CC BY
84
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Сундукова Е.Л., Миняйлова Н.Н., Ровда Ю.И., Сизова И.Н., Хоботкова Т.С., Бунина Е.Г.
Кемеровская государственная медицинская академия, ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница, МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер, МУЗ Детская клиническая больница № 7,
г. Кемерово
ДИАГНОСТИКА ВИСЦЕРАЛЬНОГО (ЭПИКАРДИАЛЬНОГО) ЖИРООТЛОЖЕНИЯ МЕТОДОМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
В статье предложен новый метод диагностики висцеральной формы жироотложения у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением путем выявления и измерения толщины эпикардиального жира на свободной стенке правого желудочка с использованием стандартной эхокардиографии. Наличие жировых отложений в эпикарде, как при клинически выраженном ожирении, так и при избыточной массе тела, позволяет прогнозировать высокий риск раннего формирования клинико-метаболических и кардиоваскулярных осложнений. На данное изобретение получен приоритет (регистрационный № 2009120843).
Ключевые слова: эпикардиальная жировая ткань;
висцеро-абдоминальное жироотложение; дети; подростки; диагностика.
Sundukova E.L., Minyailova N.N., Rovda Yu.I.,
Sizova I.N., Hobotkova T.S., Bunina E.G.
Kemerovo State Medical Academy,
Kemerovo Regional Hospital,
Kemerovo Cardiology Dispensary,
The municipal children hospital N 7,
Kemerovo
DIAGNOSTICS OF THE VISCERAL (EP^RDIAL) ADIPOPEXIS AT CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH USE OF THE ECHOCARDIOGRAPHY
The article presents a new method of diagnostics of the visceral adipopexis forms at children and adolescents with overweight and obesity. It includes revelation and measurement of thickness of the epicerdial fat on a free wall of the right ventricle with use of a standard echocardiography. Presence of adipopexis in epicardium both at clinically expressed obesity, and at overweight, allows to predict a high risk of early formation of the clinicometabolic and cardiovascular complications. This invention got a priority (registration N 2009120843).
Key words: epicаrdial adipose tissue; visceroabdominal adipopexis; children; teenagers; diagnostics.
Частота и тяжесть сопряженных с избыточным весом метаболических нарушений и заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт
миокарда и др., зависят как от его степени, так и от особенностей локализации жировой ткани в организме, содержание которой в норме составляет 10-20 % массы тела, а при ожирении достигает 3550 % [1-6].
ДИАГНОСТИКА ВИСЦЕРАЛЬНОГО (ЭПИКАРДИАЛЬНОГО) ЖИРООТЛОЖЕНИЯ _______________МЕТОДОМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Выделяют подкожную жировую ткань, которая составляет более 50 % всей жировой ткани, и висцеральную (или висцеро-абдоминальную), расположенную вокруг внутренних органов, которая с возрастом увеличивается не только абсолютно, но и относительно [7]. Многочисленные исследования, опубликованные к настоящему времени, позволяют считать, что наибольшую роль в метаболизме жиров и углеводов играет именно абдоминальная жировая ткань, топографические и метаболические особенности которой являются определяющими в развитии синдрома ин-сулинорезистентности (ИР) [3, 8-11]. Жировая ткань висцеральной области имеет несколько анатомически четко выраженных депо: подкожную жировую клетчатку, разделенную на внешнюю и внутреннюю области, и интраабдоминальную жировую ткань, которая подразделяется на интраперитонеальную и рет-роперитонеальную [4, 6]. Абдоминальная жировая ткань располагается в сальнике, брыжейке, в око-лопочечной и забрюшинной областях, в ретробуль-барном пространстве, вокруг суставов, в прослойках между мышцами, а также окружает эпикардиальную оболочку сердца [12].
Жировая ткань висцеральной локализации является не просто пассивным накопителем энергии, а представляет собой активный эндокринный орган, способный синтезировать и секретировать в кровоток биологически активные вещества (фактор некроза опухолей-а, ингибитор активатора плазминогена-1, интерлейкин-6, лептин и др.), играющий важную роль в регуляции, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы [7, 13].
Наиболее доступным в клинической практике методом, косвенно определяющим висцеро-абдоминаль-ный тип жироотложения, является измерение окружности талии (ОТ) (см) и определение соотношения ОТ к окружности бедер (ОБ). Однако, по мнению ряда авторов, в отличие от взрослых, у детей и подростков в силу возрастных анатомо-физиоло-гических особенностей ОТ и индекс ОТ/ОБ не всегда объективно характеризуют висцерализацию жироотложения, а в большей степени оценивают количество подкожного жира [14].
На современном этапе наиболее точными методами диагностики, отражающими количество и степень развития висцеро-абдоминальной жировой ткани, являются компьютерная (КТ) и ядерная магнитно-резонансная томография (ЯМРТ) [14]. Метод КТ, основанный на четкой разнице в Х-излучении, получаемом от костной и жировой ткани, а также ткани, свободной от жира, хорошо отграничивает жировую ткань от других тканей и выявляет различие между подкожным и висцеральным жиром, что визуализируется на срезах абдоминальной области. Кроме того, КТ выявляет соотношение абдоминального и ягодичнобедренного жира, косвенно подтверждая данные, полученные при измерении соотношения ОТ к ОБ [1].
Корреспонденцию адресовать:
Сундукова Екатерина Леонидовна, E-mail: [email protected]
Метод ЯМРТ основан на взаимодействии между зарядами гидрогенных атомов (протонов), которые присутствуют во всех биологических тканях, и позволяет провести дифференцированное измерение количества различных типов жира, поскольку существует разница во времени специфического протонного уплотнения и релаксации между скелетной и жировой тканями. Преимущество ЯМРТ заключается в том, что данный метод более щадящий, чем КТ, и не связан с ионизирующим излучением [14].
Следует отметить, что методы КТ и ЯМРТ диагностики, используемые для количественной оценки интра- и ретроперитонеальной жировой клетчатки, являются дорогостоящими и трудоемкими и имеют ограниченную доступность в клинической практике. Кроме того, для них характерна достаточно длительная временная экспозиция, во время которой пациент должен быть обездвижен, что не всегда является допустимым в детском возрасте и в определенных случаях требует применения наркоза. Это создает предпосылки для поиска новых, более доступных в педиатрической практике методов точной и объективной оценки топографического количественного содержания жировой ткани в организме, и, в первую очередь, висцеро-абдоминальной, как наиболее метаболически активной и высоко сопряженной с ранним формированием ассоциированных с ИР осложнений (АГ, атерогенная дислипидемия, нарушение углеводного обмена).
По данным единичных зарубежных исследований, наибольшей метаболической активностью за счет высокой экспрессии адипоцитокинов (интерлейкинов-1, 6, фактора некроза опухоли-а, лептина, адипсина и др.) обладает эпикардиальная жировая ткань, которая в условиях ожирения и ишемии за счет повышенных миокардиальных энергетических запросов является источником свободных жирных кислот и способствует формированию связанных с висцеральным ожирением прогностических клинико-метаболических осложнений [5]. В физиологических условиях эпикардиальный жир, напротив, может устранять избыток жирных кислот, который мешает генерации и распространению контрактильных циклов сердца, нарушает процессы реполяризации, способствуя возникновению желудочковых аритмий. Согласно результатам исследования, проводимым 1асоЬеШ8 G. е! а1. (2005), у взрослых повышение содержания эпикардиального жира достоверно коррелирует с некоторыми метаболическими параметрами синдрома ИР: холестерином липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), гиперинсулинемией (ГИ) и АГ [5]. Кроме того, имеются единичные данные, что у взрослых с ИР, лежащей в основе развития МС, независимо от тяжести ожирения, отмечается более высокая толщина эпикардиального жира. Несмотря на отсутствие в педиатрической практике подобных исследований, на основании выше изложенного, можно предположить, что в допубертатном и подростковом возрасте эхокардиографическое измерение эпикарди-альной жировой ткани может оказаться одним из наиболее объективных и специфичных методов диаг-
с/^т>и^!ііявс7Іузбассе №4(39) 2009
■ ДИАГНОСТИКА ВИСЦЕРАЛЬНОГО (ЭПИКАРДИАЛЬНОГО) ЖИРООТЛОЖЕНИЯ МЕТОДОМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ________________
ностики феномена висцерального жироотложения. Это позволит в ранние сроки на донозологическом этапе прогнозировать риск формирования и прогрессирования сосудистых и метаболических осложнений, ассоциированных с развитием сердечно-сосудистых катастроф.
Цель исследования — определить наличие и характер взаимосвязи толщины эпикардиальных жировых отложений с некоторыми метаболическими параметрами (отражающими наличие МС) и показателями структурно-функционального ремоделирования сердечной мышцы у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением в зависимости от его степени тяжести и фенотипической формы жироотложения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проводилось одномоментное (поперечное) исследование на базе детского кардиогематологического отделения областной клинической больницы г. Кемерово и отделения детской кардиологии МУЗ Кемеровского кардиологического центра. Поводом для обращения за медицинской помощью являлись АГ и ассоциированные с ожирением метаболические осложнения. В клиническом исследовании принимали участие 31 человек в возрасте от 10 до 15 лет (средний возраст 13,2 ± 1,8 лет) с избыточной массой тела и ожирением, которые составили основную группу, из них 23 мальчика (74,2 %) и 8 девочек (25,8 %). Избыточный вес (индекс массы тела (ИМТ) (кг/м2) в пределах 75-97 перцентиля) имели 7 человек (22,6 %), ожирение (ИМТ > 97 перцентиля) — 24 человека (77,4 %).
Тип жироотложения оценивали по индексу отношения окружности талии (ОТ) (см) к окружности бедер (ОБ) (см). При значениях ОТ/ОБ > 0,85 у девочек и > 0,9 у мальчиков диагностировали висце-ро-абдоминальное ожирение, а индекс ОТ/ОБ менее указанных значений соответствовал равномерному типу. В результате все обследуемые были разделены на две подгруппы в зависимости от показателя индекса ОТ/ОБ: 1-я подгруппа — 16 человек (51,6 %) с висцеро-абдоминальным жироотложением; 2-я подгруппа — 15 человек (48,4 %) с равномерным жироотложением. Средние значения ИМТ (кг/м2) по подгруппам не имели между собой достоверных различий, составив 34,0 ± 3,6 кг/м2 у детей и подростков
с висцеральным жироотложением и 30,8 ± 4,2 кг/м2 с равномерным (р > 0,05), что позволило считать подгруппы по данному признаку статистически сопоставимыми.
Критериями исключения из исследования явились все вторичные формы ожирения (церебральное, гипотиреоидное, гипоовариальное, синдром/болезнь Иценко-Кушинга и др.) и симптоматическая АГ. С этой целью в протокол исследования дополнительно были включены: МРТ головного мозга, в том числе с контрастированием, КТ головного мозга и надпочечников (по показаниям), ЭХО-энцефалография, поля зрения, гормональный профиль (тиреотропный гормон, трийодтиронин (свободная фракция), тироксин, кортизол, адренокортикотропный гормон, прогестерон, эстрадиол, лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, дексаметазоно-вый тест по показаниям), ультразвуковое исследование органов малого таза, дуплекссканирование сосудов почек.
Протокол лабораторного обследования включал оценку показателей: липидного профиля (общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин ли-попротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП), коэффициент атерогенности (КА)), углеводного обмена (тощако-вая гликемия) и уровня мочевой кислоты (МК), которые определялись на автоматическом биохимическом анализаторе «SUNCHRON». За гиперурикемию (ГУ) принимались значения МК > 310 мкмоль/л [7].
Диагностику эпикардиальной жировой ткани (получен приоритет на изобретение № 2009120843) и оценку основных структурно-функциональных параметров сердца [конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолический размер (КСР) левого желудочка (ЛЖ), ударный объем (УО) ЛЖ, размер левого предсердия (ЛП), размер правого желудочка (ПЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и фракция выброса ЛЖ)] осуществляли при помощи ЭХО-КГ на аппарате AL0KA-5500 секторным анулярным датчиком с частотой 2500 Мгц. Проводилось сканирование в В-модальном режиме реального времени с использованием парастерналь-ной модифицированной проекции. Эпикардиальный жир, который визуализировался как echo-free прос-
Сведения об авторах:
Сундукова Екатерина Леонидовна, врач-педиатр отделения детской гематологии ГУЗ «КОКБ», г. Кемерово, Россия.
Миняйлова Наталья Николаевна, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Кем-ГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
Ровда Юрий Иванович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
Сизова Ирина Николаевна, врач отделения функциональных методов исследования МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», г. Кемерово, Россия.
Хоботкова Татьяна Сергеевна, канд. мед. наук, врач эндокринолог МУЗ «Детская городская клиническая больница № 7», г. Кемерово, Россия.
Бунина Елена Геннадьевна, канд. мед. наук, зав. отделением детской гематологии ГУЗ «КОКБ», г. Кемерово, Россия.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
транство, измерялся на свободной стенке ПЖ, так как данная область, согласно клиническому наблюдению, имеет максимальную абсолютную толщину жировой ткани.
Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью компьютерной программы Statistica 6,0. Для оценки связи между явлениями использовали коэффициент корреляции г Пирсона. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время имеется незначительное количество доказательств, свидетельствующих о взаимосвязи количества эпикардиального жира и общего количества жировой ткани в организме. В то же время, данные аутопсии подтверждают, что у взрослых эпикардиальный жир более тесно связан именно с висцеральным жиром, чем с общим количеством жировой ткани.
В основной группе детей и подростков, как с избытком массы тела, так и с клинически выраженным ожирением, при проведении ЭХО-КГ по передней стенке ПЖ были документированы эпикардиальные жировые отложения толщиной от 0,2 до 0,6 см (0,39 ± 0,05 см). При этом средние значения толщины эпи-кардиального жира у больных с избыточном весом и у больных с ожирением не имели между собой достоверных различий, составив 0,35 ± 0,7 см и 0,4 ± 0,07 см, соответственно (р > 0,05). Кроме того, в основной группе толщина жирового слоя эпикарда достоверно коррелировала со следующими клиническими параметрами: ИМТ (г = 0,65; р = 0,001), процентом избытка массы тела (г = 0,64; р = 0,001), индексом ОТ/ОБ (г = 0,78; р = 0,001). Исходя из полученных результатов можно предположить, что на толщину жирового слоя эпикарда у детей и подростков влияет не только тяжесть ожирения, но и степень висцерализации жировых отложений.
Известно, что в условиях избыточного веса, в результате снижения антилиполитического эффекта инсулина в висцеральной жировой ткани и повышения активности [33-адренорецепторов, эпикардиальная жировая ткань за счет высокого уровня в ней липоли-тических процессов, является источником ряда биологически активных веществ, оказывающих непосредственное влияние на сосудистую, иммунологическую и воспалительную реакции. В нашем исследовании в основной группе были установлены прямые параллели между толщиной эпикардиального жира и показателями атерогенной дислипидемии, которая, независимо от возраста, является одной из ведущих составляющих мС: ХС ЛПНП (г = 0,57; р = 0,001) и КА (г = 0,6; р = 0,001).
Сравнивая толщину эпикардиальных жировых отложений по подгруппам оказалось, что, как при висцеральном, так и при равномерном ожирении толщина жира в эпикарде была практически одинаковой: 0,4 ± 0,2 см в 1-й подгруппе и 0,39 ± 0,06 см во 2-й (р > 0,05).
Несмотря на отсутствие различий толщины эпи-кардиального жира в зависимости от типа жироотложения, в подгруппе исследуемых с висцеро-абдо-минальным ожирением, в отличие от равномерного, были получены достоверные прямые корреляции между толщиной эпикардиального жира и метаболическими компонентами синдрома ИР: уровнем ХС ЛПНП (г = 0,71; p = 0,001); ТГ (г = 0,59; p = 0,001); КА (г = 0,69; p = 0,001), а также тощако-вой гликемией (г = 0,79; p = 0,001). Обратная корреляционная связь толщины эпикардиального жира в основной группе и в подгруппе с верхним типом жироотложения была получена с уровнем МК: г = -0,69, p = 0,001 и г = -0,51, p = 0,001, соответственно. Механизмы ее возникновения, возможно, носят компенсаторный характер и требуют дальнейшего уточнения.
Исходя из выше изложенного, можно предположить, что на степень развития жирового слоя эпикарда в условиях избытка массы тела и ожирения влияют его тяжесть (ИМТ, кг/м2) и висцерализа-ция жира. Кроме того, учитывая современные представления о влиянии уровня гликемии и атероген-ной дислипидемии (ТГ и ХС ЛПНП) на процессы сердечно-сосудистого ремоделирования, не исключается их роль в формировании и нарастании массы эпикардиального жира. Помимо этого, выше представленные взаимосвязи могут свидетельствовать о высокой метаболической активности эпикардиально-го жира и его влиянии на формирование ведущих осложнений, ассоциированных с избыточным весом, уже в детском и подростковом возрасте.
На сегодня в доступной литературе отсутствуют достоверные данные, свидетельствующие о механизмах влияния эпикардиального жира на формирование и прогрессирование АГ. В то же время, в середине прошлого века Иетег et al. (1950-1960 гг.) и другие исследователи по данным аутопсии доказали, что «у взрослых в условиях артериальной гипертензии эпикардиальный жир, располагаясь поверх обоих желудочков, является значительным кардиальным компонентом» [12].
В нашем исследовании АГ была документирована у всех обследуемых основной группы, при этом 61,3 % (n = 19) имели ее стабильное течение (индекс времени (ИВ) гипертензии в течение суток > 50 %), а 38,7 % (n = 12) — лабильное (ИВ гипертензии в течение суток находился в пределах 2550 %). Следует отметить, что средние значения ИМТ у детей и подростков с лабильной и стабильной формами АГ не имели между собой достоверных различий (31,36 ± 2,3 кг/м2 и 33,6 ± 3,6 кг/м2, соответственно, р > 0,05) и, следовательно, вклад и влияние избыточной массы тела на степень жировых отложений в эпикарде было равнозначным. В то же время, средняя толщина эпикардиального жира у больных со стабильной АГ была достоверно выше, чем у больных с лабильной АГ (0,41 ± 0,07 см и 0,36 ± 0,05 см, соответственно, р < 0,05), что позволяет предположить влияние эпикардиальных жировых отложений, как метаболически активных, на развитие
■ ДИАГНОСТИКА ВИСЦЕРАЛЬНОГО (ЭПИКАРДИАЛЬНОГО) ЖИРООТЛОЖЕНИЯ МЕТОДОМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ________________
и стабилизацию АГ у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением.
Результаты исследований 1асоЬе1Ш G. е! а1. [12] доказывают, что у взрослых с нарастанием степени тяжести гипертрофии сердечной мышцы (независимо от ее генеза) пропорционально увеличивается и масса эпикардиального жира. В нашем исследовании в основной группе установлена прямая достоверная корреляционная связь между толщиной эпикардиаль-ной жировой ткани и ИММЛЖ (г/м2,7), отражающим степень гипертрофии миокарда левого желудочка: г = 0,69; р = 0,001. Наряду с этим, в основной группе толщина жирового слоя эпикарда достоверно коррелировала с параметрами ЭХО-КГ, свидетельствующими, по нашему мнению, о начальной стадии сердечно-сосудистого ремоделирования: КСР ЛЖ (г = 0,55, р = 0,001); КДР ЛЖ (г = 0,57, р = 0,001); КСО ЛЖ (г = 0,62, р = 0,001); КДО ЛЖ (г = 0,48, р = 0,001) и ПЖ (г = 0,42, р = 0,003). Следует отметить, что прямая сопряженность толщины эпикардиального жира с морфометрическими параметрами ЭХО-КГ в основной группе получена преимущественно за счет показателей детей и подростков с висцеро-абдоминальным жироотложением, в то время как при равномерном отложении жира достоверных корреляционных связей не получено.
Исходя из полученных результатов можно предположить, что в детском и подростковом возрасте при избыточной массе тела и ожирении наличие эпикардиальной жировой ткани, наряду с другими факторами, способствует кардиоремоделированию сердечной мышцы с последующим развитием ее гипертрофии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные корреляционные взаимосвязи между толщиной эпикардиального жира и клинико-метаболическими показателями, характеризующими ассоциированные с висцеральным ожирением нарушения, могут свидетельствовать, что факт наличия визуализируемых при помощи стандартной ЭХО-КГ жировых отложений в эпикарде в допубертатном и подростковом возрасте, как при клинически выраженном ожирении, так и при избыточным весе, является дополнительным объективным диагностическим критерием висцерального жироотложения и позволит прогнозировать высокий риск раннего развития сердечно-сосудистых осложнений. Принимая во внимание характер и висцеральную локализацию жира (в эпикарде), необъективность и недостаточную информа-
тивность в допубертатном возрасте показателя ОТ и индекса ОТ/ОБ, отражающих преимущественно степень и количество подкожного жира (а не висцерального), а также простоту в проведении, доступность и экономическую выгодность метода ЭХО-КГ, мы предлагаем данный способ для диагностики висцерального жироотложения у детей и подростков с метаболическими нарушениями или имеющими риск развития МС, независимо от степени выраженности избыточного веса и клинической (фенотипической) формы ожирения.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Балаболкин, М.И. Диабетология /Балаболкин М.И. - М.: Медицина, 2000. - С. 671.
2. Кисляк, О.А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте /Кисляк О.А. - М.: Миклош, 2007. - С. 296.
3. Клиорин, А.И. Ожирение в детском возрасте /Клиорин А.И. - Л.: Медицина, 1989. - С. 256.
4. Harjai, K.J. Potential new cardiovascular risk factors: left ventricular hypertrophy, homocysteine, lipoprotein(a), triglycerides, oxidative stress, and fibrinogen /Harjai K.J. //Ann. Intern. Med. - 1999. - V. 131. -P. 376-386.
5. Epicardial adipose tissue: anatomic, biomolecular and clinical relationships with the heart /lacobelis G., Corradi D., Arya M. Sharma. //http://mglinets.narod.ru/syndroms/EpicdAdip.htm.
6. Morris, D.L. Serum carotenoids and coronary heart disease The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial and Follow-up Study /Morris D.L., Kritchevsky S.B., Davis C.E. //JAMA. - 1994. - V. 272. -P. 1439-1441.
7. Vanhoutte, P.M. Vascular endothelium: vasoactive mediators /Vanhout-te P.M., Mombouli J.V. //Prog. Cardiovasc. Diseases. - 1996. - V. 39. -P. 229-238.
8. Миняйлова, Н.Н. Социально-генетические аспекты ожирения /Миняйлова Н.Н. //Педиатрия. - 2001. - № 2. - С. 83-86.
9. Миняйлова, Н.Н. Диагностические аспекты гипоталамического и метаболического синдрома у детей /Миняйлова Н.Н., Казакова Л.М. //Педиатрия. - 2002. - № 4. - C. 98-101.
10. Оганов, Р.Г. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Diabetes Study /Оганов Р.Г., Александров А.А. //Русский медицинский журнал. - 2002. - № 10(11). -C. 486-491.
11. Ожирение у подростков /Строев Ю.И., Чурилов Л.П., Чернова Л.А. и др. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2006. - 215 с.
12. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты /под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: МИА, 2006. - 452 с.
13. Мычка, В.Б. Артериальная гипертония и ожирение /Мычка В.Б. //Consilium provisorum. - 2002. - С. 21.
14. Kiess, W. Clinical aspects of obesity in childhood and adolescence /Kiess W., Galler A., Reich A. et al. //Obesity Rev. - 2001. - V. 2(1). - P. 29-36.
