CC BY
101
ПИТАНИЕ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА
© Тихомирова О.В., Бехтерева М.К., 2006
О.В. Тихомирова, М.К. Бехтерева
ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
ФГУ НИИ детских инфекций Росздрава, г. Санкт-Петербург, ГОУ ВПО Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия
О
Острые кишечные инфекции (ОКИ) продолжают занимать одно из ведущих мест в инфекционной патологии детского возраста [1]. Инфекционные диареи характеризуются высокой частотой развития среднетяжелых и тяжелых форм, осложнений и летальностью, особенно у детей грудного возраста, приводят к постинфекционным нарушениям пищеварения [2, 3].
Серьезную проблему у детей грудного и раннего возраста представляет рост гастроинтестиналь-ной патологии, пищевой аллергии и нерационального вскармливания, нарушающих нутритивный статус ребенка и способствующих формированию иммунологической несостоятельности естественных барьеров макроорганизма. Кроме этого, немаловажное значение имеют рост числа детей, находящихся на искусственном вскармливании (ИВ); отсутствие согласованных подходов к диетотерапии ОКИ, особенно в период реконвалесценции; в то время как на рынке имеется значительное число лечебных и профилактических смесей - заменителей женского молока.
Нарушения пищеварения при ОКИ у детей обусловлены воздействием возбудителя на морфологические характеристики и функциональную деятельность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), изменением транзита по кишечной трубке, нарушением всасывания, изменением активности желез и нарушением переваривающей способности ЖКТ, водно-электролитными нарушениями, иммунологическими сдвигами, дисфункцией билиарного тракта, нарушениями микробиоценоза тонкой и толстой кишки [4].
Взаимосвязь инфекции, иммунитета и состояния питания является неразрывной, так как инфекционные заболевания приводят к снижению нутритивного статуса, а низкий нутритивный статус увеличивает риск развития инфекционных заболеваний [5, 6]. Характер вскармливания определяет и состояние микробиоты различных отделов
ЖКТ, которая в свою очередь влияет на активность воспалительных реакций, особенности иммунного ответа, длительность и тяжесть течения болезни.
Под нашим наблюдением находились 72 ребенка в возрасте от 1 до 6 месяцев (33 мальчика и 39 девочек), поступивших в клинику в первые 3 дня от начала заболевания и переносивших сред-нетяжелые формы ОКИ. 22 ребенка находились на исключительно грудном вскармливании (ГВ) (1-я группа) как в острую фазу, так и период реконва-лесценции ОКИ. 2-я и 3-я группы пациентов до заболевания уже находились на ИВ и в периоде ранней реконвалесценции им была назначена следующая диетическая коррекция: 25 детей получали адаптированную молочную смесь без олигосахари-дов, с содержанием лактозы 75% (2-я группа) и 25 детей, начиная с периода ранней реконвалесцен-ции и в течение последующего месяца, получали смесь Нутрилон Комфорт 1 (Нутриция, Голландия) (3-я группа). Группы были репрезентативны по полу, возрасту, тяжести течения и этиологии заболевания, проводимая базовая терапия в сравниваемых группах была идентичной, пре- и пробиотики использовались только в острую фазу болезни.
Этиологическую диагностику осуществляли с использованием комплекса вирусологических (ИФА фекалий для обнаружения антигена ротавируса, просвечивающая электронная микроскопия), бактериологических (посев кала на патогенные и условно-патогенные возбудители), молекулярно-генетических (ПЦР) и серологических методов (РНГА в динамике с возбудителями кишечной группы, в том числе и с аутоштаммом). Клинический мониторинг детей проводили с момента поступления ребенка в стационар до его выписки, и далее ребенок наблюдался в течение месяца на амбулаторном приеме 1 раз в 7-10 дней. Оценивали общесоматический статус, психо-эмоциональное состояние ребенка, динамику массо-ростовых показателей и лабораторные данные (копроцитограмма, посев фекалий на дисбакте-риоз).
66 Педиатрия/2007/Том 86/№2
"О"
По данным клиники кишечных инфекций НИИ детских инфекций Росздрава, в 2003-2005 гг. среди 3909 госпитализированных детей с ОКИ дети первого года жизни составили 25,3% (989 детей). На момент поступления в стационар только 22,49% детей (132 ребенка) с инфекционными диареями в возрасте от 1 до 6 месяцев (всего 587 детей) находились на ГВ, причем всего 43,68% (432 ребенка) от общего числа госпитализированных пациентов грудного возраста получали грудное молоко (ГМ) до 2-месячного возраста.
Известно, что рациональная терапия больных ОКИ предполагает воздействие на все составляющие инфекционного процесса, основой лечения является патогенетическая терапия - регидрата-ция, энтеросорбция, а одна из ключевых ролей принадлежит диетотерапии. Несмотря на обилие журнальных публикаций, выход монографий по проблемам питания, проведение научных форумов, в практическом здравоохранении сохраняется значительное число ошибок в диетотерапии ОКИ. Среди них наиболее часто встречается назначение голодных водно-чайных пауз; перевод детей с ГВ на ИВ; одномоментная замена пресных адаптированных смесей на кисломолочные, в том числе неадаптированные; отсутствие должной коррекции вскармливания или назначение строгой диеты на длительный срок.
В диетотерапии пациентов, находящихся на ИВ и переносящих ОКИ, используются различные профилактические и лечебные заменители ГМ, начиная от пресных, низко- и безлактозных формул, заканчивая гидролизатами лечебного назначения и формулами, обогащенными пре- и пробиотиками [7]. Тактика выбора определяется предшествующим вскармливанием, сопутствующей патологией, тяжестью поражения ЖКТ и стадией болезни. В настоящий момент недостаточно разработаны алгоритмы терапевтической тактики в период выздоровления после перенесенных ОКИ.
По нашим данным, среди 587 госпитализированных пациентов с ОКИ в возрасте 1-6 месяцев только 32,19% (189 детей) относились к группе практически здоровых. Имели сопутствующую патологию чаще всего в виде перинатального поражения ЦНС 11,07% (65), анемии - 10,22% (60), рахита - 10,22% (60), перенесенных внутриутробных инфекций - 1,7% (10), затянувшейся желтухи новорожденных - 2,55% (15), бронхолегочной дисплазии - 1,36% (8 ) детей. У 28,62% пациентов (168 детей) выявлялась патология, связанная с питанием: гипотрофия - 11,9% (20), паратрофия - 5,95% (10), пищевая аллергия - 10,71% (18). Изменения со стороны ЖКТ, такие как функциональные расстройства ЖКТ, имели 37,5% (63 ребенка) (синдром срыгиваний, колики и др.), лак-тазную недостаточность - 13,09% детей (22), а у 26,79% (45 детей) имелись указания на наличие изменений микробного пейзажа толстой кишки
II-III степени в анамнезе, связанные с различными причинами (антибактериальная терапия, ранее перенесенные кишечные инфекции, нерациональное вскармливание, нахождение на этапах выхаживания недоношенных и др.).
При анализе периода ранней реконвалесцен-ции инфекционных диарей установлено, что у детей грудного возраста к моменту клинического выздоровления сохраняется большое число симптомов и синдромов, приводящих к изменению самочувствия и поведения ребенка, создающих дискомфорт в семье и нередко приводящих к необоснованному назначению повторных курсов терапии, а в редких случаях - и к повторной госпитализации. Среди них наиболее часто встречаются метеоризм - 49,74% (292), признаки вторичной лактазной недостаточности (клинические и лабораторные - 43,27% (254), неустойчивый стул -42,25% (248), ферментативные изменения в коп-рограмме (стеаторея - 39,52% (232), снижение аппетита - 35,95% (211), задержка стула - 29,3% (172), срыгивания - 24,36% (143), колики -21,63% (127), высыпания на коже - 17,38% (102) повышение аппетита - 10,73% (63) (рис. 1).
Учитывая такую высокую частоту постинфекционных нарушений, нами с целью диетической коррекции была выбрана смесь Нутрилон Комфорт 1 (Нутриция, Голландия), так как в данном продукте снижено содержание лактозы до 35 %, белковый компонент представлен частично гидро-лизованными белками молочной сыворотки, смесь обладает умеренным антирефлюксным
50 45 40 35 ^ 30
Е-<
g25
о cd
F 20 15 10 5
/—71
t
а
I
^—71
12 3456 789 10
Рис. 1. Частота выявления симптомов функциональных нарушений ЖКТ в периоде ранней реконвалесценции ОКИ у наблюдаемых детей.
1 - метеоризм, 2 - лактазная недостаточность, 3 - неустойчивый стул, 4 - ферментативные нарушения, 5 -снижение аппетита, 6 - задержка стула, 7 - срыгивания, 8 - кишечные колики, 9 - аллергические высыпания на коже, 10 - повышение аппетита.
О.В. Тихомирова, М.К. Бехтерева
Рис. 3. Длительность основных клинических симптомов в периоде реконвалесценции ОКИ. 1 - кишечные колики, 2 - запоры, 3 - нормализация сна, 4 - срыгивания, 5 - неустойчивый стул, 6 - метеоризм.
"О"
действием за счет добавления прежелатинизиро-ванного картофельного крахмала. В качестве пре-биотиков в Нутрилон Комфорт добавлена смесь га-лакто- и фруктоолигосахаридов, которая стимулирует рост облигатной микрофлоры.
Кроме вышеперечисленного, в смеси Нутри-лон Комфорт 1 привлекало наличие загустителя, повышающего вязкость смеси, предупреждающего срыгивания и за счет густой консистенции обеспечивающего более длительное чувство насыщения. Сниженное содержание лактозы устраняет проявления транзиторной лактазной недостаточности - метеоризм, абдоминальный болевой синдром, нарушения стула. Введение 0-пальмитата в состав смеси приводит к увеличению абсорбции пальмитиновой кислоты и лучшему использованию энергии жира, что немаловажно для детей с нарушениями переваривания, а уменьшение экскреции жирнокислотных кальциевых мыл дает более мягкую консистенцию стула.
6-11%
1-9 %
2-9%
5-44 %
3-5%
19 %
Рис. 2. Этиологическая структура ОКИ у наблюдаемых детей.
1 - калицивирусная инфекция, 2 - сальмонеллез, 3 -протеоз, 4 - клебсиеллез, 5 - ротавирусная инфекция, 6 - неустановленная этиология.
Сравнение эффективности смеси Нутрилон Комфорт 1 проводили с группой детей, находившихся на ГВ на протяжении всего периода наблюдения (22 человека), и 25 детьми, получавшими стандартную молочную смесь (СМС).
Этиологическая структура инфекционных диарей у наблюдаемых детей представлена на рис. 2. Преобладали вирусные инфекции: ротавирусная -44,4% и калицивирусная - 9,7%; в 19,4% случаев идентифицирован клебсиеллез.
40
- 35
01
Ч 30
0)
н
171 25
CJ « 20
S
si 15
К
9 <о 10
S
А ч
К
16,3
31,5
12,3
39
24,8
15,6
Нутрилон Комфорт 1
ГВ
CMC
Рис. 4. Динамика среднесуточной прибавки массы тела в периоде реконвалесценции ОКИ в зависимости от вида вскармливания.
1-й столбик - в первые 10 дней после ОКИ, 2-й столбик -на 12-40-й день после ОКИ.
Установлено, что при использовании смеси Нутрилон Комфорт 1 по сравнению с группой детей, получавших СМС, раньше купировались метеоризм и колики (9,1±1,2 дня против 18,9±2,7 дней, р<0,05), прекращались частые срыгивания (9,0±1,9 дней против 24,0±3,8 дней, р<0,05), стул становился кашицеобразным. В то же время по
68 Педиатрия/2007/Том 86/№2
Таблица
Динамика копрологических симптомов у детей, перенесших ОКИ
Копрологические синдромы Частота, %
Нутрилон Комфорт 1 (n=25) Грудное вскармливание (n=22) Стандартная молочная смесь (n=25)
ранняя реконва-лесценция через 1 месяц ранняя реконва-лесценция через 1 месяц ранняя реконва-лесценция через 1 месяц
Бродильная диспепсия 58,1 9,4 67,8 11,1 57,2 20,8*
Гнилостная диспепсия 21,8 - 22,2 5,6 20,8 8,3*
Воспалительные изменения 58,2 6,2 46,8 5,6 54,1 8,3
Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы 86,8 8,0 82,8 17,0 91,7 21,1*
рН фекалий (среднее значение) 3,5 7,5 3,8 7,0 4,0 5,2
* р<0,05 при сравнении показателей с детьми, получавшими Нутрилон Комфорт 1.
"О"
всем показателям дети, получавшие ГМ, имели лучшую обратную динамику симптомов, чем дети, получавшие СМС (рис. 3).
Оценивая трофологический статус, мы рассчитали среднесуточную прибавку массы тела в первые 10 дней после заболевания, в эти сроки среднесуточный прирост составлял 12-16 г; и на 12-40-й день наблюдения максимальная среднесуточная прибавка массы тела отмечалась у детей на ГВ (39,0±2,89 г), сопоставимой была прибавка массы тела на смеси Нутрилон комфорт 1 (31,5±3,2 г) и в группе, получавших СМС (24,8±2,88 г) (р<0,01 по сравнению с группой детей, находившихся на ГВ) (рис. 4).
При оценке результатов копроцитологическо-го исследования в динамике диетотерапии установлено, что в группе детей, получавших смесь Нутрилон Комфорт 1, к 30-40-му дню наблюдения достоверно реже отмечались признаки бродильной (9% против 11%) и гнилостной диспепсии (0% против 8%), реже фиксировалась недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы (8% против 21%) (см. таблицу).
Также показательной была динамика рН фекалий: до начала направленной диетической коррекции во всех группах она составляла 3,5-4,0, а через 1 месяц у детей, получавших смесь Нутрилон комфорт 1 или ГВ, стала нейтральной, а у пациентов, получавших СМС, рН оставалась кислой (см. таблицу).
В исследованиях ФГУ НИИ детских инфекций Росздрава показана высокая частота микроэкологических нарушений толстой кишки, как при вирусных (ротавирусная инфекция), так и бактери-
альных диареях (шигеллез, сальмонеллез, эшери-хиоз, клебсиеллез), в острую фазу инфекции и в периоде реконвалесценции [8].
В острый период ОКИ у детей грудного возраста независимо от этиологии заболевания отмечались нарушения микробного пейзажа кишечника (рис. 5). Угнетение роста анаэробной микрофлоры (бифидобактерий) наблюдалось в 91,67% случаев (66 детей), снижение количества полноценной кишечной палочки - в 65,28% (47), в 77,78% (56) выявлялись представители условно-патогенной микрофлоры (УПМ) (протей, клебсиелла, цитро-бактер, энтеробактер) и/или золотистый стафило-
/11111
/ И
91,7% \у>
1 1 1
/ /\
П/1
1 1 1
/
^-г1 15,3% \/
Т-^-^-^-^-/
20
40 60
Частота, %
80
100
Рис. 5. Характеристика микробиоциноза кишечника в острый период ОКИ у наблюдаемых детей. 1 - угнетение уровня анаэробной микрофлоры, 2 -снижение количества полноценной кишечной палочки, 3 - появление УПМ, 4 - появление гемолитических и лактозонегативных форм кишечной палочки.
О.В. Тихомирова, М.К. Бехтерева 69
кокк в диагностических концентрациях (105 и более в 1 г фекалий).
Сопоставление течения периода реконвалес-ценции ОКИ и выраженности микроэкологических нарушений показало, что у пациентов с ГГ-ГУ степенью дисбиоза в острую фазу симптомы со стороны ЖКТ сохранялись в 2 раза дольше, чем у детей с нормальным микробиоценозом в острую фазу инфекции (18±2,6 дней против 9±1,8 дней, р<0,05).
Среди пациентов, получавших СМС в периоде реконвалесценции, высокая колонизационная активность персистирующих УПМ приводила к развитию затяжного периода реконвалесценции, а у 8% больных (2 ребенка) зарегистрированы повторные эпизоды дисфункции кишечника, формировалась нарушенная толерантность к пище.
Направленная диетическая коррекция оказывала положительный эффект на микробный пейзаж толстой кишки. Через 1 месяц только у 14% детей, получавших Нутрилон Комфорт 1, сохранялись условно-патогенные представители семейства Enterobacteriaceae в диагностических кон-
центрациях, при употреблении смеси Малютка частота высевов УПМ не изменилась. Пребиоти-ческое действие смеси Нутрилон Комфорт 1 обусловлено тем, что олигосахариды, входящие в ее состав, резистентны к действию ферментов верхних отделов ЖКТ, достигают толстой кишки не-расщепленными и являются субстратом ферментации для бифидобактерий толстой кишки.
Таким образом, после перенесенной ОКИ у детей грудного возраста в половине случаев формируются функциональные нарушения ЖКТ, что требует диспансерного наблюдения и коррекции терапии. Наиболее физиологичным является направленная диетическая коррекция с учетом основных клинических симптомов. Использование профилактической смеси Нутрилон Комфорт 1 у детей в период ранней реконвалесценции ОКИ способствует сокращению сроков выздоровления, предотвращает затяжное течение инфекции, сокращает длительность выделения бактериального или вирусного агента, приводит к нормализации микробного пейзажа толстой кишки, устраняет симптомы функциональных расстройств ЖКТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малеев В.В. // Инфекционные болезни. - 2004. - Т.2, №1. - С. 7-11.
2. Титова Л.В., Феклисова Л.В. Острые кишечные инфекции у детей первого года жизни. - Архангельск, 2004. - 151 с.
3. Горелов A.B., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей. Пособие для врачей. - М., 2005. - 106 с.
4. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. - М., 2001. - 480 с.
5. Руководство по лечебному питанию детей / Под ред. К.С. Ладодо. - М., 2000. - 384 с.
6. Фатеева Е.М., Гжошинская М.В. // Вопр. детской диетологии. - 2003. - Т. 1, № 2. - С. 60-63.
7. Тихожирова О.В., Бехтерева М.К., Сеженова С.Г. // Вопр. детской диетологии. - 2006. - Т. 3, №6. -С. 20-25.
8. Железова Л.И. Клинико-лабораторные особенности микроэкологических нарушений слизистой оболочки толстой кишки при острых кишечных инфекциях у детей: Автореф. дисс... канд. мед. наук. - СПб., 2006. - 20 с.
-е-
