CC BY
93
медицинскии
совет»» 2010
Т.Е.ПОЛУНИНА, д.м.н., профессор, МГМСУ, И.В.МАЕВ, д.м.н., профессор, МГМСУ, И.В.РЫЧКОВА, к.м.н., доцент, РГМУ, Москва
Диагностика и лечение желчно-каменной болезни
СЕЛЕКТИВНЫМИ СПАЗМОЛИТИКАМИ
Заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках (печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, общем печеночном протоке и в протоке желчного пузыря), называется желчно-каменной болезнью (ЖКБ) (рис. 1).
Ключевые слова: печень, желчный пузырь, желчь, холестерин, желчно-каменная болезнь, дискинезия, спазмолитики
Согласно данным статистики, это заболевание является одним из самых распространенных в мире: им страдает каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина. Главные причины развития ЖКБ — неправильное питание и малоподвижный образ жизни, поэтому ее считают одной из «болезней века».
В последнее время заболеваемость ЖКБ возросла почти в 3 раза и регистрируется у каждого пятого пациента старше 20 лет. Удельный вес ЖКБ в общей структуре заболеваний органов пищеварения постоянно растет. Чаще болеют женщины до 40 лет, много рожавшие, страдающие полнотой. После 50 лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой. У людей, работа которых
В процессе снабжения организма желчью происходит ее концентрация в желчном пузыре, при этом существует опасность застоя с образованием сгустков, а затем и камней. Желчные камни представляют собой кристаллические структуры, возникающие в аномальной желчи. В зависимости от того, каких компонентов в желчи содержится больше, различают следующие виды камней: холестериновые (встречаются у 80—85% больных), пигментные и смешанные. Холестериновые и смешанные камни состоят в основном из моногидрата холестерина и смеси солей кальция, желчных кислот и пигментов, а пигментные — из билирубинатов кальция.
■ Главные причины развития ЖКБ — неправильное питание и малоподвижный образ жизни, поэтому ее считают одной из «болезней века».
связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни, вероятность заболевания ЖКБ возрастает. В стационарах среди больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости больные ЖКБ занимают одно из первых мест. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций, например только в США ежегодно проводятся более 500 000 холецистэкто-мий.
Рисунок 1. Анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей (адаптировано из [5])
-1 медицинский
совет№)-и2ою
Рисунок 2. Факторы, влияющие на образование холестериновых камней
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЖКБ
Образованию и росту камней способствует повышенное содержание холестерина в желчи. Холестерин превращается в холестериновые хлопья, которые превращаются в кристаллы, а затем в камни. Этот процесс длительный и может длиться несколько лет.
В основе ЖКБ лежит изменение вязкости желчи (дисхолия), связанное с нарушением физико-химических свойств желчи. Причинами этого могут быть:
■ гиперсекреция желчи с повышенным содержанием холестерина, который легко кристаллизуется и выпадает в осадок;
■ высококалорийное питание с большим содержанием жира, холестерина и сахарозы;
■ нерациональное питание рафинированной пищей, содержащей мало клетчатки, выводящей излишки холестерина;
■ дисгормональные расстройства;
■ малоподвижный образ жизни, ведущий к гипотонии желчного пузыря и застою желчи;
■ длительный прием лекарственных средств, способствующих сгущению желчи;
■ воспалительные заболевания желчного пузыря.
К чрезмерному насыщению желчи холестерином приводит ожирение организма, неправильное питание, злоупотребление пищей, содержащей повышенный уровень холестерина: маслом, яйцами, жирными сортами мяса, икрой, другими животными жирами. Холестериновые камни преимущественно возникают у населения высокоразвитых стран, особенно страдающих перееданием. При вегетарианском рационе ЖКБ встречается редко. Воз-
Рисунок 3. Варианты течения желчно-каменной болезни
никновению камней способствует инфекция, чаще всего условно-патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие микроорганизмы (лямблии) [1].
Желчь обладает бактерицидным действием, но при ее застое и изменении состава бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике, но ес-
медицинский
ИЦг совета 2010
ли бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинается и в нем. Литохолевая кислота оказывает повреждающее действие, вследствие чего начинается воспаление стенки пузыря, а на эти изменения может наслаиваться инфекция.
Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале изменения носят чисто функциональный характер, но далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей.
В норме регуляция осуществляется следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров иннервируется вагусом, спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря — симпатическим нервом. В двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона — холецистоки-нин и секретин, которые действуют подобно вагусу и оказывают регулирующее действие на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма может наблюдаться при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.
Концентрация желчи в желчном пузыре в 10 раз выше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д. В норме соотношение желч-
ных кислот и их солей (холатов) к холестерину составляет 7:1, но если количество холестерина увеличивается, например, до 10:1, то он выпадает в осадок, способствуя образованию камней (рис. 2).
Высокое содержание холестерина (при сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестери-немии), билирубина (при гемолитических анемиях т.д.), жирных, желчных кислот способствует дисхолии. Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи.
На практике вышеперечисленные факторы чаще всего комбинируются (рис. 3). Повреждающее действие литохолевой кислоты, когда она под влиянием инфекции образуется в двенадцатиперстной кишке вместо желчного пузыря, связано с изменением рН, выпадением солей кальция и др.
Обычно ЖКБ сопровождается образованием камней в желчном пузыре [1—4]. Различают следующие формы ЖКБ:
■ неосложненную ЖКБ или камненосительство, когда кроме наличия камней отсутствуют другие проявления заболевания (воспаление желчного пу-
■ В норме соотношение желчных кислот и их солей (холатов) к холестерину составляет 7:1, но если количество холестерина увеличивается, например, до 10:1, то он выпадает в осадок, способствуя образованию камней.
@)Дюспаталин
Тачнойть действий против спазма и боли
• Устраняет боль при спазма* шопчны* путей
• ОЁларзЕТ высскантрогиостью к сфинктеру Одд*Г
Ч Нормализует опок желчи"
■ ИльчсиоАА, Рюп Тзч 11гг+:-. мы
Дюс па талин'
пм^шиМп
V; Ьсж- ргас! и cts.ru
I
. I ч .л ^ ^
-1 медицинский
совет№9-ю 2010
Рисунок 4. Ультразвуковые критерии диагностики конкрементов желчного пузыря и желчных путей (адаптировано из [6])
зыря, камни в желчном протоке, воспаление поджелудочной железы); ■ осложненное течение заболевания, когда имеется хотя бы одно осложнение.
Н ДИАГНОСТИКА
Диагностика заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей основывается на:
■ анализе анамнеза (характерные жалобы; часто наличие других больных ЖКБ в семье) и клинической картины заболевания;
■ результатах холецистографии, холеграфии и ге-патобилисцинтиграфии;
■ оценке данных ультразвукового исследования;
■ анализе клинического и биохимического показателей крови.
Для исключения очагов инфекции обычно проводят копрологическое исследование.
Методом выбора для диагностики ЖКБ является ультразвуковое исследование. УЗ-диагностика обладает следующими преимуществами — быстротой выполнения, безопасностью для пациента. Классическая картина желчного камня представляет собой
гиперэхогенную струк-
ЯДля устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желче-оттока назначают симптоматическую терапию. Наиболее эффективными при терапевтическом лечении ЖКБ являются миотропные спазмолитики [2,3].
туру разнообразных форм и размеров. Характер изображения конкремента определяется рядом параметров: угол наклона ультразвукового луча, частота датчика, форма поверхности, состав конкрементов (холестериновые, билирубиновые, кальциевые), размеры (рис. 4). Одним из характерных признаков конкремента, расположенного в полости желчного пузыря, является его подвижность при изменении положения пациента.
Осложнения ЖКБ возникают при переходе воспаления на окружающие ткани (перихолецистит, перидуоденит) и органы (гастрит, панкреатит, хо-лангит).
Возможен вариант развития механической желтухи (водянка, эмпиема, прободение с последующим перитонитом, склерозирование стенки пузыря).
Показаниями к операции являются механическая желтуха свыше 8—12 дней; частые приступы печеночной колики; нефункционирующий желчный пузырь — маленький, сморщенный, неконтрастирую-щий; водянка пузыря и другие прогностически неблагоприятные осложнения.
Радикальным методом лечения ЖКБ является оперативное удаление желчного пузыря.
Н ЛЕЧЕНИЕ
Многолетний опыт наблюдений за хроническими заболеваниями желчного пузыря и желчевыводя-щих путей показал, что наиболее эффективными при терапевтическом лечении ЖКБ являются миот-ропные спазмолитики [2, 3]. При отсутствии результатов от терапевтического лечения рекомендована консультация хирурга и выбор хирургического метода лечения.
Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают симптоматическую терапию одним из следующих лекарственных препаратов:
■ мебеверин (Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день (утром и вечером, курс лечения 14 дней);
■ цизаприд (Координакс) по 10 мг 3—4 раза в день;
■ домперидон (Мотилиум) по 10 мг 3—4 раза в день;
■ тримебутин (Дебридат) по 100—200 мг 3—4 раза в день;
■ дротаверин (Но-шпа) по 40 мг 3 раза в день;
■ Бускопан (гиоцинабутил бромид) по 10 мг 2 раза в день;
■ Никошпан (Но-шпа + витамин РР) по 100 мг 3 раза в день.
Различают системные и селективные спазмолитики (таблица).
медицинский
ИЦг ;овет№9-и 2010
Таблица. Сравнительная характеристика миотропных спазмолитиков 1
Параметры сравнения Системные спазмолитики Селективные спазмолитики
Селективность в отношении ЖКТ Неселективны, снижают тонус гладких мышц внутренних органов, расширяют кровеносные сосуды Действует только на гладкомышечную клетку ЖКТ
Тропность в отношении сфинктера Одди Нет избирательности в отношении сфинктера Одди В 20—30 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди
Побочные эффекты Сердцебиение, чувство жара, снижение АД, аритмии, АВ-блокада, неясность зрения, головокружение, атония кишечника, затрудненное мочеиспускание Редкие, в отдельных случаях
Противопоказания Гиперчувствительность к компонентам препарата, глаукома, аденома предстательной железы, беременность Гиперчувствительность к отдельным компонентам препарата
К селективным миотропным спазмолитикам относится препарат Дюспаталин (мебеверина гидрохлорид), имеющий ряд преимуществ в сравнении с системными спазмолитиками:
■ Дюспаталин обладает двойным механизмом действия: устраняет спазм и не вызывает атонии желчного пузыря и кишечника;
■ избирательно действует на билиарный тракт;
■ действует непосредственно на гладкомышечные клетки, что ввиду сложности нервной регуляции
ЖКТ является предпочтительным и позволяет получить предсказуемый клинический результат; ■ не действует на холинэргическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардию, задержку мочи, запор и слабость.
Таким образом, преимущества Дюспаталина делают его одним из препаратов выбора при терапевтическом лечении патологии желчевыводящих путей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. // Лечащий врач. — 2004. — №4 — с. 27—34.
2. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. — ООО «Анахарсис», 2004. — 200 с.
3. Полунина Т.Е. , Маев И.В., Полунина Е.В. Гепатология для практического врача. — М.: Авторская академия, 2009. — 380 с.
4. Полунина Т.Е. Желчнокаменная болезнь. // Лечащий врач. — 2005. — .№2. — с. 34—40.
5. Nunes Q., Beckingham. Man agement of gallstone disease. // The Pharmaceutical journal. — 2004. — vol. 274. — p. 123—125.
6. Vogt David P. Gallbladder disease: An update on diagnosis and treatment. // Cleveland clinic journal of medicine. — 2002. — v. 69, №12. — p. 977 — 984.
