CC BY
42УДК 616.27:616.441-006.5-036.87]-089 DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-52-58
ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ШЕЙНО-ЗАГРУДИННОМ ЗОБЕ
Гостимский А. В., Карпатский И. В., Матвеева З. С., Шудаев И. Р., Селиханов Б. А.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Литовская ул., 2, Санкт-Петербург, Россия
Для корреспонденции: Карпатский Игорь Владимирович, к.м.н, доцент кафедры общей медицинской практики, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет (СПбГПМУ), e-mail: [email protected] For correspondence: Karpatsky Igor Vladimirovich, PhD, associated professor of the Department of General Medical Practice, St. Petersburg State Pediatric Medical University, e-mail: [email protected]
Information about authors:
Gostimsky A. V., http://orcid.org/0000-0002-6825-8302 Karpatsky I. V., http://orcid.org/0000-0003-0047-6327 Matveeva Z. S., http://orcid.org/0000-0002-7499-3776 Shudaev I. R., http://orcid.org/0000-0003-2124-0727 Selikhanov B. A., http://orcid.org/0000-0003-1671-8212
РЕЗЮМЕ
Частота шейно-загрудинного зоба составляет 10-15% от общего числа заболеваний щитовидной железы. Основным методом лечения является хирургический. Актуальность работы определяется отсутствием четкого алгоритма дооперационной оценки риска стернотомии в данной группе больных. Цель исследования: выявить факторы, увеличивающие риск выполнения продольно-поперечной стернотомии. Материал и методы. Исследование выполнено на базе СПб ГБУЗ «Городская больница №26» в 2011-2019 гг. За этот срок выполнено 1156 операций по поводу заболеваний щитовидной железы. Шейно-загрудинный зоб выявлен у 227 (19,6%) пациентов.
Результаты. Клиническая картина загрудинного зоба отличалась полиморфностью и зависела от степени компрессии того или иного органа. Длительно существующая компрессия органов шеи и средостения способствует относительной компенсации и бессимптомному течению, которое наблюдалось в 78 (34,4%) случаях. Основным методом диагностики загрудинного зоба являлся рентгенологический. Уточнить локализацию, определить степень компрессии органов шеи и оценить деформацию средостения помогала компьютерная томография. Наиболее значимыми в определении вероятности стернотомии являлись: размер загрудинной части зоба и его соотношение с наиболее узким местом - верхней грудной апертурой, локализация зоба в переднем или заднем средостение, соотношения тиреоидной ткани с жизненно важными органами, крупными сосудами и нервными стволами. Комбинированный шейный доступ с продольно-поперечной стернотомией планировался в 18 случаях, однако реальная потребность в нем возникла лишь в 2 (0,9%) наблюдениях. Выводы. Компьютерная томография с трехмерной реконструкцией является ведущим методом дифференциальной диагностики и определения тактики хирургического лечения у больных загрудинным зобом. В большинстве случаев операция возможна через шейный доступ, однако необходимо предусмотреть вероятность стернотомии. Определение только абсолютных размеров зоба не всегда определяет необходимость продольно-поперечной стернотомии. Важную роль играет сочетание факторов риска.
Ключевые слова: щитовидная железа; узловой зоб; загрудинный зоб; рецидивный зоб; стернотомия.
DIAGNOSTIC AND CHOICE OF SURGICAL TACTICS IN PATIENTS WITH
RETROSTERNAL GOITER
Gostimsky A. V., Karpatsky I. V., Matveeva Z. S., Shudaev I. R., Selikhanov B. A.
Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Saint Petersburg, Russia
SUMMARY
Background. The frequency of retrosternal goiter is 10-15% of the total number of surgical thyroid diseases. The main treatment method is surgery. The relevance of the work is determined by the contraventions in algorithm for the preoperative sternotomy risk assessment in this group of patients. Objective: to identify factors that increase the risk of sternotomy in patients with retrosternal goiter.
Material and methods. The study was performed in the St. Petersburg City Hospital 26 in 2011-2019. During this period 1156 operations for thyroid diseases were performed. Retrosternal goiter was detected in 227 (19.6%) patients.
Results. The clinical picture of the retrosternal goiter was polymorphic and depended on the degree of compression of mediastinal organs and vessels. Long-term compression of the organs of the neck and mediastinum contributes to relative compensation and the asymptomatic course, which was observed in 78 (34.4%) cases.
The main diagnostic method for retrosternal goiter was radiological. Computed tomography helped to
clarify localization, determine the degree of compression of the neck organs and evaluate the deformation of the mediastinum. The most significant factors in determining the likelihood of sternotomy were: the size of the retrosternal part of the goiter and its relationship with the upper thoracic aperture, localization of the goiter in the anterior or posterior mediastinum, the relations of thyroid tissue with vital organs, large vessels and nerve trunks. Combined cervical access with longitudinal transverse sternotomy was planned in 18 cases, but the real need for it was only in 2 (0.9%) cases.
Conclusion. Computed tomography with 3-D reconstruction is the leading method of differential diagnosis and determination of surgical treatment tactics in patients with retrosternal goiter. In most cases, surgery is possible through cervical approach, but it is necessary to foresee the likelihood of sternotomy. Determining only the absolute dimensions of a goiter does not always determine the need for longitudinal-transverse sternotomy. An important role is played by a combination of risk factors.
Key words: thyroid gland; nodular goiter; sternal goiter; recurrent goiter; sternotomy.
Шейно-загрудинным считают зоб (ШЗЗ), при котором нижние полюса щитовидной железы (ЩЖ) спускаются ниже уровня яремной вырезки грудины в переднее или, реже, в заднее средостение. По данным ВОЗ, отмечается неуклонный рост больных узловыми образованиями ЩЖ [1; 2].
Частота ШЗЗ колеблется в широких пределах от 2,6 до 30,4% и, в среднем, составляет 10-15% от общего числа патологии ЩЖ. Данный процент особенно высок в тех регионах, где зоб эндемичен. Истинный внутригрудной зоб встречается заметно реже и составляет не более 1% всех зобов [3]. Среди опухолей и кист средостения доля вну-тригрудного зоба составляет более 30%, занимая первое место среди доброкачественных образований средостения. В большинстве случаев ШЗЗ является находкой у женщин старшей возрастной группы (средний возраст 65 лет), и крайне редко встречается в молодом возрасте. Связано это с длительным наблюдением и адаптацией организма к медленно растущей ЩЖ. При этом, со временем увеличивается и общая масса железы, а в связи с отрицательным давлением в грудной клетке на вдохе, железа постепенно спускается за грудину. Этому так же способствует отсутствие фасций (которые ограничивали бы движение железы книзу), потенциально большое пространство в средостении, и сопротивление, которое образуют мышцы и фасции передней поверхности шеи [1; 2; 4; 5; 6].
Единственным и стандартизированным методом лечения ШЗЗ является хирургический. Следует отметить тот факт, что хирургические вмешательства у таких больных относится к операциям особой сложности, при которых патологически измененная тиреоидная ткань может уходить глубоко в средостение. В связи с высоким риском повреждения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии с последующим развитием трудно контролируемого кровотечения в средостение при вытягивании нижнего полюса ЩЖ, порой приходится выполнять комбинированный доступ: шейный с продольно-поперечной стернотомией [1; 3; 7]. Некоторые авторы тем не менее утверждают, что все загрудинные зобы могут быть безопасно удалены через шейный до-
ступ, за исключением первично внутригрудного зоба и рецидива рака [6]. Роль мини-инвазив-ных (эндовидиохирургических и видеоассисти-рованных) способов оперирования у больных загрудинным зобом ограничена, так как сложно достигнуть оптимальных угловых параметров работы инструмента [8]. Тем не менее встречаются работы по торакоскопическим ассистированным вмешательствам [9].
На данный момент нет единого объективного алгоритма дооперационной оценки риска стерно-томии при ШЗЗ. Большинство хирургов опираются на свой клинический опыт при анализе рентгеновских снимков и результатов компьютерной томографии. Это определяет необходимость оптимизировать диагностику и определить факторы, влияющие на выбор лечебной тактики у больных зобом шейно-загрудинной локализации, разработать методику предоперационной стратификации риска продольно-поперечной стернотомии у данной группы больных.
Цель исследования: оценить вероятность и выявить факторы, увеличивающие риск выполнения продольно-поперечной стернотомии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено в клинике Санкт-Петербургского Центра эндокринной хирургии и онкологии на базе СПб ГБУЗ «Городская больница №26» в период с 2011 по 2019 гг. За этот срок выполнено 1156 операций по поводу различных форм заболеваний ЩЖ. Зоб шейно-загрудинной локализации выявлен у 227 (19,6%) пациентов. Мужчин было 34 (15,0%), женщин - 193 (85,0%). Возраст больных в исследуемой группе находился в пределах от 18 до 86 (61,0±12,8) лет, примерно на 5-6 лет больше, чем для общей группы пациентов с заболеваниями ЩЖ. Все больные госпитализированы и оперированы в эутиреоидном состоянии. Степень шейно-загрудинного расположения зоба определялась согласно классификации А. Ф. Ро-манчишена [6].
В исследование включены пациенты, имеющие II и более степень шейно-загрудинного распространения ткани ЩЖ, так как это в наи-
большей мере влияет на тактику и технику хирургического вмешательства. Количество больных с II степенью шейно-загрудинного распространения зоба составило 30 (13,3%), с III - 156 (68,7%), IV - 38 (16,7%), V степень (внутригруд-ное расположение) выявлена у 3 (1,3%) пациентов. Статистически значимых различий среднего возраста в зависимости от степени загрудинного распространения в исследуемом материале выявлено не было, хотя средний возраст у больной с V степенью загрудинного распространения был наибольшим (65,03±5,3 лет).
Основные жалобы при
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клиническая картина ШЗЗ отличалась поли-морфностью и зависела от степени компрессии того или иного органа. Длительно существующая компрессия органов шеи и средостения способствует относительной компенсации и бессимптомному течению заболевания, которое может маскироваться сопутствующей патологией. Тем не менее, со временем наступает декомпенсация с проявлением видимой клинической картины. Бессимптомное течение заболевание наблюдалось в 78 (34,4%) случаях. Клинические признаки приведены в таблице 1.
Таблица 1
шейно-загрудинных зобах
Жалобы Количество пациентов Частота симптомов, %
Одышка в покое и чувство удушье в горизонтальном положении 40 17,62
Деформация шеи 50 22,02
Дисфагия 14 6,16
Чувство сдавления в области шеи 72 31,71
Набухание шейных вен 19 8,37
Изменение голоса 6 2,64
Приступообразный кашель усиливающий в горизонтальном положении 11 4,84
Отсутствие жалоб 78 34,36
Осиплость голоса являлась признаком сдавле-ния или прорастания злокачественной опухолью возвратного нерва и требовала в обязательном порядке подробного изучения подвижности истинных голосовых складок. Учитывая возможность бессимптомного течения медленно развивающихся парезов гортани, осмотр ЛОР-врача показан всем больным в предоперационном периоде. Он влияет на выбор хирургической тактики и может защитить оперирующего хирурга от необоснованных обвинений. После хирургической декомпрессии нерва у больных с доброкачественной патологией подвижность голосовых связок и голос восстанавливались в полном объеме.
ОБСУЖДЕНИЕ
Большинство больных на амбулаторном этапе длительно находились под наблюдением эндокринологов, пульмонологов, терапевтов, кардиологов. Это объясняется особенностями клинической картины ШЗЗ и медленным нарастанием симптоматики. Период наблюдения составил от 1 до 59 лет, в среднем, 10,8±7,2 лет. Максимальным он был у пациентов ШЗЗ Ш-ГУ ст.
Нарушения дыхания достаточно часто расценивались терапевтами и пульмонологами как проявление бронхиальной астмы, обструктивно-
го бронхита. Помимо компрессии, указанные заболевания действительно имелись у 4 больных, что затрудняло дифференциальную диагностику. В нашей клинике всем больным с подозрением на компрессионный синдром выполнялось исследование функции внешнего дыхания (спирография), что позволяло установить характер нарушения проходимости дыхательных путей и степень дыхательной недостаточности. Эти данные влияли на тактику ведения пред- и послеоперационного периода, позволяли определить у поступивших в экстренном порядке больных показания к неотложным и срочным вмешательствам [10]. На контрольных спирограммах через 6 и 12 месяцев после операции отмечено улучшение проходимости дыхательных путей. В 1 случае большой загрудинный зоб вызывал у больного нарушения сердечного ритма, купировавшиеся в послеоперационном периоде. Важно отметить роль правильной дифференциальной диагностики пульмонологических и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сопутствующим загрудинным зобом. Неверное трактование клинических данных и вклада в них заболевания ЩЖ может привести к усугублению дыхательных расстройств в послеоперационном периоде. В сложных случаях необходимы повторные исследования функции внешнего дыхания,
ЭКГ и ЭхоКГ с последующим привлечением соответствующих специалистов.
Ультразвуковое исследование при ШЗЗ имело ограниченную информативность. Если в случае II и III степеней загрудинного расположения удавалось вывести нижние полюса с помощью запрокидывания головы, то у больных с IV и V степенью таковой возможности не было. Тонкоигольная пункци-онная аспирационная биопсия выполнялась всем больным узловыми образованиями ЩЖ. Из них у 85 (55,9%) пациентов выявлен коллоидный зоб, в 58 (38,2%) случаях - фолликулярная опухоль, у 5 (3,3%) больных - тиреоидит Хашимото, и в 4 (2,63%) наблюдениях - папиллярная карцинома. В случае доброкачественной патологии показанием к операции служило наличие компрессионного синдрома.
Основным методом, позволяющим диагностировать ШЗЗ, являлся рентгенологический. К сожалению, как показала практика, загрудинный зоб, особенно II-III степени, далеко не всегда описывался рентгенологами в заключениях ежегодного флюорографического исследования, что приводило к диагностическим ошибкам.
Помочь уточнить локализацию ШЗЗ, определить степень компрессии органов шеи и оценить деформацию средостения помогала мульти-спиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной клетки. Этот метод является «золотым стандартом» для больных ШЗЗ. В нашей клинике компьютерная томография на дооперационном этапе выполнялась всем пациентам со степенью загрудинного расположения III и выше. Также обязательным исследование являлось для пациентов с признаками компрессионного синдрома. Улучшить визуализацию помогало дополнительное контрастирование сосудистой сети. Магнитно-резонансная томография не являлась методом выбора для визуализации у больных ШЗЗ, так как обладала в данной ситуации меньшей информативностью.
МСКТ помогала ответить на главный вопрос предоперационной подготовки больных ШЗЗ, касавшийся планирования операции и выбора хирургического доступа. У пациентов с большими загрудинными новообразованиями может возникнуть необходимость в шейном доступе, комбинированном с продольно-поперечной стернотомией. Подобные вмешательства требуют дополнительной подготовки не только со стороны больного, но и со стороны операционного блока, которая заключалась в дополнительном согласовании операционного плана и подготовке наборов инструментов и расходных материалов.
По нашему опыту, на предоперационном этапе наиболее значимыми в определении вероятности стернотомии являлись следующие признаки: размер загрудинной части зоба и его соотношение с
наиболее узким местом - верхней грудной апертурой, локализация зоба в переднем или заднем средостенье, соотношения тиреоидной ткани с жизненно важными органами и крупными сосудами и нервными стволами. Комбинированный шейный доступ с продольно-поперечной стерно-томией планировался в 18 случаях, однако реальная потребность в нем возникла лишь в 2 (0,9%) наблюдениях.
Современное программное обеспечение позволяло легко визуализировать зобно-измененную ЩЖ в основных проекциях, выполнить сечения по заданным параметрам. Доступность подобных программ позволила в последние 5 лет широко использовать трехмерное моделирование в ходе планирования хирургических вмешательств. Измерялись поперечный, сагиттальный и продольный размеры загрудинной части зоба, вычислялся ее объем. Полученные данные сравнивались с поперечными и сагиттальными размерами костного кольца верхней грудной апертуры. Риск стерното-мии выставлялся при превышении хотя бы одного из максимальных размеров зоба в поперечной плоскости 2/3 соответствующего размера верхней грудной апертуры. Дополнительным и факторами риска считались распространение зоба в заднее средостение, глубже дуги аорты, эктопированная в средостение ткань, рецидивный и злокачественный характер заболевания.
У двух пациентов, которым выполнена стерно-томия, в одном случае имелось сочетание больших размеров и рецидивного характера зоба с эктопией ткани в средостение, другая пациентка оперирована по поводу шейно-зарудинного папиллярного рака ЩЖ с регионарными метастазами в средостение.
Эзофагоскопия и фибробронхоскопия являлись необходимыми обследованиями для больных большими загрудинными зобами, особенно в случае подозрения на злокачественный рост. У пациентов с наличием компрессионного синдрома целесообразно их выполнять уже на операционном столе из-за возможного риска прогрессирования дыхательных нарушений. Помощь бронхоско-па может потребоваться в ходе интубации таких больных.
Поскольку наша клиника расположена в стационаре, круглосуточно дежурящем по неотложной хирургии, среди оперированных больных были пациенты, поступавшие по экстренным показаниям в связи с признаками дыхательной недостаточности. Основной задачей дежурного хирурга в такой ситуации было проведение дифференциальной диагностики и определение роли ШЗЗ в общей клинической картине. На этом, а также на степени сдавления трахеи, базировалась необходимость проведения операции в срочном или неотложном
порядке. В определении показаний к неотложному вмешательству ведущее место занимали исследование функции внешнего дыхания и МСКТ. В современных условиях, на фоне пандемии СОУШ-19, компьютерная томография также незаменима для выявления признаков специфической пневмонии, так как клинические проявления в виде одышки одинаковы и могут встречаться комбинированные варианты, представляющие серьезные проблемы в тактическом плане.
С помощью интенсивной терапии удалось стабилизировать состояние больных и выполнить вмешательства после подготовки. В срочном порядке оперировано 19 (8,4%) больных, остальные 208 (91,6%) - поступили в плановом порядке. У 13 (5,7%) из 227 пациентов зоб носил рецидивный характер. Операцией выбора у больных ШЗЗ являлась тиреоидэктомия, выполненная 183 (80,6%) пациентам. Гемитиреоидэктомия произведена 28 (12,3%) больным, а субтотальная резекция лишь в 3 (1,3%) случаях. Операцией выбора при загрудин-ном рецидивном зобе была повторная резекция в объеме тиреоидэктомии. Одному (0,45%) пациенту проведена декомпрессивная резекция опухоли ЩЖ и еще в 1 (0,4%) наблюдении - паллиативное удаление опухоли средостения.
Интраоперационно признаки компрессионного синдрома определялось у 112 (49,3%) больных, в то время как инструментально его наличие доказано лишь у 41 (18,1%) пациента. Чаще всего встречалась компрессия и девиация трахеи - 103 (92,0%) случая, реже был сдавлен пищевод - 32 (28,5%), сосуды шеи и средостения - 19 (16,9%). Компрессия, как правило, происходила на уровне верхней грудной апертуры, что связанно с наличием плотного костного кольца с одной стороны и менее твердой трахеи с другой. Таким образом, патологически измененная и увеличенная в размерах ЩЖ сдавливала органы шеи и средостения в направлении наименьшего сопротивления.
Чаще всего (204 (89,9%) наблюдения) загру-динная часть ЩЖ располагалась в переднем средостении и лишь в 23 (10,13%) случаях - в заднем. Деваскуляризация ткани ЩЖ в ходе хирургиче-
ских вмешательств приводила к уменьшению ее объема за счет снижения кровенаполнения. Это помогало вывести ее из загрудинного пространства в шейный доступ, что удалось осуществить в 225 (99,1%) случаях. При этом следовалот избегать грубых тракций тиреоидной ткани в краниальном направлении, так как это может привести к разрыву венозных сплетений и даже отрыву загрудинной части ЩЖ с развитием массивного кровотечения в средостение. Это приведет к необходимости стернотомии. Также необходимо помнить о том, что внедрение тиреоидной ткани в трахеопищеводную борозду, смещение трахеи и пищевода меняет анатомические взаимоотношения в области операции и возвратные гортанные нервы могут оказаться в совершенно неожиданном месте, даже на переднебоковой поверхности опухолевого узла.
По гистологическому заключению большинство пациентов - 211 (92,9%) - страдали доброкачественной патологией, представленной главным образом, диффузно-узловым макро-микрофол-ликулярным зобом. Злокачественные новообразования были у 16 (7,1%) больных. У 10 из них обнаружен папиллярный рак, у 3 - медуллярный, у 2 - фолликулярный и у 1 - анапластическая карцинома.
Анализ непосредственных результатов хирургического лечения 227 больных, оперированных по поводу ШЗЗ показал, что одно- и двусторонние парезы гортани случайного, либо вынужденного (при прорастании нерва опухолью) характера имелись в 2 (0,9%) наблюдениях. Послеоперационные кровотечения, потребовавшие повторного вмешательства, в раннем послеоперационном периоде развились у 4 (1,8%) больных (табл. 2). Эти показатели сравнимы с таковыми в общей группе и данными литературы [11].
ВЫВОДЫ
1. КТ с трехмерной реконструкцией является ведущим методом для дифференциальной диагностики и определения тактики хирургического лечения у больных ШЗЗ.
Таблица 2
Специфические и неспецифические послеоперационные осложнения
Осложнение Абс. Относит., %
Послеоперационное кровотечение 4 1,8%
Нагноение послеоперационной раны 2 0,9%
Двусторонний парез гортани 2 0,9%
Односторонний парез гортани 2 0,9%
Гипопаратиреоз 1 0,4%
Всего 11 4,9%
2. В абсолютном большинстве случаев выполнение вмешательства возможно через шейный доступ. Тем не менее хирург должен предвидеть вероятность стернотомии и быть готовым ее выполнить в случае необходимости.
3. Определение только абсолютных размеров ШЗЗ не всегда определяет необходимость продольно-поперечной стернотомии. Важную роль играет сочетание факторов риска: превышение хотя бы одного из максимальных размеров зоба в поперечной плоскости 2/3 соответствующего размера верхней грудной апертуры, распространение зоба в заднее средостение глубже дуги аорты, эк-топированная в средостение ткань, рецидивный и злокачественный характер заболевания.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Nakaya M., Akiko I., Mori A., Oka M., Omura, S., Kida W., Inayoshi Y., Inoue A., Fuchigami T. Surgical treatment of substernal goiter: An analysis of 44 cases. Auris Nasus Larynx. 2017;44(1):111-115. doi:10.1016/j. anl.2016.02.016.
2. Cichon S., Anielski R., Konturek A., Baczynski M., Cichon W., Orlicki P. Surgical management of mediastinal goiter: risk factors for sternotomy. Langenbecks Arch. Surg. 2008;393:751-757. doi:10.1007/s00423-008-0338-y
3. Raffaelli M., Crea C. D., Ronti S., Bellantone R. D., Lombardi C. P. Substernal goiters: incidence, surgical approach, and complications in a tertiary care referral center. Head Neck. 2011;10:1420-1425. doi:10.1002/hed.21617
4. Di Crescenzo G. V., Vitale M., Valvano L., Napolitano F., Vatrella A., Zeppa P., De Rosa G., Amato B., Laperuta P. Surgical management of cervico-mediastinal goiters: our experience and review of the literature. International journal of surgery. 2016;28(S.1):47-53. doi:10.1016/j.ijsu.2015.12.048.
5. Moon J. H., Hyun M. K., Lee J. Y., Shim J. I., Kim T. H., Choi H. S., Ahn H. Y., Kim K. W., Park D. J., Park Y. J., Yi K. H. Prevalence of thyroid nodules and their associated clinical parameters: a large-scale, multicenter-based health checkup study. The Korean Journal of Internal Medicine. 2018;33(4):753-762. doi:10.3904/kjim.2015.273.
6. Романчишен А. Ф., Романчишен Ф. А., Карпатский И. В., Вабалайте К. В. Ургентные хирургические вмешательства при заболеваниях щитовидной железы и осложнениях раннего послеоперационного периода. Педиатр. 2013;4(4):103-115.
7. Oueriachi F. E., Hammoumi M. M., Arsalane A., Slaoui O., Diouri H., Kabiri E. Primary mediastinal
goiters. Springerplus. 2014;3:503. doi:10.1186/2193-1801-3-503.
8. Майстренко Н. А., Ромащенко П. Н., Криво-лапов Д. С. Обоснование минимально-инвазивных оперативных вмешательств на щитовидной железе. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017;176(5):21-28. doi:10.24884/0042-4625-2017-176-5-21-28.
9. Gupta P., Lau K. K., Rizvi I., Rathinam S., Waller D. A. Video assisted thoracoscopic thyroidectomy for retrosternal goitre. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2014;96(8):606-608. doi:10.1308/0035884 14X14055925058634
10. Патент РФ № 2533049. Способ определения сроков операции при заболеваниях щитовидной железы, осложненных компрессией трахеи / Го-стимский А. В., Романчишен А. Ф., Селиханов Б. А. -опубл. 20.11.2014.- Бюл. № 32. Доступно по: https:// www1.fips.ru/Archive/PAT/2014FULL/2014.11.20/ INDEX_RU.HTM. Ссылка активна на 07.07.2020.
11. Романчишен А. Ф., Накатис Я. А., Вабалайте К. В., Готовяхина Т. В. Причины расстройств голосовой функции после операций на щитовидной железе. СПб: СпецЛит; 2017.
REFERENCES
1. Nakaya M., Akiko I., Mori A., Oka M., Omura, S., Kida W., Inayoshi Y., Inoue A., Fuchigami T. Surgical treatment of substernal goiter: An analysis of 44 cases. Auris Nasus Larynx. 2017;44(1):111-115. doi:10.1016/j. anl.2016.02.016.
2. Cichon S., Anielski R., Konturek A., Baczynski M., Cichon W., Orlicki P. Surgical management of mediastinal goiter: risk factors for sternotomy. Langenbecks Arch. Surg. 2008;393:751-757. doi:10.1007/s00423-008-0338-y
3. Raffaelli M., Crea C. D., Ronti S., Bellantone R. D., Lombardi C. P. Substernal goiters: incidence, surgical approach, and complications in a tertiary care referral center. Head Neck. 2011;10:1420-1425. doi:10.1002/hed.21617
4. Di Crescenzo G. V., Vitale M., Valvano L., Napolitano F., Vatrella A., Zeppa P., De Rosa G., Amato B., Laperuta P. Surgical management of cervico-mediastinal goiters: our experience and review of the literature. Int J Surg. 2016;28(S.1):47-53. doi:10.1016/j. ijsu.2015.12.048.
5. Moon J. H., Hyun M. K., Lee J. Y., Shim J. I., Kim T. H., Choi H. S., Ahn H. Y., Kim K. W., Park D. J., Park Y. J., Yi K. H. Prevalence of thyroid nodules and their associated clinical parameters: a large-scale, multicenter-based health checkup study. The Korean J Int Med. 2018;33(4):753-762. doi:10.3904/ kjim.2015.273.
6. Romanchishen A. F., Romanchishen F. A., Karpatsky I. V., Vabalaite K. V. Urgent surgical interventions for diseases of the thyroid gland and
complications of the early postoperative period. Pediatr. 2013;4 (4):103-115 (In Russ.).
7. Oueriachi F. E., Hammoumi M. M., Arsalane A., Slaoui O., Diouri H., Kabiri E. Primary mediastinal goiters. Springerplus. 2014;3:503. doi:10.1186/2193-1801-3-503.
8. Maistrenko N. A., Romashchenko P. N., Krivolapov D. S. Substantiation of minimally invasive surgeries on thyroid gland. Grekov's Bulletin of Surgery. 2017;176(5):21-28. (In Russ.). doi:10.24884/0042-4625-2017-176-5-21-28.
9. Gupta P., Lau K. K., Rizvi I., Rathinam S., Waller D. A. Video assisted thoracoscopic thyroidectomy for retrosternal goitre. Ann. R. Coll.
Surg. Engl. 2014;96(8):606-608. doi:10.1308/0035884 14X14055925058634
10. Patent for the invention RU № 2533049/ 20.11.2014. B. № 32. Gostimsky A. V., Romanchishen A. F., Selikhanov B. A. A method for determining the terms of surgery for diseases of the thyroid gland complicated by compression of the trachea. Available by: https:// www1.fips.ru/Archive/PAT/2014FULL/2014.11.20/ INDEX_RU.HTM. The link is active on 07.07.2020 (in Russ).
11. Romanchishen A. F., Nakatis Y. A., Vabalaite K. V., Gotovyakhina T. V. Causes of voice function disorders after thyroid surgery. St.Petersburg: SpetsLit, 2017. (In Russ.).
