CC BY
41
стиночным протезам при полном отсутствии зубов и благоприятно сказывалось на восстановлении работы жевательных мышц и всей зубочелюстной системы в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнов С. Д. Электронно-миографические исследования мышц челюстно-лицевой области при ортопедическом лечении больных со сниженной межальвеолярной высотой / С. Д. Арутюнова, Л. С. Персии, Ю. С. Ковалев // Пробл. нейр. и стоматологии. -1997. - №1. - С. 27-31.
2. Лебеденко И. Ю., Каливраджиян Э. С., Ибрагимов Т. И. Руководство по ортопедической стоматологии. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - С. 276.
3. Хватова В. А. Клиническая гнатология. - М.: Медицина, 2008. - 296 с.
4. Ferraro V. F., Sforza C., Colombo A., Ciusa V. An electromyographic investigation muscles symmetry in normo-occlusion subjects // Journal of oral rehabilitation. - 2000. - № 27. - P. 33-40.
5. Klasser G. D., Okeson J. P. The clinical usefulness of surface electromyography in the diagnosis and treatment of temporomandibular disorders // J. am. dent. assoc. - 2006. -Vol. 137. - P. 763-771.
6. Nnoaham K. E., Kumbang J. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain // Cochrane database syst. rev. -2008. - Vol. 16, № 3, CD003222.
Поступила 24.06.2011
С. М. КАРПОВ1, А. Е. ЛУБЕНЕЦ2, П. П. ШЕВЧЕНКО1
диагностика когнитивных нарушений в остром периоде детской черепно-мозговой травмы
^пппггт nil i iiiiiiin, птммммип □ птпппптт гттппп □ □Ма,
□ ШЩ 355017, □ □ □ПИШИЩ Ш н пш, 310. П-mail: [email protected];
2м ш ггггппп □ □□, ш гтпг □ гптп^ гггтп,
□ ШЩ 356500, □ □шишг, Ш тггтп 23. сШ +79887568488
Проводилось исследование 107 детей в возрасте от 7 до 16 лет в остром периоде легкой ЗЧМТ без сопутствующей соматической патологии. В результате проведённого исследования выявлена прямая зависимость когнитивных нарушений от степени аксональных повреждений головного мозга, указывающих на процессы демиелинизации в ЦНС.
Ключевые слова: вызванные потенциалы P300, закрытая черепно-мозговая травма, нейропсихологическое исследование.
S. M. KARPOV, A. E. LUBENETS2, P. P. SHEVCHENKO1
DIAGNOSTICS KOGNITIVE OF INFRINGEMENTS IN THE ACUTE PERIOD OF CHAILD CRANIOCEREBRAL TRAUMA
faculties of neurology, neurosurgery and medical genetics StSMA,
Russia, 355017, Stavropol, street of the World, 310. E-mail: [email protected];
2Petrovska CRH, branch of traumatology,
Russia, 356500, Svetlograd, street Garden, 23. Tel. +79887568488
In the age of from 7 till 16 years research of 113 children was carried in the acute period easy TBI without an accompanying somatic pathology. As a result of carried out research direct dependence cognitive infringements from a degree acsonal the damages of a brain specifying processes demielinasaeyshen in CNS is revealed.
Key words: the caused potentials P300, the closed craniocereberal trauma, neuropsychological research.
Нейротравма остается одной из наиболее трудных и нерешенных задач здравоохранения. Эта ситуация усугубляется в настоящее время еще и тем, что в связи с нарастанием технического прогресса ежегодно увеличивается число травм среди детского населения. Данный факт имеет огромное социальное значение из-за своей распространенности и сложности медицинских и экономических последствий.
По данным проведенного в конце 80-х годов эпидемиологического изучения черепно-мозгового травматизма, в нашей стране ежегодно получают повреждения головного мозга свыше 1 млн. 200 тыс. человек [7]. По утверждению отечественных исследователей (А. Ф. Краснов, В. А. Соколов, 1995), нейротравма сре-
ди детей встречается в 25-45% случаев. Данная статистика позволяет утверждать, что черепно-мозговая травма является «ореолом цивилизации человечества» с тенденцией к ее увеличению в технократическом будущем [1, 2, 3, 6].
Поскольку травмируется формирующаяся ткань мозга, данное обстоятельство, в свою очередь, может приводить к нарушению специализации мозговых структур с последующей дестабилизацией формирующихся интегральных функций мозга. В этой связи представляло интерес, в каких параметрах изменяются высшие корковые функции мозга, такие как распознавание, запоминание и мыслительные процессы, связанные с принятием решения, а также дальнейшие
Кубанский научный медицинский вестник № 5 (128) 2011 j[K 616-831-07:616-053.3/4-001
Кубанский научный медицинский вестник № 5 (128) 2011
изменяющиеся реакции мозга на внешние экзогенные события. Несомненно, что данные обстоятельства являются основными критериями качества жизни больного, перенесшего травму. Данное обстоятельство определяет поиск дальнейших объективных подходов к оценке функционального состояния головного мозга при разных формах детской ЗЧМТ в остром периоде с применением комплексной оценки нейропсихологи-ческих методов обследования, чем и обуславливает актуальность данной проблемы.
Цель исследования - изучить степень когнитивных нарушений в остром периоде ЗЧМТ с помощью нейрофизиологических методов исследования и нейропсихо-диагностического тестирования.
Материалы и методы исследования
При отборе пациентов применялись следующие критерии включения: возраст от 7 до 16 лет; подтверждённый диагноз закрытой ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести в остром периоде травмы; отсутствие в анамнезе тяжёлой перинатальной патологии и значимых сопутствующих соматических заболеваний на период исследования.
Обследование проводилось в остром периоде ЗЧМТ. Пострадавшие дети были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили дети, перенесшие сотрясение головного мозга (СГМ), - 56 (52,3%) человек. 2-ю группу составили дети с ушибом головного мозга лёгкой степени (УГМЛС) - 51 (47,7%) человек. Контрольную группу составили 15 детей того же возраста.
Считается, что вызванные потенциалы являются индикаторами электрических процессов работы мозга, связанных с механизмами восприятия информации и её обработки [4, 5, 6]. В связи с этим представляло интерес изучение функциональной способности головного мозга в сфере высшей корковой деятельности в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей.
Нейрофизиологическое исследование когнитивных функций мозга проводилось с помощью вызванных потенциалов (Р300) на звуковой стимул. Методика основывается на подаче в случайной последовательности серии двух слуховых стимулов, среди которых есть незначимые и значимые, отличающиеся по параметрам друг от друга, на которые испытуемый должен реагировать. В нашей лаборатории применялась стимуляция случайно возникающего слухового стимула с наличием отдельных триггеров для запуска и усреднения редких (значимых стимулов) и частых (незначимых, стандартных) событий. Исследование проводилось на приборе «Нейрон-Спектр-3М» фирмы «НейроСофт» с компьютерной обработкой, разработанном в Академии МТН РФ г. Иванова.
Применялись стандартные условия стимуляции для слухового Р300:
- стимуляция - бинауральная;
- длительность стимула - 50 мс;
- период между стимулами - 1 сек.;
- частота тона: для значимого - 2000 Гц, вероятность 20-30%;
- для незначимого - 1000 Г ц, вероятность 70-80%;
- возникновение в серии значимого и незначимого стимула - псевдослучайно, и на каждые 5 незначимых появляются 1-2 значимых стимула.
Регистрация проводилась по следующим условиям: использовались регистрирующий электрод в точке Cz, заземляющий электрод в точке Fz. Отведение
относительно ипсилатерального ушного электрода А1. Чувствительность - 20 мкВ/дел при записи, после усреднения до 5 мкВ/дел. Частотная полоса 0,1-30 Гц. Переходное сопротивление электродов не выше 10 кОм. Использовалась эпоха анализа - 500 мс. Число усреднений раздельно для значимых устанавливается равным 30 стимулов и более. Автоматически производится раздельное усреднение на предъявляемые частые - незначимые и редкие - опознаваемые значимые стимулы.
Анализ нейрофизиологических когнитивных Р300 проводился по следующим показателям: латентный период волн Р300 (мс); амплитуда Р300 волны (мкВ), а также проводилась визуальная оценка получаемых графических ответов/волн при исследовании. Наибольший интерес представляло изучение большой позитивной волны в области 300 мс. Данная эндогенная волна является следствием распознавания, запоминания и подсчета значимых стимулов в серии других (незначимых) стимулов.
Психодиагностическое тестирование (ПДТ) проводилось с помощью отыскивания чисел по таблицам Шульте, теста запоминания цифр в прямом и обратном порядке (по WISC) [10]. Оценка тестов определялась по 10-балльной системе по результатам воспроизведения цифр за 2-3 попытки и времени отыскивания чисел [9, 10]. Оценка когнитивных расстройств проводилась индивидуально для каждого ребёнка.
Результаты и обсуждение
Полученные результаты позволяют судить о том, что в остром периоде ЧМТ у детей во всех возрастных группах были выявлены изменения параметров латентного периода и амплитудных характеристик. Необходимо отметить, что разброс полученных данных в обеих группах составил 65% отклонений от нормы. Полученные данные представлены в таблице.
Как видно из представленной таблицы, оценка когнитивных ВП в острый период в средней возрастной группе по показателям латентного периода Р300 выявила достоверное (р<0,05) увеличение при СГМ (314,1±1,42 мс) в сравнении с контрольной группой -310,1±1,82 мс. Такая же тенденция была выявлена у детей старшей группы, достоверное (р<0,05) увеличение составило 315,1 ±0,36 мс.
Исследование аналогичного показателя в остром периоде ЧМТ при УГМЛС в средней и старшей возрастных группах позволило выявить достоверное (р<0,05) увеличение латентного периода и составило в старшей группе - 315,3±1,38 мс, в средней - 316,3±0,46 мс соответственно.
Амплитуда волны Р300 в остром периоде ЧМТ на предъявленный стимул повышалась во всех возрастных группах. При СГМ в старшей и средней группах это составило 7,8±1,93 и 7,7±0,62 мкВ. При УГМЛС 7,9±1,56 и 7,8±0,67 мкВ (контроль - 6,8±0,51 мкВ). Полученные результаты позволили судить о том, что в остром периоде количество нейронов на переработку поступающей информации было повышено.
Для объективной оценки когнитивных нарушений головного мозга дополнительно было проведено ПДТ. Для сопоставления Р300 и ПДТ нами было обследовано 19 детей в старшей возрастной группе в остром периоде ЧМТ с диагнозом «сотрясение головного мозга», которым проводились психодиагностические исследования с регистрацией и сопоставлением эндо-
Количественные показатели Р300 на слуховой стимул у обследуемых детей разных возрастных групп с разными формами ЗЧМТ в остром периоде (М±т)
Острый период сгм УГМЛС Контроль
Средняя группа (7-12 лет) (п=25) Старшая группа (13-16 лет) (п=16) Средняя группа (7-12 лет) (п=17) Старшая группа (13-16 лет) (п=14) Слева (п=15)
Латентный период Р300 (мс) 314,12,42 * 315,1± 315,3± 316,3± 310,1±
Амплитуда Р300 (мкВ) 7,7± 7,8± 7,8± 8,0± 6,8±
Примечание: достоверные различия с контрольной группой: * - (р<0,05).
генной волны Р300. Средний возраст обследованных составил 14±3,6 года. При исследовании темпа простых и сложных сенсомоторных реакций наблюдались быстрая истощаемость и снижение работоспособности, малая подвижность и ригидность мыслительных процессов.
В 3 (13,7%) случаях уровень мыслительных процессов был оценен как высокий (8-9 бал.), в 14 (63,6%) случаях - средний (6-7 бал.), в 5 (22,7%) случаях уровень процессов запоминания был расценен как низкий (2-3 бал.).
Регистрация когнитивных вызванных потенциалов головного мозга на слуховой стимул (Р300) по амплитуде у 19 обследуемых той же группы позволила дать оценку относительного количества нейрональных ресурсов, привлеченных к обработке стимула. Показатели Р300 по латентному периоду у детей со средним баллом 6-7 ПДТ достоверно (р<0,01) были увеличены и составили 314,2±2,16 мс (контрольная группа -306,2±0,63 мс). Параметры с оценкой 2-3 балла также были достоверно (р<0,01) увеличены по латентному периоду и составили в 317,3±1,69 мс относительно контрольной группы. В тех случаях, когда у детей при ПДТ отмечался высокий балл, эндогенная волна Р300 располагалась близко к норме. Однако нельзя не заметить, что амплитуда её была значительно выше, чем у детей контрольной группы. Данный факт расценен нами как усиление специализированной корковой деятельности и мобилизации дополнительных ресурсов при обработке поступающей информации.
Сопоставление нейрофизиологических данных с показателями ПДТ позволило подтвердить тот факт, что при нейротравме происходит нарушение познавательных функций ЦНС. Корреляционный анализ выявил положительную связь зависимости низкого балла ПДТ от увеличения латентного периода (+0,41±0,11). Выявленная закономерность свидетельствует о том, что чем сильнее протекают аксональные нарушения, тем значительнее нарушения в сфере познавательных/когнитивных процессов после ЗЧМТ.
Увеличение амплитуды ответа Р300 свидетельствует о привлечении дополнительного количества нейронов к обработке информации, а следовательно, о перестройке взаимодействующих между собой и влияющих друг на друга нейрональных связей в остром периоде ЗЧМТ у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воскресенская О. Н., Гусев Е. И., Шоломов И. И. Неврологические аспекты сотрясения головного мозга. - Саратов: изд. Саратовского гос. мед. университета, 2003. - С. 172.
2. Волошин П. В., Привалова Н. Н., Хомская Е. Д. и др. Острый период сотрясения головного мозга: динамика клинических и нейропсихологических симптомов // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова - 1993. - № 1. -С. 43-48.
3. Герасимова М. М., Ягудин Г. Т. Особенности клинического течения и патогенеза легкой черепно-мозговой травмы у детей // Журнал неврологии и психиатрии. - 2000. - № 3. - С. 16-18.
4. Гнездицкий В. В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. - Таганрог: изд-во ТРТУ, 1997. - 252 с.
5. Гусев Е. И., Коновалов А. Н. и др. Методы исследования в неврологии и нейрохирургии: Рук-во для врачей. — М.: Нолидж, 2000. - 336 с.
6. Карпов С. М. Нейрофизиологические аспекты детской черепно-мозговой травмы. - Ставрополь: изд-во СтГМА, 2010. -С. 184.
7. Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. Классификация черепномозговой травмы // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А. Н. Коновалова и др. — М., 1998. - Т. 1. -С. 47-128.
8. Сумеркина М. М. Клинические особенности сотрясения головного мозга в детском возрасте // Ж. невр. и психиат. - 1984. -Т. 84. №2. - С. 218-221.
9. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. - М.: Академия, 2003. - С. 168-175.
10. Филимоненко Ю. Руководство к методике исследования интеллекта у детей Д. Векслера ^^С). - СПб, 1994. - 94 с.
Поступила 17.03.2011
Кубанский научный медицинский вестник № 5 (128) 2011
