицательная в 100% случаях, при ОМЛ - положительная.
2) Иммунофенотипирование бластные клеток: экспрессия антигенов, характерных конкретно для ОЛЛ, ОМЛ
3) Цитогенетическое и молекулярно - генетическое исследования клеток костного мозга: аномалии хромосом, характерные для ОЛЛ и ОМЛ.
Следующий этап диагностики ОЛЛ и ОМЛ - инструментальные исследования. Среди исследуемых пациетов с ОЛЛ при инстументальном обследовании выявлено:
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: увеличение размеров печени и селезенки, признаки двусторонней пиелоэктазии.
Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях: Обогащенный и деформированный легочный рисунок, корни структурны, диафрагма четкая, синусы свободны. Жидкость и газ не определяются. Среди исследуемых с ОМЛ выявлено:
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: реактивное изменение структуры печени и селезенки. Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях: легочный рисунок сгущен справа перикардиально. Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Средостение не изменено. При инструментальной диагностики различий между ОЛЛ и ОМЛ выявлено не было.
Заключение: В настоящей работе представлена характеристика случаев диагностики острого лимфобластного лейкоза и острого миелобластного лейкоза 6 детей, находящихся под наблюдением врача-гематолога Смоленской детской областной поликлиники, установленных в период с 2005 по 2016 года. Были освещены особенности клинической картины и результатов лабораторных и инструментальных исследований при первичной диагностике ОЛЛ и ОМЛ. При исследовании выявлено, что существенных отличий в клинической картине, результатах инструментальных исследований при данных заболеваниях нет. Большую роль в дифференциальной диагностики ОЛЛ и ОЛМ играют результаты лабораторных исследований, а именно: цитохимическое исследование бластных клеток: иммунофенотипирование бластные клеток, цитогенетическое и молекулярно - генетическое исследования клеток костного мозга.
Литература
1. Практическое руководство по детским болезням/ Под ред. В.Ф. Коколиной и А.Г. Румянцева. Том 4. М.: Медпрактика, 2004 г.-791с.
2. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Румянцева Ю.В., Карачунский А.И. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ДНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков». Москва, 2015.-71с.
3. Маякова С.А., Немировченко В.С., Попа А.В. Проект. Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей, больных острыми лейкозами. Москва, 2014г. -9с.
4. Методическая разработка для студентов V курса педиатрического факультета по разделу «Гематология», тема занятия: «Острые лейкозы у детей. Апластические анемии» Составили: доцент кафедры Стременкова И.А. доцент кафедры Душко С.А. Ставрополь, 2015г.-15 с.
5. Савченко В.Г., Паровичникова Е.В., Афанасьев Б.В. и соавт. Национальное гематологическое общество. «Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых миелоидных лейкозов взрослых». Рекомендации утверждены на II Конгрессе гематологов России, апрель 2014г.-65с.
6. Румянцев А.Г., Масчан А.А. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ДНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. « Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого миелобластного лейкоза у детей и подростков». Москва, 2015.-30с.
7. Диагностика болезней внутренних органов: Том 4. Диагностика болезней системы крови: — М: Мед. лит., 2001. — 512 с: ил.
8. Вильчевская Е.В., Коломенская С.А., Марченко Е.Н. Острый лейкоз у детей.// Здоровье ребенка. 2014; 6 (57). -С. 113-117. УДК 616-006.446-036.11-053.2
9. Детская онкология: нац. рук./под ред. М.Д.Алиева, В.Г.Полякова, Г.Л.Менткевича и др.; ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» РАМН; НИИ детской онкологии и гематологии. - М.: Издат. группа РОНЦ, 2012. - 684 с.
10. Курс лекций по детской гематологии. Учебное пособие для студентов медицинских университетов, врачей-интернов и практических врачей. Т.В. Кобец, Г.А. Бассалыго. Симферополь, 2000 г.-77 с.
