CC BY
30
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ
приложен ие
2.2009
диетотерапия с включением специализированных продуктов на основе козьего молока при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей
Е.М. Булатова, М.Д. Шестакова, Т.Л. Пирцхелава, Н.М. Богданова, А.Н. Завьялова, Т.В. Габрусская
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава
В настоящей работе рассмотрены теоретическое обоснование и практические аспекты использования продуктов на основе козьего молока в диетотерапии хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Приведены данные о белковом, жировом, витаминно-минеральном составе козьего молока, а также особенностях усвоения нутриентов. Изложены результаты исследований зарубежных и отечественных ученых, посвященных использованию специализированных продуктов на основе козьего молока при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Представлены результаты клинического исследования по использованию продукта на основе козьего молока «Амалтея» в диетотерапии хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обсуждаются полученные данные.
Патология желудочно-кишечного тракта является одной из наиболее распространенных среди детского населения. Согласно официальной статистике, она встречается у 150 из 1000 российских детей. В Санкт-Петербурге в 2005 г. эта цифра была несколько ниже — 113 на 1000.
Проведенные в последние годы исследования показали, что значительное число обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также хронического гастродуоденита сопровождается ка-таболической направленностью обмена веществ [1, 2], что обусловлено несоответствием высоких потребностей организма больного в нутриентах и сниженными функциональными возможностями пораженных органов пищеварения. Расстройство метаболизма ведет к ухудшению репаратив-ных процессов в гастродуоденальной области и прогрессированию функциональных нарушений. Особенно актуальна эта проблема при лечении детей с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и хроническим гастродуоденитом.
По современным представлениям, основная роль в развитии язвенной болезни и хронического гастродуоденита отводится Helicobacter pylori, что диктует необходимость проведения эрадикационной терапии, применения многокомпонентных схем лечения, в ряде случаев проявляющих агрессивный эффект по отношению к метаболизму детского организма. Это обстоятельство заставляет искать пути «смягчения» агрессивного воздействия терапии.
Важное место в лечении патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта занимает диетотерапия. Известно, что питание детей в стационарах проводится по давно устоявшейся традиции с использованием лечебных столов по М.И. Певзнеру (1941). Для язвенно-эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта применяется лечебный стол №1 (табл. 1), содержащий набор продуктов, который в сочетании с определенной кулинарной обработкой должен подавлять секрецию соляной кислоты, ограничивать механическое и химическое раздражение слизистой оболочки и рецепторного аппарата гастродуоденальной зоны. При этом продукты, длительно задерживающиеся в желудке, должны быть исключены. Пищу готовят в отварном, а при необходимости в протертом виде [3]. Рацион должен обеспечивать и восполнять больным с хроническим гастродуоденитом высокие энергетические и физические затраты организма в условиях растущей психологической и эмоциональной нагрузки в современной школе.
Таблица 1. Состав диеты по М.И. Певзнеру
Энергетическая ценность, ккал 1876—2800
Белки, г 75,2—95,8
Жиры, г 70,1—98,1
Углеводы, г 236,3—383,7
Давно известно положительное влияние козьего молока на детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [4]. Целесообразность использования продуктов на основе козьего молока в питании детей с указанной патологией обоснована научными данными и связана с лучшей усвояемостью белков, жиров, минералов, витаминов.
Белки козьего молока отличаются от белков коровьего молока по фракционному составу и структурным, физико-химическим и иммунологическим свойствам. Основным сывороточным белком коровьего молока является Р-лактоглобулин, а козьего — а-, у-лактоальбумин (табл. 2). При этом Р-лактоглобулин козьего молока отличается от Р-лактоглобулина коровьего молока по структуре и свойствам [5—7].
Особую роль в переваривании белков козьего молока ученые отводят казеиновому белку а^1-казеину. Его уровень в молоке может значительно варьировать у разных пород коз, а также зависит от времени года. Колебания уровня казеинового белка в молоке разных пород коз составляют от 1 до 7 г/л [7]. Содержание а^1-казеина в молоке коз Новой Зеландии низкое и составляет в среднем 1 г/л или даже меньше. Показано, что козье молоко формирует более мягкий сгусток, чем коровье молоко, при таком же значении pH, что и в желудке [8—11]. Именно низкое
Таблица 2. Содержание молочных белков (в г/л) в коровьем и козьем молоке
Белки Коровье молоко Козье молоко
а-81-Казеин 13,7 —
Р-Казеин 6,2 22,8
у-Казеин 1,2 —
Р-Лактоглобулин 3,0 2,6
а-Лактоальбумин 0,7 4,3
Иммуноглобулины 0,6 —
Сывороточный альбумин 0,3 —
Всего. . . 29,4 29,7
содержание a-sl-казеина играет основную роль в формировании более мягкого сгустка, что в свою очередь способствует более эффективному перевариванию белков козьего молока, в том числе ß-лактоглобулина [12, 13].
Еще одной важной отличительной особенностью белкового состава козьего молока является содержание в нем лизоцима, что было доказано при проведении электрофореза сывороточных белков козьего молока [14]. Широко известны бактерицидные свойства данного белка, которые могут способствовать повышению эффективности эрадикации H. pylori.
По аминограмме (аминокислотному профилю) козье молоко выгодно отличается от коровьего. Оно более насыщено лизином (на 11%), тирозином (на 13%), цистином (на 53%) [6] (табл. 3).
Известно, что усвоение 30—40% лизина из пищи происходит в кишечнике энтероцитами, причем 46% поступившего лизина извлекается из рециркуляции и идет на секрецию кишечных белков. Дефицит лизина неблагоприятно сказывается на синтезе белка. Другим положительным эффектом при достаточном потреблении лизина с пищей является улучшение усвоения кальция.
Цистин, состоящий из двух молекул цистеина, может замещать метио-нин в пищевых белках и играет важную роль в формировании вторичной структуры белков за счет образования дисульфидных мостиков, например, при образовании инсулина и ферментов пищеварительной системы. Он содержит серу, а потому может связывать тяжелые металлы. Кроме того, цистин — важный антиоксидант.
Тирозин необходим для нормальной работы надпочечников, щитовидной железы и гипофиза. Он участвует в синтезе лейкоцитов и эритроцитов [15].
Таблица 3. Основные различия аминокислотного состава козьего и коровьего молока (Posati и Orr, 1976)
Аминокислота Козье молоко Коровье молоко Различия, %
г на 100 г молока
Треонин 0,163 0,149 9
Изолейцин 0,207 0,199 4
Лизин 0,290 0,261 11
Цистин 0,046 0,03 53
Валин 0,240 0,220 9
Тирозин 0,179 0,159 13
Основной особенностью жирового состава козьего молока является более маленький размер жировых глобул по сравнению с коровьим (2 и 21—31 мкм соответственно). Для успешного всасывания глобулы должны подвергнуться воздействию фермента поджелудочной железы — липазы. Чем меньше размер жировой глобулы, тем больше поверхность воздействия липазы и тем выше усвояемость жира [16]. Кроме того, козье молоко практически не содержит агглютинин, способствующий склеиванию частиц жира между собой.
Качественный жирно-кислотный состав козьего молока также отличается от такового коровьего молока. В козьем молоке выше содержание коротко- и среднецепочечных жирных кислот (36%) по сравнению с коровьим молоком (21%) [10, 17]. Это способствует лучшей усвояемости продуктов, приготовленных на основе козьего молока, так как хорошо известны благоприятные свойства среднецепочечных триглицеридов: они всасываются в кишечнике без участия желчных кислот, непосредственно в венозную сеть (табл. 4). Кроме того, являясь энергетическим субстратом для энтероцитов, среднецепочечные триглицериды способствуют их восстановлению, а также улучшают транспорт нутриентов через базолате-ральную мембрану [18].
Данные факты делают использование продуктов на основе козьего молока предпочтительным у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Углеводный компонент продуктов из козьего молока содержит молочный сахар — лактозу, нормализующую полезную микрофлору кишечника и улучшающую усвоение кальция. Содержание лактозы в нативном козьем молоке ниже, чем в грудном и коровьем [15].
В опытах на грызунах показана лучшая биоусвояемость минералов из
Таблица 4. Основные различия содержания жирных кислот в липидах козьего и коровьего молока (Posati и Orr, 1976)
Жирные кислоты Козье молоко Коровье молоко Различия, %
г на 100 г молока
Среднецепочечные триглицериды1 0,89 (36,0) 0,61 (21,0) 46
Насыщенные, общее количество 2,67 2,08 28
Мононенасыщенные 1,11 0,96 16
Полиненасыщенные 0,15 0,12 25
1 В скобках — процент от общего количества жирных кислот.
продуктов козьего молока по сравнению с коровьим. Рационы подопытных животных (крысы) строились на основе коровьего или козьего молока. Биоусвояемость минералов определялась по содержанию железа, кальция в крови, а также кальция в бедренной кости, железа в пунктате из грудины, селезенке и печени. Содержание этих минералов было достоверно выше в материале крыс, получавших козье молоко.
Такие же результаты были получены в опытах, в которых изучалась биоусвояемость микроэлементов у животных с искусственно созданным синдромом мальабсорбции (резекция части тонкой кишки). Высокое усвоение кальция может быть связано с большим содержанием витамина D в козьем молоке (250 нг/мл) по сравнению с коровьим (63 нг/мл), а также с более высоким содержанием лизина, улучшающим всасывание кальция. Более высокое содержание лизина и цистеина также способствует формированию хелатных комплексов с железом, что улучшает всасывание железа в кишечнике [19]. Учитывая высокую распространенность железодефицитных состояний и остеопороза у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, можно говорить о преимуществах использования продуктов на основе козьего молока в данной группе пациентов.
Особое значение для созревания, стимуляции, пролиферации клеток пораженной слизистой имеют биологически активные нутриенты, такие как факторы роста, нуклеотиды, свободные аминокислоты, полиамины и др. Козье молоко в отличие от коровьего содержит большое количество биокомпонентов [7, 20]. В основе данного явления лежит схожесть процессов секреции грудного и козьего молока. Основная часть как грудного, так и козьего молока продуцируется путем апокриновой секреции, в то время как у большинства млекопитающих преобладает мерокриновая секреция. Именно при апокриновой секреции в молоко попадает большое количество клеточных элементов [21].
Особо важны для восстановления эпителиоцитов содержащиеся в достаточном количестве в козьем молоке факторы роста, например, инсулиноподобные, трансформирующие. Факторы роста являются физиологически важными молекулами, синтезируемыми организмом. Они могут стимулировать клеточный рост и экспрессию различных функций. Показано, что трансформирующий фактор роста в является регулятором иммунной системы [22—24], а инсулиноподобный фактор роста 1 способен стимулировать созревание кишечника у крыс [25]. Положительное действие трансформирующего фактора роста в с точки зрения питания состоит в том, что он способен уменьшать выраженность воспалительной реакции [22] и стимулировать секрецию иммуноглобулина А кишкой [26]. Сказанное представляет особую важность в условиях повышенной проницаемости пораженной слизистой, что имеет место при хронической патологии желудочно-кишечного тракта.
В опытах на животных показана способность козьего молока ускорять восстановление поврежденной слизистой тонкой кишки. Так, в опытах на крысах, у которых при помощи токсических доз индометацина был вызван энтерит, сопровождающийся атрофией ворсинок, для кормления животных использовали либо обычный рацион (группа контроля), либо коровье или козье молоко. У крыс, получавших козье молоко, проницаемость слизистой тонкой кишки, степень повреждения ворсинок, а также выраженность воспаления были меньше, чем в двух других группах [27]. Такое воздействие на пораженную слизистую может быть связано с большим содержанием в козьем молоке среднецепочечных триглицеридов, факторов роста, способствующих пролиферации и созреванию энтероцитов, а также с содержащимися в козьем молоке олигосахаридами. Например, в опытах на животных показана возможность олигосахаридов козьего молока способствовать восстановлению слизистой толстой кишки после индуцированного индомета-цином колита. По расчетам исследователей, для реализации протективного действия козьего молока взрослому человеку с массой тела 70 кг необходимо употреблять 500 мл молока в сутки [27].
Лучшая усвояемость белков, жиров, большое содержание среднецепо-чечных триглицеридов, способствующих восстановлению энтероцитов, хорошая биоусвояемость минералов и витаминов, насыщенность факторами роста делают использование продуктов на основе козьего молока преимущественным и при патологии кишечника, сопровождающейся синдромом мальабсорбции.
По современным данным, наиболее распространенным представителем синдрома мальабсорбции является целиакия, характеризующаяся как хроническое наследственное полисиндромное заболевание, при котором под воздействием глютена развивается атрофия ворсинок слизистой тонкой кишки, что ведет к нарушению абсорбции на поврежденном участке [28]. Атрофия ворсинок тонкой кишки приводит к нарушению всасывания нутриентов. При этом у большинства детей развиваются белково-калорийная недостаточность, задержка физического развития, а также такие дефицитные состояния, как железодефицитная анемия, остеопо-роз, недостаточность других микронутриентов и витаминов. Кроме того, в результате воздействия глютена нарушается проницаемость слизистой кишечника для потенциальных аллергенов, что способствует возникновению и расширению спектра пищевой сенсибилизации.
Основным методом лечения целиакии является диетотерапия: пожизненная безглютеновая диета, при этом исключаются все продукты, содержащие рожь, пшеницу, ячмень и овес. Дети с дефицитными состояниями, развившимися в результате болезни, оказываются в условиях резкого ограничения продуктов питания. Большая распространенность аллергии к белкам коровьего молока делает актуальным вопрос о введении в диету ребенка, больного целиакией, в качестве дополнительного питания про-
дуктов на основе козьего молока. В ряде исследований показана эффективность использования продуктов на основе козьего молока у детей как с нормальным, так и с низким трофологическим статусом [29, 30].
При длительно протекающей целиакии возможно появление лактаз-ной недостаточности, что ограничивает на этой стадии заболевания использование продуктов на основе коровьего молока. В козьем молоке содержание лактозы значительно меньше, чем в коровьем, что обосновывает его использование у детей с целиакией практически в любой стадии заболевания. Исключение должны составлять пациенты с тяжелой формой болезни, при которой наблюдается непереносимость даже небольших количеств лактозы. В таких случаях предпочтение должно отдаваться без-лактозным смесям на основе гидролизованного белка.
Необходимо помнить, что цельное козье молоко, как и коровье, содержит недостаточно витаминов и микроэлементов, таких как фолиевая кислота, железо, аскорбиновая кислота. Поэтому в лечебных и лечебно-профилактических целях необходимо использовать специализированные продукты на основе козьего молока, адаптированные к потребностям организма. В зависимости от возраста возможно введение в рацион трех видов продуктов на основе козьего молока, разработанных с учетом физиологических особенностей.
Адаптированная смесь «Нэнни» рекомендована для детей с рождения до 1 года, а адаптированная смесь «Нэнни — Золотая козочка» используется у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Продукт «Амалтея» создан для детей старше 3 лет и взрослых. Он представляет собой лиофилизованное козье молоко, обогащенное витамином С, фолиевой кислотой, железом, йодом, селеном (табл. 5). Все перечисленные продукты произведены из молока коз в Новой Зеландии — единственной стране в мире, где в промышленных масштабах эти животные пасутся на экологически чистых пастбищах и не получают комбикорма. Все молочные продукты сертифицированы и адаптированы к потребностям организма в различные возрастные периоды.
Целью исследования стала оценка терапевтической эффективности продукта «Амалтея» на основе цельного козьего молока в схеме комплексной эрадикационной терапии воспалительных и эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность комплексной терапии, дополненной включением продукта «Амалтея» в схему лечения хронического гастродуодени-та и эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
2. На основе оценки биохимических показателей изучить особенности развития метаболических нарушений у пациентов с воспалительными и
Таблица 5. Пищевая ценность быстрорастворимого козьего молока «Амалтея»
Основные компоненты На 100 мл готовой смеси На 100 г сухого порошка
Белки, г 3,0 25,0
Углеводы, г 4,3 35,5
Жиры, г 3,7 31,0
Минералы
Кальций, мг 114,0 950,0
Фосфор, мг 84,0 700,0
Натрий, мг 30,0 250,0
Калий, мг 174,0 1450,0
Магний, мг 12,0 100,0
Железо, мг 0,6 5,0
Цинк, мг 0,4 3,0
Йод, мг 0,03 0,22
Марганец, мкг 4,2 35,0
Медь, мкг 12,0 100,0
Селен, мкг 1,2 10,0
Витамины
Витамин А, мкг 103,0 860,0
Витамин D3, мкг 18,0 150,0
Витамин Е, мг 0,08 0,7
Витамин В1, мг 0,04 0,3
Витамин В2, мг 0,12 1,0
Витамин В6, мг 0,04 0,3
Витамин В12, мг 0,05 0,4
Ниацин, мг 0,28 2,3
Пантотеновая кислота, мг 0,3 2,5
Биотин, мкг 1,8 15,0
Фолиевая кислота, мкг 4,8 40,0
Витамин С, мг 9,6 80,0
Холин, мг 5,4 45,0
Мезоинозитол, мг 6,8 57,0
L-карнитин, мг 1,7 14,0
Энергетическая ценность, ккал 63 521
Состав: цельное сухое козье молоко, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, цитрат железа, калия йодид, селенит натрия
эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне назначенной терапии.
3. Изучить влияние сухого обогащенного козьего молока на динамику клинических симптомов у пациентов с хроническим гастродуоденитом и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
4. Оценить динамику трофологического статуса детей с хроническим гастродуоденитом и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне дополнительного питания продуктом «Амалтея».
5. Сопоставить белковый и липидный спектры сыворотки крови детей с хроническим гастродуоденитом и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне стандартной терапии и терапии, включающей диетическую коррекцию.
6. Исследовать обмен железа у детей с хроническим гастродуоденитом и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне стандартной терапии и терапии, включающей диетическую коррекцию.
Характеристика детей и методы исследования
Под наблюдением в условиях специализированного стационара находились 42 ребенка с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта: 30 мальчиков, 12 девочек в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст 14,2 года). У всех детей патология желудочно-кишечного тракта была диагностирована впервые. Стаж заболевания, по данным анамнеза, не превышал 3 лет.
У 29 детей были эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, у 13 — хронический гастродуоденит. У всех детей была выявлена хеликобактерная инфекция. Дети с хроническим гастродуоденитом, получавших дополнительное питание продуктом «Амалтея», составили 1-ю группу исследования. Дети с эрозивно-язвенными поражениями были рандомизированы на две группы: 15 пациентов, получавших дополнительное питание продуктом «Амалтея» (2-я группа), и 14 детей, которые дополнительного питания не получали (контрольная группа).
Клиническое наблюдение за пациентами проводилось постоянно на всех этапах исследования. Интегральным показателем, характеризующим состояние здоровья и физического развития ребенка, явился его трофоло-гический статус.
Трофологический статус — совокупность происходящих в организме структурно-функциональных и метаболических процессов, обеспечивающих ему должный гомеостаз и адаптационные резервы. Он обусловлен конституцией, полом и возрастом. Трофологический статус находится в прямой зависимости от предшествующего фактического питания ребен-
ка, условий его жизни и болезней. Диагностика нарушений трофологи-ческого статуса имеет большое практическое значение, так как отмечается тесная связь между питанием, здоровьем и болезнью. Выявление нарушений в трофологической цепи необходимо для назначения дифференцированной нутритивной коррекции [31].
Физическое развитие пациентов оценивали используя параметрические и непараметрические методы исследования. Соматометрически определяли рост, массу тела, окружность средней трети плеча, показатель окружности мышц плеча, толщину кожно-жировой складки. Все измерения проводили в утренние часы, результаты вносили в специальные карты с показателями роста и массы тела в процентилях.
Рост детей измеряли по общепринятому методу с помощью ростомера. Взвешивание проводили на медицинских весах в одно и то же время натощак в динамике (2 раза в неделю). Для оценки физического развития детей использовали процентильные таблицы, разработанные с учетом половой принадлежности и возраста.
Для расчета дефицита массы тела применяли показатель идеальной массы тела (в %), который вычисляли путем деления фактической массы тела ребенка на долженствующую массу тела для данного роста (процен-тильные таблицы) и умножения результата на 100.
Измерение окружности плеча (в см) проводили обычной сантиметровой лентой на уровне средней трети плеча нерабочей руки. Калиперомет-рию осуществляли по общепринятой методике на уровне средней трети плеча над трицепсом. Показатель толщины кожной складки над трицепсом в сочетании с величиной окружности плеча характеризует белковые резервы организма и белковый нутритивный статус ребенка.
Общеклиническую оценку состояния здоровья проводили по общепринятому протоколу осмотра детей с патологией гастродуоденальной зоны.
Лабораторная диагностика включала исследование гемограммы, общего анализа мочи, копрограммы и развернутого биохимического анализа крови. Комплекс биохимических исследований выполняли в биохимической лаборатории клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. При этом с целью оценки дефицита белков дважды за время наблюдения исследовали содержание в крови трансферрина, общего белка и альбумина.
Трансферрин представляет собой наиболее быстрообменивающуюся фракцию белкового спектра (период полураспада 5—7 сут), реагирующую на изменение рациона питания. Определение содержания трансферрина (по показателю общей железосвязывающей способности) позволяет выявить более ранние расстройства белкового обмена по сравнению с изменением сывороточных альбуминов. Альбумины — транспортные белки с более длительным периодом жизни (около 1 мес) в кровеносном русле.
Состояние иммунной системы оценивали с помощью определения аб-
солютного числа лимфоцитов. Известно, что супрессия иммунной системы коррелирует со степенью белковой недостаточности.
Инструментальные методы исследования включали эзофагогастродуо-деноскопию. Причем дважды указанное исследование проводили только у пациентов с язвенными дефектами слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Параклиническое обследование детей осуществлялось двукратно: непосредственно перед началом получения исследуемой молочной смеси и сразу после завершения испытания.
У детей с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны, ассоциированным с H. pylori, использовали четырехкомпонентную эра-дикационную схему (амоксициллин, метронидазол, омепразол, де-нол). Пациентам с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с хели-кобактерной инфекцией, назначалась трехкомпонентная схема (амокси-циллин, метронидазол, омепразол).
Исследуемый продукт на основе козьего молока «Амалтея» применялся как дополнительное питание к основному столу стационара — №5 по Певзнеру. Продукт назначали по 100—150—200 г в разведенном виде (от 3 до 5 мерных ложек на стакан теплой кипяченой воды) утром и на ночь (по желанию детей — и днем). Общее количество в сутки составляло в среднем 450 мл детям в возрасте 12-14 лет, 600 мл — детям в возрасте 15-17 лет. Длительность приема — 21 день.
Количество нутриентов, дополнительно введенных в рацион ребенка с восстановленным продуктом «Амалтея», было следующим:
— белков — 12-18 г;
— минералов: кальция — 456-684 мг, железа — 2,4-3,6 мг (при 400-600 г продукта в сутки).
Результаты и обсуждение
Субъективное отношение детей к продукту было хорошим. Они отмечали его приятный вкус. Все пациенты употребляли «Амалтею» в рекомендованном объеме. Период адаптации к исследуемому продукту у 26 из 28 детей протекал без особенностей. У 2 мальчиков на фоне приема возникла тошнота, которая позднее купировалась уменьшением объема смеси. Аллергических реакций на фоне приема «Амалтеи» отмечено не было.
В группах, получавших смесь, болевой синдром купировался в среднем на 3,8 день у пациентов с хроническим гастродуоденитом и на 8—9-й день у детей с эрозивно-язвенными поражениями. В контрольной группе жалобы на боли в эпигастральной области сохранялись более длительно — до 12,4 дня пребывания в стационаре. Пальпаторные признаки в основных группах сохранялись до 7-го дня при хроническом гастродуодените и в течение 11,8 дня при эрозивно-язвенных поражениях. В группе контроля эти признаки купировались на 12,8 день.
16
14
12
к
5 X а 10
? 8
£
а
5 X 6
СГ
4
2
0
4,5
12,8
12,4
¿г
7
4,7
объективное болевой синдцом обследование
Рис. 1. Динамика клинических симптомов.
Здесь и на рис. 2—5: ХГД — хронический гастродуоденит; ЭЯ — эрозивно-язвенные поражения; К — контроль.
Все пациенты, получавшие диетическую коррекцию, отмечали нормализацию аппетита к 5-му дню пребывания в стационаре, в группе контроля улучшение аппетита отмечалось на 15-й день лечения (рис. 1).
За время дополнительного питания исследуемым продуктом положительная динамика тех или иных показателей трофологического статуса
Рис. 2. Динамика индекса массы тела.
Здесь и на рис. 3—5: первый столбик в каждой из групп — до лечения; второй -на фоне лечения.
наблюдалась у всех детей, находящихся на диетологической коррекции. В группах, получавших продукт, за время наблюдения (21 день) отмечено увеличение индекса массы тела: в 1-й группе с 17,8±0,6 до 18,3±0,9 кг/м2 (р<0,05); во 2-й — с 19,2±0,8 до 19,5±0,8 кг/м2 (р<0,05). В группе контроля индекс массы тела оставался неизменным — 18,6±0,8 кг/м2 (рис. 2).
За период исследования окружность средней трети плеча увеличилась в 1-й группе с 23,3±0,9 см (до лечения) до 23,7±1,1 см (р<0,05); во 2-й — с 24,5±1,3 до 25,3±0,9 см (р<0,05). В группе контроля была противоположная динамика: окружность плеча уменьшилась с 24,5±1,3 до 24,3±1,2 см.
Толщина кожной складки над трицепсом служит соматометрическим параметром, объективно отражающим энергетические ресурсы организма. Многие авторы относят его к наиболее чувствительным показателям трофологического статуса. В результате исследования были выявлены общие закономерности в изменении толщины кожной складки над трицепсом. У детей 1-й группы эта величина возросла по отношению к показателю до лечения с 10,8±1,5 до 11,9±1,1 мм (р<0,05); во 2-й группе и группе контроля данный показатель имел тенденцию к уменьшению: с 8,8±1,7 до 8,0±1,1 мм и с 6,9±1,6 до 6,8±1,8 мм соответственно. Уменьшение толщины кожной складки над трицепсом на фоне увеличения окружности плеча свидетельствует об относительном преобладании прироста мышечной массы по отношению к жировой, т.е. анаболической направленности обмена, но без накопления энергетических ресурсов.
При динамическом изучении белкового спектра сыворотки крови обнаружена тенденция к снижению уровня общего белка на фоне прибавки массы тела у детей основных групп: в 1-й группе с 70,2±1,4 г/л (до лечения) до 65,4±2,3 г/л; во 2-й — с 67,7±2,3 до 66,8±0,5 г/л. В группе контроля уровень общего белка повысился с 70,29±1,59 до 71,6±0,9 г/л (рис. 3а). Снижение уровня общего белка сыворотки крови на фоне при-
Рис. 3. Динамика белкового спектра сыворотки крови.
а — общий белок; б — альбумины.
бавки массы является закономерным, что было показано в ряде исследований [3].
У детей, получавших диетическую коррекцию, отмечалась положительная динамика уровня альбуминов. Этот показатель в 1-й группе повысился по сравнению с исходным с 50,3±0,9 до 51,0±1,0% (р<0,05); во 2-й — с 51,6±1,7 до 52,5±1,4% (р<0,05; рис. 3б). Прирост данной фракции белков обусловлен активацией альбуминсинтетической функции печени при нутритивной поддержке. В группе контроля отмечалась противоположная динамика: уровень альбуминов снизился с 53,2±1,1% (до лечения) до 51,6±0,3%.
Показатели жирового обмена имели тенденцию, схожую с изменениями толщины кожной складки над трицепсом и индексом массы тела. У больных с эрозивно-язвенными поражениями при диетологической коррекции и без нее наблюдалось снижение содержания в крови триглицери-дов: с 1,0±0,1 г/л (до лечения) до 0,8±0,1 г/л (р<0,01) в группе пациентов, получавших продукт «Амалтея», и с 0,9±0,1 до 0,6±0,1 г/л (р<0,05) в группе контроля. У пациентов с хроническим гастродуоденитом имела место противоположная динамика: уровень повысился с 1,0±0,1 до 1,2±0,1 г/л (р<0,05). Триглицериды — главное энергетическое депо организма, они высвобождают жирные кислоты при повышенных потребностях в энергии. Уровень триглицеридов отражает процессы всасывания жиров в кишечнике и зависит от тяжести повреждения слизистой оболочки. Поэтому у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями, у большинства из которых была поражена двенадцатиперстная кишка, отмечалось снижение этого показателя. Тем не менее уровень липопротеидов высокой плотности сыворотки крови повышался при диетологической коррекции у детей как с хроническим гастродуоденитом, так и с эрозивно-язвенным поражением: с 1,2±0,1 г/л (до лечения) до 1,5±0,1 г/л (р<0,05) и с 1,2±0,1 до 1,5±0,1 г/л (р<0,05) соответственно (рис. 4).
г/л * _р<0,05
1,6
1,4- г т
1,2- Г
1- 1
0,8 1
0,6 1
0,4 1
0,2- 1
0 хгд -1—--"-1—1-1--1-г эя к
Рис. 4. Динамика уровня липопротеидов высокой плотности.
мкмоль/л
* _р<0,05
20
15
10
5
0
Рис. 5. Динамика содержания сывороточного железа.
Содержание сывороточного железа увеличивалось у детей с хроническим гастродуоденитом, получавших дополнительное питание, с 15,5±1,8 до 17,08±2,78 мкмоль/л (р<0,05) и уменьшалось в группе пациентов с эро-зивно-язвенными поражениями без диетической коррекции с 19,1±1,7 до 14,7±2,0 мкмоль/л (р<0,05). Этот показатель возрастал у детей с эрозив-но-язвенными поражениями при дополнительном питании с 17,8±2,2 до 18,1±2,3 мкмоль/л (рис. 5). Аналогичная динамика выявлена для показателя процента насыщения плазмы крови железом.
Заключение
При введении в стандартную терапию продукта «Амалтея» были получены следующие результаты:
— улучшение соматометрических показателей нутритивного статуса детей;
— более быстрая редукция клинических проявлений болезни;
— активизация альбуминсинтетической функции печени;
— предотвращение потерь железа;
— оптимизация показателей липидного обмена и повышение энергообеспеченности организма.
Проведенное исследование позволяет рекомендовать продукт на основе козьего молока «Амалтея» в качестве дополнительного питания у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
шш
хгд эя к
ЛИТЕРАТУРА
1. Лечебное питание в клинической гастроэнтерологии. Под ред. В.Б. Гриневича. Петрозаводск: ИнтелТек 2003; 36.
3. Межрегиональная научно-практическая конференция «Питание здорового и больного человека», 2-я: Материалы. Ст-Петербург 2004; 37.
2. Луфт В.М. Питание человека с позиций трофологии. Спб. 1999.
4. Petrova М.А., Makhkamov G.M. Use of goat milk in child nutrition. Pediatria 1951; 5: 34 — 37.
5. Clark S, Sherbon J.W. Alphas1-casein, milk composition and coagulationproperties of goat milk. Small Ruminant Research 2000; 38: 123—134.
6. Darragh A. The assessment of protein quality of goat and cow milk. Presented to the Perinatal Society of Australia and New Zealand, in Adelaide, March 2005.
7. Prosser C. Characteristics and benefits of goat milk as a base for infant formula. Paper presented at the Korean Society of Pediatric, 2004. Gastroenterology and Nutrition Conference, Seoul, Korea, April 2004.
8. Haenlein G.F.W. Goat Handbook, 1992.
9. Pellerin P. Goat's milk in nutrition. Ann Pharm Fr 2001; 59: 1: 51—62.
10. Prosser C. et al. Digestion of milk proteins from cow or goat milk infant formula. Poster paper presented at the 11th Asian Congress of Paediatrics, Bangkok, Thailand, 2—7 November 2003.
11. Prosser C, McLaren R., Ruther Ford S. et al. Digestion of milk proteins from cow or goat milk infant formula. Abstract of poster paper presented by Dr Colin Prosser at the Paediatric Society of New Zealand 56th Annual Scientific Meeting, Queenstown 26—29 August 2003.
12. Bevilacqua C. et al. Goats' milk of defective alpha(s1)-casein genotype decreases intestinal and systemic sensitisation to beta-lactoglobulin in guinea pigs. J Dairy Res 2001; 68: 217—227.
13. Pintado M.E., Malcata F.X. Hydrolysis of ovine, caprine and bovine whey proteins by trypsin and pepsin. Bioprocess Engineering 2000; 23: 275—282.
14. Денисова С.Н., Сенцова Т.Б., Гмошинская М.В. и др. Использование козьего молока в питании кормящих матерей для лечения и профилактики атопического дерматита у детей. Вопр дет диетол 2004; 2: 3: 21—24, 33.
15. Ванханен В.Д. Нутрициология. Донецк 2003.
16. Attaie R., Richter R.L. Size Distribution of Fat Globules in Goat Milk. J Dairy Science 2000; 83: 5.
17. Jenness R. Composition and characteristics of goat milk: Review 1968—1979. J Dairy Science 1980; 63: 1605—1630.
18. Tappenden K.A., Thompson A.B., Wild G.E., McBurney M.I. Gastroenterology 1997; 112: 792—802.
19. Lopez Aliaga I. et al. Influence of goat and cow milk on digestion and metabolic utilization of calcium and iron. J Physiol Biochem 2000; 56: 3: 201—208.
20. Redmond H.P. et al. Immunonutrition: the role of taurine. Nutrition 1998; 14: 599— 604.
21. Prosser C. Bioactive components of goat milk compared to human milk. Poster paper presented at the Perinatal Society of Australia and New Zealand (PSANZ) Conference, Adelaide, Australia, March 2005.
22. Donnet-Hughes A. et al. Bioactive molecules in milk and their role in health and disease: the role of transforming growth factor-beta. Immunol and Cell Biol 2000; 78: 74—79.
23. Kalliomaki M. et al. Transforming growth factor-beta in breast milk: a potential regulator of atopic disease at an early age. J Allerg Clin Immunol 1999; 104: 1251—1257.
24. Penttila I.A. et al. Immune modulation in suckling rat pups by a growth factor extract derived from milk whey. J Dairy Research 2001; 68: 587—599.
25. Murphy M.S. Growth factors and the gastrointestinal tract. Nutrition 1998; 14: 771— 774.
26. Stavnezer J. Regulation of antibody production and class switching by TGF-beta. J Immunol 1995; 155: 1647—1651.
27. Prosser C. et al. New Zealand goat milk reduces gut damage by indomethacin. Hamilton, New Zealand 2001.
28. Целиакия у детей. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских факультетов и врачей. Под ред. М.О. Ревновой. Ст-Петербург 2005.
29. Razafindrakoto O., Ravelomanana N, Rasolofo A. et al. Goat's milk as a substitute for cow's milk in undernourished children: a randomized double-blind clinical trial. Pediatrics 1994; 94: 1: 65—69.
30. Grant C, Rotherham B, Sharpe S. et al. A randomised, double-blind comparison of goat milk and cow milk infant formula. J Paediat and Child Health 2005; 41: 564—568.
31. Малямова Л.Н., Шеина О.П. Особенности течения язвенной болезни у подростков. Конгресс детских гастроэнтерологов России: Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей, 12-й: Материалы. М 2005; 10: 170—172.
