CC BY
21
УДК:646.716.1-006.311.03-071
ДИАГНОСТИКА СОСУДИСТЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
СтепановИ.В.1, Ольшанский М.С.2, Подопригора А.В.1, ДмитриевВ.В.1, СтепановаЕ.С.3
1ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10. 2БУЗВОВОКОД, 394036, г. Воронеж, ул. Вайцеховского, д.4
3ФКУ «ГБ МСЭ по Воронежской области» Министерства труда и социальной защиты РФ, 394043, г. Воронеж, ул. Ленина, д. 104б. [email protected] - СтепановИ.В.
Резюме. Эффективное лечение сосудистой мальформации челюстно-лицевой области базируется на проведении современных методов медицинской визуализации. Применение комплекса диагностических методов позволяет получить целостное представление о локализации, размерах, типе кровоснабжения сосудистой мальформации, ее взаимосвязи с окружающими органами и тканями. Цель работы заключалась в обобщении опыта диагностики сосудистых мальформаций челюстно-лицевой области с использованием принципов мультидисциплинарного подхода. В исследовании использовали ультразвуковое дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования, рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, селективную каротидную ангиографию. Приоритет отдается неинвазивным ультразвуковым методам исследования, которые на этапах лечения могут использоваться многократно. Однако для детальной визуализации сосудистого бассейна, питающего сосудистую мальформацию, эффективно использование рентгеноконтрастной и магнитно-резонансной томографии в сочетании с болюсным контрастированием сосудистого русла. Применение селективной каротидной ангиографии, как правило, завершает диагностическое обследование сосудистых мальформаций челюстно-лицевой области. Метод целесообразно сочетать с последующим эндоваскулярным лечебным воздействием -эмболотерапией или склеротерапией.
Ключевые слова: диагностика, сосудистая мальформация, ангиодисплазия, ультразвуковое дуплексное сканирование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, селективная каротидная ангиография.
DIAGNOSTICS OF VASCULAR MALFORMATIONS OF THE MAXILLOFACIAL REGION
Stepanov I. V.1, Olshansky M. S. 2, Podoprigora A. V.1, Dmitriev V. V.1, Stepanova E. S. 3
1Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, 10 Studentskaya str, Voronezh, 394036 2Voronezh regional clinical oncology center, 394036, Voronezh, street of Vaytsehovskaya, d. 4 3 Main bureau of medical and social expertise in the Voronezh region, 394043, Voronezh, Lenin street, 104b.
Summary. Effective treatment of vascular malformation of the maxillofacial region is based on modern methods of medical imaging. The use of a set of diagnostic methods allows you to get a complete picture of the localization, size, type of blood flow of vascular malformation, its relationship with the surrounding organs and tissues. The aim of the work was to generalize the experience of diagnosing vascular malformations of the maxillofacial region using the principles of a multidisciplinary approach. The study used ultrasound duplex scanning in the color Doppler mapping mode, x-ray computed tomography, magnetic resonance imaging, and selective carotid angiography. Priority is given to non-invasive ultrasound methods that can be used multiple times during the treatment stages. However, for detailed visualization of the vascular pool that feeds vascular malformation, it is effective to use x-ray contrast and magnetic resonance imaging in combination with bolus contrast of the vascular bed. The use of selective carotid angiography usually completes the diagnostic examination of vascular malformations of the maxillofacial region. It is advisable to combine this method with subsequent endovascular treatment -embolotherapy or sclerotherapy.
Key words: diagnostics, vascular malformation, angiodysplasia, ultrasound duplex scanning, x-
ray computed tomography, magnetic resonance imaging, selective carotid angiography.
Введение. Диагноз «сосудистая мальформация» основывается на проведении общеклинических и специальных методов обследования. План лечения базируется на проведении методов медицинской визуализации сосудистого образования [2, 10]. Использование нескольких методов позволяет получить целостное представлениео локализации, размерах, типе кровоснабжения сосудистой мальформации, ее взаимосвязи с окружающими органами и тканями [1, 3, 8]. Применение комплекса диагностических методов показывает свою эффективность при согласованной работе высококвалифицированных врачей различных специальностей, работающих в условиях многопрофильного стационара, нацеленных на решение проблемы [4]. Медицинская визуализация показана больным с обширным сосудистым поражением. В исследовании использовали ультразвуковое дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования, рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, селективную каротидную ангиографию.
Цель исследования заключалась в обобщении опыта диагностики сосудистых мальформаций челюстно-лицевой области с использованием принципов мультидисциплинарного подхода.
Материалы и методы исследования. Ультразвуковое дуплексное сканирование зоны интереса проводили в режиме цветового допплеровского картирования. Проводилось полипозиционное сканирование с последовательным осмотром симметричных участков челюстно-лицевой области.
Использование -режима дает возможность изучить особенности структуры подкожной клетчатки, фасций, мышц. Во время исследования изучают глубину расположения сосудистой мальформации, проводят оценку её структуры, протяженности и распространенности. При венозном типе сосудистой мальформации в просвете сосудов удается определить флеболиты. В зависимости от изменений формы ультразвуковой волны над артерией, веной удается определить анатомические особенности сосудистой мальформации. При цветовом допплеровском картировании выявляют анатомическую извитость сосудов, их диаметр, направление и характер кровотока.
Рентгеновскую компьютерную томографию проводили как в нативном режиме, так и в режиме динамического контрастного усиления изображения. Данный метод применяли для уточнения ангиоархитектоники мальформации, определения изменений в окружающих тканях, установления границ поражения, структуры и плотности сосудистой мальформации.
Магнитно-резонансное исследование Т1- и Т2-взвешенных последовательностей позволяет визуализировать ангиоматозные ткани во взаимосвязи с окружающими тканями. В сравнении с жировой тканью низкоскоростные мальформации лучше визуализировались на Т2-взвешенном изображении, а с мышцами - на Т1- взвешенном изображении.
Селективная каротидная ангиография сосудистых мальформаций челюстно-лицевой области является наиболее эффективным инвазивным диагностическим методом. Ангиографию считают «золотым стандартом» среди инвазивных методов диагностики сосудистой патологии [2,4,7,8,10]. Ангиографические исследования выполняет рентгенэндоваскулярный хирург совместно с челюстно-лицевым хирургом в рентгеноперационной.
Селективная каротидная ангиография способна регистрировать скорость кровотока, выявлять афферентные сосуды, определять тип и характер кровоснабжения в области сосудистой мальформации. Диагностический этап, при установлении возможности, завершается эндоваскулярной эмболизацией высокоскоростной сосудистой мальформации. Суперселективная ангиография ветвей наружной сонной артерии в режиме дигитальной субтракции позволяет определить истинные размеры, топографию сосудистой мальформации, выявить афферентный сосудистый бассейн, визуализировать вены, в которые осуществляется отток крови.
Результаты исследования и их обсуждение. Проведение ультразвуковых методов исследования показывает свою эффективность в диагностике поверхностно расположенных венозных мальформаций, а также в дифференциальной диагностике с гемангиомами. Это подтверждается исследованиями других авторов [1, 2, 9]. Определение сосудистого типа мальформации необходимо для формирования дальнейшего плана лечения и базируется на оценке линейной скорости кровотока. При высокоскоростных мальформациях линейная скорость кровотока составляет 0,3-07 м/сек, при низкоскоростных мальформациях - 0,12-0,3 м/сек. У мальформаций смешанного типа линейная скорость кровотока регистрируется в пределах 0,26-0,35 м/сек. Объёмная скорость кровотока у высокоскоростных сосудистых образований изменялась в пределах 0,041 л/мин., у низкоскоростных - 0,064 л/мин.
Проведение рентгеновской компьютерной ангиографии для визуализации сосудистых мальформаций обладает высокой степенью информативности. Метод позволяет планировать лечение на основании определения морфологии ангиоматоза, может служить контрольным исследованием для определения эффективности проводимого эндоваскулярного лечения. Сосудистая мальформация визуализируется конгломератом патологически извитых, разнонаправленных сосудов, формирующих ячеистые, негомогенные образования в мягких и костных тканях. Болюсное контрастирование усиливает «пестроту» томографической картины за счет накопления контраста в просвете сосудов, за счет повышения градиента плотности. При высокоскоростных мальформациях плотность зоны поражения варьирует в пределах 27-70 ед.Н. Плотность патологического участка у низкоскоростных мальформаций находится в пределах 25-50 ед.Н. Рентгеновская томография позволяет диагностировать флеболиты в просвете патологических сосудов. При низкоскоростных мальформациях или при микрофистулезной форме контрастирование, как правило, является малоинформативным. Компьютерная ангиография в последнее время используется в комплексе с другими методами диагностики сосудистых поражений [6, 8].
В наших наблюдениях проведение компьютерной ангиографии доказало свою эффективность в отношении высокоскоростных сосудистых мальформаций, четко визуализируется патологического сосудистое образование и его анастомозы с афферентными магистральными сосудами.
Магнитно-резонансная томография определяет сосудистую мальформацию как конгломерат расширенных патологически извитых сосудов. Трехмерная реконструкция изображения позволяет детально визуализировать сосуды. Магнитно-резонансная ангиография уточняет источники кровоснабжения ангиоматозных тканей, пути венозного оттока [5,8]. Магнитно-резонансная томография эффективна при исследовании низкоскоростных мальформаций, так как хорошая дифференцировка жировой и мышечной ткани позволяет определить уровень экспансии сосудистой мальформации. При значительном поражении челюстно-лицевой области магнитный резонанс дает возможность изучить вовлеченность внутричерепных структур.
Использование селективной каротидной ангиографии у больных с низкоскоростными мальформациями оказывается менее информативным. Для ангиографической визуализации низкоскоростных (капиллярных и венозных) образований проводили прямую пункционную флебографию, вводя контрастный препарат непосредственно в сосуд, питающий аномалию или его отдельные ветви. При выполнении данного метода диагностики детализируют объем и структуру образования, выявляют пути венозного оттока. Сразу после проведения исследования возможно проведение склеротерапии мальформации низкоскоростного типа.
Проведенные исследования выявили четыре преимущественных типа кровотока сосудистых мальформаций: артериальный (5,5%), артериовенозный (48,6%), венозный (37,8%), капиллярный (8,1%)
Заключение. Рутинные методы диагностики не позволяют достоверно определить характер кровотока в сосудистой мальформации, необходимый для определения тактики лечения. Приоритет отдается неинвазивным ультразвуковым методам исследования, которые на этапах лечения могут использоваться многократно. Однако для детальной визуализации
сосудистого бассейна, питающего сосудистую мальформацию, эффективно использование рентгеноконтрастной и магнитно-резонансной томографии в сочетании с болюсным контрастированием сосудистого русла. Компьютерная обработка изображения дает возможность выполнить объемную реконструкцию изображения, определить ангиоархитектонику, выявить изменения в окружающих тканях. Применение селективной каротидной ангиографии, как правило, завершает диагностическое обследование сосудистых мальформаций челюстно-лицевой области. Метод целесообразно сочетать с последующим эндоваскулярным лечебным воздействием - эмболотерапией или склеротерапией.
Таким образом, диагностика сосудистых мальформаций челюстно-лицевой области должна основываться на мультидисциплинарном подходе с равноправным участием на этапах диагностики и лечения специалистов в области рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, челюстно-лицевых хирургов, ангиологов, врачей ультразвуковой диагностики, морфологов. Эффективное решение проблемы возможно в условиях многопрофильного стационара, оснащенного современным оборудованием, имеющего высококвалифицированные кадры, которые обладают клиническим опытом диагностики и лечения сосудистых образований.
Литература
1. Выклюк М.В. Ультразвуковая оценка эффективности лечения сосудистых мальформаций челюстно-лицевой области у детей методом электрохимического лизиса / М.В. Выклюк, A.A. Гришин, A3. Трофимов // Клиническая стоматология. - 2G11. - № 3 (22). - С.11-12.
2. Дан В.Н. Aнгиодисплазии (врождённые пороки развития сосудов) / В.Н. Дан, С.В. Сапелкин. - М.: Вердана, 2008. - 200 с.
3. Диагностика образований из кровеносных сосудов челюстно-лицевой области и шеи у детей / В.В. Рогинский [и др.] // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2G1G. -Т. 9, № 1. - С. 56-61.
4. Коротких Н.Г. Мультидисциплинарный подход к диагностике обширных ангиодисплазий головы и шеи / Н.Г. Коротких, М.С. Ольшанский, И.В. Степанов // Стоматология. - 2G12. -Т. 91, № 1. - С. 40-45.
5. Магнитно-резонансная томография в диагностике ангиодисплазий / С.В Сапелкин [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. A.H.Бакулева РAMH. - 2GG6. -Т. 7, № 5.- C. 111.
6. Мультиспиральная КТ-ангиография в диагностике сосудистых аномалий головы и шеи у детей: применение метода 3D-реконструкции для дифференциальной диагностики / М.И. Пыков [и др.] // Медицинская визуализация. - 2G11. - № 2. - С. 51-56.
7. Петрова Л. Г. Aнгиография в диагностике и лечении параганглиом области головы и шеи. / Л.Г. Петрова, И.В. Белоцерковский, В.В. Aкинфеев // Новости лучевой диагностики . -2GG2. - № 1-2. - С. 24-25.
В. Современные тенденции в диагностике и лечении артериовенозных ангиодисплазий / В.Н. Дан [и др.] // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2G1G. - №10. - С. 2025.
9. A step-by-step practical approach to imaging, diagnosis and interventional radiologic therapy in vascular malformations/ G.M. Legiehn [et al.] // Semin. Intervent. Radiol . - 2G1G. -Vol. 27. - P. 2G9-231.
1G. Consensus document of the International Union of Angiology (IUA)-2G13. Current concept on the management of arterio-venous management / B.B. Lee [et al.] // Int. Angiol. - 2G13. -Vol. 32, N 1. - P. 9-36.
