CC BY
381
По материалам ВОЗ
Диарея
В данной главе приведены рекомендации по ведению острой диареи (с обезвоживанием различной степени тяжести или без обезвоживания), затяжной диареи и дизентерии у детей в возрасте от 1 нед до 5 лет. Три важных элемента в ведении всех детей с диареей — регидрата-ционная терапия, применение пероральных препаратов цинка и продолжение кормления.
При диарее повышается потеря воды и электролитов (натрий, калий и бикарбонаты) с жидким стулом. Если эти потери не восполняются адекватно и создается дефицит воды и электролитов, развивается состояние обезвоживания. Степень обезвоживания классифицируется в соответствии с симптомами и признаками, отражающими количество потерянной жидкости. Режим регидратации выбирается в соответствии со степенью обезвоживания.
Цинк является важным микроэлементом для общего здоровья и развития ребенка. При диарее он теряется в больших количествах. Восполнение потерь цинка важно для поддержания и восстановления здоровья ребенка в последующие месяцы. Практика показала, что добавки цинка в период диареи уменьшают продолжительность заболевания и его тяжесть, а также снижают вероятность новых случаев диареи в последующие 2-3 мес. Поэтому всем детям с диареей необходимо назначать препараты цинка как можно быстрее после начала заболевания.
Уменьшение потребления пищи и всасывания питательных веществ при диарее, а также увеличение потребностей в микроэлементах часто сочетаются и обусловливают потерю веса и остановку роста. В свою очередь, на фоне недостаточности питания диарея может протекать тяжелее, более длительное время и возникать чаще, чем у детей с нормальным статусом питания. Этот порочный круг можно разорвать, давая детям богатую микроэлементами пищу во время диареи и когда ребенок здоров.
Антибиотики не следует использовать рутинно. Они достоверно полезны только в случаях диареи с кровью (возможно, шигеллез), при подозрении на холеру с тяжелым обезвоживанием, а также при других серьезных некишечных инфекциях, например пневмонии.
Противопротозойные средства редко бывают показаны. Маленьким детям с острой и затяжной диареей или дизентерией не следует давать противодиарейные и противорвотные средства: они не предотвращают обезвоживание и не улучшают статус питания, а некоторые из них имеют опасные, иногда смертельные побочные действия.
5.1. РЕБЕНОК С ДИАРЕЕЙ
Анамнез
Подробная история кормления важна для ведения ребенка с диареей. Также выясните следующие аспекты анамнеза:
• характер диареи:
— частота стула;
— число дней, в течение которых продолжается диарея;
— кровь в стуле;
• сообщения о местных вспышках холеры;
• недавно проведенное лечение антибиотиками или другими препаратами;
• приступы плача с развитием бледности.
Обследование (табл. 1) Выясните:
• нет ли признаков умеренного или тяжелого обезвоживания:
— беспокойство или повышенная раздражимость;
— заторможенность/пониженный уровень сознания;
— запавшие глаза;
— кожная складка расправляется медленно или крайне медленно;
— ребенок пьет с жадностью или, напротив, пьет плохо, или не может пить.
• есть ли кровь в стуле;
• признаки тяжелого обезвоживания;
• пальпируемые уплотнения в брюшной полости;
• вздутие живота.
Проводить у всех детей с диареей бактериологические посевы проб стула нет необходимости.
98
Таблица 1. Дифференциальный диагноз у ребенка с диареей
Диагноз Симптомы
Острая (водянистая) диарея — Стул более 3 раз в день — Без примеси крови
Холера — Диарея с тяжелым обезвоживанием во время вспышки холеры — Положительный посев стула на V. сЬо1вгав 01 или 0139
Дизентерия — Кровь в стуле (наблюдаемая при обследовании или по сообщениям матери)
Затяжная диарея — Диарея в течение 14 дней или дольше
Диарея с тяжелым нарушением питания — Любая диарея с признаками тяжелого нарушения питания
Диарея, связанная с недавним приемом антибиотиков — Недавно проведенный курс лечения пероральными антибиотиками широкого спектра
Инвагинация кишечника — Кровь в стуле — Уплотнение в брюшной полости (уточните с помощью ректального исследования) — Приступы плача с побледнением кожных покровов младенца
Продолжение. Начало см. в журнале «Педиатрическая фармакология». 2012; 9 (5): 102-111.
Классификация Признаки и симптомы Лечение
Тяжелое обезвоживание Два или более из следующих признаков: — заторможенность/отсутствие сознания — не может пить или пьет плохо — кожная складка расправляется очень медленно (^ 2 с) — Проводите регидратацию по плану В стационарного лечения диареи
Умеренное обезвоживание Два или более из следующих признаков: — беспокойство, повышенная раздражимость — запавшие глаза — жадно пьет — кожная складка расправляется медленно — Проводите регидратацию по плану Б стационарного лечения диареи — После регидратации объясните матери, как проводить лечение дома и в каких случаях немедленно обратиться к врачу — При отсутствии улучшения последующее наблюдение через 5 дней
Обезвоживания нет Имеющиеся признаки недостаточны, чтобы поставить диагноз умеренного или тяжелого обезвоживания — Проводите лечение в домашних условиях по плану А — Объясните матери, в каких случаях следует немедленно вновь обратиться в больницу — При отсутствии улучшения последующее наблюдение через 5 дней
5.2. ОСТРАЯ ДИАРЕЯ
Оценка степени обезвоживания
У всех обследуемых детей с диареей нужно определить, имеется ли состояние обезвоживания, и при необходимости провести соответствующее лечение. Статус гидратации классифицируют как тяжелое обезвоживание, умеренное обезвоживание или отсутствие обезвоживания (табл. 2).
5.2.1. ТЯЖЕЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ
Детям с тяжелым обезвоживанием необходимо быстро провести внутривенную (в/в) регидратацию при тщательном мониторинге, а после того как состояние ребенка достаточно улучшится — проводить пероральную регид-ратацию. В регионах, где наблюдается вспышка холеры, дайте антибиотик, эффективный при этом заболевании.
Диагноз
Основанием для постановки диагноза тяжелого обезвоживания служит наличие у ребенка с диареей любых двух из следующих признаков:
• заторможенность или отсутствие сознания;
• запавшие глаза (рис. 1.);
• кожная складка расправляется очень медленно (2 секунды или более) (рис. 2, 3);
• не может пить или пьет плохо.
Рис. 1. Запавшие глаза
о и
со и о
о
о
2£ <
5
а.
<
в
и
ш т
а.
ч
ш
99
Рис. 2. Проверка тургора кожи на животе у ребенка
Рис. 3. Медленное расправление кожной складки при тяжелом обезвоживании
Лечение
Детям с тяжелым обезвоживанием необходимо быстро провести в/в регидратацию, а затем оральную регид-ратационную терапию (схема 1).
• Начинайте вводить в/в жидкости немедленно. Пока производится установка капельницы, дайте раствор ОРС, если ребенок может пить.
Примечание: наилучшей в/в жидкостью является раствор Рингера лактат (его также называют раствором Хартмана для инъекций). Если Рингера лактата нет, можно использовать нормальный солевой раствор (0,9 % NaCl). Изолированное применение 5 % раствора глюкозы (декстрозы) неэффективно.
• Введите 100 мл/кг выбранного раствора по схеме, показанной в табл. 3.
Дополнительная информация включает рекомендации по введению растворов ОРС через назогастральный зонд или перорально в тех ситуациях, когда в/в терапия невозможна.
Холера
• Следует подозревать холеру у детей старше 2 лет, у которых имеются острая водянистая диарея и признаки тяжелого обезвоживания, при условии, что холера встречается в данной местности.
• Определите степень обезвоживания и проводите регидратацию, как в обычных случаях водянистой диареи.
• Дайте оральный антибиотик, в отношении которого известно, что к нему в данной местности чувствитель-
Схема 1. План В лечения диареи: быстро окажите помощь при тяжелом обезвоживании
Следуйте стрелкам. Если ответ ДА, переходите направо, если НЕТ, идите вниз.
ю
О
т
м а л а
и
р
е т а м о
начинайте здесь
Можете ли вы немедленно приступить к в/в введению жидкости?
НЕТ
НЕМЕДЛЕННО направьте ребенка в больницу для проведения регидратации в/в или через назогастральный зонд
ДА
Начинайте немедленно вводить в/в жидкости. Если ребенок может пить, давайте раствор оральных регидратационных солей (ОРС), пока устанавливается капельница. Дайте 100 мл/кг раствора Рингера лактата (или, если его нет, нормальный солевой раствор*) по следующей схеме:
Возраст ребенка Вначале введите 30 мл/кг в течение: Затем введите 70 мл/кг в течение:
до 12 мес 1 ч* 5 ч
от 12 мес до 5 лет 30 мин* 2,5 ч
V
Имеется ли в непосредственной близости
(куда можно доставить ребенка в течение не более 30 мин) медицинское учреждение с условиями для в/в введения жидкости
НЕТ
Умеете ли вы проводить регидратацию с помощью назогастрального зонда?
НЕТ
Может ли ребенок пить? НЕТ
• Повторите еще раз, если пульс на лучевой артерии все еще слабый или не определяется.
• Повторяйте оценку через каждые 15-30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей.
• Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч), как только ребенок сможет пить: обычно через 3-4 ч — младенцы или 1-2 ч — дети более старшего возраста.
• Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка более старшего возраста — через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В — см. схемы 1-3) для продолжения лечения.
ДА
• Направьте ребенка СРОЧНО в больницу для в/в ведения жидкостей.
Если ребенок может пить, дайте матери ОРС раствор и покажите, как поить ребенка по дороге.
ДА
• Начинайте регидратацию ОРС раствором через зонд (или перорально): давайте 20 мл/кг/ч в течение 6 ч (всего 120 мл/кг).
• Оценивайте состояние ребенка через каждые 1-2 ч:
— в случае повторной рвоты или прогрессирующего вздутия живота давайте жидкость медленнее;
— если статус гидратации не улучшается через 3 ч, направьте ребенка на в/в терапию.
• Через 6 ч вновь оцените состояние ребенка. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, В или С) для продолжения лечения.
Примечание. По возможности наблюдайте за ребенком в течение по крайней мере 6 ч после проведения регидратации, чтобы убедиться, что мать может поддерживать необходимый объем введения жидкостей за счет пероральной подачи ОРС.
100
Примечание. * — выбор внутривенного раствора при реанимационных мероприятиях и в качестве поддерживающего лечения.
A. Реанимационные мероприятия: при тяжелой дегидратации или при наличии признаков шока нужно вводить изотонические внутривенные растворы, такие как хлорид натрия 0,9% или раствор Рингера.
Б. Поддерживающее лечение: для детей, которые нуждаются во внутривенных растворах в качестве поддерживающего лечения, используются раствор Рингера лактат с 5% глюкозой, раствор натрия хлорида 0,45% с глюкозой 5%, раствор натрия хлорида 0,45% с глюкозой 2,5%, раствор натрия хлорида 0,9% с глюкозой 5% (сильная рекомендация, низкий уровень доказательности).
B. Растворы с низким содержанием натрия, такие как раствор натрия хлорида 0,18% с глюкозой 4% или 5% глюкоза с водой, не должны использоваться в связи с высоким риском гипонатриемии, которая ведет к отеку головного мозга.
Возраст Сначала введите 30 мл/кг в течение: Затем введите 70 мл/кг в течение:
< 12 мес 1 ч 5 ч
^ 12 мес 30 мин* 2,5 ч
Примечание. * — повторите снова, если пульс на лучевой артерии все еще очень слабый или не определяется.
ны штаммы Vibrio cholerae. Выбор возможен из числа следующих препаратов: тетрациклин, доксициклин, котримоксазол, эритромицин и хлорамфеникол.
• Как только прекратится рвота, назначьте внутрь препараты цинка.
Наблюдение
Проверяйте состояние ребенка каждые 15-30 мин до восстановления пульса хорошего наполнения на лучевой артерии. Если водный баланс не восстанавливается, вводите в/в раствор быстрее. После этого повторно оцените состояние ребенка, проверяя скорость расправления кожной складки, уровень сознания и способность пить не реже, чем каждый час. Западение глазных яблок восстанавливается медленнее, чем другие признаки, и этот симптом менее полезен для мониторинга состояния ребенка.
После того, как введен весь объем в/в жидкостей, вновь оцените полный статус гидратации ребенка.
• Если признаки тяжелого обезвоживания по-прежнему присутствуют, повторите вливание в/в жидкостей, как было описано ранее. Персистирующее тяжелое обезвоживание после в/в регидратации не типично: оно наблюдается только у тех детей, у которых
сохраняется частый и обильный жидкий стул во время регидратации.
• Если состояние ребенка улучшается, но остаются признаки умеренного обезвоживания, прекращайте в/в лечение и давайте раствор ОРС в течение 4 ч (см. раздел «Тяжелое обезвоживание» и план лечения Б, схема 2). Если ребенок находится на грудном вскармливании, рекомендуйте матери продолжать частое кормление грудью.
• Если признаков обезвоживания нет, следуйте рекомендациям, приведенным выше, и плану лечения А (схема 3). Там, где это приемлемо, рекомендуйте матери частое кормление грудью. Наблюдайте за ребенком по меньшей мере в течение 6 ч до выписки, чтобы убедиться в том, что мать может поддерживать гидратацию ребенка, давая ему раствор ОРС. Необходимо начинать давать ОРС всем детям (около
5 мл/кг/ч) из чашки, когда они смогут пить без труда (обычно через 3-4 ч для младенцев или 1-2 ч для детей старшего возраста). Это создает дополнительную основу для восстановления водного баланса и обеспечивает поступление в организм калия, которого может быть недостаточно во в/в жидкостях.
о и
со и о
CN
Схема 2. План Б лечения диареи: лечите умеренное обезвоживание с помощью ОРС
ДАЙТЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБЪЕМ ОРС В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ 4 ЧАСОВ
• Определите объем ОРС, который надлежит ввести в течение первых 4 ч.
Возраст* до 4 мес от 4 до 12 мес от 12 мес до 2 лет от 2 до 5 лет
Масса тела < 6 кг 6-< 10 кг 10-< 12 кг 12-19 кг
ОРС в мл 200-400 400-700 700-900 900-1400
О
о
se <
s
Q.
<
в К
2 и
ш т
S Q.
S
Ч ш
Примечание. * — используйте для расчетов возраст ребенка только тогда, когда нельзя определить массу тела. Приблизительный объем необходимого ОРС (в мл) также можно рассчитать, умножая массу ребенка (в кг) на 75.
Если ребенок с охотой пьет раствор ОРС и просит еще, можно дать больше, чем рекомендованное количество.
• Покажите матери, как давать раствор ОРС.
— Давайте пить раствор из чашки часто, маленькими глотками.
— Если у ребенка рвота, подождите 10 мин. Затем продолжайте, но медленнее.
— Следует продолжать грудное кормление по желанию ребенка.
• Через 4 часа:
— Вновь оцените состояние ребенка и определите статус гидратации.
— Выберите соответствующий план продолжения лечения.
— Начинайте кормить ребенка в медицинском учреждении.
• Если мать не может оставаться в медицинском учреждении до завершения лечения:
— Покажите ей, как готовить раствор ОРС дома.
— Объясните, какой объем ОРС нужно дать дома, чтобы завершить 4-часовой курс.
— Снабдите ее необходимым количеством пакетов ОРС для завершения регидратации. Дайте 2 пакета дополнительно, как рекомендуется в плане А.
— Объясните 4 правила домашнего лечения:
1. Давать обильное питье
2. Давать препараты цинка
3. Продолжать кормление
4. Знать, в каких случаях вновь обратиться в больницу
Смотри план лечения A (схема 3).
101
Схема 3. План А лечения диареи: лечение диареи в домашних условиях
ОБЪЯСНИТЕ МАТЕРИ 4 ПРАВИЛА ДОМАШНЕГО ЛЕЧЕНИЯ: ОБИЛЬНОЕ ПИТЬЕ, ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА, ПРОДОЛЖАТЬ КОРМЛЕНИЕ И ЗНАТЬ, КОГДА ОБРАТИТЬСЯ В БОЛЬНИЦУ
Ю
О
т
м а л а
и
р
е т а м о
1. ДАВАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖИДКОСТИ (СТОЛЬКО, СКОЛЬКО РЕБЕНОК СМОЖЕТ ПИТЬ)
♦ РЕКОМЕНДУЙТЕ МАТЕРИ:
— чаще кормить грудью и увеличить длительность каждого кормления;
— если ребенок на исключительно грудном вскармливании, давать дополнительно ОРС или чистую воду помимо грудного молока;
— если ребенок на смешанном или искусственном вскармливании, давать следующие жидкости в любом сочетании: раствор ОРС, жидкую пищу (например суп, рисовый отвар, напитки на основе йогурта) или чистую воду.
Особенно важно давать ОРС дома:
— если до этого его лечили по плану Б или В в медицинском учреждении;
— ребенок не сможет вернуться в больницу, когда его состояние ухудшится.
• НАУЧИТЕ МАТЬ ГОТОВИТЬ И ДАВАТЬ РАСТВОР ОРС. ВЫДАЙТЕ МАТЕРИ ДВА ПАКЕТА ОРС ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ
• ОБЪЯСНИТЕ МАТЕРИ, СКОЛЬКО ЖИДКОСТИ НЕОБХОДИМО ДАВАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНО К ОБЫЧНОМУ ПРИЕМУ
— до 2 лет 50-100 мл после каждого жидкого стула;
— 2 года и старше 100-200 мл после каждого жидкого стула. Посоветуйте матери:
— давать ребенку часто пить маленькими глотками из чашки;
— если у ребенка рвота, выждать 10 мин, затем продолжать, но медленнее;
— продолжать давать дополнительно жидкость до тех пор, пока диарея не прекратится.
2. ДАВАТЬ ВНУТРЬ ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА
♦ ОБЪЯСНИТЕ МАТЕРИ, В КАКОМ КОЛИЧЕСТВЕ НЕОБХОДИМО ДАВАТЬ ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА:
— до 6 мес 0,5 таблетки (10 мг) в день в течение 10-14 дней;
— 6 мес и старше 1 таблетку (20 мг) в день в течение 10-14 дней.
♦ ПОКАЖИТЕ МАТЕРИ, КАК ДАВАТЬ ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА:
— младенцам: растворить таблетку в небольшом количестве чистой воды, сцеженного молока или ОРС в небольшой чашке или ложке;
— детям более старшего возраста: таблетку можно дать разжевать или растворить в небольшом количестве чистой воды в чашке или ложке.
♦ ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ МАТЕРИ НА НЕОБХОДИМОСТЬ СОБЛЮДЕНИЯ ПОЛНОГО КУРСА ПРИЕМА ПРЕПАРАТОВ ЦИНКА (10-14 ДНЕЙ).
3. ПРОДОЛЖАТЬ КОРМЛЕНИЕ
4. МАТЬ ДОЛЖНА ЗНАТЬ, В КАКИХ СЛУЧАЯХ НЕОБХОДИМО ВНОВЬ ОБРАТИТЬСЯ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
После купирования сильного обезвоживания назначьте препараты цинка.
5.2.2. УМЕРЕННОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ
Дети с умеренным обезвоживанием должны получать раствор ОРС в первые 4 часа в условиях медицинского учреждения, с одновременным наблюдением за состоянием ребенка и обучением матери тому, как готовить и давать этот раствор.
Диагноз
Если у ребенка имеются два или более из следующих признаков, то это свидетельствует об умеренном обезвоживании:
• беспокойство/повышенная раздражимость;
• у ребенка жажда, и он с жадностью пьет;
• запавшие глаза;
• кожная складка медленно расправляется. Примечание: если у ребенка имеется только один
из приведенных выше признаков и один признак тяжелого обезвоживания (например, ребенок беспокойный/раздражительный и плохо пьет), это также говорит о наличии умеренного обезвоживания.
Лечение
• В первые 4 ч давайте ребенку раствор ОРС, приблизительное количество которого должно соответствовать массе тела ребенка (или возрасту, если масса тела неизвестна), как показано на схеме 1.
Если ребенок хочет пить еще, объем предлагаемого раствора ОРС может быть увеличен. Покажите матери, как давать ребенку раствор ОРС по чайной ложке каждые 1-2 мин, если ребенок в возрасте до 2 лет; если ребенок более старшего возраста, ему нужно через короткие интервалы времени давать пить по нескольку глотков из чашки. Проверяйте регулярно, нет ли каких-либо проблем.
— Если у ребенка рвота, сделайте паузу на 10 мин; затем снова, несколько медленнее, начинайте давать раствор ОРС (например, по чайной ложке каждые 2-3 мин).
— Если веки ребенка начинают отекать, прекратите давать раствор ОРС и дайте обычную воду или грудное молоко.
Рекомендуйте кормящим матерям продолжать грудное кормление по требованию. Если мать не может оставаться в больнице в течение 4 часов, покажите ей, как готовить раствор ОРС и снабдите ее достаточным количеством пакетов ОРС для завершения регидратации дома еще на 2 дня. Через 4 ч вновь оцените состояние ребенка, проверяя признаки обезвоживания, перечисленные выше. (Примечание: повторно оцените состояние ребенка до истечения 4 ч, если он отказывается от раствора ОРС или ему, по всей видимости, становится хуже).
— Если признаков обезвоживания больше нет, обучите мать четырем правилам домашнего лечения: (1) давать дополнительно жидкость;
102
(2) давать внутрь препараты цинка в течение 10-14 дней;
(3) продолжать кормить ребенка;
(4) вновь обратиться в больницу при появлении любого из следующих признаков:
♦ ребенок плохо пьет или не может пить/ сосать грудь;
♦ ему становится хуже;
♦ повышается температура тела;
♦ появляется кровь в стуле.
— Если у ребенка остаются признаки умеренного обезвоживания, повторите лечение в течение еще 4 часов раствором ОРС, как указано выше, и начинайте предлагать пищу, молоко или сок, и ребенка следует чаще кормить грудью.
— Если появляются признаки тяжелого обезвоживания, см. лечение в разделе «Тяжелое обезвоживание».
Более подробно — см. в планах лечения Б и А на схемах 2 и 3.
Назначьте препараты цинка
• Объясните матери, сколько цинка необходимо давать:
— до 6 мес — 1/2 таблетки (10 мг) в день;
— 6 мес и старше — 1 таблетку (20 мг) в день в течение 10-14 дней.
Кормление
Продолжение кормления высокоусваиваемой пищей — важный элемент ведения диареи.
• В первые 4 часа периода регидратации не давайте никакой пищи за исключением грудного молока. Детей, находящихся на грудном вскармливании, следует продолжать часто кормить грудью в течение всего эпизода диареи.
• Через 4 ч, если у ребенка все еще есть умеренное обезвоживание, и он продолжает получать ОРС, кормите его через каждые 3-4 ч.
• Любого ребенка старше 4-6 мес нужно обязательно чем-нибудь покормить до отправки домой.
Если ребенок не находится на грудном вскармливании, рассмотрите возможность релактации (т. е. возобновления грудного вскармливания после перерыва) или давайте ребенку обычные заменители грудного молока. Если ребенку 6 мес или больше, или если он уже принимает твердую пищу, дайте ему свежеприготовленную пищу — в вареном или протертом виде. Рекомендуются следующие виды пищи:
• блюда из круп или другие продукты, содержащие крахмал, смешанные с бобовыми, овощами и мясом или рыбой, по возможности с добавлением 1-2 чайных ложек растительного масла в каждую порцию;
• местную дополнительную пищу, рекомендуемую программой интегрированного ведения болезней детского возраста в этой местности;
• свежий фруктовый сок или банановое пюре для обеспечения поступления калия.
Старайтесь, чтобы ребенок лучше ел, предлагая пищу по крайней мере 6 раз в день. После того, как диарея прекратится продолжайте давать ту же пищу, но введите на период 2 нед одно дополнительное кормление в день.
5.2.3. ДИАРЕЯ БЕЗ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ
Детям с диареей без обезвоживания необходимо в домашних условиях давать дополнительное коли-
чество жидкости для предупреждения обезвоживания. Они должны продолжать получать соответствующую для своего возраста диету, включая грудное вскармли вание.
Диагноз
Если у ребенка нет двух или более из следующих признаков, характеризующих умеренное или тяжелое обезвоживание, то следует ставить диагноз «Диарея без обезвоживания»:
• беспокойство/повышенная раздражимость;
• заторможенность или отсутствие сознания;
• не может пить или пьет плохо;
• жажда и пьет с жадностью;
• запавшие глаза;
• кожная складка расправляется медленно или очень медленно.
Лечение
• Лечите ребенка амбулаторно.
• Объясните матери 4 правила домашнего лечения:
— давать обильное питье;
— давать препараты цинка;
— продолжать кормить;
— знать, в каких случаях вновь обратиться в больницу См. план А на схеме 3.
• Давайте дополнительные жидкости следующим образом:
— если ребенок на грудном вскармливании, посоветуйте матери чаще давать ему грудь и увеличить продолжительность каждого кормления. Если ребенок на исключительно грудном вскармливании, давайте раствор ОРС или чистую воду в дополнение к грудному молоку. После того, как диарея прекратится, необходимо восстановить исключительно грудное вскармливание, если это соответствует возрасту ребенка;
— если ребенок не находится на исключительно грудном вскармливании, давайте следующие жидкости в любом сочетании:
♦ раствор ОРС;
♦ жидкую пищу (например суп, рисовый отвар, напитки на основе йогурта);
♦ чистую воду.
Для профилактики развития обезвоживания посоветуйте матери давать ребенку дополнительные жидкости — столько, сколько ребенок сможет выпить:
• детям < 2 лет — около 50-100 мл после каждого жидкого стула;
• детям 2 лет и старше — около 100-200 мл после каждого жидкого стула.
Посоветуйте матери часто давать ребенку пить маленькими глотками из чашки. Если у ребенка рвота, выждать 10 мин, затем продолжать, но медленнее. Необходимо продолжать давать дополнительно жидкость до тех пор, пока диарея не прекратится.
Научите мать готовить и давать раствор ОРС и дайте ей два пакета ОРС с собой.
• Давайте добавки цинка.
— Объясните матери, в каком количестве необходимо давать препараты цинка:
♦ до 6 мес — 1/2 таблетки (10 мг) в день;
♦ 6 мес и старше — 1 таблетку (20 мг) в день в течение 10-14 дней.
о и
со и о
2
о
Л
о
К
<
5
а.
<
в
и
ш т
а.
ч
ш
103
ю о m
2
Я ^
(П S
а
V н (П 2 О
— Покажите матери, как давать препараты цинка:
♦ младенцам: растворить таблетку в небольшом количестве чистой воды, сцеженного молока или ОРС;
♦ детям более старшего возраста: таблетку можно дать разжевать или растворить.
— Обратите внимание матери на необходимость соблюдения полного курса приема препаратов цинка (10-14 дней).
• Продолжайте кормление.
• Объясните матери, в каких случаях необходимо вновь обратиться в медицинское учреждение — см. ниже.
Последующее наблюдение
• Посоветуйте матери немедленно вернуться в больницу, если ребенку станет хуже, или он не сможет пить или сосать грудь, или он будет плохо пить, или у него будет высокая температура тела, или кровь в стуле. Если у ребенка не будет ни одного из этих признаков, но его самочувствие по-прежнему не будет улучшаться, посоветуйте матери прийти через 5 дней для повторного осмотра.
Объясните также, что подобное лечение следует сразу проводить и в будущем при возникновении диареи. Смотри план А, схема 2.
5.3. ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ
Затяжная диарея — это диарея с кровью или без нее, которая начинается остро и продолжается в течение 14 дней или дольше. Если есть умеренное или сильное обезвоживание, затяжная диарея классифицируется как тяжелая.
Ниже приведены рекомендации по ведению детей с затяжной диареей при отсутствии тяжелой недостаточности питания. Дети с тяжелым нарушением питания и затяжной диареей нуждаются в госпитализации и специфическом лечении.
В тех регионах, которые характеризуются высоким уровнем распространенности ВИЧ-инфекции, этот диагноз следует подозревать, если есть другие клинические признаки или факторы риска. Сделайте микроскопию стула на изоспоры (кокцидии).
5.3.1. ТЯЖЕЛАЯ ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ
Диагноз
• Если диарея у ребенка длится не менее 14 дней, и при этом наблюдаются признаки обезвоживания, такое состояние обозначается как тяжелая затяжная диарея, которая требует стационарного лечения.
Лечение
• Определите степень обезвоживания у ребенка и назначьте жидкости по плану Б или В в зависимости от показаний.
В большинстве случаев затяжной диареи у детей эффективно назначение растворов ОРС, однако иногда всасывание глюкозы затруднено, и ОРС не дают желаемого результата. При приеме ОРС у таких детей заметно увеличивается объем стула, усиливается жажда, проявляются или усугубляются симптомы обезвоживания, а в стуле обнаруживается большое количество неусвоенной глюкозы. Эти дети нуждаются во в/в регидратации до тех пор, пока не восстановится способность к усвоению растворов ОРС без отягощения состояния ребенка.
Рутинное лечение затяжной диареи антибиотиками неэффективно, и их не следует давать. У некоторых детей, однако, может иметь место некишечная или кишечная инфекция, которые требуют специфического лечения антибиотиками.
• Обследуйте каждого ребенка с затяжной диареей на предмет некишечных инфекций, например пневмонии, сепсиса, инфекции мочевыводящих путей, кандидоза ротовой полости, среднего отита, и проводите соответствующее лечение.
• Назначьте микроэлементы и витамины в соответствии с табл. 4.
• Лечите персистирующую диарею с кровью перораль-ными антибиотиками, эффективными в отношении Shigella, как описано в разделе «Затяжная диарея».
• Проведите лечение амебиаза (оральный метронида-зол: 7,5 мг/кг 3 раза в день в течение 5 дней) только в следующих случаях:
— при микроскопии пробы свежего стула, выполненной в надежной лаборатории, выявлены трофо-зоиты Entamoeba histolytica, содержащие фагоцитированные эритроциты; ИЛИ
— два различных антибиотика, которые обычно эффективны в данной местности в отношении Shigella, не дали клинического улучшения.
• Проводите лечение лямблиоза (метронидазол по 5 мг/кг 3 раза в день в течение 5 дней), если в пробах стула обнаружены цисты или трофозоиты Giardia lamblia.
Кормление
При всех случаях затяжной диареи большое значение имеет правильное питание ребенка.
Грудное кормление необходимо продолжать так часто и так долго, как хочет ребенок. От другой пищи следует воздержаться в течение 4-6 ч — только для детей с обез-
Таблица 4. Добавки поливитаминов и минералов
104
Ежедневно в течение 2 нед давайте всем детям с затяжной диареей поливитамины и минеральные пищевые добавки. Спектр
витаминов и минералов должен быть как можно более широким и включать по меньшей мере двойную рекомендуемую дневную
дозу (РДД) фолиевой кислоты, витамина А, цинка, магния и меди
Для справки: РДД для ребенка в возрасте 1 года:
— фолаты 50 мкг
— цинк 10 мг
— витамин А 400 мкг
— железо 10 мг
— медь 1 мг
— магний 80 мг
воживанием, которым проводится регидратация в соответствии с планом Б или В.
Больничная диета
Дети, которые проходят лечение в больнице, нуждаются в специальной диете до тех пор, пока не уменьшится диарея, и они не начнут набирать вес. Цель заключается в том, чтобы в течение дня дать не менее 110 калорий/кг.
Младенцы в возрасте до 6 мес
• Поощряйте исключительно грудное вскармливание. Помогите наладить исключительно грудное вскармливание в тех случаях, когда матери это не удается.
• Если ребенок на искусственном вскармливании, дайте заменитель грудного молока с низким содержанием лактозы, например йогурт, или заменитель без лактозы. Используйте ложку или чашку, но не бутылочку с соской. После того, как состояние ребенка улучшится, помогите матери восстановить лактацию.
• Если мать не кормит грудью потому, что она ВИЧ-инфицирована, ее необходимо проконсультировать в отношении правильного использования заменителей грудного молока.
Дети в возрасте 6 мес или старше Кормление необходимо возобновить, как только ребенок сможет есть. Пищу следует давать 6 раз в день для достижения общей энергетической ценности рациона по меньшей мере 110 калорий/кг/день. Многие дети, однако, едят плохо до тех пор, пока серьезная инфекция не пролечена в течение 24-48 ч. Первоначально таким детям может потребоваться назогастральное кормление.
Рекомендуемые диеты
Ниже приведены две диеты, рекомендуемые для детей в возрасте > 6 мес с тяжелой затяжной диареей (табл. 5 и 6). Если есть признаки несостоятельности дие-
ты (см. ниже), или если состояние ребенка не улучшается через 7 дней лечения, диету № 1 следует прекратить и давать диету № 2 в течение 7 дней.
Успешное лечение при любой диете характеризуется:
• адекватным потреблением пищи;
• прибавлением в весе;
• уменьшением диареи;
• отсутствием лихорадки.
Наиболее важный критерий — прибавление в весе. Масса тела должна увеличиваться ежедневно по крайней мере в течение трех последовательных дней, чтобы можно было сделать вывод, что прибавка в весе имеет место.
Давайте дополнительно свежие фрукты и хорошо проваренные или тушеные овощи, если ребенок реагирует хорошо. Через 7 дней лечения, при хороших результатах, детей следует переводить на обычную диету, соответствующую их возрасту, включая молоко, на которое должно приходиться по крайней мере 110 калорий/кг/день. Затем дети могут быть выписаны домой, но за ними необходимо регулярно наблюдать для обеспечения непрерывного набора веса и соблюдения рекомендаций по кормлению. Несостоятельность диеты проявляется:
• увеличением частоты водянистого стула (обычно > 10 раз в день), часто с рецидивами признаков обезвоживания (это обычно происходит вскоре после начала новой диеты); ИЛИ
• отсутствием прибавления в весе в течение 7 дней.
Наблюдение
Медсестры должны ежедневно контролировать:
• массу тела;
• температуру тела;
• как ребенок ест;
• сколько раз в день был жидкий стул.
5.3.2. ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ (НЕТЯЖЕЛАЯ)
Этим детям не требуется стационарное лечение, но им показаны специальное питание и обильное питье дома.
Таблица 5. Диета № 1 при затяжной диарее: диета на основе крахмала с уменьшенной концентрацией молока (низколактозная диета)
Такая диета должна содержать по крайней мере 70 калорий/100 г, включать молоко или йогурт в качестве источника животного белка, но не более 3,7 г лактозы/кг массы тела/день, и должна содержать по крайней мере 10% белковых калорий. Следующая примерная диета содержит 83 калории/100 г, 3,7 г лактозы/кг веса тела/день и 11% белковых калорий:
— сухое молоко с полноценным содержанием жиров (или цельное жидкое молоко: 85 мл) 11 г
— рис 15 г
— растительное масло 3,5 г
— сахар 3 г
— вода для приготовления 200 мл
о и
со и о
о
о
2£ <
5
а.
<
в
к §
и
ш т
а.
ч
ш
Таблица 6. Диета № 2 при затяжной диарее: безлактозная диета (без молока) с уменьшенным содержанием круп (крахмала)
Диета № 2 должна содержать по меньшей мере 70 калорий/100 г и обеспечивать по крайней мере 10% белковых калорий (яйцо или курица). Следующая примерная диета содержит 75 калорий/100 г:
— яйцо 64 г
— рис 3 г
— растительное масло 4 г
— глюкоза 3 г
— вода для приготовления 200 мл
Вместо яйца можно использовать мелко перемолотое вареное мясо курицы (12 г 70 калорий/100 г ; в этом случае диета будет содержать
105
Диагноз
Дети с диареей продолжительностью 14 дней или более, у которых нет признаков обезвоживания и нет тяжелой недостаточности питания.
Лечение
• Лечите ребенка амбулаторно.
• Давайте микроэлементы и витамины в соответствии с табл. 4.
Профилактика обезвоживания
• Давайте жидкости в соответствии с планом А на схеме 2. В большинстве случаев затяжной диареи у детей эффективно назначение растворов ОРС, однако иногда всасывание глюкозы затруднено, и ОРС не дает желаемого результата. При приеме ОРС у таких детей заметно увеличивается объем стула, усиливается жажда, проявляются или усугубляются симптомы обезвоживания, а в стуле обнаруживается большое количество неусвоенной глюкозы. Эти дети нуждаются во в/в регидратации до тех пор, пока не восстановится способность к усвоению растворов ОРС без отягощения состояния ребенка.
— дайте другую пищу, приемлемую для возраста ребенка, чтобы обеспечить ребенку адекватное количество калорий. Младенцы в возрасте > 4 мес, чьей единственной пищей было животное молоко, должны начинать принимать твердую пищу;
— кормите часто маленькими порциями, по меньшей мере 6 раз в день.
Дополнительные микроэлементы, включая цинк
Последующее наблюдение
• Попросите мать прийти с ребенком для повторного обследования через 5 дней или раньше, если диарея усиливается, или возникают другие расстройства.
• Проведите полное повторное обследование ребенка, который не набрал вес, и у которого продолжается диарея, для выявления нарушений (обезвоживание или инфекция), требующих срочных вмешательств или госпитализации.
Детей, которые набрали вес и у которых жидкий стул бывает менее 3 раз в день, можно переводить на обычное для своего возраста питание.
ю о m
м
га
л
га
и
р
е
н
га
м о
Выявление и лечение специфических видов инфекций
Не давайте антибиотики на рутинной основе, посколь-куэто неэффективно. Однако проводите лечение антибиотиками детей со специфическими некишечными или кишечными инфекциями. До тех пор, пока эти инфекции не будут правильно пролечены, затяжная диарея будет продолжаться.
Некишечные инфекции. Обследуйте каждого ребенка с затяжной диареей на предмет некишечных инфекций, таких как пневмония, сепсис, инфекции мочевыводящих путей, кандидоз полости рта (молочница) или средний отит. Лечите антибиотиками в соответствии с рекомендациями данного справочника. Кишечные инфекции. Лечите персистирующую диарею с кровью в стуле оральными антибиотиками, эффективными в отношении Shigella, как описано ниже.
5.4. ДИЗЕНТЕРИЯ
Дизентерия — это диарея с частым жидким стулом, содержащим кровь. В большинстве случаев она обусловлена бактериями рода Shigella и почти всегда требует лечения антибиотиками.
Диагностика
Диагностические признаки дизентерии включают в себя частый жидкий стул с видимым содержанием крови (красного цвета).
Другие симптомы, которые можно обнаружить при обследовании:
• боль в животе;
• лихорадка;
• судороги;
• заторможенность;
• обезвоживание;
• выпадение прямой кишки.
Кормление
При всех случаях затяжной диареи большое значение имеет правильное питание ребенка. У этих детей могут возникнуть трудности с усвоением любого молока, за исключением грудного.
• Посоветуйте матери временно уменьшить количество молока (кроме грудного) в рационе питания.
• Продолжайте грудное вскармливание и давайте соответствующий прикорм:
— если ребенок все еще на грудном вскармливании, кормите чаще и дольше, как днем, так и ночью;
— если ребенок получает животное молоко, изучите возможность его замены кисломолочными продуктами (например йогуртом), которые содержат меньше лактозы и лучше усваиваются;
— если замена животного молока невозможна, ограничьте его потребление до 50 мл/кг/день. Используйте молоко для приготовления каши, но не разбавляйте его водой;
Лечение
Младенцев раннего возраста (< 2 мес), а также тех, у кого дизентерия сочетается с тяжелым нарушением питания, необходимо госпитализировать. Стационарное лечение также показано детям с повышенным риском развития сепсиса, о чем свидетельствуют такие признаки, как токсикоз, заторможенность, вздутие и болезненность живота, судороги. Остальных можно лечить дома.
• Назначьте оральный антибиотик (в течение 5 дней), к которому чувствительно большинство штаммов Shigella в данном регионе.
А. Дети с диареей и кровью в стуле (то есть с дизентерией) должны получать ципрофлоксацин в качестве препарата 1-го выбора. Цефтриаксон должен использоваться как антибиотик 2-го ряда при тяжелом состоянии в случае отсутствия данных о чувствительности к антибиотикам в данной местности:
106
— ципрофлоксацин: по 15 мг/кг/доза 2 раза в день в течение 3 дней;
— цефтриаксон по 50-80 мг/кг в день в течение 3 дней.
Б. При наличии данных о чувствительности в данной местности использовать местные рекомендации. К антибиотикам, в отношении которых штаммы Shigella могут быть чувствительными, относятся ципрофлоксацин, пивмециллинам и другие фторхи-нолоны. Заметьте, что метронидазол, стрептомицин, тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламидные препараты, нитрофураны (например, нитрофуран-тоин/фурадонин, фуразолидон), аминогликозиды (например, гентамицин, канамицин), цефалоспорины первого и второго поколения (например, цефалексин, цефамандол) и амоксициллин неэффективны в лечении шигеллезов. Ко-тримоксазол и ампициллин также неэффективны вследствие широко распространенной резистентности.
• Назначьте препараты цинка, как при водянистой диарее без обезвоживания.
Последующее наблюдение
Повторное обследование показано через 2 дня. Посмотрите, есть ли признаки улучшения, такие как отсутствие повышенной температуры тела, более редкий стул с меньшим количеством крови, улучшение аппетита.
• Если через 2 дня улучшение не наступает:
— проверьте возможность иного диагноза (см. главу 2);
— отмените первый антибиотик;
— назначьте ребенку антибиотик второго ряда с известной эффективностью против Shigella в данной местности.
• Если последовательный двухдневный прием двух антибиотиков, обычно эффективных в отношении Shigella в данной местности, не привел к клиническому улучшению:
— проверьте возможность иного диагноза (см. стандартный учебник по педиатрии);
— если выявлено другое состояние, требующее стационарного лечения, госпитализируйте ребенка;
— во всех прочих случаях проводите амбулаторное лечение против амебной дизентерии;
— назначьте метронидазол (10 мг/кг 3 раза в день в течение 5 дней).
• Младенцы раннего возраста (< 2 мес). Обследуйте младенца с тем, чтобы исключить хирургические причины появления крови в стуле (например, инвагинация кишечника), и при необходимости направьте к хирургу. Во всех прочих случаях вводите младенцу внутримышечно (в/м) или в/в цефтриаксон (100 мг/кг) 1 раз в день в течение 5 дней.
Дети с тяжелым нарушением питания.
• Сначала лечите шигеллез, и лишь затем амебиаз.
• Если возможно сделать микроскопический анализ проб свежего стула в надежной лаборатории, проверьте на наличие трофозоитов Entamoeba histolytica с включениями фагоцитированных эритроцитов, и при положительных результатах — лечите по поводу амебиаза.
Поддерживающий уход
Поддерживающий уход включает профилактику или коррекцию обезвоживания и продолжение кормления, а также рекомендации по поддерживающему уходу за детьми с диареей с кровью в сочетании с тяжелым нарушением питания.
Никогда не давайте препараты для симптоматического облегчения болей в животе и ректальных болей, а также для уменьшения частоты стула, поскольку они могут усугубить тяжесть заболевания.
Лечение обезвоживания
• Определите степень обезвоживания и давайте жидкости в соответствии с планом А, Б или В в зависимости от показаний.
Питание ребенка
Очень важно обеспечить адекватное питание, поскольку дизентерия оказывает очевидный отрицательный эффект на статус питания. Однако кормление часто сопряжено с трудностями из-за отсутствия аппетита. Появление аппетита — важный признак улучшения.
• На протяжении всего периода болезни следует продолжать грудное кормление, по возможности через более частные интервалы, чем обычно, поскольку ребенок за одно кормление съедает меньше, чем когда он здоров.
• Дети в возрасте 6 мес и старше должны получать обычную пищу. Старайтесь, чтобы ребенок ел, давайте ему возможность выбрать то, что он больше любит.
Осложнения
• Снижение содержания калия в организме. Его можно предупредить, давая растворы ОРС (при показаниях) или пищу, богатую калием, такую как бананы или темно-зеленые листовые овощи.
• Высокая лихорадка. Если у ребенка высокая температура (^ 39°С), которая вызывает нарушение самочувствия ребенка, дайте парацетамол.
• Выпадение прямой кишки. Осторожно вправьте выпавшую часть прямой кишки с помощью хирургической перчатки или влажной салфетки. Или приготовьте теплый насыщенный раствор сульфата магния и приложите компресс с этим раствором для уменьшения степени выпадения за счет снижения отека.
• Судороги. Единичные судороги наблюдаются весьма часто. Однако, если судорожные приступы приобретают рецидивирующий и затяжной характер, проведите лечение в/м паральдегидом. Избегайте ректального введения паральдегида или диазепама. Если судороги повторяются, проверьте на наличие гипогликемии.
• Гемолитико-уремический синдром. При отсутствии возможности для проведения лабораторной диагностики следует подозревать гемолитическо-уремический синдром у пациентов с кожными геморрагическими проявлениями, бледностью, спутанным сознанием на фоне олиго- или анурии.
Более детальную информацию о лечения можно найти в стандартных учебниках по педиатрии.
о и
со и о
CN
О
о
2£ <
s
Q.
<
в
О ш т
S Q.
S
Ч ш
107
