CC BY
346
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ f^
Диетотерапия метаболического синдрома Х
Броновец И.Н.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Branavets I.N.
Belarusian State Medical University, Minsk
Diet therapy of metabolic syndrome X
Резюме. Дается определение метаболического синдрома (МС). МС включает резистентность к инсульту, абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию, атерогенную дислипидемию и ишемическую болезнь сердца. Основное внимание уделено диетопрофилактике и дие-толечению МС. Диетотерапия, немедикаментозные методы лечения и дозированные физические нагрузки имеют самостоятельное значение на первом этапе лечения МС и являются обязательным фоном при назначении лекарственных средств на втором этапе. Ключевые слова: метаболический синдром Х, факторы риска, диетопрофилактика, диетотерапия.
Медицинские новости. — 2013. — № 11. — С. 28-31. Summary. In the work there is the definition of metabolic syndrome (MS). MS includes stroke resistance, abdominal obesity arterial hypertension, atherogenic dyslipidemia and ischemic heart disease. The main attention is paid to the role of diet in MS. Diet therapy, non-medicinal methods of treatment and physical exercises have an independent Importance on the first stage of MS treatment and they are obligatory for prescription of drugs on the second stage.
Keywords: metabolic syndrome X, risk factors, diet therapy. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 11. - P. 28-31.
Метаболический синдром Х - это не заболевание и не диагноз, а симптомокомплекс взаимосвязанных патологических состояний. Термин «метаболический синдром Х» характеризует качественно новое патологическое состояние, которое считают расплатой человека за пренебрежение здоровым образом жизни, избыточное употребление пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, переедание, постоянные стрессы и нервно-психическое перенапряжение.
Впервые Y Reaven на основании собственных наблюдений и обобщения исследований многих других авторов выдвинул гипотезу, в соответствии с которой резистентность к инсулину, абдоминальное ожирение (АО), артериальная гипер-тензия (АГ), атерогенная дислипидемия и ишемическая болезнь сердца (ИБС) -это проявления патологического состояния, которое он предложил назвать «синдром Х» [12]. В русскоязычной литературе этот синдром стали называть «метаболический синдром Х» [3]. Было установлено, что метаболические нарушения обусловлены инсулинорезистентностью (ИР) тканей (в частности, мышечной и жировой) и гиперинсулинемией.
В развитие атеросклеротических поражений вносит «вклад» как полный метаболический синдром Х (сочетание ожирения с артериальной гипертензией, изменение липидного состава крови, нарушение переносимости глюкозы и диабет 2-го типа), так и его составляющие. Эта проблема подробно обсуждалась на научно-практической конференции
с международным участием в Минске (2012) «Артериальная гипертензия и дислипидемия - ведущие факторы риска кардиоваскулярных катастроф» [2, 4, 5].
Для профилактики и лечения метаболического синдрома Х, наряду с отказом от курения, употребления алкоголя и повышением уровня физической активности, большое значение имеет рациональное и правильно сбалансированное питание. Оно является одним из основных методов профилактики и лечения метаболических нарушений. Однако диета для коррекции метаболического синдрома Х существенно отличается от обычных диет для похудения.
При метаболическом синдроме Х в десятки раз увеличивается поступление в кровь жирных кислот, что способствует развитию атеросклероза и патологии печени. Поэтому диета при метаболическом синдроме должна в первую очередь способствовать понижению уровня жирных кислот в крови, одновременно содействуя похудению и снижению артериального давления.
Диета при метаболическом синдроме Х - это не временное исключение из пищи каких-либо продуктов, а пересмотр самого подхода к питанию, что, в свою очередь, включает в себя правильный подбор предпочтительных продуктов, способов приготовления блюд, режим питания и поведение во время приема пищи. Диету при метаболическом синдроме и при предрасположенности к нему (например, метаболический синдром у родителей) нужно соблюдать всю жизнь. Поэтому
основные принципы диеты не должны вызывать чувство голода или какие-либо другие неудобства.
При лечении и профилактике метаболического синдрома Х весьма важно снижение избыточной массы тела, а точнее - удаление избытков жира, особенно в области живота. Все биохимические механизмы осуществляются с учетом высокой физической активности. Поэтому основополагающий пункт программы лечения -физическая активность, так как мышцы являются главным местом, где утилизируется глюкоза, а гиподинамия - важная причина развития метаболического синдрома. Доказано, что ежедневная ходьба в течение 1 часа 20 минут способна снизить вероятность развития ишемической болезни в 25 раз. Минимальное (не оптимальное!) требование сегодня - 30 минут ежедневной ходьбы в быстром темпе, желательно на свежем воздухе или ежедневная ходьба в течение 1 часа 20 минут; важно тренировать мышцы брюшного пресса.
Нагрузка считается оптимальной, если проходит в аэробном режиме. Доказано, что ферментные системы для утилизации жира включаются лишь в условиях достаточного снабжения кислородом. Эмпирическим путем была получена формула оптимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) для выполнения аэробных упражнений, которую может рассчитать каждый для себя. ЧСС = (220 - возраст человека) х (0,6 или 0,8).
Например, если человеку 55 лет, то оптимальный режим для тренировки может быть обеспечен при ЧСС от 99 до 132
ударов в минуту. При наличии болезней сердечно-сосудистой системы и других серьезных заболеваний перед физической нагрузкой необходима консультация лечащего врача.
Кроме оптимального варианта физической нагрузки, существенное корригирующее влияние на метаболический синдром Х может оказать правильно сбалансированное питание [6]. В профилактике и лечении этого синдрома главное значение имеет ограничение в рационе питания углеводов, особенно моносахаридов, поваренной соли (натрия).
Тезис здорового питания конца ХХ века - употреблять в пищу как можно меньше жиров не оправдал себя. В этом можно убедиться, если проанализировать особенности питания французов и американцев и распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в этих странах. Французы употребляют жиров гораздо больше американцев, а болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями гораздо меньше. Потребность в жировых компонентах пищи должна определяться в соответствии с принципами сбалансированного питания [6].
Питание для больных с метаболическим синдромом Х следует подбирать с учетом механизмов развития этого синдрома. Существенно ограничиваются углеводистые компоненты в пище, особенно простые углеводы. Этого принципа следует придерживаться как для коррекции данного синдрома, так и для профилактики.
Углеводы для включения в рацион питания вообще и особенно в меню пациентов с метаболическим синдромом Х следует выбирать с учетом гиперглике-мического потенциала, который определяется гликемическим индексом (ГИ). ГИ показывает способность углеводов вызывать повышение уровня сахара в крови (гипергликемию). ГИ будет тем выше, чем выше гипергликемия после расщепления углеводов.
Кулинарная и промышленная обработка может привести к увеличению ГИ. Так, ГИ картофельного пюре быстрого приготовления равен 90, а вареного картофеля -70. Заметно снижают ГИ пищевые волокна (клетчатка). Например, сдобная булочка из муки твердых сортов пшеницы имеет гликемический индекс 95, белый батон - 70, хлеб из муки грубого помола - 50, отрубной хлеб - 35.
С учетом гликемического индекса углеводы можно разделить на две группы: полезные («хорошие») и неполезные («плохие»). К группе неполезных угле-
водов относятся все углеводистые продукты, которые вызывают резкое повышение глюкозы в крови. Это углеводы с ГИ более 50 (рафинированный сахар и все пищевые продукты, содержащие его в значительном количестве: конфеты, пирожное, варенье, промышленно обработанные продукты, хлеб из белой муки, белый рис, картофель, кукуруза и т.д.). В отличие от «неполезных», «полезные» углеводы не вызывают значительного повышения сахара в крови. Они медленно всасываются. Это, прежде всего, грубого помола зерновые, бобы, чечевица, большинство фруктов и овощей (зеленая фасоль, салат, лук-порей и т.д.), которые содержат мало глюкозы и много клетчатки.
Нежелательный продукт для людей группы риска - сахар. Этот продукт опасен при приеме в больших количествах -более 50 г в сутки и при употреблении суточной дозы в один прием. Сахар желательно частично или полностью заменить фруктозой. Она слаще глюкозы на 73%, а ее ГИ - 20.
Хлеб из рафинированной муки лишен биологически активных компонентов, необходимых для нормального обмена веществ. Предпочтение следует отдавать хлебу из муки грубого помола. Белый хлеб лучше исключить из обеда и ужина, на завтрак можно оставить.
Картофель богат микроэлементами, которые содержатся в основном в кожуре и удаляются при его чистке. Картофель содержит много углеводов. ГИ картофеля зависит от способа приготовления. Например, ГИ вареного картофеля составляет 70, а запеченного в духовке -95. Гарнир из картофеля не сочетается с мясными блюдами. Его следует заменить баклажанами, цветной капустой, бобами (богаты магнием), помидорами или зеленым салатом.
При метаболическом синдроме Х в рацион рекомендуется включать бобы (разумеется, с учетом их переносимости). Они имеют низкий ГИ, содержат в большом количестве растительный белок, минеральные вещества, клетчатку.
ГИ некоторых овощей существенно повышается после термической обработки. Так, ГИ свежей моркови (35) намного ниже, чем ГИ вареной моркови. То же относится и к свекле. Свекольный сок снижает артериальную гипертензию. Поэтому рекомендуются салаты из свежих овощей.
В рацион лиц, страдающих метаболическим синдромом Х, следует включать фрукты в достаточном количестве. Они содержат не только глюкозу, сахарозу, но и большое количество фруктозы, а также
клетчатку, которая снижает ГИ и усвояемость сахара. Груши и яблоки богаты пектином, который не только препятствует росту гликемии, но и является сорбентом [7]. В сочетании с некоторыми продуктами фрукты могут нарушать работу пищеварительного тракта и переваривание пищи. Поэтому не рекомендуется есть их сразу после обеда или ужина. С точки зрения нутрициологии (науки о питании) фрукты следует употреблять спустя 1,5-2 часа после приема пищи. Весьма полезны разгрузочные диеты.
Чрезвычайно важны химический состав и частота приемов пищи. Люди, употребляющие богатую белком пищу, менее склонны к ожирению, так как затрачивают много энергии на утилизацию белковой пищи. К ожирению приводит регулярный прием алкоголя и сладких безалкогольных напитков, неритмичность питания и редкие приемы пищи. Следует принимать пищу 4 раза в день. Даже если не потреблять «лишних» калорий, но принимать пищу 2 или 1 раз в день, а тем более во второй половине дня, вес будет неуклонно возрастать.
Заслуживают внимания низкоуглеводные диеты, предположенные Р. Ат-кинсом [1]. За две недели строгого ограничения углеводов большинство людей теряет более 4 кг веса. Низкоуглеводная диета с повышенным содержанием белков при правильном сочетании растительных и животных жиров способствует нормализации липидного спектра крови. У некоторых людей может наблюдаться повышенная чувствительность к жирам. В этом случае низкоуглеводная диета должна быть представлена в низкожировом-белковом варианте: постное мясо, нежирные птица, рыба, творог.
При метаболическом синдроме Х жизненно важно сократить употребление мяса и животных жиров. Мясные блюда рекомендуется употреблять не чаще одного раза в день, и не более шести раз в неделю. При этом мясо должно быть очищено от жира и кожи.
Основу рациона должны составлять злаки, макаронные изделия из твердых сортов пшеницы, хлеб из муки грубого помола, овощи и фрукты, творог и кисломолочные продукты. Легкоусвояемые углеводы, как и животные жиры, необходимо практически исключить из рациона. Суточное потребление сахара не должно превышать 20 г.
Следует избегать жареной пищи. Этот способ кулинарной обработки вполне можно заменить запеканием на гриле без дополнительного жира. Идеальным
№11 • 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |29
блюдом при метаболическом синдроме Х могут быть запеченные овощи.
Питание при метаболическом синдроме Х предусматривает и существенное ограничение употребления поваренной соли. Поэтому следует избегать употребления полуфабрикатов и консервантов. Блюда при приготовлении лучше не солить, а подсаливать при подаче к столу. При этом следует помнить, что использование заправок из лимонного сока с пряностями придает продуктам более острый вкус, что помогает существенно снизить потребление соли.
При метаболическом синдроме пищу необходимо принимать малыми дозами -не менее 6 раз в день, разделив суточный рацион на четыре основных приема и несколько перекусов, состоящих из свежих фруктов и овощей - это поможет избежать чувства голода.
Многие страдающие метаболическим синдромом Х едят слишком быстро. При поспешной еде питательные вещества не успевают в достаточном количестве всосаться в кровь, из-за чего чувство сытости возникает лишь при переполнении желудка. Нужно приучить себя есть медленно.
Нередко пациенты с метаболическим синдромом Х при переходе на диетическое питание отмечают метеоризм и диарею, что обусловлено увеличением в рационе клетчатки. Эти побочные эффекты диеты при метаболическом синдроме не представляют опасности для здоровья и пройдут через несколько недель соблюдения диеты. Чтобы предупредить появление неприятных ощущений в первые несколько недель, можно принимать пищевые ферментные препараты.
Немедикаментозные методы лечения - диетотерапия и физические нагрузки (повышение физической активности) - имеют самостоятельное значение на первом этапе лечения и обязательны при приеме лекарственных средств на втором этапе лечения. Так как метаболический синдром представляет собой комплекс нарушений обмена веществ и заболеваний, то немедикаментозное лечение основано на объединении этих подходов, которые применяются при лечении сахарного диабета 2-го типа, ожирения, артериальной гипертензии и т.д.
Установлено, что ключевую роль в развитии и прогрессировании метаболического синдрома играет абдоминально-висцеральное ожирение, особенно в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа. Поэтому обязательным звеном лечения должно быть снижение массы аб-
доминально-висцерального жира за счет диетотерапии и повышения физической активности. Снижение массы тела на 10-15% от исходной сопровождается изменением висцеральной жировой ткани, то есть жира вокруг внутренних органов. Это, как правило, ведет к повышению чувствительности тканей к инсулину, улучшению показателей липидного и углеводного обмена, нормализации повышенного артериального давления. Данный подход к лечению метаболического синдрома Х должен осуществляться и при избыточной массе тела, не достигающей степени ожирения, но с расположением жира по абдоминальному типу. Снижать массу тела следует постепенно.
После нормализации массы тела необходимо ее стабилизировать на приемлемом уровне. Это обязательное правило лечебного питания при метаболическом синдроме Х.
Главные принципы питания после диетотерапии ожирения для удержания нормальной массы тела
1. Энергоценность рациона должна быть на нижней границе физиологических потребностей из расчета не более 30 ккал на 1 кг нормальной массы тела, что для занятых физическим трудом мужчин со стандартной массой тела 70 кг составляет 2100 ккал в сутки, женщин со стандартной массой тела 60 кг - 1800.
2. Потребление белков несколько выше нормы и может составлять 1,2-1,3 г на 1 кг нормальной массы тела, или 8590 г в сутки для мужчин и 70-80 г в сутки для женщин.
3. Потребление жиров не должно превышать 0,8-0,9 г на 1 кг нормальной массы тела. При этом резко ограничивают жиры, богатые насыщенными жирными кислотами (жирные сорта мяса и мясных продуктов, а также молока и молочных продуктов, твердые маргарины, кулинарные и кондитерские жиры), разрешается употребление умеренно жирной рыбы (особенно морской), растительных масел, мягких маргаринов, нежирных видов мяса, молока и молочных продуктов. Жиросодержащую пищу следует употреблять равномерно в течение дня.
4. Потребление углеводов может составить 4 г на 1 кг нормальной массы тела пациента. Для мужчин и женщин со стандартной массой тела - соответственно 280 и 240 г в сутки. При этом резко ограничивают или полностью исключают сахар, кондитерские изделия, мед, сладкие безалкогольные напитки и вина, соки промышленного производства, высокорафинированные зерновые продукты, такие
как хлеб из муки высшего сорта, манную крупу и др. Источниками углеводов должны быть продукты с низким и средним гликемическим индексом и богатые пищевыми волокнами. Это цельнозерновые и близкие к ним продукты, особенно из ячменя, овса и ржи, содержащие растворимые пищевые волокна (нормализуют липидный обмен). Хлеб желательно из муки грубого помола с добавлением дробленого зерна или отрубей. Разнообразные овощи следует употреблять не менее 3-4 раз в день, фрукты и ягоды - не менее 3 раз в день. Часть овощей целесообразно употреблять в сыром виде.
5. При артериальной гипертензии потребление поваренной соли не должно превышать 5 г в день, прежде всего за счет исключения богатых солью продуктов - колбасных изделий, копченостей, соленой рыбы, сыров, закусочных консервов и др. При нормальном артериальном давлении потребление поваренной соли не должно превышать 7-8 г в день.
Однако многообразие клинических вариантов метаболического синдрома может вносить изменения и дополнения в питание. Так, наличие в крови повышенного содержания мочевой кислоты (ги-перурикемия) и/или появление подагры требует сокращения потребления мяса, рыбы и изделий из них, а также бобовых. Уменьшение потребления животного белка можно компенсировать за счет нежирных молочных продуктов и яиц, а растительного белка - за счет цельнозерновых продуктов. Из рациона питания исключаются мясные субпродукты (почки, печень, мозги), крепкие мясные и рыбные бульоны.
Большую роль в регуляции обменных процессов играют эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты, содержащиеся в рыбном жире. Они входят в состав клеточных мембран и регулируют процессы тромбообразования и воспаления путем образования соответствующих микромолекулярных регуляторов - про-стагландинов. Доказано, что прием только омега-3 способнен снизить уровень триглицеридов в крови на 25-35%. Кроме того, омега-3 улучшает переносимость глюкозы у практически здоровых людей, то есть может использоваться и для профилактики метаболического синдрома Х.
Наиболее важный продукт, содержащий омега-3, - рыбий жир, полученный из рыб, обитающих в холодных морях (скумбрия, сардины, лосось и др.), а также, в меньшем количестве, льняное масло. Льняное масло является также важным источником гамма-линолевой кислоты - ПНЖК класса оме-га-6; суточная доза 1-6 г.
Для коррекции нарушенных показателей холестеринового обмена важно оптимальное соотношение омега-3 и омега-6 (1:4). Основные источники гам-ма-линоленовой кислоты: льняное масло, козье молоко и кумыс.
Активное профилактическое действие оказывает чеснок. Он способен значительно снижать уровень тригли-церидов и атерогенных функций липо-протеидов и одновременно повышать содержание ЛПВП. Чеснок обладает и гипогликемическим действием.
Для нормализации метаболических нарушений используются и лекарственные средства. Несколько повышают чувствительность тканей к инсулину препараты сульфонилмочевины. 1ипоглике-мический эффект их достигается и усилением секреции инсулина. Однако их эффективность в преодолении инсулино-резистентности сомнительна [7, 8].
Длительное лечение метформином улучшает метаболизм глюкозы как в базальном состоянии, так и при стимуляции инсулином [11]. Подавление окисления неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и снижение их концентрации в плазме крови является главным механизмом, посредством которого этот препарат улучшает
метаболизм глюкозы в печени и во всем организме.
Снижают абсорбцию простых сахаров ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбо-за, миглитол). Они подавляют в клетках кишечника активность ферментов, которые расщепляют олиго- и дисахариды до моносахаридов и таким образом снижают гипергликемию и гипертриглицеридемию после пищевых нагрузок у пациентов с ин-сулинонезависимым сахарным диабетом [9]. Подавляет липолиз и снижает уровень НЭЖК и, таким образом, улучшает утилизацию глюкозы аналог никотиновой кислоты - аципимокс [10].
Таким образом, немедикаментозные методы лечения - диетотерапия и физические нагрузки (повышение физической активности) - имеют самостоятельное значение на первом этапе лечения метаболического синдрома Х и являются обязательным фоном при приеме лекарственных средств на втором этапе лечения. Диета при метаболическом синдроме Х - это не временное исключение из пищи каких-либо продуктов, а пересмотр самого подхода к питанию: правильный подбор предпочтительных продуктов, способы приготовления блюд, режим питания и поведение во время приема пищи. Диету нужно соблюдать всю жизнь,
поэтому ее необходимо составлять так, чтобы она не вызывала чувства голода или каких-либо других неудобств.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. АткинсР. Новая революция в диете. - М., 1999. -З96 с.
2. Гелис Л.Г. // Междунар. конф.: Артериальная ги-пертензия и дислипидемия - ведущие факторы риска кардиоваскулярных катастроф. Минск, декабрь 2012 г. - Минск, 2012.
3. Зимин Ю.В. // Кардиология. - 1998. - №6. -С.71-81
4. МитьковскаяН.П. // Междунар. конф.: Артериальная гипертензия и дислипидемия - ведущие факторы риска кардиоваскулярных катастроф. Минск, декабрь 2012 г. - Минск, 2012.
б. Пристром А.М. // Междунар. конф.: Артериальная гипертензия и дислипидемия - ведущие факторы риска кардиоваскулярных катастроф. Минск, декабрь 2012 г. - Минск, 2012.
6. Тутелян В.А., Самсонов М.А. Справочник по диетологии. - Москва, 2002.
7. Caro J.F // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1991. -N73. - Р.691-695.
8. Groop L.C. // Diabet. Care. - 1992. - N15. - Р.787-795.
9. Hanefeld M, Fisher S, Schulze J. et al. // Diabet. Care 1991. - N14. - Р.732-727.
10. Notan J., Ludvio B., Beerdsen P. et al. // N. Enql. J. Med. - 1994. - N331. - Р.1188-1193.
11. Nosadini E., Avogaro A., Trevisan R. // Diabet. Care. - 1987. - N10. - Р.62-67.
12. Reaven W // Diabetes. - 1988. - N1595-1607.
13. Vttelli L.L., Folsom A.R., Shahar E. et al. // Nutr. Metab. Cardiovasa Dis. - 1966. - N6. - Р.194-202.
Поступила 22.04.2013 г.
Вегетативные лицевые и тригеминальные боли
Артюшкевич А.С., Руман Г.М., Байда А.Г., Адащик Н.Ф
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Artushkevich A.S., Ruman G.M., Baida A.G., Adaschik N.F
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Vegetative facial and trigeminal pain
Резюме. Приводятся описание и клинические проявления, дифференциальная диагностика и лечение различных лицевых болей, среди них
синдромы Чарлина, Сладера, Фрэя, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
Ключевые слова: синдромы, диагностика, височно-нижнечелюстной сустав, ВНЧС, лицевые боли.
Медицинские новости. — 2013. — № 11. — С. 31—34. Summary. This article describes clinical manifistations syndroms: Charlin's, Sluder's, Fray's, disfunction of T.M.J., diagnostic and methods of treatment. Keywords: syndroms, diagnostic, tempornmandibular joint, T.M.J., facial pains. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 11. - P. 31-34.
Лицо имеет исключительно обширную как анимальную (соматическую), так и вегетативную иннервацию. Симпатическая иннервация тканей лица обеспечивается постганглионарны-ми волокнами - аксонами клеток, тела которых расположены в ганглиях шейного отдела паравертебральной симпатической цепочки. Парасимпатическая иннервация осуществляется постган-
глионарными отростками нейронов, находящихся в вегетативных ганглиях лица (ресничном, крылонёбном, ушном, под-нижнечелюстном, подъязычном), а также в коленчатом узле. Эти ганглии связаны с парасимпатическими ядрами ствола мозга, входящими в систему некоторых черепных нервов (глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного). Симпатические, парасимпатические и сомати-
ческие волокна образуют смешанные нервы лица, имеющие многочисленные анастомозы. Поэтому раздражение нервных структур лица в большинстве случаев сопровождается болью, иррадиирующей на значительное расстояние от зоны раздражения, и различными проявлениями вегетативной дисфункции [1, 9].
Поражение нервных структур лица может быть различного происхождения
№11 • 2013
МЕДИЦИНСКИЕ новости |з1
