CC BY
302
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Диетологический подход к лечению артериальной гипертонии. Особенности питания в специфических популяциях
К.К. Тайсон1, Ч. Нванкво2, П.-Х. Лин1, Л.П. Светкий1
1 Отделение нефрологии, департамент Медицины медицинского центра университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина 27710 (США)
2 Центр изучения питания и обмена веществ медицинского центра университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина 27710 (США)
Изучение диетологических подходов к лечению артериальной гипертонии (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH) продемонстрировало, что питание со сниженным уровнем содержания жиров, насыщенных жирных кислот, холестерина, с использованием молочных продуктов с низким содержанием жира, включающее достаточное количество овощей и фруктов, а также умеренное употребление сахаросо-держащих напитков, эффективно снижает артериальное давление у пациентов с предгипертонией и артериальной гипертонией I степени. Данные по безопасности и эффективности диеты DASH в отношении особых групп пациентов, исключенных из исследования, в настоящее время отсут-
ствуют. С осторожностью следует назначать диету DASH пациентам с хроническими заболеваниями печени и почек, а также больным, принимающим антагонисты ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы. Однако данные состояния не являются абсолютными противопоказаниями для назначения диеты DASH. С целью определения возможности применения данной диеты у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом типа 2, непереносимостью лактозы и целиакией необходимо внести в нее соответствующие изменения. В целом, диета DASH может применяться у большинства пациентов и начинаться одновременно с медикаментозной терапией и изменением образа жизни.
Ключевые слова:
артериальная гипертония, предгипертония, артериальная гипертония 1-й степени, артериальное давление, диета, диетотерапия, изменение образа жизни, медикаментозная терапия, комбинированная терапия, хроническая болезнь почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистое заболевание, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Ф
Введение
Около 30% взрослого населения США страдают артериальной гипертонией (АГ) [1]. Достоверно установлено, что АГ увеличивает риск развития ишемической болезни сердца, инсульта и сердечно-сосудистых осложнений [2]. При снижении артериального давления (АД) данный риск уменьшается [3]. Эффективная нефармакологическая стратегия снижения АД заключается в применении диетологического подхода к лечению гипертонии (DASH) [4]. Рацион питания DASH, одобренный несколькими национальными комитетами по составлению рекомендаций, применяется у пациентов с АД выше нормальных значений [5-7]. Все пациенты уникальны, имеют разный образ жизни и различные сопутствующие заболевания. В результате врачи часто сталкиваются с ситуациями, требующими переоценки
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
диеты DASH в особых группах больных. В данной статье представлен обзор оригинального исследования применения диеты DASH, особое внимание уделяется пищевым компонентам и характеристикам групп пациентов. Наши знания об эффективности и безопасности рациона питания DASH основываются на нескольких рандомизированных исследованиях, однако они ограничены составом участников, которые подходили под критерии включения в эти испытания. В связи с этим авторы также описывают результаты, полученные при исследовании некоторых исключенных групп пациентов, рекомендуют специальные диетические адаптации, которые могут облегчить применение данного диетического подхода. В статье освещен вопрос эффективности рациона питания DASH в сочетании с другими методами антигипертензивной терапии.
63
The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) trial showed that a diet rich in fruits, vegetables, low-fat dairy products with reduced total and saturated fat, cholesterol, and sugar-sweetened products effectively lowers blood pressure in individuals with prehypertension and stage I hypertension. Limited evidence is available on the safety and efficacy of the DASH eating pattern in special patient populations that were excluded from the trial. Caution should be exercised before initiating the DASH diet in patients with chronic kidney
disease, chronic liver disease, and those who are prescribed renin-angiotensin-aldosterone system antagonist, but these conditions are not strict contraindications to DASH. Modifications to the DASH diet may be necessary to facilitate its use in patients with chronic heart failure, uncontrolled diabetes mellitus type II, lactose intolerance, and celiac disease. In general, the DASH diet can be adopted by most patient populations and initiated simultaneously with medication therapy and other lifestyle interventions.
Curr. Hypertens. Rep. - 2012. - Vol. 14. - P. 388-396.
Key words:
hypertension, prehypertention, stage
I hypertension, blood pressure, diet, nutrition therapy, lifestyle interventions, medication therapy, combination therapy, chronic kidney disease, diabetes mellitus, cardiovascular disease, renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors
#
Исследование DASH
Оригинальное исследование DASH было многоцентровым и рандомизированным, подготовленным для оценки влияния двух типов питания на АД [4]. Аспекты рациона питания DASH, которые делают его уникальным по сравнению с другими диетами и эффективным в отношении снижения АД, просты в описании, если обратиться к обоснованию методики проведения исследования. Среди различных групп пациентов АД варьирует, а рацион питания считается фактором, влияющим на АД. Употребление в пищу фруктов, овощей, молочных продуктов и снижение (или полное исключение) продуктов животного происхождения (т.е. вегетарианская диета) сопровождаются снижением АД [8]. Обсервационные исследования показали, что употребление клетчатки и белка в пищу также сопровождается снижением АД [9, 10]. Кроме того, проспективные обсервационные исследования продемонстрировали, что употребление нескольких минеральных веществ, например, магния, калия и кальция, может способствовать повышению АД [11, 12]. Несмотря на данные факты, контролируемые исследования, в которых исключается один из ключевых компонентов вегетарианской диеты (повышенное потребление клетчатки, белка или дополнительное потребление минеральных веществ) для оценки их индивидуального влияния на АД, обнаруживают только минимальные преимущества или противоречивые результаты [13-15]. По этой причине была выдвинута гипотеза о том, что оказываемое диетическим вмешательством влияние на АД в изолированном виде может быть слишком мало для клинической значимости и что определенные пищевые компоненты эффективно способствуют снижению АД при их сочетанном употреблении. Предположение о том, что единый рацион питания, включающий ключевые пищевые компоненты вегетарианской диеты, повышенное потребление клетчатки и белка, обеспечивающий высокое содержание минеральных веществ, способен снижать АД, привело к разработке диеты DASH. В результате рацион питания DASH богат фруктами
и овощами, молочными продуктами с низким содержанием жира и сложными углеводами (например, цельными злаками). Также данная диета заключается в снижении в рационе питания пациента мяса, сахара и сахаросодер-жащих напитков. Пищевой состав диеты DASH имеет высокое содержание клетчатки, белка, магния, кальция и калия, но в то же время низкое содержание общих и насыщенных жиров. В порядке определения влияния изучаемых пищевых веществ на АД рацион питания DASH не подразумевал ограничение потребления соли.
Согласно проведенным исследованиям, 60% взрослого населения США находится в предгипертоническом состоянии или страдает АГ [16]. Данная группа пациентов имеет повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [17, 18]. При отборе для включения в исследование пациентов старше 22 лет с предгипертонией и АГ I степени (систолическое АД <160 мм рт.ст., диастоли-ческое АД - 80-95 мм рт.ст.) подразумевалось, что диету DASH можно назначать большей части населения США [1]. Стратегия набора участников в исследование, направленная на повышение разнородности исследуемой популяции, привела к тому, что исследуемая группа состояла на 60% из афроамериканцев. Таким образом, диета DASH может быть рекомендована пациентам с наибольшим риском развития осложнений и летальности, обусловленных АГ [19].
В исследование включали только тех пациентов, которые не принимали антигипертензивные препараты. Из исследования исключались лица с сопутствующими заболеваниями, например, неконтролируемой гиперлипидемией (общий холестерин сыворотки крови выше 260 мг/дл или концентрация липопротеинов низкой плотности выше значений национальных рекомендаций), плохо контролируемым сахарным диабетом (СД) (глюкозурия или концентрация глюкозы в крови в произвольном анализе выше 180 мг/дл, с концентрацией глюкозы в крови натощак выше 140 мг/дл или при уровне гликозилированного гемоглобина выше 8%), ожирением II степени с индексом массы
64
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
тела выше 35 кг/м2, хронической болезнью почек (ХБП) (расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 и концентрация креатинина в сыворотке крови >1,2 мг/дл) или наличием сердечно-сосудистого осложнения в течение последних 6 мес. Пациентам отменяли ранее назначенные витамины, минеральные добавки или антациды. Данные критерии исключения не позволили получить важную информацию об эффективности и безопасности диеты DASH в нескольких непредставленных группах пациентов.
Рацион питания DASH у особых групп пациентов
DASH и хронические болезни почек
В процессе лечения пациентов с ХБП важен регулярный контроль АД как для предотвращения прогрессирования основного заболевания, так и для профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений. Однако диету DASH нельзя назначать всем пациентам с ХБП ввиду высокого содержания в ней калия (4,5 г/сут), фосфора (1,7 г/сут) и белка (1,4 г/кг/сут). Метаболические осложнения ХБП могут наблюдаться уже на 2-й стадии заболевания (рСКФ 60-89 мл/мин/м2) [20^]. Однако установить ограничения для использования диеты DASH на основании рСКФ затруднительно, поскольку время развития осложнений у всех пациентов с ХБП различается, а убедительные данные о сроках введения диетических ограничений в настоящее время отсутствуют.
Согласно рекомендациям Консультативного совета инициативы качества лечения заболевания почек Национального фонда почек (The National Kidney Foundation -Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI)), диета DASH не показана пациентам с ХБП на поздних стадиях (определяемых как рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2) [21]. В рекомендациях KDOQI пациентам с ХБП на поздней стадии, не получающим диализ, показано ограничение потребления белка до 0,6-0,75 г/кг/сут [22]. Данные рекомендации сформированы на основании результатов обсервационных исследований, которые продемонстрировали взаимосвязь между снижением образования азотистых шлаков и неорганических ионов и ограничением потребления в пищу белка. Согласно post-hoc анализу, проведенному после исследования Modification of Diet in Renal Disease (MDRD, Изменение диеты при болезнях почек), ограничение потребления белка в пищу замедляет прогрессирование ХБП [23]. Однако, поскольку по основным результатам исследования MDRD не удалось продемонстрировать преимущества ограничения потребления белков, а результаты других рандомизированных контролируемых исследований противоречивы, остается спорным вопрос об ограничении потребления белка у больных ХБП [24, 25].
К тому же KDOQI рекомендует ограничить потребление калия и фосфора до 2-4 и 0,8-1 г/сут соответственно [21]. Гиперкалиемия способствует развитию жизнеугрожающих аритмий, в то время как гиперфосфатемия повышает вероятность развития вторичного гиперпаратиреоза, метаболи-
ческих изменений в костной ткани и сопровождается повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений [26]. В настоящее время оптимальное суточное потребление этих минеральных веществ неизвестно. Поскольку в исследование DASH включали только пациентов с относительно сохранной функцией почек (рСКФ >60 мл/мин/1,73 м2 (рассчитывается по формуле Кокрофта-Голта) или концентрация креатинина сыворотки крови ниже 1,2 мг/дл), эффективность и безопасность рациона питания DASH для пациентов с более тяжелыми стадиями болезней почек не установлены, поэтому при лечении пациентов данных групп следует проявлять осторожность.
Рацион питания DASH для профилактики и лечения АГ может быть безопасен у пациентов на ранней стадии заболеваний почек. Данная группа представлена пациентами с минимальными метаболическими осложнениями, которая с наибольшей вероятностью будет демонстрировать медленное прогрессирование ХБП на фоне адекватного снижения АД [20^, 21]. По мнению авторов, несмотря на отсутствие данных для определения безопасного диапазона, диета DASH может безопасно применяться у пациентов с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 при условии, что значимые электролиты сыворотки крови (калий, фосфор, кальций, магний) в норме и их уровни регулярно контролируются. Диетические рекомендации для этих пациентов должны быть индивидуальными, а лечащий врач должен руководствоваться индивидуальными тенденциями лабораторных показателей. Такой подход аналогичен ситуации, в которой врачи оценивают риск и преимущества начала терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у пациентов с ХБП. На практике у некоторых пациентов содержание калия и фосфора в рационе питания DASH фактически способно действовать комплементарно с лекарственной терапией. Например, у пациентов с тенденцией к гипока-лиемии после начала приема диуретиков, способствующих выведению калия из организма, потенциально можно избежать назначения калийсодержащих препаратов, вводя в рацион питания диету DASH.
С другой стороны, существует множество ситуаций, когда рацион питания DASH может не подходить для пациентов с ХБП (например, у пациентов с метаболическими осложнениями или повышенным риском их развития). Поэтому не следует назначать диету DASH больным с повышенными уровнями калия и фосфора в сыворотке крови. Данной группе пациентов необходимо рекомендовать соблюдать диету с низким потреблением калия и фосфора, а рацион питания DASH будет противоречить данным рекомендациям. Следует соблюдать осторожность в диетотерапии у пациентов, которым назначены ингибиторы ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы (РААС) и/или калийсбе-регающие диуретики, т.е. препараты с известным эффектом увеличения концентрации калия в сыворотке крови. До начала введения в рацион питания диеты DASH у пациентов с ХБП, принимающих антигипертензивные препараты, необходимо подтвердить наличие нормокалиемии, а также установить регулярный прием лекарственных препаратов. В противном случае может развиться гиперкалиемия,
Ф
65
$
что в дальнейшем затруднит установление ее причины (повлиял лекарственный препарат или диета DASH). В результате оба компонента терапии с большой долей вероятности будут отменены, что является неблагоприятным фактором для пациента, который фактически может быть толерантен к назначенному лечению, а одно из вмешательств могло бы быть для него эффективным.
В целом, преимущества успешного лечения АГ могут потенциально перевешивать риск развития метаболических осложнений, вызванных диетой DASH. Необходимо помнить, что перед назначением DASH пациентам с ХБП требуется проведение дополнительных методов исследований.
DASH и хроническая сердечная недостаточность
Диету DASH можно применять с целью профилактики и лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН). Результаты проспективных обсервационных исследований среди взрослых людей, не страдающих ХСН, продемонстрировали связь между соблюдением диеты, соответствующей DASH, и более низкой частотой развития ХСН у женщин, а также случаев госпитализации по поводу ХСН и летальных исходов, вызванных ею, у мужчин [27^, 28]. Причины для возникновения этой взаимосвязи не до конца установлены. Если взаимоотношения носят причинный характер, данная связь может быть обусловлена снижением АД, уменьшением окислительной нагрузки и/или прямым влиянием на состояние объема циркулирующей крови и эндотелий сосудов [29-32]. В настоящее время отсутствуют данные клинических исследований в отношении влияния рациона питания DASH на АД, а также на нивелирование симптомов у больных с ХСН. Однако состав диеты DASH соответствует рекомендованным Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association - AHA) диетическим целям для обеспечения сердечно-сосудистого здоровья [33]. Поэтому DASH может подходить для лечения данной группы пациентов.
В частности, при рассмотрении назначения диеты DASH у пациентов с ХСН особого внимания требует контроль потребления витамина D. Убедительные данные проспективных обсервационных и когортных исследований обнаружили, что недостаточность витамина D не имеет связи с повышением частоты госпитализаций, снижением продолжительности жизни и повышением летальности от всех причин у пациентов с ХСН [34-36]. Более высокая активность ренина в плазме крови и концентрация C-реактивного белка у пациентов, страдающих ХСН, на фоне дефицита витамина D предполагают, что повышенная активность РААС и усиленный воспалительный процесс могут играть роль в неблагоприятном прогнозе [34]. Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования продемонстрировали снижение уровня маркеров воспаления у взрослых после назначения витамина D [37]. Хотя обсервационные исспытания демонстрируют связь между дополнительным приемом витамина D и улучшением исходов у пациентов с ХСН, требуется проведение дальнейших исследований для получения более точных результатов [35]. Тем не менее молочные продукты с низким содержанием жиров в рационе питания DASH служат дополнительным источником витамина D.
Хотя, как отмечалось выше, ограничение потребления натрия не является частью рациона питания DASH, данный микроэлемент также требует особого внимания при рассмотрении диетических рекомендаций у больных с ХСН, которым часто рекомендуется ограничить потребление натрия в пищу. Обоснования для ограничения потребления данного микроэлемента базируются на экспертном мнении и данных ограниченных клинических исследований [38]. AHA и Американский колледж кардиологии (American College of Cardiology - ACC,) рекомендуют умеренное потребление натрия пациентам с имеющимися в настоящее время или предшествующими ранее симптомами ХСН [39]. Американская диетологическая ассоциация (American Dietetic Association) в рекомендациях по потреблению натрия у пациентов с ХСН указывает цифру <2 г/сут, что обосновывается уменьшением выраженности симптомов заболевания (в частности отеков, повышенной утомляемости) и улучшением качества жизни [40]. Диета DASH в сочетании со снижением потребления натрия способствует понижению АД в большей степени, чем одно из ограничений, применяемое изолированно [41^]. Однако в настоящее время нет данных, доказывающих, что данное сочетанное ограничение эффективно у больных с ХСН. Хотя в рекомендациях AHA/ ACC утверждается, что правильно проводить терапию АГ «у пациентов с ХСН так, как если бы они не страдали ХСН», требуется больше исследований для определения эффективности снижения АД в этой группе пациентов (изолированное ограничение потребления натрия или в сочетании с соблюдением диеты DASH).
Общая пищевая ценность рациона питания DASH потенциально полезна для пациентов с ХСН. При прогресси-ровании данного заболевания рекомендации по поддержанию адекватного питания обязательны. Снижение массы тела ввиду потери аппетита, раннего насыщения и наличия синдрома мальабсорбции, которые часто возникают при ХСН на поздней стадии, могут нарушать правильное питание пациентов, поэтому любой правильный план питания, оптимизирующий состояние сердечно-сосудистой системы и препятствующий развитию сопутствующих заболеваний, будет настолько же эффективен, насколько эффективна медикаментозная терапия. Несмотря на то что применение диеты DASH не исследовалось у пациентов с ХСН, соблюдение данного рациона питания, вероятно, поможет достичь поставленных задач.
DASH и сахарный диабет
Рацион питания DASH является подходящей АД-сни-жающей стратегией для пациентов, страдающих СД типа 2. Американская диабетическая ассоциация (American Diabetic Association) рекомендует пациентам с риском развития СД, а также страдающим СД следовать диетическим нормам потребления, определенным Министерством сельского хозяйства США (US Department of Agriculture's Dietary Reference Intake) в отношении клетчатки, цельных злаков и макронутриентов. Рекомендуется ограничить потребление насыщенных жирных кислот до уровня менее 7% от суточной энергетической потребности, минимизировать потребление гидрогенизированных жиров, снизить потреб-
66
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
ление холестерина до уровня менее 200 мг/сут и ограничить потребление сахаросодержащих напитков [42]. Также рекомендуется употреблять блюда из рыбы не менее двух раз в неделю [43]. Поскольку диета DASH соответствует данным рекомендациям, вероятно, ее следует назначать пациентам с СД.
Несмотря на то что пациенты с неконтролируемым СД исключались из оригинального исследования DASH, сохраняется большая вероятность того, что рацион питания DASH будет безопасно снижать АД у пациентов этой группы. Единственное потенциально сомнительное питательное вещество - углеводы, которые составляют до 55% от общего содержания калорий в диете DASH, по сравнению с 48-51% в типичной американской диете. Опасения относительно содержания углеводов в диете DASH могут быть уменьшены двумя путями. Во-первых, в рандомизированном контролируемом исследовании низкоуглеводная версия рациона питания DASH, в которой часть содержащихся углеводов заменялась белком или мононенасыщенными жирными кислотами, способствовала снижению АД в той же степени, что и оригинальная диета DASH [44^]. Таким образом, данная замена может быть рекомендована пациентам с СД. Во-вторых, применение диеты DASH можно облегчить путем выбора продуктов с низким гликемическим индексом. Гликемический индекс - показатель влияния продуктов питания после их употребления на уровень сахара в крови. Например, фрукты с низким гликемическим индексом (вишня, грейпфрут и слива) будут меньше повышать концентрацию глюкозы в крови по сравнению с фруктами с более высоким гликемическим индексом (арбуз, финики и ананас). Результаты контролируемых исследований, в которых изучали влияние потребления продуктов с низким гликемическим индексом на возможность контроля уровня глюкозы, противоречивы и привели к формулировке противоположных экспертных рекомендаций [45, 46]. Результаты метаанализов рандомизированных контролируемых исследований демонстрируют умеренное улучшение показателей гликозилированного гемоглобина, меньшую частоту эпизодов гипогликемии и снижение доли пациентов с гипергликемией [47, 48]. Несмотря на то что данная тенденция в настоящее время не доказана, стратегия выбора продуктов с низким гликемическим индексом позволяет пациентам с СД применять рацион питания DASH, не опасаясь отрицательного влияния на концентрацию глюкозы в крови.
В целом, несмотря на отсутствие доказательств о положительном влиянии на АД у пациентов с неконтролируемым СД, общие здоровые пищевые характеристики рациона питания DASH (низкое содержание холестерина, нежирное мясо, рыба, орехи и цельные злаки) делают его применение крайне подходящим для контроля АД в этой группе пациентов высокого риска. Однако врачи могут рекомендовать замену белком или мононенасыщенными жирными кислотами некоторых сложных углеводов, а также выбор продуктов с низким гликемическим индексом. Для определения идеальных диетических характеристик для оптимального контроля АД и СД требуется проведение дополнительных исследований.
DASH и заболевания желудочно-кишечного тракта
Хронические заболевания печени
Решение рекомендовать пациенту с хроническим заболеванием печени (ХЗП) рацион питания DASH должно основываться на том, имеется ли у пациента компенсированная или декомпенсированная форма заболевания. Пациенты с компенсированным ХЗП могут соблюдать хорошо сбалансированную диету без каких-либо ограничений, кроме накладываемых другими сопутствующими заболеваниями. Несмотря на то что рацион питания в этой группе пациентов напрямую не исследовался, диета DASH, вероятно, безопасна и по этой причине она подходит в качестве стратегии снижения АД. Современные рекомендации по диетотерапии у пациентов с заболеваниями печени включают частое питание небольшими порциями (для профилактики тошноты и раннего насыщения), суточную энергетическую потребность 35-40 ккал/кг и потребление белка 1,2-1,5 г/кг/сут [49]. Диета DASH хорошо подходит под данные параметры.
Характер потребляемой пищи приобретает большее значение при прогрессировании заболевания. Заболевания печени на поздней стадии и в стадии декомпенсации часто сопровождаются потерей аппетита, ранним насыщением, синдромом мальабсорбции, ухудшением синтеза белка и гиперметаболизмом. Все эти факторы вносят свой вклад в развитие белковой недостаточности питания [50], которая нежелательна ввиду ее связи с более высокой частотой развития асцита, желудочно-кишечных кровотечений, инфекционных осложнений, печеночной энцефалопатии и вероятности повышения летального исхода [51]. Хотя диета DASH может соответствовать рекомендуемым белково-энер-гетическим потребностям, существуют и другие особенности ее применения в данной группе пациентов. Часто назначаемая терапия спиронолактоном и р-адреноблокаторами, а также повышенный риск развития острого повреждения почек и ХБП формируют опасение, что дополнительное потребление калия в диете DASH может привести к гипер-калиемии. Пациенты с декомпенсированным ХЗП имеют тенденцию к снижению АД, что может исключать необходимость в диете DASH и каких-либо еще АД-снижающих стратегиях.
Немногие врачи проводят лечение пациентов с ХЗП, не учитывая уровень потребления натрия. Однако не всем больным с ХЗП требуется ограничение приема данного микроэлемента. В рекомендациях имеются ограничения по потреблению натрия только у пациентов с циррозом, а также асцитом с умеренным и значительным количеством жидкости [52, 53], поэтому содержание натрия в диете DASH не достаточно важно для пациентов, страдающих АГ и ХЗП в стадии компенсации. По мнению авторов, ограничение потребления натрия до уровня <2400 мг/сут, как рекомендуется для населения в целом, может рассматриваться для этих пациентов в качестве отдельной АД-снижающей стратегии.
Несмотря на отсутствие убедительных данных, мнение авторов заключается в том, что диета DASH может безопасно применяться у пациентов с ХЗП в стадии компенсации. Разумно начинать лечение с изолированного применения
Ф
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
67
$
диеты или одновременно с антигипертензивной терапией. С другой стороны, диету DASH не следует применять у пациентов, страдающих АГ и декомпенсированными ХЗП на поздних стадиях. Применение лекарственных препаратов с известным эффектом увеличения концентрации калия, а также риском развития острого повреждения почек и ХБП может стать причиной развития острых осложнений, что нивелирует преимущества в снижении АД. Необходимо проведение дополнительных исследований в данной области для получения данных, которыми можно было бы руководствоваться при выборе терапии.
Дивертикулез
Наличие у больного дивертикулеза и/или дивертику-лита не является противопоказанием для назначения диеты DASH. Пациентам, страдающим дивертикулезом, рекомендуют избегать приема в пищу мелких продуктов (например, семян, кукурузы, орехов и ягод) ввиду того, что эти продукты могут блокировать или вызвать раздражение дивертикулов и поддерживать воспаление. Однако объективные доказательства данной теории отсутствуют, и данные диетические ограничения в настоящее время не могут быть рекомендованы. Американский колледж гастроэнтерологии (American College of Gastroenterology) рекомендует пациентам с дивертикулезом богатую фруктами, овощами и белком диету, оказывающую профилактическое влияние на основное заболевание [54]. Американская диетологическая ассоциация также рекомендует потребление 20-35 г клетчатки в сутки. Диета DASH отвечает каждой из этих рекомендаций и может применяться как стратегия снижения АД у пациентов с АГ и дивертикулезом.
Непереносимость лактозы
Несмотря на наличие в рационе питания DASH достаточного количества молочных продуктов с низким содержанием жира, ее можно применять у пациентов, страдающих непереносимостью лактозы (НЛ). Распространенность НЛ варьирует среди различных этнических групп, чаще всего возникая среди азиатов и афроамериканцев и реже у представителей белой европеоидной расы [55]. Первичная НЛ возникает из-за снижения генетической экспрессии фермента лактазы. Лактаза гидролизирует лактозу на легковсасываемые моносахариды. Низкий уровень лактазы способствует развитию мальабсорбции лактозосодержащих пищевых продуктов, сопровождаясь тошнотой, метеоризмом, болью в животе и диареей. Тяжесть этих симптомов зависит как от количества лактозы в пищевых продуктах, так и от персональной ее переносимости [56]. Больным с первичной НЛ для устранения симптомов требуется ограничение или полный отказ от продуктов, содержащих лактозу, в течение всей жизни. Однако множество различных вариантов диеты DASH позволяет пациентам следовать ей.
По диетическим рекомендациям для американцев (2010 г.) лицам с непереносимостью лактозы необходимо потреблять небольшие порции продуктов, содержащих лактозу, и/или выбирать варианты проблемных продуктов со сниженным содержанием лактозы или не содержащих ее [57]. Потребление продуктов, содержащих лактозу,
должно дополнительно сопровождаться приемом внутрь фермента лактазы. К тому же многие молочные продукты дополнительно обогащаются лактазой. Данный ферментный препарат также может приниматься в виде таблеток одновременно с приемом пищи, содержащей лактозу. В качестве альтернативы можно употреблять продуктов, полностью лишенные лактозы, в частности доступные заменители молока. Например, соя, рис и миндальное молочко служат доступными безлактозными заменителями, хотя эффект этих заменителей на АД-снижающее действие DASH не известен. Тем не менее с этими модификациями и заменителями диета DASH может применяться у большинства пациентов, страдающих НЛ.
Целиакия
Целиакия - аутоиммунное заболевание, которое характеризуется нарушением пищеварения, вызываемым повреждением ворсинок тонкого кишечника некоторыми пищевыми продуктами, содержащими определенные белки: глютен (клейковина) и близкими к нему белками (авенин, гордеин и др.) пшеницы, ржи, ячменя и овса. Заболевание возникает у лиц с генетической предрасположенностью. Однако наличие данного состояния у больного не является противопоказанием для назначения рациона питания DASH. В этой группе пациентов также не проводилось исследование эффективности и безопасности применения диеты DASH. Однако принципиальным является вопрос возможной совместимости данной диеты с уже имеющимися пищевыми ограничениями. Имеются два аспекта диеты DASH, требующие особого рассмотрения у данной группы больных. Во-первых, это пища, содержащая глютен (белок, обнаруживаемый в пшенице и связанных с ней зерновых, например, ячмене и ржи). Во-вторых, это продукты, содержащие лактозу.
Глютен провоцирует воспаление кишечника при целиа-кии. Под его воздействием в эпителиальной выстилке ворсинок тонкой кишки возникают атрофические изменения. Такое повреждение приводит к развитию синдрома мальабсорбции и последующей недостаточности различных пищевых веществ и жирорастворимых витаминов. После исключения из диеты глютена кишечник полностью восстанавливается, однако непереносимость данного вещества сохраняется, и повреждение кишечника возникает снова, если глютен вводится в пищу [57, 58]. В результате пациенты с целиакией придерживаются безглютеновой диеты в течение всей жизни. Рацион питания DASH содержит 7-8 порций блюд из зерновых в день, главным образом из цельных злаков. Для пациентов, страдающих целиа-кией, исключение запрещенных к употреблению злаков, в основном цельных злаков, ячменя и ржи, обязательно. Потребление овса следует ограничить до 50-60 г/сут, а при выборе источников чистого овса следует соблюдать осторожность ввиду возможности перекрестной контаминации глютеном [59]. Существует множество цельнозлаковых вариантов, совместимых как с диетой DASH, так и с диетическими рекомендациями для больных целиакией. К ним относятся неполированный рис, кукуруза, гречка, просо и амарант, а также мука из соевых бобов и тапиоки. В настоящее время
68
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
существуют безглютеновые альтернативы, которые позволяют следовать рациону питания DASH.
Пациенты, страдающие целиакией, могут иметь вторичную НЛ, возникающую в результате воспалительного повреждения слизистой оболочки кишечника. Очень часто воспаление полностью разрешается после исключения глютена из пищи. Впоследствии молочные продукты могут быть снова введены в рацион. Пациенты с целиакией и временной непереносимости диеты DASH из-за содержания в ней молочных продуктов могут выбирать безлактозные варианты, как обсуждалось выше, и/или получать кальций из других источников, например, зеленых листовых овощей, злаков, орехов, сардин или обогащенных пищевых продуктов.
Правильное планирование рациона питания и подробная маркировка продуктов позволяет пациентам с целиакией адаптироваться к диете DASH. Выбор безглютеновых продуктов и временное исключение из пищи лактозы, в случае ее непереносимости, будут иметь ключевое значение.
Начало введения в рацион диеты DASH
Большинству пациентов для успешного достижения целевого уровня АД требуется комбинированная схема терапии. Данные стратегии могут включать как изменение образа жизни, так и использование фармакологических препаратов, поэтому врачам важно определить, какой из вариантов диеты больше подходит пациенту - до начала медикаментозной терапии, одновременно с ней или после других методов лечения. Однако в настоящее время не проведены исследования, в которых изучался бы вопрос о времени введения в рацион диеты DASH, поэтому врачу необходимо использовать свой клинический опыт и знания различных факторов риска пациента (в том числе сопутствующие состояния, назначенные лекарственные средства).
Для большинства пациентов приемлемо начинать введение в рацион питания диеты DASH с одновременной коррекцией образа жизни. Как отмечалось выше, диета
DASH в сочетании со снижением потребления натрия более эффективна в отношении снижения АД по сравнению только с изменением образа жизни [41^]. Кроме того, исследование применения диеты DASH с одновременным снижением массы тела показало, что эффект на АД является, как минимум, субаддитивным (т.е. больше, чем для изолированного вмешательства, но не полностью аддитивный) [60, 61^, 62, 63]. Важно рассмотреть сочетание диеты DASH с рекомендованной антигипертензивной терапией: большинству пациентов с АГ требуется назначение, как минимум, одного антигипертензивного препарата. Однако известно только одно исследование, в котором оценивался комбинированный эффект диеты DASH с фармакологическим препаратом. Исследование «DASH-лозартан» показало более выраженный АД-снижающий эффект одновременного назначения диеты DASH и антагониста рецепторов ангио-тензина II лозартана в сравнении с применением каждого метода отдельно [41^]. К сожалению, не проводились исследования, рассматривающие эффект сочетания диеты DASH с другими классами антигипертензивных препаратов, в комбинации с несколькими антигипертензивными препаратами одновременно или при более тяжелой форме АГ. Тем не менее, учитывая четкий антигипертензивный эффект изолированного применения диеты DASH или ее сочетания с антагонистами рецепторов ангиотензина II, рекомендуемое применение диеты DASH одновременно с другими методами лечения является приемлемой и предпочтительной стратегией снижения АД.
Существует одна ситуация, в которой отсрочка с началом введения в рацион питания диеты DASH до момента подбора медикаментозной терапии может быть оправданной. Это группа пациентов, у которых ингибиторы РААС могут повышать риск развития гиперкалиемии, особенно если они страдают СД, ХБП или ССЗ [64, 65^]. У этих больных диету DASH не следует начинать до тех пор, пока не будет достигнута целевая доза ингибиторов РААС и не будет подтверждена нормокалиемия (см. таблицу).
Ф
Обзор диетических вопросов относительно особых групп пациентов и рекомендуемые стратегии лечения
Особая группа пациентов Разногласия с диетой DASH Стратегия лечения
Хронические болезни почек Высокое содержание калия (фрукты Регулярный контроль уровней калия, фосфора, и овощи), высокое содержание белка кальция, магния. Если уровни данных (мясо, рыба, бобовые, орехи) и высокое показателей выше нормальных значений, не содержание фосфора (белок, молочные вводить в рацион питания диету DASH или продукты с низким содержанием жира) отменить ее для пациентов с ХБП на поздних стадиях
Хроническая сердечная Нет Дополнительно к диете DASH ограничивают недостаточность потребление натрия (хотя подтверждающие данную рекомендацию исследования отсутствуют) согласно рекомендациям для населения в целом
Сахарный диабет типа 2 Содержание углеводов может быть выше, чем предписано для некоторых пациентов Применять низкоуглеводную версию диеты DASH путем замены углеводов на белок или мононенасыщенные жирные кислоты. Выбирать пищевые продукты с низким гликемическим индексом
69
#
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Окончание табл.
$
Особая группа пациентов Разногласия с диетой DASH Стратегия лечения
Хронические заболевания печени Компенсированные: нет Компенсированные: диета DASH без изменений. Рассматривается ограничение натрия (хотя подтверждающие данную рекомендацию исследования отсутствуют) согласно рекомендациям для населения в целом
Некомпенсированные: высокое Некомпенсированные: DASH не содержание калия (овощи и фрукты) рекомендуется при применения в этой группе для пациентов с циррозом и асцитом с пациентов умеренным и значительным количеством жидкости
Дивертикулит Нет (исключение зерновых, кукурузы, орехов и ягод в настоящее время не рекомендуется) DASH без изменений
Первичная недостаточность лактозы Продукты, содержащие лактозу (молочные Снизить потребление продуктов, содержащих продукты с низким содержанием жира) лактозу, и выбирать безлактозные продукты или продукты со сниженным ее содержанием. При употреблении лактозосодержащих продуктов необходим прием лактазы
Целиакия Продукты, содержащие глютен (цельные злаки) Исключить злаки, содержащие глютен (например, пшеницу, рожь и ячмень). Выбирать безглютеновые продукты (например, чистый овес (ограничить до 50-60 г/сут), неполированный рис, кукурузу и тапиоку). Соевые бобы и картофель также могут быть источником углеводов
Продукты, содержащие лактозу (молочные продукты с низким содержанием жира) Временно ограничить продукты, содержащие лактозу, и выбирать безлактозные продукты или продукты со сниженным ее содержанием (см. рекомендации для первичной недостаточности лактозы)
Прием антагонистов РААС Высокое содержание калия (фрукты и Отсрочить начало введения в рацион питания овощи) диеты DASH до достижения целевой дозы антагониста РААС. Можно вводить диету DASH только при подтвержденной нормокалиемии
Ф
Заключение
Введение в рацион питания пациентов с АГ диеты DASH является важным фактором для оптимального лечения. Очень часто коррекция диеты и изменение образа жизни рекомендуются после начала антигипер-тензивной терапии. Рацион питания DASH, богатый фруктами, овощами, молочными продуктами с низким содержанием жира, цельными злаками, нежирными сортами мяса и рыбы в сочетании со снижением потребления
десертов и напитков, содержащих сахар, эффективно снижает АД, что позволяет использовать ее как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения. Необходимо соблюдать осторожность при назначении данной диеты пациентам с ХБП, СД, ССЗ, а также больным, принимающим ингибиторы РААС. В то же время рацион питания DASH может применяться у большинства пациентов и начинаться одновременно с медикаментозной терапией.
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Кристал К. Тайсон (Crystal C. Tyson) - доктор медицины, отделение нефрологии, департамент Медицины медицинского центра университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина (США) E-mail: laura.svetkey@duke.edu
70
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
ЛИТЕРАТУРА
Опубликованные ранее статьи, представляющие особый интерес, обозначены значком «•».
1. Yoon S.S., Ostchega Y., Louis T. Recent trends in the prevalence of high blood pressure and its treatment and control, 1999-2008 // NCHS Data Brief. - 2010. - Vol. 48. - P. 1-8.
2. Stamler J., Stamler R., Neaton J.D. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. US population data // Arch. Intern. Med. - 1993. - Vol. 153 (5). -P. 598-615.
3. Neal B., MacMahon S., Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trial-ists' Collaboration // Lancet. - 2000. - Vol. 356(9246). -P. 1955-1964.
4. Appel L.J., Moore T.J., Obarzanek E. et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group // N. Engl. J. Med. - 1997. -Vol. 336(16). - P. 1117-1124.
5. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report // JAMA. - 2003. - Vol. 289(19). -P. 2560-2572.
6. Williams B., Poulter N.R., Brown M.J. et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV // J. Hum. Hypertens. - 2004. - Vol. 18(3). - P. 139-185.
7. Program CHE. 2010 Canadian hypertension education program recommendations. An annual update // Can. Fam. Physician. - 2010. - Vol. 56(7). - P. 649-653.
8. Sacks F.M., Rosner B., Kass E.H. Blood pressure in vegetarians // Am. J. Epidemiol. - 1974. - Vol. 100(5). -P. 390-398.
9. Wright A., Burstyn P.G., Gibney M.J. Dietary fibre and blood pressure // Br. Med. J. - 1979. - Vol. 2(6204). -P. 1541-1543.
10. Obarzanek E., Velletri P.A., Cutler J.A. Dietary protein and blood pressure // JAMA. - 1996. - Vol. 275(20). -P. 1598-1603.
11. Kesteloot H., Joossens J.V. Relationship of dietary sodium, potassium, calcium, andmagnesiumwith blood pressure. Belgian Interuniversity Research on Nutrition and Health // Hypertension. - 1988. - Vol. 12(6). - P. 594-599.
12. Joffres M.R., Reed D.M., Yano K. Relationship of magnesium intake and other dietary factors to blood pressure: the Honolulu heart study // Am. J. Clin. Nutr. - 1987. -Vol. 45(2). - P. 469-475.
13. Margetts B.M., Beilin L.J., Vandongen R. et al. A randomized controlled trial of the effect of dietary fibre on blood pressure // Clin. Sci. (Lond.). - 1987. - Vol. 72(3). -P. 343-350.
14. Swain J.F., RouseI.L., Curley C.B.,Sacks F.M. Comparison of the effects of oat bran and low-fiber wheat on serum lipoprotein levels and blood pressure // N. Engl. J. Med. - 1990. -Vol. 322(3). - P. 147-152.
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
15. Whelton P.K., Appel L., Charleston J. et al. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the Trials of Hypertension Prevention, Phase I // JAMA. - 1992. -Vol. 267(9). - P. 1213-1220.
16. Wang Y., Wang Q.J. The prevalence of prehyperten-sion and hypertension among US adults according to the new joint national committee guidelines: new challenges of the old problem // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164 (19). -P. 2126-2134.
17. Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.P. et al. Impact of highnormal blood pressure on the risk of cardiovascular disease // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345(18). - P. 1291-1297.
18. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Agespe-cific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. - 2002. - Vol. 360(9349). -P. 1903-1913.
19. Cooper R., Rotimi C. Hypertension in blacks // Am. J. Hypertens. - 1997. - Vol. 10(7 Pt 1). - P. 804-812.
20. • Moranne O., Froissart M., Rossert J. et al. Timing of onset of CKD-related metabolic complications // J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol. 20 (1). - P. 164-171. Данное исследование продемонстрировало дебют различных метаболических осложнений, связанных с ХБП, при различных уровнях СКФ.
21. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease // Am. J. Kidney Dis. -2004. - Vol. 43(5 Suppl. 1). - P. S1-290.
22. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation // Am. J. Kidney Dis. -2000. - Vol. 35(6 Suppl. 2). - P. S1-140.
23. Levey A.S., Greene T., Beck G.J. et al. Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease: what have all of the results of the MDRD study shown? Modification of Diet in Renal Disease Study group // J. Am. Soc. Nephrol. -1999. - Vol. 10(11). - P. 2426-2439.
24. Klahr S., Levey A.S., Beck G.J. et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group // N. Engl. J. Med. - 1994. -Vol. 330 (13). - P. 877-884.
25. Locatelli F., Alberti D., Graziani G. et al. Prospective, randomised, multicentre trial of effect of protein restriction on progression of chronic renal insufficiency. Northern Italian Cooperative Study Group // Lancet. - 1991. - Vol. 337(8753). -P. 1299-1304.
26. Ganesh S.K., Stack A.G., Levin N.W. et al. Association of elevated serum PO(4), Ca x PO(4) product, and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients // J. Am. Soc. Nephrol. - 2001. - Vol. 12(10). -P. 2131-2138.
27. • Levitan E.B., Wolk A., Mittleman M.A. Consistency with the DASH diet and incidence of heart failure // Arch.
71
$
Intern. Med. - 2009. - Vol. 169(9). - P. 851-857. Данное крупное проспективное обсервационное исследование продемонстрировало снижение риска развития сердечной недостаточности на фоне соблюдения диеты, соответствующий рациону DASH.
28. Levitan E.B., Wolk A., Mittleman M.A. Relation of consistency with the dietary approaches to stop hypertension diet and incidence of heart failure in men aged 45 to 79 years // Am. J. Cardiol. - 2009. - Vol. 104 (10). - P. 1416-1420.
29. Lopes H.F., Martin K.L., Nashar K. et al. DASH diet lowers blood pressure and lipid-induced oxidative stress in obesity // Hypertension. - 2003. - Vol. 41 (3). -P. 422-430.
30. Lin P.H., Allen J.D., Li Y.J. et al. Blood pressure-lowering mechanisms of the DASH dietary pattern // J. Nutr. Metab. -2012; 2012:472396.
31. Haider A.W., Larson M.G., Franklin S.S., Levy D. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and pulse pressure as predictors of risk for congestive heart failure in the Framingham Heart Study // Ann. Intern. Med. - 2003. -Vol. 138 (1). - P. 10-16.
32. Akita S., Sacks F.M., Svetkey L.P. et al. Effects of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet on the pressure-natriuresis relationship // Hypertension. - 2003. -Vol. 42 (1). - P. 8-13.
33. Lichtenstein A.H., Appel L.J., Brands M. et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee // Circulation. - 2006. - Vol. 114 (1). - P. 82-96.
34. Liu L.C., Voors A.A., van Veldhuisen D.J. et al. Vitamin D status and outcomes in heart failure patients // Eur. J. Heart Fail. - 2011. - Vol. 13(6). - P. 619-625.
35. Gotsman I., Shauer A., Zwas D.R. et al. Vitamin D deficiency is a predictor of reduced survival in patients with heart failure; vitamin D supplementation improves outcome // Eur. J. Hear Fail. - 2012. - Vol. 14 (4). - P. 357-366.
36. Dobnig H., Pilz S., Scharnagl H. et al. Independent association of low serum 25-hydroxyvitamin d and 1,25-dihy-droxyvitamin d levels with all-cause and cardiovascular mortality // Arch. Intern. Med. - 2008. - Vol. 168 (12). -P. 1340-1349.
37. Schleithoff S.S., Zittermann A., Tenderich G. et al. Vitamin D supplementation improves cytokine profiles in patients with congestive heart failure: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial // Am. J. Clin. Nutr. - 2006. -Vol. 83 (4). - P. 754-759.
38. Lindenfeld J., Albert N.M., Boehmer J.P. et al. HFSA 2010 comprehensive heart failure practice guideline // J. Card. Fail. - 2010. - Vol. 16 (6). - P. e1-194.
39. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in CollaborationWith the International Society for Heart and Lung Transplantation // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. -Vol. 53 (15). - P. e1-90.
40. Dunn S.P., Bleske B., Dorsch M. et al. Nutrition and heart failure: impact of drug therapies and management strategies // Nutr. Clin. Pract. - 2009. - Vol. 24 (1). - P. 60-75.
41. • Sacks F.M., Svetkey L.P., Vollmer W.M. et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group // N. Engl. J. Med. - 2001. -Vol. 344 (1). - P. 3-10. Данное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование показало, что диета DASH в сочетании с ограничением натрия в большей степени снижает АД у взрослых в сравнении с применением данных ограничений в отдельности. Это исследование является единственным, в котором проводилось такое сравнение.
42. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2012 // Diabetes Care. - 2012. -Vol. 35(Suppl. 1). - P. S11-63.
43. Bantle J.P., Wylie-Rosett J., Albright A.L. et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31(Suppl. 1). - P. S61-78.
44. • Appel L.J., Sacks F.M., Carey V.J. et al. Effects of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids: results of the Omni-Heart randomized trial // JAMA. - 2005. - Vol. 294(19). -P. 2455-2464. Данное рандомизированное перекрестное исследование показало, что диета, соответствующая DASH, в которой углеводы частично были заменены мононенасыщенными жирными кислотами, эффективно снижает АД у взрослых с предгипертонией и АГ I степени. Это исследование является единственным, в котором проводилось такое сравнение.
45. Franz M., Bantle J.P., Beebe C.A. et al. American Diabetes Association position statement: evidence based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications // J. Am. Diet. Assoc. - 2002. - Vol. 102 (1). - P. 109-118.
46. The Diabetes and Nutrition Study Group of the European Association for the Study of Diabetes. Recommendations for the nutritional management of patients with diabetes mellitus // Eur. J. Clin. Nutr. - 2000. - Vol. 54 (4). -P. 353-355.
47. Brand-Miller J., Hayne S., Petocz P., Colagiuri S. Low-glycemic index diets in the management of diabetes: a metaanalysis of randomized controlled trials // Diabetes Care. -2003. - Vol. 26 (8). - P. 2261-2267.
48. Thomas D., Elliott E.J. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. - Is. 1:CD006296.
49. O'Shea R.S., Dasarathy S., McCullough A.J. Alcoholic liver disease // Hepatology. - 2010. - Vol. 51 (1). - P. 307-328.
50. O'Brien A., Williams R. Nutrition in end-stage liver disease: principles and practice // Gastroenterology. -2008. - Vol. 134(6). - P. 1729-1740.
51. Plauth M., Merli M., Kondrup J. et al. ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation // Clin. Nutr. - 1997. - Vol. 16 (2). - P. 43-55.
72
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
52. Runyon B.A. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: An update // Hepatology. - 2009. -Vol. 49 (6). - P. 2087-2107.
53. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous s bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis // J. Hepatol. - 2010. - Vol. 53(3). - P. 397-417.
54. Stollman N.H., Raskin J.B. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology // Am. J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 94 (11). -P. 3110-3121.
55. Scrimshaw N.S., Murray E.B. The acceptability of milk and milk products in populations with a high prevalence of lactose intolerance // Am. J. Clin. Nutr. - 1988. - Vol. 48 (4 Suppl.). - P. 1079-1159.
56. Shaukat A., Levitt M.D., Taylor B.C. et al. Systematic review: effective management strategies for lactose intolerance // Ann. Intern. Med. - 2010. - Vol. 152 (12). - P. 797-803.
57. Benjamin R.M. Dietary guidelines for Americans, 2010: the cornerstone of nutrition policy // Public Health Rep. -2011. - Vol. 126(3). - P. 310-311.
58. Barton S.H., Kelly D.G., Murray J.A. Nutritional deficiencies in celiac disease // Gastroenterol. Clin. North Am. -2007. - Vol. 36(1). - P. 93-108. vi.
59. Thompson T. Gluten contamination of commercial oat products in the United States // N. Engl. J. Med. - 2004. -Vol. 351 (19). - P. 2021-2022.
60. Miller 3rd E.R., Erlinger T.P., Young D.R. et al. Results of the diet, exercise, and weight loss intervention trial (DEW-IT) // Hypertension. - 2002. - Vol. 40(5). - P. 612-618.
61. • Blumenthal J.A., Babyak M.A., Hinderliter A. et al. Effects of the DASH diet alone and in combination with exercise and weight loss on blood pressure and cardiovascular biomarkers in men and women with high blood pressure: the ENCORE study // Arch. Intern. Med. - 2010. - Vol. 170(2). -P. 126-135. Данное рандомизированное контролируемое исследование у взрослых с избыточной массой тела и ожирением показало, что диета DASH в сочетании со снижением массы тела в большей степени способствует снижению АД в сравнении с изолированным применением диеты DASH.
62. Appel L.J., Champagne C.M., Harsha D.W. et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial // JAMA. -2003. - Vol. 289(16). - P. 2083-2093.
63. Svetkey L.P., Pollak K.I., Yancy Jr W.S. et al. Hypertension improvement project: randomized trial of quality improvement for physicians and lifestyle modification for patients // Hypertension. - 2009. - Vol. 54(6). - P. 1226-1233.
64. Ahuja T.S., Freeman Jr D., Mahnken J.D. et al. Predictors of the development of hyperkalemia in patients using angiotensin-converting enzyme inhibitors // Am. J. Nephrol. -2000. - Vol. 20 (4). - P. 268-272.
65. • Jain N., Kotla S., Little B.B. et al. Predictors of hyperkalemia and death in patients with cardiac and renal disease // Am. J. Cardiol. - 2012. - Vol. 109 (10). - P. 1510-1513. Данный ретроспективный анализ данных 15803 пациентов с ССЗ (АГ и сердечной недостаточностью) показал, что ХБП, СД, прием ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II являются значимыми предикторами развития гиперкалиемии.
Ф
73
