CC BY
36
ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗОВ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
LOWER LIMB VENOUS THROMBOSIS DIAGNOSTICS IN PATIENTS OF MULTI-FIELD HOSPITAL
Власова И.В. Власов С.В. Тлеубаева Н.В.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Несмотря на достигнутые за последние годы значительные успехи в лечении острого тромбоза вен нижних конечностей, актуальными остаются вопросы своевременной диагностики этой патологии. Наиболее частыми причинами тромбозов являются травмы конечностей, большие ортопедические и абдоминальные оперативные вмешательства, онкологические заболевания и другие факторы. Спецификой работы диагностической службы в крупной многопрофильной клинике является частое выявление тромбозов, вызванных разными причинами. Целью данной работы было изучение частоты выявления и характера тромбообразования у пациентов различного профиля с подозрением на тромбоз вен нижних конечностей, обследованных методом дуплексного сканирования с 2000 по 2005 гг. Было обследовано 953 пациента. Диагноз был подтвержден в 32 % случаев. За пять лет количество ежегодно обследованных пациентов с подозрением на тромбофлебит, и количество выявляемых случаев тромбоза выросло в 2,5 раза. Причиной явилось увеличение в клинике числа пациентов с политравмой и возросшая в последние годы настороженность лечащих врачей, занимающихся проблемой политравмы, в плане возможного тромбофлебита и более активный поиск этого грозного осложнения. Ключевые слова: острый тромбоз вен, дуплексное сканирование, политравма, флотирующий тромб.
Vlasova I.V. Vlasov S.V. Tleubaeva N.V.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
Despite of great success in treatment of patients with acute thrombosis of lower limb veins, the questions of modern diagnostics of this pathology remain actual. The most frequent causes of thrombosis are limb injuries, major orthopedic and abdominal operative interventions, oncological diseases and other factors. The specificity of diagnostic service activity in a big multi-field hospital is frequent detection of thrombosis induced by different causes. The aim of this study was to investigate frequency of detection and nature of thrombosis in patients of different profile with suspected lower limb vein thrombosis, which were investigated with duplex scanning method between 2000 and 2005. 953 patients were investigated. Diagnosis was confirmed in 32 % of cases. During 5 years amount of annually investigated patients with suspected thrombophlebitis and amount of detectable thrombosis cases increased in 2,5 times. The reason is increasing of the amount of patients with polytrauma and increased vigilance of doctors dealing with the problem of polytrauma in terms of possible thrombophlebitis and also more active searching of this fearful complication.
Key words: acute venous thrombosis, duplex scanning, polytrauma, floating thromb.
Острый тромбоз вен нижних конечностей (ОТВ) был и остается серьезной проблемой современной медицины, поскольку это заболевание является причиной смертности и инвалидизации значительного числа пациентов [1]. Ежегодная частота возникновения тромбозов составляет до 160 случаев на 100000 населения [2]. В 32-45 % случаев ОТВ нижних конечностей осложняется массивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), от которой умирают до 17 % больных [3]. При этом прижизненный диагноз острого тромбоза устанавливается лишь у 19-24 % погибших [4]. В остальных случаях ОТВ протекает латентно. У каждого третьего пациента с состоявшимся ОТВ нижних конечностей на протяжении 5 лет развивается посттромбофлебити-
ческий синдром (ПТФС), приводящий к стойкой инвалидизации у 58-79 % пациентов [2]. Несмотря на достигнутые за последние годы значительные успехи в лечении ОТВ, актуальными остаются вопросы ранней и своевременной диагностики этой патологии
[1, 5].
Для выявления ОТВ интенсивное развитие в последние годы получили ультразвуковые диагностические методы. Двухмерное ультразвуковое сканирование с использованием допплеровского режима цветового картирования потока, или дуплексное сканирование (ДС), в настоящее время принято практическими врачами как необходимое и достаточное при диагностике венозных заболеваний [6].
ОТВ нижних конечностей может развиваться при различных состоя-
46
ниях. Наиболее частыми причинами являются травмы конечностей, особенно множественные, большие ортопедические и абдоминальные оперативные вмешательства, онкологические заболевания, длительная иммобилизация пациентов, прием гормональных препаратов, мочегонных, и другие факторы
[7, 8].
Спецификой работы диагностической службы в крупной многопрофильной клинике является частое выявление ОТВ, вызванных самыми разными причинами.
Целью данной работы было изучение частоты выявления и характера тромбообразования у пациентов различного профиля с подозрением на тромбофлебит вен нижних конечностей по результатам работы отделения функциональной диагностики.
ПОЛИТРАВМА
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С 2001 года по 2005 год в отделении функциональной диагностики Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров г. Ленин-ска-Кузнецкого были обследованы 953 пациента с подозрением на ОТВ нижних конечностей. Профиль обследованных пациентов был самым различным. Обследовались как амбулаторные пациенты, направленные хирургом, травматологом или терапевтом поликлиники Клинического центра или поликлиник города, так и больные стационара. Среди последних 91,5 % составили пациенты из отделений хирургического профиля. Преобладали больные из отделений ортопедии (28 %), травматологии (29 %), общей хирургии (36 %). Значительно реже на обследование направлялись пациенты из отделений гинекологии, нейрохирургии, микрохирургии. Пациенты из отделений терапевтического профиля составили 8,5 % всех больных стационара. Причем большинство из них (67,5 %) были пациентами кардиологического отделения.
Обследование проводилось методом дуплексного сканирования на ультразвуковом аппарате Acusón 128 XP/10c. Для исследования берцовых, подколенных, бедренных, а также поверхностных вен использовался линейный датчик 7 Мгц. Подвздошные вены, нижняя полая вена сканировались секторным датчиком 3,5 Мгц. Оценивались диаметр вены, состояние стенки вен, способность к компрессии, наличие тромботических включений в просвете вены, их свойства (эхогенность, степень нарушения проходимости, характер расположения). При выявлении в просвете вен тромботических масс тщательно изучался проксимальный отдел тромба для определения границы и степени подвижности верхушки.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
С 2001 года до 2005 год количество ежегодно обследованных пациентов с подозрением на тромбофлебит выросло в 2,5 раза, соответственно увеличилось и количество выявляемых случаев ОТВ. Был проведен анализ направлений
Таблица 1
Количество обследований пациентов с подозрением на тромбофлебит из разных отделений за пять лет
2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. Всего
Кардиология 5 5 7 4 6 27
Неврология 2 2
Пульмонология 3 1 3 7
Терапия 2 1 1 4
Микрохирургия 1 1
Нейрохирургия 1 1 1 6 9
Гинекология 1 2 2 1 6
Реанимация 1 1 2 5 9
Ортопедия 12 17 22 39 32 122
Травматология 16 28 32 24 25 125
Общая хирургия 18 22 27 35 54 156
Амбулаторный прием 56 48 106 126 149 485
Всего: 112 120 203 235 283 953
пациентов из различных отделении за каждыИ год (табл. 1).
В отделениях терапевтического профиля и в некоторых хирургических (микрохирургии, неИрохирур-гии, гинекологии) на протяжении всех пяти лет обследования были единичными.
Увеличение числа обследованных, по сравнению с 2001 годом, произошло в отделениях ортопедии (почти в три раза), травматологии и в отделении общеИ хирургии. Данная динамика связана с реализацией в Научно-клиническом центре программы по лечению пациентов с по-литравмоИ, которая предполагала транспортировку травмированных пациентов из городов области. По этоИ причине произошло увеличение числа тяжелых больных, увеличение числа пациентов с отсроченным оперативным лечением. Наблюдался рост в 2,6 раза числа амбулаторных пациентов, среди которых больше половины опять же составили больные в ранние или отдаленные сроки после скелетноИ травмы, направляемые с амбулаторного приема ортопедов и травматологов.
ДругоИ причиноИ увеличения количества больных явилась возросшая в последние годы настороженность лечащих врачеИ, в частности, занимающихся проблемоИ политравмы, в плане возможного тромбофлебита и более активныИ поиск этого грозного осложнения. Физикальные методы обследования позволяют поставить правильныИ диагноз лишь в типичных случаях
заболевания, до 35 % тромбозов вен на амбулаторном приеме не выявляются [1, 6]. Поэтому активная тактика врачеИ по выявлению ОТВ при наличии его симптомов или факторов риска оправдана.
Из всего объема проведенных исследованиИ диагноз ОТВ был подтвержден только в 32 % случаев (табл. 2).
Таблица 2 Изменения, выявленные при дуплексном сканировании
Выявленные изменения n
Острый тромбоз вен 305
Варикозное расширение вен 143
Посттромбофлебитический 95
синдром
Изменения мягких тканей 95
Патологии не выявлено 315
Всего пациентов: 953
У четверти больных признаки ве-нозноИ недостаточности были вызваны варикозным расширением вен (15 %) или последствиями перенесенного ранее тромбофлебита (10 %). Еще в 10 % случаев были выявлены изменения мягких тка-неИ без патологии вен — гематомы различных локализациИ (3 %), ги-громы подколенноИ области (4 %), лимфаденит (1 %), флегмона мягких тканеИ (0,3 %). У 33 % пациентов патологических изменениИ сосудов или мягких тканеИ выявлено не было, несмотря на то, что пациенты предъявляли жалобы на тяжесть, боли в ногах, небольшую отечность.
№ 2 [сентябрь] 2006
47
Полученные результаты мы сравнили с данными аналогичного анализа кафедры лучевой диагностики Московского медико-стоматологического университета [9]. По данным Васильева А.Ю., при обследовании 95 пациентов с подозрением на тромбофлебит вен нижних конечностей ОТВ был выявлен в 32,6 % случаев, ПТФС и варикозная болезнь составили 24,2 % всех наблюдений. То есть, в двух исследованиях, при разной численности изучаемых групп, соотношение выявляемых при ДС вен изменений было аналогичным.
Анализируя частоту встречаемости ОТВ и другой патологии за каждый год мы выявили, что, при росте числа больных с подозрением на ОТВ, соотношение различной выявляемой патологии сохранялось практически на одном и том же уровне. Приблизительно у одной трети пациентов ежегодно не выявлялось изменений. У трети пациентов тромбоз вен подтверждался (табл. 3). То есть, несмотря на увеличение в 2,5 раза выявленных случаев ОТВ, частота встречаемости этого осложнения оставалась на одном уровне.
Самое большое количество случаев тромбоза вен нижних конечностей было выявлено в отделениях ортопедии и травматологии. При этом подтверждение диагноза ОТВ происходило только у каждого четвертого обследуемого пациента. Известно, что травма конечности и ортопедические операции среди «особо опасных состояний» при развитии тромбофлебита стоят на первом месте [4, 7, 8]. Клиническая картина посттравматического
и послеоперационного ОТВ чрезвычайно скудна. Иногда первым и единственным проявлением служит массивная ТЭЛА [8]. Симптомы ОТВ при травмах и операциях на конечности в большинстве случаев было невозможно выделить на фоне основного заболевания. Поэтому для своевременного выявления ОТВ и профилактики ТЭЛА из отделений ортопедии и травматологии обследовали не только пациентов с подозрением на ОТВ, но и практически всех пациентов после крупных операций, в частности, после эндопротезирования тазобедренных суставов. Частота тромбозов после этой операции, по разным литературным источникам, составляет от 20 % до 60 % и более [8]. Среди прооперированных за 2005 год по поводу эндопротезиро-вания в отделении ортопедии ОТВ был выявлен в 7 % случаев. Однако обращало внимание, что еще у 20 % обследованных больных были выявлены признаки перенесенного ранее тромбофлебита, и наблюдались клинические признаки венозной недостаточности. То есть, коксартроз часто осложняется тромбофлебитом и без оперативного вмешательства.
У пациентов с ортопедической патологией и с политравмой во всех случаях острый тромбоз был выявлен в системе глубоких вен. В большинстве случаев ОТВ у данной категории больных имел ок-клюзирующий характер, при этом срок, прошедший после травмы или операции, был не более недели. В 13,6 % случаев при ДС была выявлена флотирующая верхушка тромба. При первичном обследовании предположительная давность
48
процесса была от одной до нескольких недель. У части пациентов с окклюзирующим тромбозом флотирующая верхушка тромба формировалась в динамике и выявлялась при повторных ДС через 7-10 дней после первичного обследования.
Несмотря на приведенный в литературе высокий процент тромбо-тических осложнений при гинекологических операциях (19 %) [4], в отделении гинекологии за все время был только один случай ОТВ. Видимо, это связано с преобладанием плановых операций, использованием эндоскопической техники и ранней активизацией пациенток. Неожиданно низкая частота тромбозов наблюдалась у больных отделения реанимации и нейрохирургии, где тяжелые пациенты с черепно-мозговыми травмами находятся в состоянии длительной иммобилизации (по литературным данным, средняя частота 25 %) [8]. Можно предположить, что интенсивная терапия в остром периоде травмы, проводимая в реанимации, изменяя вязкость крови, уменьшала риск тромботических осложнений.
В отделение общей хирургии госпитализировались все пациенты с ОТВ с амбулаторного приема или из приемного покоя, поэтому о частоте осложнений хирургических операций говорить в данном случае не представлялось возможным. Пациенты, поступающие в это отделение, имели наиболее яркую клиническую картину острого тромбоза глубоких вен с выраженным отеком конечности, цианозом, болевым синдромом. Только в хирургии находились пациенты с тромбозом варикозно измененных поверхностных вен. В 15,6 % был выявлен флотирующий тромб. Около половины подвижных тромбов находились в системе поверхностных вен: в сафено-феморальном соустье или в устье большой подкожной вены.
Спецификой больных отделений кардиологии и пульмонологии являлось наличие симптомов тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Всем пациентам в обязательном порядке проводилась эхокарди-ография для выявления признаков легочной гипертензии. Методом ДС выявлялся тромбоз глубоких вен нижних конечностей как источник
ПОЛИТРАВМА
Таблица 3
Выявленные случаи тромбофлебита у пациентов стационара
Отделение 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. Всего
Кардиология 1 4 2 1 1 9
Пульмонология 1 3 4
Нейрохирургия 1 1 4 6
Гинекология 1 1
Реанимация 1 1 2
Ортопедия 2 4 8 11 6 31
Травматология 4 5 9 6 7 31
Общая хирургия 9 14 8 19 26 76
Всего: 19 27 28 38 48 160
% выявления 34 % 37,5 % 29 % 34,8 % 35,8 %
ТЭЛА. Поэтому у этих пациентов наиболее часто отмечалась подвижность тромбов. За изучаемый период было выявлено 9 ОТВ, и в 8 случаях тромб был флотирующим. У большинства тромбоз глубоких вен протекал на фоне варикозного расширения подкожных вен и явлений хронической венозной недостаточности. Поэтому клиника ОТВ также была недостаточно яркой.
Из общего количества выявленных за пять лет ОТВ изменения касались глубоких вен в 72 чаев (рис. 1, 2). Из них, в 69 % случаев тромбофлебит имел распространенный характер — от берцовых вен до бедренно-под-вздошного сегмента.
В 52 случаях (15,8 %) наблюдалась эмбологен-ная опасность, так как верхушка тромба была подвижной (рис. 3). Чаще всего (61 %) флотирующий тромб находился в подвздошно-бедренном сегменте, то есть в наиболее опасной зоне. Во всех случаях была выполнена тромбэк-томия с последующей перевязкой бедренной вены (рис. 4). Из 5 случаев подвижных тромбов в под-
Рис. 1.
Тромб в устье бедренной вены, перед остиальным клапаном.
Рис. 2.
Тромбоз бедренной вены, стадия реканализации.
Рис. 3.
Флотирующий тромб в устье бедренной вены.
коленной вене, один пациент был прооперирован (перевязка бедренной вены), в 4 случаях, помимо медикаментозной терапии, проводилась компрессионная терапия, в результате произошел лизис тромба в подколенной вене.
ВЫВОДЫ:
1. Рост числа случаев острого тромбоза вен нижних конечностей связан как с увеличением в клинике общего количества пациентов с ортопедической и травматологической патологией, так и возросшей настороженностью лечащих врачей в плане возможного тромботического осложнения.
2.Несмотря на рост числа острых венозных тромбозов, частота его выявления в общем потоке обследуемых пациентов остается на постоянном уровне в течение пяти лет и соответствует аналогичным показателям в других клиниках.
3.Поскольку наиболее часто тромбоз вен выявляется у пациентов с травмами нижних конечностей и при ортопедических операциях, это обуславливает необходимость тотального обследования данной группы пациентов.
Рис. 4.
Флотирующий тромб,
удаленный из общей бедренной вены.
Литература:
1. Флебология: руководство для врачей /под ред. B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2001. - 664 с.
2. Кириенко, А.И.
Острый венозный тромбоз: базовые принципы терапии /А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин //Consilium medicum. - 2001. - т. 3. - №7. - С. 5-10.
3. Systematic lung scans reveal a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous thrombosis /M. Meignan, J. Rosso, H. Gauthier et al. // Archives of internal medicine. - 2000. - V. 24. - P.159-163.
4. Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике / под ред. Ю.М. Никитина, Труханова А.И.. - Иваново: Издательство МИК, 2004. - 496 с.
5. Константинова, Г. Д.
Флебология /Г. Д. Константинова, А. Р. Зубарев, Е. Г. Градусов. - М.: Издательский дом Видар-М, 2000. - 160 с.
6. Зубарев, А. Р.
Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей / А. Р. Зубарев, В. Ю. Богачев, В. В. Митьков. - М.: Видар,
1999. - 256 с.
7. Лазаренко, В.А.
Тромбоэмболия легочной артерии у больных с травмой /В.А. Лазаренко, В.Н. Мишустин //Ангиология и сосудистая хирургия - 2005. - т. 11. - №4. - С. 101-104.
8. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей /А.Ю. Васильев, Н.А. Постнова, Н.Л. Крылова и др. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2004. - № 2.- С.52-54.
9. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболи-ческих осложнений : Российский консенсус /В.С. Савельев, Р.С. Акчурин, А.Г. Бебуришвили и др. //Consilium medicum. -
2000. - т.2. - №4. - С. 10-16.
Г
49
№ 2 [сентябрь] 2006
