CC BY
160
диагностика обширных гемангиом сложной анатомической локализации на примере клинического случая
Занимаясь лечением детей с гемангиомами в челюстно-лицевой области, мы наблюдали группу детей с обширными и глубокими образованиями сложной анатомической локализации. Сложность обусловлена расположением опухоли: лицо, околоушная область и шея. Эти геманги-омы отличаются определенными особенностями: бурным злокачественным ростом опухоли, что характеризуется деструкцией окружающих тканей, изъязвлениями, до - и послеоперационными профузными кровотечениями. Часто возникают функциональные нарушения (нарушение жевания, глотания и др.), которые создают угрозу жизни пациента и могут вызывать психические отклонения. Высока частота рецидивов заболевания, возможны смертельные исходы.
Диагностика сосудистых образований в большинстве случаев не представляет сложности и опирается на данные анамнеза, внешние клинические проявления. Однако выявление сосудистых образований челюстно-лицевой области на догоспитальном этапе не превышает 50,0-53,0% (Копарзова
О.А. и соавт., 2006; Srivastava P.K., 2007; Zhao F.Y. et al., 2009). Истинный размер поражения тканей не всегда соответствует внешним проявлениям, поэтому установленный по клиническим признакам диагноз еще не дает полной картины, особенно в случаях с гемангиомами сложной анатомической локализации (Дан В., 1989). Это исключает возможность проведения раннего лечения, профилактики осложнений (Ememann U. еt а1., 2003).
Для определения формы патологического процесса, его распространенности и соотношения с прилежащими анатомическими структурами используются различные методы: рентгеновское исследование (ангиография, компьютерная томография с контрастированием, магнитно-ядерный резонанс), дуплексное сканирование сосудов, ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, эхография и др.
В большинстве случаев ультразвуковое исследование с применением неинвазивных (доппле-рографических) методик является единственно
Замятина И .А.
ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург, [email protected]
Вольхина В.Н .
к.м.н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург, [email protected]
Резюме
Диагностика и лечение сосудистых опухолей челюстно-лицевой области является одной из сложнейших и далеко не решенных задач челюстнолицевой хирургии и медицины в целом.
Истинный размер поражения тканей не всегда соответствует внешним проявлениям, поэтому установленный по клиническим признакам диагноз еще не дает полной картины, особенно в случаях с гемангиомами сложной анатомической локализации. Основное условие успешного лечения детей с сосудистыми опухолями заключается в своевременной диагностике и диспансерном наблюдении детей с данной патологией.
В статье представлен случай обширной гемангиомы шеи у девочки 7 лет. На примере этого клинического случая мы продемонстрировали непредсказуемость роста и развития сосудистых образований в ЧЛО. В данном случае было отмечено, что характер течения заболевания может меняться, что зависит от вида сосудистой опухоли, площади поражения и локализации, возраста больного.
Это диктует необходимость проведения организационных мероприятий для ранней диагностики, лечения и диспансерного наблюдения детей с данной патологией.
Ключевые слова: обширные гемангиомы, челюстнолицевая область, сосудистые опухоли.
diagnostics of large hemangiomas complex anatomical localization on the example of the clinical case
zamyatina I.A., Volkhina V.N.
The summary
Diagnostics and treatment of vascular tumours of maxillofacial area is one of the most complicated and is distant not solved problems of an oral and maxillofacial surgery and medicine as a whole.
The true size of defeat of fabrics not always conforms to the external displays, therefore the diagnosis established to clinical signs still does not give a full picture, especially in cases with hemangiomas to complex anatomic localization.
The basic condition of successful treatment of children with vascular tumours consists in duly diagnostics and dispensary supervision of children with the given pathology.
In article the case extensive necks hemangioma at the girl of 7 years is presented. on an example of this clinical case we have shown unpredictability of growth and progress of vascular formations in maxillo facial region.
in this case it has been noted, that character of current disease can change, that depends on a type of a vascular tumour, the area of defeat and localization, age of the patient.
It dictates an indispensability of carrying out of organizational actions for early diagnostics, treatment and dispensary supervision of children with the given pathology.
Keywords: extensive hemangioma, maxillofacial area, vascular tumours.
возможным выбором для диагностики сосудистых новообразований у детей на амбулаторном приеме. Данные ультразвукового исследования являются решающими в определении показаний к проведению более сложных и инвазивных исследований (МРТ и ангиографии).
На следующем этапе диагностики гемангиом сложной анатомической локализации целесообразно использование МРТ и КТ с контрастным усилением. Одним из преимуществ МРТ является то, что этот метод идеален для анатомо-топографи-ческой оценки сосудистой системы и определения состояния мягких тканей у пациентов со смешанными формами сосудистых опухолей (Laor Т. et
al., 1996). При ряде нозологичеких форм одна из методик МРТ - магнитно-резонансная ангиография полностью (Waggershauger Т., 1998) заменила сложный, порой опасный метод - дигитальную субтракционную ангиографию. МРА не оказывает ионизирующего воздействия на пациента (Свиридов Н.К. с соавт., 2002).
Завершающим этапом обследования больного с гемангиомами сложной анатомической локализации является ангиография - контрастирование артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области и проводится только после неинвазивного обследования с применением вышеуказанных методик. Методика выявляет характер венозных изменений, но не всегда позволяет увидеть детали кровотока, подходящие к гемангиоме сосуды и не пригодна для контрастирования артериальной сети.
Ангиография - сложная процедура, которая выполняется в специально оборудованном рентге-ноперационном кабинете под местным обезболиванием или наркозом. Ее осуществление требует специальной аппаратуры, таким образом диагностический подход при гемангиомах сложной анатомической локализации должен быть патогенетически обоснованным и четким.
Применение описанных методов диагностики продемонстрируем на клиническом примере.
В консультативно-диагностическую поликлинику детской городской клинической больницы № 9 г. Екатеринбурга обратилась девочка 7 лет (2003 г.р.) с жалобами на припухлость боковой поверхности шеи слева, болезненность при поворотах головы и при глотании.
Из анамнеза выявлено, что в мае 2006 родители заметили незначительную безболезненную припухлость шеи слева. Участковым хирургом был поставлен диагноз: острый серозный лимфаденит боковой поверхности шеи слева. Лечение проводилось домашними средствами (сухое тепло, согревающие компрессы), после чего припухлость увеличилась, а на коже появилась синюшность и усиление сосудистого рисунка. К сожалению, для уточнения диагноза больная не была направлена к специалисту.
В декабре 2006 года родители девочки обратились в консультативно-диагностическую поликлинику МУ ДГКБ №9 и ребенок был осмотрен хирургом. В области шеи слева в подкожно-жиро -вой клетчатке на уровне верхней трети грудиноключично-сосцевидной мышцы было визуализировано синюшного цвета образование 1,5х1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненное, малоподвижное, к которому подходит большая подкожная вена шеи. Было назначено ультразвуко-
WWW.DENTAL-PRESS.COM
Учитывая солидность и четкие контуры образования, отграничение от окружающих тканей, небольшие размеры, челюстно-лицевой хирург принял решение не проводить инвазивные методы исследования (МРТ и КТ с
„ контрастированием),
Рис.1 Внешний вид Рис. 2. Проявления в полости рта: на мягком небе, передней „ провести иссечение
^ _ v cl IIUUJjCL/1 И. И. v vC т.С JtlUC
больной Л . / лет небной дужке и по ходу боковой поверхности глотки слева
определяются гроздьевидные разрастания синюшного цвета образования в плано-
вом порядке. В мае 2007
Рис. 3. УЗИ - обширная кавернозная гемангиома боковой поверхности шеи. В кистозном компоненте видны множественные перегородочные структуры
Рис. 4. МРТ - определяется большое, преимущественно кистозное образование боковой поверхности шеи слева
вое исследование. По данным УЗИ: в области боковой поверхности шеи справа лоцируется обильно васкуляризованное (в основном венозный тип кровотока) гиперэхогенное образование, размерами 1,6х1,7 см, с четкими контурами, которое имеет два основных питающих сосуда диаметром 0,8 мм и 1,2 мм. После проведения исследования ребенок был направлен к челюстно-лицевому хирургу.
года ребенок был прооперирован в отделении челюстно-лицевой хирургии ДГКБ №9 с диагнозом: кавернозная гемангиома боковой поверхности шеи слева. Опухоль была иссечена в пределах здоровых тканей. Гистологическое исследование удаленной опухоли подтвердило клинический диагноз, обнаружена типичная картина кавернозной гемангиомы - уродливо сформированные кровеносные сосуды, множественные сосудистые полости неправильной формы, выстланные эндотелием, заполненные кровью.
В послеоперационном периоде состояние ребенка было удовлетворительным. Рана эпите-лизировалась первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки. После выписки из стационара девочка направлена под наблюдение хирурга по месту жительства.
Со слов родителей девочки, через 6 месяцев вновь появилась припухлость боковой поверхности шеи слева, чуть выше оперированной области, которая продолжала медленно расти, появился усиленный сосудистый рисунок над припухлостью в виде «сетки». Образование увеличивалось при напряжении, физической нагрузке, при волнении, наклонах головы, после сна, но после прекращения воздействия перечисленных факторов возвращалось к первоначальным размерам.
В течение 2-х лет после операции (с 2007 по 2009 год) девочка нигде не наблюдалась, активно занималась спортом, неоднократно выезжала на юг, многократно проводились физиопроцедуры в области шеи по поводу лечения хронического тонзиллита (ЛУЧ-2, магнитолазер).
В связи с прогрессирующим ростом образования в 2009 году больная обратилась на консультацию заведующей кафедрой детской хирургии УГМА. Из записей амбулаторной карты следует: общее состояние девочки удовлетворительное. Жалоб нет.
На шее слева имеется послеоперационный рубец длиной 3 см, над которым определяется мягкоткан-ное и безболезненное опухолевидное образование, к которому подходит деформированный ствол подкожной вены с расширениями, но без варикоза. На серии МРТ в 3-х проекциях в режимах T2W, ST1R, T1W до и после в/в усиления определяется большое, преимущественно кистозное, образование боковой поверхности шеи слева. Оно начинается от угла нижней челюсти слева, с проникновением в подчелюстную область, и распространяется по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы до надключичной области. Образование с четкими неровными бугристыми контурами, размеры образования 24х40х100 мм. В кистозном компоненте видны множественные перегородочные структуры. Отмечается умеренное увеличение всех групп лимфоузлов до 16 мм, однородной структуры. Патологии крупных сосудов шеи не выявлено. Слюнные околоушные и подчелюстные железы, щитовидная железа без патологических изменений.
Девочке рекомендовано повторное хирургическое лечение, однако родители отказывались от него в течение 2-х лет (с 2009 по 2011 год). Ребенок нигде не наблюдался, вел активный образ жизни, без ограничений.
В январе 2011 года появились боли в области шеи слева при поворотах головы. Осмотрена челюстно-лицевым хирургом ДГКБ №9 совместно с ЛОР-врачом. Выявлена следующая клиническая картина: асимметрия шеи за счет опухолевидного образования в области боковой поверхности шеи слева. Пальпаторно в проекции верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы определяется эластичное образование, безболезненное, без четких границ. Симптом запустевания и наполнения - положительный.
В полости рта: на мягком небе, передней небной дужке и по ходу боковой поверхности глотки слева определяются гроздьевидные разрастания синюшного цвета. При непрямой ларингоскопии определено продолжение разрастаний по боковой поверхности глотки слева, уходящих до черпаловидного хряща. Голосовые связки не изменены.
По данным УЗИ: по боковой поверхности шеи слева подкожно лоцируется васкуляризованное венозное образование диаметром до 33 мм и глубиной 10 мм с нечеткими контурами, от которого в передне-медиальном направлении отходит вена диаметром 8 мм с тромботическими массами. В средней трети боковой поверхности шеи слева (в проекции щитовидной железы), в притоке левой яремной вены проксимально расположены тромбы без признаков флотации.
Рис. 5. МРТ - гемангиома распространяется по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы (над ней по всей поверхности)
Рис. 6. МРТ - гемагиома начинается от угла нижней челюсти слева, с проникновением в подчелюстную область, и распространяется по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы до надключичной области
Рис. 7. МРТ с в/в усилением контрастом (ультравист)
WWW.DENTAL-PRESS.COM
Больная была госпитализирована в ЧЛХ ДГКБ №9 для обследования и наблюдения. Осмотрена сосудистым хирургом, проведено МРТ в 3-х проекциях в режимах T2W, ST1R, T1W до и после в/в усиления контрастом (ультравист). Результат обследования: определяется большое, преимущественно кистозное образование боковой поверхности шеи слева, которое начинается от угла нижней челюсти слева, с проникновением в подчелюстную область слева, затем распространяется по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы (над ней по всей поверхности) до яремной ямки. Образование интимно прилежит к сосудистому пучку шеи слева, отмечается его прорастание в полость ротоглотки, тянется вверх от перстневидного хряща по левой боковой стенке ротоглотки, размеры образования 12,7х13,8х42 мм. В образовании четко прослеживается извитая артерия, идущая от левой общей сонной артерии. На шее образование с четкими неровными бугристыми контурами, размерами 45х54х116 мм. В кистозном компоненте видны множественные перегородочные структуры, тромбы. Образование кровоснабжается многочисленными ветвями, идущими от левой общей сонной артерии, от левой подключичной артерии, от наружной и внутренней сонных артерий слева. Отмечается умеренное увеличение всех групп лимфоузлов с обеих сторон до 20 мм. Слюнные железы, щитовидная железа не изменены.
При сравнительной оценке правой и левой внутренних яремных вен просвет обеих прослеживается на всем протяжении, отмечается незначительное снижение скорости кровотока по левой внутренней яремной вене на уровне верхней трети шеи (где ее просвет чуть сдавлен образованием), тромботических масс в просвете сосуда не выявлено.
В динамике (с 2009 г.) отмечается увеличение образования, появление компонентов в ротоглотке, мягком небе и в области яремной вырезки.
После оценки полученных результатов обследования были определены точные размеры и границы образования, бассейн измененных и питающих опухоль сосудов. Уточнен диагноз образования: обширная гемангиома боковой поверхности шеи слева с прорастанием в ротоглотку, мягкое небо. Врожденная венозная мальформация поверхностных вен шеи слева.
На примере этого клинического случая мы продемонстрировали непредсказуемость роста и развития сосудистых образований в ЧЛО, отсутствие регресса. Больные, имеющие данную патологию, должны состоять на диспансерном учете не только у участкового хирурга, но и у специалиста сосудистого центра и челюстно-лицевого хирурга,
а также других смежных специалистов, что позволяет своевременно проводить диагностику, контролировать рост образования и при необходимости своевременно направлять на современные специализированные методы лечения.
Больная для лечения направлена в г. Москву, так как в лечении опухолей сложной анатомической локализации рекомендовано использование селективной эндоваскулярной окклюзии (микро-эмболизации). Метод заключается во введении эмболизирующего вещества в просвет сосуда, питающего новообразование, с целью его обтурирова-ния. За счет снижения притока крови сосудистое новообразование значительно уменьшается, что позволяет использовать склерозирующую терапию, криотерапию с более высоким эффектом. В качестве эмболизирующих веществ применяют различные препараты: гемостатическую губку, тефлон, гидрогель и др. Применение данного метода позволяет замедлить развитие патологического процесса.
Эта методика проводится только в отделении рентгенхирургии республиканской детской больницы г. Москвы.
Выводы
При выявлении у детей сосудистых образований требуется своевременное направление участковым педиатром и хирургом к челюстно-лицевому хирургу.
Ультразвуковое исследование должно предшествовать любому хирургическому вмешательству у больных с подозрением на гемангиому головы и шеи. Поверхностные проявления сосудистой опухоли, кажущиеся локальными, могут быть проявлением сложного процесса, затрагивающего в различной степени многие ткани и органы.
Для уточнения характера гемангиомы, глубины прорастания тканей, вовлечения близлежащих структур целесообразно у всех больных с поражением двух и более анатомических областей головы и шеи использовать для диагностики методы МРТ и МРА, КТ, ангиографию.
Диспансерное наблюдение и своевременное лечение у челюстно-лицевого хирурга.
На время лечения детей с гемангиомами исключить прием сосудистых препаратов, массажа, физиолечения и проведения медико-профилактических прививок, избегать физических нагрузок и повышенной солнечной инстилляции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дан В.Н. Диагностика и хирургическое лечение врожденных ангиодисплазий: Дисс. д.м.н. - М., 1989. - 300 с.
2. Копарзова О.А. , Слабковская А. Б. , Матюнин В. В. , Фролова А. И. , Гургенадзе А. П. Виды вторичных деформаций
костей лицевого скелета и зубочелюстной системы у детей с лимфангиомой мягких тканей лица и диффузной лимфан-гиомой языка // Материалы II Всероссийской науч.-практич. конф. «Врожденная и наследственная патология головы лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения», 19-21 апреля 2006 г. - М., 2006. - С. 229-233.
3. Свиридов Н. К. , Шимановский Н.Л. Железосодержащие магнитно-резонансные контрастные средства и перспективы их применения в лучевой диагностике // Журн. «Медицинская визуализация». - 2002, №3. - С. 125-127.
4. Ernemann U. ,Hoffman J. , Breuninger H.et al. Interdisciplinary concept for classiCfcation and treatment of vascular anomalies in the head and neck. // Mund. Kiefer. Gesichtschir. - 2002. V. 6. - P. 402-409.
5. Laor T. , Burrows P. E. , Hoffer F.A. Magnetic resonans venography of congenital vascular malformations of the extremities. // Pediatr. Radiol. - 1996. V. 26. №6. - P. 371-380.
6. Waggershauger T. // Electromedica Siemens. 1998. - Vol.66, №1. - P. 2-7.
.тоидтопогаи
ACTUAL PROBLEMS OF STOMATOLOGY
ПОДПИСКА
на журнал
«Проблемы стоматологии»
Подписку на журнал через редакцию можно сделать, начиная с любого номера. Для оформления подписки через редакцию необходимо перечислить деньги за подписку на расчетный счет редакции, сделать почтовый перевод или заплатить наличными деньгами соответствующую сумму. Вы будете получать журнал, начиная с очередного номера, выходящего после даты подписки.
Внимание! Перечисляя деньги за подписку на расчетный счет редакции или делая почтовый перевод, обязательно укажите в платежном поручении в графе «Назначение платежа» или на бланке почтового перевода адрес, по которому должен быть доставлен журнал. На бланке почтового перевода в графе «Кому» нужно указать следующее:
ИП Тарасова Любовь Владимировна
ИНН 665 801 819 677
Уральский банк Сбербанка России г. Екатеринбурга р./с. 408 028 105 160 000 438 98 к./с. 301 018 105 0000 0000 674 БИК 046577674 Подписной индекс в каталоге «Почта России» - 53804.
Стоимость подписки 2000 р. (Периодичность - 5 номеров в год).
Тираж 3000 экз.
Информация для авторов
Чтобы опубликовать статью в журнале «Проблемы стоматологии», следует, сделав предварительный звонок, принести подготовленный для публикации материал (в соответствии с требованиями, указанными ниже) в редакцию или выслать его по электронной почте (e-mail: [email protected]). Перед публикацией статьи рецензируются.
материалы аспирантов публикуются бесплатно.
Требования к материалу для публикации
Статья принимается одновременно в печатном и электронном вариантах (по e-mail достаточно только электронной версии). Текст должен быть записан в формате Word, иллюстрации - в формате jpg или tif (отдельными файлами) с разрешением не менее 300 dpi. Статья должна включать аннотацию и ключевые слова на русском и английском языках. Название статьи и фамилии авторов также следует указать на русском и английском языках, титулы и звания авторов, список литературы на русском языке. К информации на электронном носителе необходимо приложить распечатанные текст статьи и иллюстрации, а также приложить цветные фотографии авторов в формате jpg или tif.
обязательно укажите свои контакты - ФИО (полностью), телефон, адрес электронной почты.
СПЕЦИАЛЬНАЯ И ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ВСЕХ РАБОТАЮЩИХ В ОБЛАСТИ СТОМАТОЛОГИИ
ИНФОРМАЦИЯ
ДЛЯ ШИРОКОГО КРУГА
ЧИТАТЕЛЕЙ,
СВЯЗАННАЯ СО СТОМАТОЛОГИЕЙ
Журнал распространяется по комплексной системе, в которую входят:
♦ целевая рассылка
♦ прямая подписка
♦ и продажа через редакцию
распространение:
♦ на выставках
по стоматологической и медицинской тематике
♦ в клиниках и учреждениях здравоохранения
♦ организациях, реализующих стоматологические товары
и предоставляющих стоматологические услуги
Редакция предлагает
издание КНИГ, МОНОГРАФИЙ, КАТАЛОГОВ ПРОДАЖА И ЗАКАЗ КНИЖНЫХ НОВИНОК, УЧЕБНИКОВ
Главный редактор: Ж0ЛУДЕВ Сергей Егорович Адресредакции: 620034,Екатеринбург, ул. Толедова, 43а, оф. 22. Рекламно-издательский отдел: тел.: (343) 253-58-02,+7(908)920-84-78, +7(961) 764-10-30
E-mail: [email protected] WWW.DEHTAL-PRESS.COM
