CC BY
14
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.8 - 009:616.4:616.1
ДИАГНОСТИКА КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ АВТОНОМНОЙ НЕЙРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Л.Г. Стронгин, С.Н. Ботова, И.Г. Починка
Нижегородская государственная медицинская академия
Ключевые слова: кардиоваскулярная автономная нейропатия, сахарный диабет типа 2, хроническая сердечная недостаточность Key words: autonomic cardiovascular neuropathy, diabetes type 2, chronic heart failure
Сочетание сахарного диабета типа 2 (далее диабета) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) наблюдается часто. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что от 15 до 26% больных с недостаточностью кровообращения страдают диабетом, а у 39% больных диабетом старше 65 лет встречается хроническая сердечная недостаточность [6]. Около 12% больных диабетом имеют признаки ее [11]. Кардиоваскулярная автономная нейропатия (далее нейропатия) выявляется у 34—90% больных диабетом [4, 15], что требует соответствующих лечебных мероприятий.
Традиционно для диагностики нейропатии используются кардиоваскулярные пробы, предложенные Б. Ewing (1975) и одобренные на конференции по диабетической нейропатии (Сан-Антонио, 1988) [5,8]. Однако условием
применения данных тестов является отсутствие у больных признаков хронической сердечной недостаточности [1,14]. На результаты проб могут оказывать влияние артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, прием кардио-тропных препаратов [3].
В последние годы для диагностики нейропатии у больных диабетом исследуют вариабельность сердечного ритма. Признаками нейропатии считаются: снижение мощности во всех частотных диапазонах, отсутствие прироста низкочастотного компонента при вставании, аномально сниженная общая мощность спектра [9,10]. Однако подобные изменения описываемых тестов характерны и для больных сердечной недостаточностью [2,7,12]. Таким образом, в настоящее время критерии диагностики нейропатии у боль-
ных диабетом с ХСН и получающих кардио-тропную терапию не разработаны.
Цель исследования — разработать способ диагностики кардиоваскулярной автономной ней-ропатии у больных диабетом с ХСН.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включено 210 человек. 1-ю группу составили 105 больных диабетом с ХСН. 2-ю группу составили 48 больных с ХСН без нарушения углеводного обмена. Кроме того, обследовано 20 человек без нарушений углеводного обмена и сердечно-сосудистых заболеваний (3-я группа) и 37 больных диабетом без сердечной недостаточности (4-я группа). В исследование не включались больные с острым инфарктом миокарда, поражением почек, фибрилляцией предсердий, ХСН IV ФК. Группы не имели достоверных отличий по полу и возрасту включенных больных (табл. 1).
Тяжесть сердечной недостаточности определялась на основании шкалы оценки клинического состояния — ШОКС по В.Ю. Марееву, 2000.
Всем пациентам проведены кардиоваскуляр-ные пробы, их результаты оценивали по критериям, предложенным Б. Ewing [5] в модификации А.1. Vinik [15]. Исследование вариабельности сердечного ритма методом временного и спектрального анализа проводилось на аппарате «Полиспектр-Ритм», фирмы «НейроСофт» (Россия). Кардиоинтервалограмма регистрировалась в течение 5 мин после 15-минутного отдыха в по-
ложении лежа на спине, при произвольном дыхании через 1,5—2 ч после еды. Рассчитывались следующие показатели: TP (общая мощность спектра), LF (спектральная мощность низкочастотного компонента спектра), HF (спектральная мощность высокочастотного компонента спектра), VLF (спектральная мощность очень низкочастотного спектра), RMSSD (квадратный корень из среднеарифметического значения квадрата разности длительностей последовательных «нормальных» синусовых кардиоциклов), SDNN (стандартное отклонение интервалов между «нормальными» синусовыми кардиоцикла-ми), pNN50 (доля соседних «нормальных» синусовых кардиоциклов, которые различаются на более чем 50 мс), CV (коэффициент вариации ряда интервалов между «нормальными» синусовыми кардиоциклами).
Статистическая обработка выполнена с помощью пакета программ Statistica 6.0 («StatSoft Inc.», USA). Данные представлены в виде Med (Q25—Q75), где Med — медиана показателя, Q25—Q75 — интерквартильный интервал. Парные сравнения проводились с помощью непараметрического теста Манна-Уитни. Для оценки значимости различия долей применяли критерий х2 Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Лица без сердечно-сосудистых заболеваний, в отличие от больных с хронической сердечной недостаточностью, имели достоверно лучшие
Характеристика больных, включенных в исследование
Таблица 1
Группа
Показатель 1-я n = 105 2-я n = 48 3-я n = 20 4-я n = 37
Возраст, годы, М ± т 61,3 ± 7,0 59 ± 7,5 57,9 ± 10,3 58,6 ± 8,6
Муж/жен 42/63 18/30 8/12 12/25
ИБС, % 87 83 0 43
Перенесенный инфаркт, % 38 33 0 3
Артериальная гипертензия, % 99 100 0 97
Функциональный класс ХСН 1/11/111, число 22/48/35 10/23/15 0 0
Прием ингибиторов АПФ, % 94,3 97,9 0 83,8
Прием Р-блокаторов, % 89,5 91,6 0 81
Терапия сахарного диабета; дие-та/инсулин/ПССП/комбинация, % 11/20/52/17 0 0 2/17/66/15
Примечание. ПССП — пероральные сахарснижающие препараты.
Примечание. САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление.
Таблица 2
Показатели кардиоваскулярных тестов и вариабельности сердечного ритма у больных с хронической сердечной недостаточностью и пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний
Показатель Группа 1-я + 2-я п = 153 (медиана и интерквартильный интервал) Группа 3-я п = 20 (медиана и интерквартильный интервал) р
Дыхательный коэффициент 1,09 (1,06-1,16) 1,15 (1,1 — 1,23) 0,001
Коэффициент Вальсальвы 1,11 (1,06-1,24) 1,31 (1,95—1,63) <0,001
Коэффициент 30/15 1,08 (1,05—1,1б) 1,17 (1,1 — 1,28) <0,001
Снижение САД в ортостатической 10 (—5—20) 0 (0—10) 0,118
пробе, мм рт. ст.
Прирост ДАД в пробе с изометри- 5 (0—10) 15 (15—20) <0,001
ческим сокращением, мм рт. ст.
ТР ШБ2 907 (365—1837) 2762 (1493—3499) <0,001
ЬР ШБ2 167 (63,7—443) 632 (461—1061) <0,001
ИР ШБ2 140 (48,3—472) 737 (229—1115) 0,005
УЬР шб2 359 (174 — 688) 939 (670 — 1596) 0,006
БОШ, мс 27 (19—42,5) 40 (35—58) <0,001
СУ,% 2,89 (1,94—4,3) 5,6 (4,18—6,8) <0,001
показатели пробы и вариабельности сердечного ритма (табл. 2).
В обеих группах больных (группы 1-я и 2-я) выявлены патологические изменения как пробы, так и вариабельности сердечного ритма. Однако показатели пробы, за исключением пробы с изометрическим сокращением, не отличались в обеих группах. В то же время при оценке вариабельности сердечного ритма у больных 1-й и
2-й групп выявлено достоверное и значимое различие показателей (табл. 3). Данный факт можно объяснить наличием нейропатии у части больных 1-й группы.
В 1-й группе больных проведен кластерный анализ по данным тестов, характеризующих тяжесть ХСН (ШОКС) и показателям SDNN. Выявлено 2 кластера, в которых показатели вариабельности сердечного ритма достоверно отлича-
Показатель Группа 1-я п = 105 (медиана и интерквартильный интервал) Группа 2-я п = 48 (медиана и интерквартильный интервал) р
Дыхательный коэффициент 1,07 1,05—1,15) 1,09 (1,07—1,19) 0,18
Коэффициент Вальсальвы 1,11 1,06—1,22) 1,13 (1,06—1,3) 0,97
Коэффициент 30/15 1,09 1,06—1,2) 1,15 (1,07—1,31) 0,9
Снижение САД в ортостатической пробе, мм рт. ст. 10 —10—20) 10 (0—20) 0,28
Прирост ДАД в пробе с изометрическим сокращением, мм рт. ст. 0 (0—10) 10 (10—15) <0,001
ТР ШБ2 678 294—1651) 1453 (481—3146) <0,001
УЬР ШБ2 289 160,5—602) 523 (212—1036) 0,002
ЬР шб2 130 (50—346) 355 (87—760) <0,001
ИР шб2 117 (40,5—390,5) 213 (71 — 1163) <0,001
КМББО, мс 17 11—28) 27 (16—58) <0,001
БОШ, мс 23 15—36) 37 (22—54) <0,001
рШ50,% 0,75 0—2,81) 2,3 (0,3—20,3) <0,001
СУ,% 2,8 1,94—4,29) 3,85 (2,69—4,98) 0,001
Таблица 3
Показатели кардиоваскулярных тестов и вариабельности сердечного ритма у пациентов 1-й и 2-й группы
□ со
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Кластеры
Результаты кластерного анализа в 1-й группе больных. Уровни ЯБХХ в 1-м и 2-м кластерах, р < 0,001.
лись, а показатели тяжести ХСН не имели существенных различий. В 1-м кластере (30 больных) медиана SDNN составила 42,5 мс (интерквартильный интервал 37—46, минимум 33 мс, максимум 78 мс), во 2-м кластере (75 больных) медиана SDNN составила 20 мс (интерквартильный интервал 13—24, минимум 9 мс, максимум — 31 мс) (рисунок).
Медианы ШОКС в 1-м кластере составила 3,7 балла, во 2-м — 4,1 балла. Таким образом, различия между кластерами, вероятно, не связаны с тяжестью сердечной недостаточности, а определяются наличием кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных, отнесенных ко 2-му кластеру. Уровень SDNN < 33 мс предлагается нами в качестве критерия диагностики нейропатии у больных диабетом с ХСН.
Для определения качественной характеристики предлагаемого критерия обследовано 37 больных диабетом без признаков хронической сердечной недостаточности (4-я группа). В качестве «золотого стандарта» диагностики нейро-патии использованы критерии D.J. Ewing, A.I. Vinik [13] (табл. 4). Вычислены следующие характеристики критерия: чувствительность — 76%, специфичность — 91%, прогностическая ценность положительного результата — 95%, отрицательного — 63% (p < 0,001).
Для оценки воспроизводимости предложенного способа диагностики у 37 больных, входящих в 1-ю группу, проводилось повторное исследование вариабельности сердечного ритма другим специалистом через 1 неделю после первичного. Совпали 89% диагностических заключений о наличии или отсутствии нейропатии.
Таблица 4
Сравнение результатов предлагаемого способа диагностики с «золотым стандартом»
у больных 4-й группы (р < 0,001).
КАН + КАН -
Больные с патологическими данными КВП Больные с нормальными данными КВП
Исследуемый SDNN < 33 мс, критерий КАИ человек (SDNN < 33 мс)
SDNN > 33 мс, человек
20
(истинно положительный результат) 1
(ложноотрицательный результат)
6
(ложноположительный результат) 10
(истинно отрицательный результат)
Примечание. КВП — кардиоваскулярная проба. КАН — кардиоваскулярная автономная нейропатия.
0
ВЫВОДЫ
Для диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом типа 2 с хронической сердечной недостаточностью можно провести анализ вариабельности сердечного ритма при 5-минутной регистрации ЭКГ в состоянии покоя. Показатель SDNN < 33 мс свидетельствует о наличии нейропатии. Предлагаемый способ диагностики характеризуется высокой прогностической ценностью положительного результата и хорошей воспроизводимостью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондарь И.А., Демнн А.А, Королева Е.А. Диабетическая автономная нейропатия. Новосибирск: НГТУ; 2006. 32-33.
2. Задионченко B.C., Мартынова Л.Н., Тимофеева Н.Ю, Анисина Т.Т. Вариабельность сердечного ритма в оценке прогрессирования сердечной недостаточности и эффективности терапии ингибиторами ангио-тензинпревращающего фермента. Сердечная недостаточность. 2001; 2: 5-6.
3. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. Изд. второе, пере-раб. и доп. Иваново: Ивановская государственная медицинская академия; 2002. 54-55.
4. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете. М.: Медицина; 1991. 295.
5. American Diabetes Association and American Academy of Neurology: Report and recommendations of the San Antonio Conference on diabetic neuropathy (Consensus Statement). Diabetes. 1988; 37: 1000-1004.
6. Bauters C., Lamblin N., Mc Fadden E. P., Van Belle E.,1 Millaire A., Groote P. Influence of diabetes mellitus on heart failure risk and outcome. Cardiovasc. Diabetol. 2003; 2(1): 1.
7. Bonaduce D., Petretta M., Marciano F. Independent and incremental prognostic value of heart rate variability in patients with heart failure. Amer. Heart J.1999; 8: 138-145.
8. Ewing D.J., Campbell I.W., Murray H., Neilson J.M., Clarke B.F. Immediate heart—rate response to standing: simple test for autonomic neuropathy in diabetes. BMJ. 1978; 1: 145-147.
9. Freeman R., Saul P., Roberts M., Berger R.D., Broad-bridge C., Cohen R. Spectral analysis of heart rate in diabetic autonomic neuropathy. Arch. Neurol. 1991; 48: 185-190.
10. Howorka K., Pumprla J., Schabmann A. Optimal parameters for short-term heart rate spectrogram for routine evaluation of diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. J. Auton. Nerv. Syst. 1998; 69: 164-172.
11. Nichols G.A., Hillier T.A., Erbey J.R., Brown J.B. Congestive Heart Failure in Type 2 Diabetes. Prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care. 2001; 24: 1614-1619.
12. Nolan J., Batin P.D., Andrews R. Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure. Circulation. 1998; 98: 1510-1516.
13. Vinik A.I., Erbas T. Recognizing and treating diabetic autonomic neuropathy. Cleve Clin. J. Med. 2001; 68: 928-944.
14. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R. Diabetic Autonomic Neuropathy. Diabetes Care. 2003; 26: 1553-1579.
15. Ziegler D., Gries F.A., Spuler M., Lessmann F. Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy Multicenter Study Group: The epidemiology of diabetic neuropathy. J. Diabetes Complications. 1992; 6: 49-57.
Поступила 22.05.2007
ВНИМАНИЕ!!!
Новая книга!
Под редакцией академика А. И. ВОРОБЬЕВА
Руководство по гематологии.
Издание четвертое, дополненное. Три тома — в одном, с приложением.
ч
\
Издательство НЬЮДИАМЕД, 2007
J
