CC BY
14
Для корреспонденции
Шарафетдинов Хайдерь Хамзярович - доктор медицинских наук, заведующий отделением болезней обмена веществ и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», профессор кафедры диетологии и нутрициологии терапевтического факультета ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, профессор кафедры гигиены питания и токсикологии ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Адрес: 109240, Российская Федерация, г. Москва, Устьинский проезд, д.2/14 Телефон: (499) 794-35-16 E-mail: sharafandr@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-6061-0095
Шарафетдинов Х.Х.1 3, Плотникова О.А.1, Алексеева Р.И.1, Пилипенко В.В.1, Воробьева В.М.1
Диетическая коррекция метаболических нарушений у пациентов с диабетической нефропатией
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи, 109240, г. Москва, Российская Федерация
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация
Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety, 109240, Moscow, Russian Federation
Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russian Federation I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Sechenov University), 119991, Moscow, Russian Federation
Финансирование. Научно-исследовательская работа по подготовке рукописи проведена за счет средств госбюджета на выполнение государственного задания по НИР.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Шарафетдинов Х.Х., Воробьева В.М.; сбор материала - Плотникова О.А., Алексеева Р.И.; статистическая обработка данных - Пилипенко В.В.; написание текста - Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А.; редактирование, утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи - все авторы.
Для цитирования: Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Алексеева Р.И., Пилипенко В В., Воробьева В.М. Диетическая коррекция метаболических нарушений у пациентов с диабетической нефропатией // Вопросы питания. 2022. Т. 91, № 5. С. 87-94. DOI: https://doi. org/10.33029/0042-8833-2022-91-5-87-94
Статья поступила в редакцию 13.05.2022. Принята в печать 30.08.2022.
Funding. Research work was carried out at the expense of the state budget for the implementation of the state assignment for research. Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Contribution. Concept and design of the study - Sharafetdinov Kh.Kh., Vorobyeva V.M.; collection of material - Plotnikova OA., Alekseeva R.I.; statistical data processing - Pilipenko V.V.; writing text - Sharafetdinov Kh.Kh., Plotnikova O.A.; editing, approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article - all authors.
For citation: Sharafetdinov Kh.Kh., Plotnikova O.A., Alekseeva R.I., Pilipenko V.V., Vorobyeva V.M. Dietary correction of metabolic disorders in patients with diabetic nephropathy. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2022; 91 (5): 87-94. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2022-91-5-87-94 (in Russian)
Received 13.05.2022. Accepted 30.08.2022.
Dietary correction of metabolic disorders in patients with diabetic nephropathy
Sharafetdinov Kh.Kh.1-3, Plotnikova O.A.1, Alekseeva R.I.1, Pilipenko V.V.1, Vorobyeva V.M.1
2
3
2
3
Одним из путей оптимизации комплексного лечения пациентов с диабетической нефропатией (ДН) является использование лечебного питания с включением специализированных пищевых продуктов (СПП) с введенными в их состав пищевыми ингредиентами, обладающими гипогликемическими, гиполипидемическими, антиоксидантными и противовоспалительными свойствами.
Цель - изучить влияние низкобелковой диеты с включением СПП на некоторые клинико-биохимические показатели у пациентов с ДН.
Материал и методы. Обследованы 30 пациентов с ДН и сопутствующим ожирением I-III степени, которые были разделены на 2 группы по 15 человек в каждой. Пациенты основной группы получали в течение 14 дней низкобелковую диету (62,4 г/сут белка, калорийность 1360 ккал/сут) с включением СПП (124 ккал), модифицированного по белковому, жировому и углеводному профилю (сухая инстантная смесь), а группа сравнения - низкобелковую диету без включения СПП. В сыворотке крови определяли содержание глюкозы, гликированного гемоглобина (HbA1c), общего холестерина (ХС), триглицеридов, ХС липопротеинов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, общего билирубина, активность аланин- и аспартатаминотрансфераз, уровень калия, фосфора, кальция. Проводился расчет скорости клубочковой фильтрации и исследование показателей композиционного состава тела с помощью метода биоимпедансометрии.
Результаты. У пациентов основной группы отмечено статистически значимое снижение жировой массы в среднем на 5,5% (р=0,0001) и тенденция к повышению мышечной массы тела на 1,7% (р>0,05) от исходного уровня. Среди пациентов группы сравнения снижение жировой массы составило 4,9% (р=0,0001) на фоне уменьшения мышечной массы тела на 2,5% (р>0,05). В ходе сравнения биохимических показателей отмечена положительная динамика показателей гли-кемического контроля в обеих группах: уровень глюкозы в сыворотке крови статистически значимо (p<0,005) снизился на 10,9 и 9,3% от исходного в основной группе и группе сравнения. Отмечено более выраженное снижение ХС ЛПНП и триглицеридов у пациентов основной группы (29,4 и 26,2% соответственно, р=0,005), в группе сравнения снижение этих показателей было менее выраженным и статистически незначимо.
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о повышении эффективности лечебного питания у больных с ДН и сопутствующим ожирением при включении в низкобелковую диету СПП с модифицированным белковым, жировым и углеводным профилем.
Ключевые слова: диабетическая нефропатия; лечебное питание; сахарный диабет; специализированный пищевой продукт
One of the ways to optimize the complex treatment of patients with diabetic nephropathy (DN) is the use of therapeutic nutrition with the inclusion of foods for special dietary use (FSDU) that correct carbohydrate and lipid metabolism disorders and have antioxidant and anti-inflammatoryrproperties.
The aim of the research was to study the effect of a low-protein diet with the inclusion of FSDU on some clinical and biochemical parameters in patients with DN.
Material and methods. 30 patients with DN and concomitant obesity of I-III stages were examined, which were divided into two groups of 15 people each. Patients of the main group received a low-protein diet for 14 days (protein 62.4 g/day, energy value 1360 kcal/day) with the inclusion of FSDU (124 kcal per portion), modified by protein, fat and carbohydrate profile (dry instant mixture), and the comparison group - a low-protein diet without the inclusion of FSDU. In blood serum, the content of glucose, glycated hemoglobin (HbA1c), total cholesterol (CH), triglycerides, cholesterol of low and high density lipoproteins (LDL, HDL), urea, creatinine, total protein, albumin, total bilirubin, alanine and aspartate aminotransferase activity, levels of potassium, phosphorus, calcium. Glomerular filtration rate was calculated and body composition indicators were studied using the bioimpedancemetry. Results. Patients of the main group showed a statistically significant decrease in fat mass by an average of 5.5% (p=0.0001) and a tendency to increase muscle mass by 1.7% (p>0.05) from the initial level. Among the patients of the comparison group, the decrease in fat mass was 4.9% (p=0.0001) against the background of a decrease in lean body mass by 2.5% (p>0.05). When comparing biochemical parameters, positive dynamics of glycemic control indicators was noted in both groups: the level of glucose in blood serum decreased (p<0.005) by 10.9 and 9.3% from the initial level in the main group and the comparison group. A more pronounced decrease in LDL and triglycerides was noted in patients of the main group (29.4 and 26.2%, respectively, p=0.005), in the comparison group the decrease in these indicators was less pronounced and statistically insignificant.
Conclusion. The results obtained indicate an increase in the effectiveness of therapeutic nutrition in patients with DN and concomitant obesity when an FSDU with a modified protein, fat and carbohydrate profile is included in a low-protein diet. Keywords: diabetes mellitus; diabetic nephropathy; medical nutrition therapy; food for special dietary use
В последние годы 1-е место среди причин хронической болезни почек (ХБП) занимает сахарный диабет (СД) - заболевание, которое, по данным Всемирной организации здравоохранения, приобрело характер пандемии. К 2040 г. прогнозируется рост количества больных СД до 642 млн человек [1]. СД связан с развитием системных сосудистых осложнений, одним из которых является диабетическая нефропатия (ДН) - осложнение, снижающее качество жизни пациентов, приводящее к потере трудоспособности и являющееся основной причиной возникновения конечных стадий ХБП, требующих применения заместительной почечной терапии.
С учетом механизмов поражения почек и сердечно-сосудистой системы у пациентов с ДН основными методами лечения и профилактики являются улучшение гликеми-ческого контроля, снижение артериального давления (АД), гиполипидемическая терапия, коррекция избыточной массы тела/ожирения [2, 3].
Своевременное назначение патогенетически обоснованного лечебного питания является важной составляющей комплексной терапии пациентов с ДН. Лечебное питание не только влияет на все звенья патогенеза почечного осложнения, но и способствует улучшению глике-мического контроля, коррекции артериальной гипертен-
зии, дислипидемии, избыточной массы тела/ожирения. В рамках континуума важное значение имеет снижение темпов прогрессирования почечной дисфункции и предотвращение риска развития сосудистых осложнений у пациентов с ДН на фоне патогенетически обоснованного лечебного питания [2-5].
Данные отечественной и зарубежной научной медицинской литературы свидетельствуют о возможности замедления прогрессирования поражения почек при СД 2 типа при ограничении потребления белка, прежде всего животного происхождения, и хлорида натрия. Ограничение потребления белка с пищей до 0,8-1,0 г/кг в сутки при частичной замене животных белков на растительные, а также уменьшение потребления поваренной соли способствуют изменению функциональной активности почек и влияют на внутри-почечную гемодинамику [3-5]. Согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (2021) рекомендовано ограничение потребления животного белка не более 0,8 г на 1 кг идеальной массы тела в сутки при ХБП С3-5 и/или А3, а также ограничение поваренной соли до 5 г/сут при ДН.
Учитывая неуклонный рост количества пациентов с СД, в том числе с поражением почек, исследования последних лет показывают, что ХБП развивается у 15% в общей популяции и почти у 40% пациентов с СД 2 типа [6]. Ранняя диагностика ДН, разработка основополагающих принципов комплексного лечения и профилактики представляется важной и перспективной стратегией с целью предотвращения терминальной почечной недостаточности. Одним из путей оптимизации комплексного лечения пациентов с ДН является использование лечебного питания с включением специализированных пищевых продуктов (СПП), корригирующих нарушения углеводного и липидного обмена, обладающих антиоксидантными, противовоспалительными, ан-гиопротекторными свойствами.
Цель исследования - изучить влияние низкобелковой диеты с включением СПП на некоторые клинико-биохи-мические показатели у пациентов с ДН.
Материал и методы
Исследование проводили на базе отделения болезней обмена веществ и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» и было одобрено комитетом по этике (протокол № 2 от 02.03.2018). Все пациенты получали привычную схему пероральных сахароснижающих препаратов (метформин, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, ингибиторы натрий-глюкозных контранспортеров 2-го типа), схему терапии в процессе лечения не меняли.
Обследованы 30 пациентов с СД 2 типа (5 мужчин и 25 женщин), ХБП С2-С4 и ожирением 1-111 степени, которые были разделены на 2 группы по 15 человек в каждой.
Критерии включения в исследование: пациенты с СД 2 типа в возрасте от 35 до 69 лет, имеющие ХБП стадии
С2-С4, ожирение; без острых или обострения хронических заболеваний, требующих интенсивного лечения; наличие информированного согласия пациентов на участие в исследовании.
Критерии исключения: возраст пациентов менее 35 лет и более 69 лет; пациенты с СД 2 типа, имеющие ХБП стадии С1 и С5; острые или обострение хронических заболеваний, требующих интенсивной терапии;индивидуальная непереносимость отдельных компонентов СПП; отказ пациентов от участия в исследовании.
Возраст пациентов в основной группе составил в среднем 64,8±2,8 года, в группе сравнения - 65,4±2,7 года при длительности заболевания соответственно 8,3±0,8 и 7,9±0,9 года. Ожирение I степени отмечалось у 20,0% пациентов, II степени - у 23,3%, III степени - у 56,7% пациентов. При первичном обследовании антропометрические показатели в группах наблюдения существенно не различались.
Уровень глюкозы в крови натощак у пациентов основной группы и группы сравнения составил 6,9± 1,4 и 6,7±1,2 ммоль/л, гликированного гемоглобина (HbAlc) - 6,99±0,54 и 6,87±0,83% соответственно. Пациенты были сопоставимы по уровню АД, как систолического (в основной группе 151,4±2,4 мм рт.ст., в группе сравнения 150,2±2,3 мм рт.ст.), так и диастоли-ческого (соответственно 88,3±2,1 и 88,5±2,1 мм рт.ст.). При первичном обследовании скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов основной группы составила 54,0±2,9 мл/мин на 1,73 м2, группы сравнения -55,5±3,15 мл/мин на 1,73 м2.
Все пациенты в течение 14 дней получали рацион с пониженным содержанием белка (62,4 г/сут), содержание жира и углеводов составило 59,5 и 143,7 г соответственно, при энергетической ценности рациона 1360 ккал/сут.
На 2-й завтрак пациенты основной группы получали СПП в виде напитка (30 г сухой смеси на 150 мл воды) со вкусом ванили или абрикоса. В состав СПП с модифицированным белковым, жировым и углеводным профилем были включены изолят соевого белка, моно- и полиненасыщенные жирные кислоты семейства ю-3, растворимые пищевые волокна, жиро-и водорастворимые витамины (С, В1, В2, В6, В12, РР, фолиевая кислота, пантотеновая кислота, А, D3, Е, К1, биотин), биологически активные вещества (куркумин, таурин). Энергетическая ценность/калорийность 1 порции (30 г) СПП - 519/124 кДж/ккал. Пищевая ценность используемого СПП приведена в табл. 1.
За время пребывания в стационаре всем пациентам были оценены антропометрические показатели, показатели состава тела [содержание жировой массы, массы скелетной мускулатуры, жидкости методом био-импедансометрии на аппарате InBody 720 (InBody Co., Ltd, Южная Корея), определены биохимические показатели сыворотки крови [концентрация глюкозы, HbA1c, общего холестерина (ХС), триглицеридов, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, общего били-
Таблица 1. Содержание пищевых веществ в порции специализированного пищевого продукта и процент удовлетворения средней суточной потребности
Table 1. Nutrient content in a serving of food for special dietary use and the percentage of the average daily requirement
Нутриент Nutrient Содержание в порции (30 г) Content per serving (30 g) % от средней суточной потребности* в порции (30 г) % of recommended daily allowance* per serving (30 g)
Белок, г / Protein, g 6,2 8
Жир, г / Fat, g 5,7 7
В том числе / Including: - олеиновая кислота (мононенасыщенная), г - oleic acid (monounsaturated), g 3,2 21
- докозагексаеновая кислота (ю-3), мг - docosahexaenoic acid (ю-3), mg 120,0 17
- а-линоленовая кислота (ю-3), мг - а-linolenic acid (ю-3), mg 540 77
Углеводы, г / Carbohydrates, g 11,0 3
Растворимые пищевые волокна, г Soluble dietary fiber, g 1,8 90
Эритрит, г / Erythritol, g 2,4 16
Мальтит, г / Maltitol, g - -
Таурин, г / Taurin, g 210,0 52
Куркумин, мг / Curcumin, mg 14,0 28
Витамин С, мг / Vitamin C, mg 96,6 161
Витамин В!, мг / Vitamin B1, mg 1,4 100
Витамин В2, мг / Vitamin B2, mg 1,7 106
Витамин В6, мг / Vitamin B6, mg 1,8 90
Витамин В12, мкг / Vitamin B12, jg 2,4 240
Витамин РР, мг / Vitamin PP, mg 14,5 81
Фолиевая кислота, мг / Folic acid, mg 0,6 300
Пантотеновая кислота, мг Pantothenic acid, mg 4,4 73
Биотин, мкг / Biotin, jg 24,0 48
Витамин А, мг / Vitamin A, mg 0,6 75
Витамин D3, мкг / Vitamin D3, jg 8,1 162
Витамин Е, мг / Vitamin E, mg 11,3 113
Витамин К1, мкг / Vitamin K1, jg 72,0 60
Энергетическая ценность / калорийность, кДж/ккал Energy value / calorie content, kJ/kcal 519/124 -
рубина, калия, фосфора, кальция, активности аланин-и аспартатаминотрансферазы на биохимическом анализаторе «KONELAB Prime 60i» (Thermo Scientific, Финляндия)], проведены клинический анализ крови и мочи; анализ суточной мочи на содержание альбумина. СКФ рассчитывали по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) [2].
Полученные данные обработаны при помощи пакета прикладных статистических программ IBM SPSS 23.0 (IBM, США). Результаты представлены в виде средних величин и стандартной ошибки (M±m). При помощи непараметрических методов сравнения по U-критерию Манна-Уитни для независимых переменных и частоты явления - по критерию Фишера была оценена значимость различий (p) между показателями групп. Статистически значимыми признавали различия при р<0,05. Критерий Спирмена (р) использовали для корреляционного анализа.
Результаты и обсуждение
Все пациенты основной группы отметили хороший вкус СПП в виде инстантного напитка. При употреблении СПП не было выявлено побочных эффектов, все пациенты закончили исследование.
На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика у всех принимавших участие в исследовании пациентов. Уменьшилась интенсивность жалоб на ощущение сухости во рту, жажду, одышку при нагрузке, общую слабость. Динамика показателей состава тела и антропометрических данных у пациентов с ДН и сопутствующим ожирением на фоне комплексной терапии с включением СПП с модифицированным белковым, жировым и углеводным профилем в низкобелковую низкокалорийную диету представлена в табл. 2.
У пациентов обеих групп на фоне проводимого лечения выявлено статистически значимое снижение массы
Таблица 2. Антропометрические показатели и показатели компонентного состава тела у пациентов с диабетической нефропатией и сопутствующим ожирением в процессе лечения (M±m)
Table 2. Anthropometric parameters and body composition in patients with diabetic nephropathy and concomitant obesity during treatment (M±m)
Показатель Основная группа / Main group Группа сравнения / Comparison group
Parameter (n=15) n=15)
1 2 1 2
Масса тела, кг / Body weight, kg 114,5±8,5 109,6±8,3* 109,0±11,5 104,2±10,2*
Индекс массы тела, кг/м2 / Body mass index, kg/m2 43,0±2,7 41,2±2,7* 41,5±5,6 39,8±5,4*
Жировая масса, кг / Fat mass, kg 55,0±5,5 52,0±4,1* 54,6±5,4 51,9±4,1 *
Масса скелетной мускулатуры, кг / Skeletal muscle mass, kg 29,4±2,8 29,9±1,9 27,5±2,1 26,8±2,0
Общая жидкость, л / Total liquid, l 42,0±6,0 40,6±5,9* 41,9±5,1 40,5±5,7*
П р и м е ч а н и е. 1 - до лечения; 2 - после лечения; * - статистически значимое (p<0,0001) отличие от исходного уровня. N o t e. 1 - before treatment; 2 - after treatment; * - statistically significant (p<0.0001) difference relative to the initial level.
тела (на 4,3-4,4%) и индекса массы тела, без существенных различий в динамике антропометрических показателей между группами наблюдения. Содержание жировой массы статистически значимо снизилось в обеих группах, у пациентов основной группы на 5,5%, группы сравнения - на 4,9%. При оценке массы скелетной мускулатуры наблюдалось статистически незначимое ее увеличение на 1,7% у пациентов основной группы, тогда как в группе сравнения этот показатель незначительно снизился на 2,5%. Отсутствие статистически значимых изменений массы скелетной мускулатуры, по-видимому, связано с краткосрочностью проведенного исследования.
Результаты биохимических исследований сыворотки крови пациентов с ДН и сопутствующим ожирением в процессе лечения представлены в табл. 3.
На фоне комплексной терапии у пациентов обеих групп отмечалось статистически значимое снижение уровня базальной и постпрандиальной гликемии: в основной группе соответственно на 10,9 и 15,2% от исходного уровня (р<0,005), в группе сравнения -на 9,3 и 16,5%, без статистически значимых различий между группами наблюдения. За время исследования отмечен гипохолестеринемический эффект обоих вариантов используемых диет: снижение содержания в сыворотке крови общего ХС в среднем на 26,1
Таблица 3. Биохимические показатели сыворотки крови пациентов с диабетической нефропатией и сопутствующим ожирением в процессе лечения (M±m)
Table 3. Biochemical parameters of blood serum in patients with diabetic nephropathy and concomitant obesity during treatment (M±m)
Показатель Parameter Основная группа / Main group (n=15) Группа сравнения / Comparison group (n=15)
1 2 1 2
Глюкоза натощак, ммоль/л / Fasting glucose, mmol/l 6,9±0,5 6,2±0,3* 6,7±0,4 6,1 ±0,2*
Глюкоза через 2 ч после еды, ммоль/л Glucose 2 h after eating, mmol/l 7,5±0,4 6,4±0,3* 7,6±0,5 6,3±0,3*
Общий ХС, ммоль/л / Total cholesterol, mmol/l 4,75±0,46 3,51 ±0,43* 4,74±0,47 3,73±0,41*
ХС ЛПНП, ммоль/л / LDL cholesterol, mmol/l 3,47±0,15 2,45±0,32* 3,44±0,23 2,79±0,33
ХС ЛПВП, ммоль/л / HDL cholesterol, mmol/l 1,28±0,07 1,12±0,08 1,36±0,11 1,34±0,10
Триглицериды, ммоль/л / Triglycerides, mmol/l 1,98±0,14 1,46±0,08* 1,60±0,20 1,34±0,18
Мочевая кислота, мкмоль/л / Uric acid, ¡rmol/l 394,5±33,1 356,1 ±32,8 379,5±27,4 336,2±29,4
Креатинин, мкмоль/л / Creatinine, ¡rmol/l 90,0±10,8 94,7±11,0 88,9±10,4 91,3±10,8
Мочевина, ммоль/л / Urea, mmol/l 6,52±0,33 6,11 ±0,50 6,82±0,80 6,1 ±0,45
Общий белок, г/л / Total protein, g/l 69,8±1,8 67,5±2,7 70,1 ±1,7 69,2±2,2
Альбумин, г/л / Albumin, g/l 43,4±1,4 44,4±1,3 42,7±1,6 43,0±0,8
АСТ, МЕ/л / AST, lU/l 18,9±1,4 19,8±1,3 22,9±2,7 24,8±1,9
АЛТ, МЕ/л / ALT, lU/l 20,5±2,7 22,5±3,0 25,2±4,3 31,4±4,7
Калий, ммоль/л / Potassium, mmol/l 4,29±0,23 4,44±0,29 4,25±0,55 4,42±0,64
Фосфор, мкмоль/л / Phosphorus, ¡rmol/l 0,89±0,07 0,88±0,07 0,87±0,09 0,89±0,07
Кальций, ммоль/л / Calcium, mmol/l 2,37±0,12 2,37±0,13 2,43±0,14 2,41±0,09
П р и м е ч а н и е. 1 - до лечения; 2 - после лечения; * - статистически значимое (p<0,005) отличие от исходного уровня; расшифровка аббревиатур дана в тексте.
N o t e. 1 - before treatment; 2 - after treatment; * - statistically significant (p<0.005) difference relative to the initial level; abbreviations are given in the text.
и 21,3% от исходного уровня соответственно (р<0,005). В то же время основной маркер нарушения липидного обмена - уровень ХС ЛПНП статистически значимо снизился только у пациентов основной группы (в среднем на 29,4%, р<0,005). Уровень триглицеридов также достоверно снизился только у принимавших СПП пациентов (на 26,2%, р<0,005). Таким образом, у пациентов основной группы была более выраженная динамика показателей липидного обмена.
Известно, что гипергликемия, продукты гликозилиро-вания и гиперлипидемия являются мощными метаболическими факторами, инициирующими повреждение почек при СД [3, 5-7]. Учитывая наличие сходных факторов риска развития сердечно-сосудистых и ренальных осложнений, в некоторых исследованиях проведена параллель между развитием нефросклероза и атеро-склеротического процесса в сосудах [6].
Статистически значимых различий показателей минерального обмена (калий, фосфор, кальций), белкового обмена (общий белок, альбумин), маркеров почечной дисфункции (креатинин, мочевина) отмечено не было как от исходных значений, так и между группами наблюдения.
Концентрация мочевой кислоты и креатинина в сыворотке крови у больных обеих групп с ДН и сопутствующим ожирением превышала референсные значения этих показателей на фоне умеренного снижения СКФ. При кратковременном исследовании мы не отметили изменения уровня креатинина и СКФ, что, очевидно, связано с недостаточной продолжительностью диетологического вмешательства.
Известно, что белковый компонент питания влияет на гемодинамическую нагрузку на оставшиеся нефроны, выступает в роли фактора прогрессирования почечной дисфункции. В ряде исследований [2, 4] отмечено ухудшение функции почек при повышенном потреблении белка, это касается прежде всего белка животного происхождения. При этом не только количественный, но и качественный состав белка выступает в роли одного из факторов прогрессирования ДН. Используемый в нашем исследовании СПП имеет разнонаправленное действие на патогенетические механизмы развития почечных осложнений, а полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей. Известно, что входящий в состав СПП соевый белок положительно влияет на содержание липидов крови, уровень АД, оказывает ренопротекторное действие. Следует отметить, что соевый белок и фитонутриенты, содержащиеся в сое, способствуют снижению системного воспаления, уменьшению маркеров воспаления - интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а и С-реактивного белка под влиянием диетотерапии с включением продуктов на основе сои [8].
Другой компонент используемого СПП - таурин, применение которого в количестве 3 г/сут в течение 2 нед, как показано в ряде исследований [9, 10], приводило к снижению АД, улучшению эндотели-альной функции, уменьшало окислительный стресс. Несомненный интерес представляет использование
куркумина как функционального ингредиента, оказывающего ангиопротекторное и антиоксидантное действие, для профилактики кардиоренальных осложнений [11]. В настоящий момент не существует идеальной диеты, влияющей на все патологические звенья развития почечных осложнений при СД 2 типа, эта проблема требует дальнейшего изучения. В ряде исследований отмечено, что даже незначительное снижение функции почек ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [12, 13].
Следует отметить, что основным принципом немедикаментозного лечения, как отмечено в руководстве №ЮО [7], является индивидуальный подход с целью построения сбалансированного рациона. Учитывая многофакторный патогенез развития ДН, необходимость коррекции многих факторов (гипергликемии, дисли-пидемии, артериальной гипертензии, окислительного стресса, воспаления и др.), необходимо проведение дальнейших исследований с целью осуществления своевременной коррекции имеющихся нарушений в комплексной терапии этих пациентов.
Заключение
Несмотря на современные методы лечения, риск развития и прогрессирования диабетического повреждения почек остается высоким, поэтому необходимы широкомасштабные инновации для улучшения результатов лечения, определения новых маркеров [14], разработка терапевтических подходов, благоприятно влияющих на течение ДН [15], проведение клинических исследований, нацеленных на изучение механизмов специфических заболеваний почек.
Включение в низкобелковую низкокалорийную диету СПП (сухой инстантной смеси), модифицированного по белковому, жировому и углеводному профилю, сопровождалось снижением у пациентов с ДН и сопутствующим ожирением массы тела преимущественно за счет жировой массы, при сопоставимом снижении исходного показателя в обеих группах пациентов. Положительные изменения композиционного состава тела (несколько большее снижение жировой массы тела при некотором, хоть и несущественном увеличении массы скелетной мускулатуры) сопровождались статистически значимым снижением уровня ХС ЛПНП и триглицеридов. Недостаточная продолжительность диетологического вмешательства, по-видимому, не позволила выявить изменения уровня креатинина и СКФ. Полученные результаты свидетельствуют о повышении эффективности лечебного питания у пациентов с ДН и сопутствующим ожирением при включении в низкобелковую диету СПП с модифицированным белковым, жировым и углеводным профилем в коррекции композиционного состава тела и некоторых клинико-метабо-лических изменений, а именно липидного обмена у этих пациентов.
Сведения об авторах
Шарафетдинов Хайдерь Хамзярович (Khaider Kh. Sharafetdinov) - доктор медицинских наук, заведующий отделением болезней обмена веществ и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», профессор кафедры диетологии и нутрициологии терапевтического факультета ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, профессор кафедры гигиены питания и токсикологии ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (Москва, Российская Федерация) E-mail: sharafandr@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-6061-0095
Плотникова Оксана Александровна (Oksana A. Plotnikova) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения болезней обмена веществ и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва, Российская Федерация) E-mail: plot_oks@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-8232-8437
Алексеева Равиля Исмаиловна (Ravilya I. Alekseeva) - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения болезней обмена веществ и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва, Российская Федерация) E-mail: ravial@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-4129-6971
Пилипенко Виктория Владимировна (Victoriya V. Pilipenko) - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения болезней обмена веществ и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва, Российская Федерация)
E-mail: kushonok9@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-0628-0854
Воробьева Валентина Матвеевна (Valentina M. Vorobyeva) - кандидат технических наук, старший научный сотрудник лаборатории пищевых биотехнологий и специализированных продуктов ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва, Российская Федерация) E-mail: vorobiova_vm@ion.ru https://orcid.org/0000-0001-8110-9742
Литература
1. Ogurtsova K., da Rocha Fernandes J.D., Huang Y., Linnenkamp U., 9. Guariguata L., Cho N.H. et al. IDF Diabetes Atlas: Global estimates
for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040 // Diabetes Res. Clin. Pract. 2017. Vol. 128. P. 40-50. DOI: https://doi.org/10.1016/. diabres.2017.03.024 10.
2. Клинические рекомендации. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 10-й выпуск (дополненный) / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. Москва, 2021. DOI: https://doi.org/10:14341/ DM12802 ISBN 978-5-6043776-5-9.
3. Жариков А.Ю., Щекочихина Р.О. Диабетическая нефропатия. 11. Современный взгляд на проблему // Бюллетень медицинской науки. 2018. № 2 (10). С. 24-31.
4. Piccoli G.B., Capizzi I., Vigotti F.N., Leone F., DAlessandro C., Giuffrida D. et al. Low protein diets in patients with chronic kidney 12. disease: a bridge between mainstream and complementary-alternative medicines? // BMC Nephrol. 2016. Vol. 17, N 1. P. 76. DOI: https://doi. org/10:1186/s12882-016-0275
5. Alicic R.Z., Rooney M.T., Tuttle K.R. diabetic kidney disease: challeng- 13. es, progress, and possibilities // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2017. Vol. 12,
N 12. Р. 2032-2045. DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.11491116
6. Маркова Т.Н., Садовская В.В., Беспятова М.Ю. Современные возможности диагностики хронической болезни почек при сахарном диабете // Сахарный диабет. 2017. Т. 20, № 6. С. 454-460. DOI: https://doi.org/10.14341/DM9268 14.
7. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2020 clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease // Kidney Int. 2020. Vol. 98, N 4S.
P. S1-S115. DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.019 15.
8. Ricker M.A., Haas W.C. Anti-inflammatory diet in clinical practice: a review // Nutr. Clin. Pract. 2017. Vol. 32, N 3. P. 318-325. DOI: https:// doi.org/10.1177/0884533617700353
Baliou S., Adamaki M., Ioannou P., Pappa A., Panayiotidis M.I., Spandidos D.A. et al. Protective role of taurine against oxidative stress (review) // Mol. Med. Rep. 2021. Vol. 24, N 2. P. 605. DOI: https://doi. org/10.3892/mmr.2021.12242
Katakawa M., Fukuda N., Tsunemi A., Mori M., Maruyama T., Mat-sumoto T. et al. Taurine and magnesium supplementation enhances the function of endothelial progenitor cells through antioxidation in healthy men and spontaneously hypertensive rats // Hypertens. Res. 2016. Vol. 39, N 12. P. 848-856. DOI: https://doi.org/10.1038/hr. 2016.86
Catanzaro M., Corsini E., Rosini M., Racchi M., Lanni C. Immunomodulators inspired by nature: a review on Curcumin and Echinacea // Molecules. 2018. Vol. 23, N 11. P. 2778. DOI: https://doi.org/10.3390/ molecules23112778
Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M. et al. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39, N 33. P. 3021-3104. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339
Tomson C.R.V., Cheung A.K., Mann J.F.E., Chang T.I., Cush-man W.C., Furth S.L. et al. Management of blood pressure in patients with chronic kidney disease not receiving dialysis: synopsis of the 2021 KDIGO Clinical Practice Guideline // Ann. Intern. Med. 2021. Vol. 174, N 9. P. 1270-1281. DOI: https://doi.org/10.7326/M21-0834
Khan N.U., Lin J., Liu X., Li H., Lu W., Zhong Z. et al. Insights into predicting diabetic nephropathy using urinary biomarkers // Biochim. Biophys. Acta Proteins Proteom. 2020. Vol. 1868, N 10. Article ID 140475. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.bbapap.2020.140475 Kushwaha K., Sharma S., Gupta J. Metabolic memory and diabetic nephropathy: Beneficial effects of natural epigenetic modifiers // Biochimie. 2020. Vol. 170. P. 140-151. DOI: https://doi.org/10.1016/j. biochi.2020.01.007
References
1. Ogurtsova K., da Rocha Fernandes J.D., Huang Y., Linnenkamp U., Guariguata L., Cho N.H., et al. IDF Diabetes Atlas: Global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040. Diabetes Res Clin Pract. 2017; 128: 40-50. DOI: https://doi.org/10.10167j.diabres.2017.03.024
2. Standards of specialized diabetes care. In: Dedov 1.1., Shesta-kova M.V., Mayorov A.Yu. (edes). 10th ed. Moscow, 2021. DOI: https:// doi.org/10:14341/DM12802 ISBN 978-5-6043776-5-9. (in Russian)
3. Zharikov A.Yu., Shchekochikhina R.O. Diabetic nephropaty. Modern 10. view of the problem. Byulleten' meditsinskoy nauki [Bulletin of Medical Science]. 2018; 2 (10): 22-8. (in Russian)
4. Piccoli G.B., Capizzi I., Vigotti F.N., Leone F., D'Alessandro C., Giuf-frida D., et al. Low protein diets in patients with chronic kidney disease:
a bridge between mainstream and complementary-alternative medi- 11. cines? BMC Nephrol. 2016; 17 (1): 76. DOI: https://doi.org/10:1186/ s12882-016-0275
5. Alicic R.Z., Rooney M.T., Tuttle K.R. diabetic kidney disease: challenges, progress, and possibilities. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12 (12): 12. 2032-45. DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.11491116
6. Markova T.N., Sadovskaya V.V., Bespyatova M.Y. Modern methods of diagnosing chronic kidney disease in patients with diabetes mel-litus. Sakharniy diabet [Diabetes Mellitus]. 2017; 20 (6): 454-60. 13. DOI: https://doi.org/10.14341/DM9268
7. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2020 clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease. Kidney Int. 2020; 98 (4S): S1-115. DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.019 14.
8. Ricker M.A., Haas W.C. Anti-inflammatory diet in clinical practice: a review. Nutr Clin Pract. 2017; 32 (3): 318-25. DOI: https://doi. org/10.1177/0884533617700353
9. Baliou S., Adamaki M., Ioannou P., Pappa A., Panayiotidis M.I., 15. Spandidos D.A., et al. Protective role of taurine against oxidative stress (review). Mol Med Rep. 2021; 24 (2): 605. DOI: https://doi.org/10.3892/ mmr.2021.12242
Katakawa M., Fukuda N., Tsunemi A., Mori M., Maruyama T., Matsu-moto T., et al. Taurine and magnesium supplementation enhances the function of endothelial progenitor cells through antioxidation in healthy men and spontaneously hypertensive rats. Hypertens Res. 2016; 39 (12): 848-56. DOI: https://doi.org/10.1038/hr.2016.86 Catanzaro M., Corsini E., Rosini M., Racchi M., Lanni C. Immunomodulators inspired by nature: a review on Curcumin and Echinacea. Molecules. 2018. Vol. 23, N 11. P. 2778. DOI: https://doi.org/10.3390/ molecules23112778
Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M., et al. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39 (33): 3021-104. DOI: https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehy339
Tomson C.R.V., Cheung A.K., Mann J.F.E., Chang T.I., Cush-man W.C., Furth S.L., et al. Management of blood pressure in patients with chronic kidney disease not receiving dialysis: synopsis of the 2021 KDIGO Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2021; 174 (9): 1270-81. DOI: https://doi.org/10.7326/M21-0834 Khan N.U., Lin J., Liu X., Li H., Lu W., Zhong Z., et al. Insights into predicting diabetic nephropathy using urinary biomarkers. Biochim Biophys Acta Proteins Proteom. 2020; 1868 (10): 140475. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.bbapap.2020.140475
Kushwaha K., Sharma S., Gupta J. Metabolic memory and diabetic nephropathy: Beneficial effects of natural epigenetic modifiers. Biochimie. 2020; 170: 140-51. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bio-chi.2020.01.007
