CC BY
223
оригинальные исследования
Хирургия
© Коллектив авторов, 2019
УДК 616.26-007.43-053.1-053.2-07-08-089
DOI - http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2019.14073
ISSN - 2073-8137
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ: МУЛЬТИЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
М. П. Разин 1 С. В. Минаев 2, М. А. Аксельров 3, В. А. Тараканов 4, А. А. Свирский 5, П. В. Трушин 6, А. В. Галанина \ Н. К. Барова 4, А. В. Грамзин 7, М. М. Смоленцев 8, Е. Н. Ракитина 2, К. Е. Скляр 9, А. М. Махлин 5, В. А. Емельянова 10, И. А. Севковский 5
1 Кировский государственный медицинский университет, Россия
2 Ставропольский государственный медицинский университет, Россия
3 Тюменский государственный медицинский университет, Россия
4 Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия
5 Республиканский научно-практический центр детской хирургии, Минск, Республика Беларусь
6 Новосибирский государственный медицинский университет, Россия
7 Областная клиническая больница, Новосибирск, Россия
8 Сургутский университет ХМАО-Югры, Россия
9 Детская клиническая больница № 1, Новосибирск, Россия
10 Областная клиническая больница № 2, Тюмень, Россия
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE CONGENITAL DIAPHRAGMATIG HERNIA IN CHILDREN: A MULTICENTER RESEARCH
Razin M. P. 1, Minaev S. V. 2, Axelrov M. A. 3, Tarakanov V. A. 4, Svirsky A. A. 5, Trushin P. V. 6, Galanina A. V. 1, Barovа N. K. 4, Gramsin A. V. 7, Smolentsev M. M. 8, Rakitina E. N. 2, Sklyar K. Е. 9, Makhlin A. M. 5, Emelyanova V. A. 10, Sevkovsky I. A.5
1 Kirov State Medical University, Russia
2 Stavropol State Medical University, Russia
3 Tyumen State Medical University, Russia
4 Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia
5 Children's Surgery National Applied Research Hospital, Minsk, Belarus
6 Novosibirsk State Medical University, Russia
7 Regional Clinical Hospital, Novosibirsk, Russia
8 Surgut University of KhMAD-Ugra, Russia
9 Children's Clinical Hospital № 1, Novosibirsk, Russia
10 Regional Clinical Hospital № 2, Tyumen, Russia
Мультицентровое исследование посвящено диагностике и лечению врожденных диафрагмальных грыж (ВДГ) у 434 детей в период с 1999 по 2018 г. Всем больным выполнялись клинико-лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и функциональные методы исследования. Течение ВДГ осложнялось сопутствующей патологией при агенезии купола диафрагмы у всех детей, при других ложных ВДГ - у 66,8 %, при релаксации купола диафрагмы - у 50,9 %, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы - у 43,3 %. Выполнялись оперативные вмешательства, в том числе с применением лапароскопических и торакоскопических доступов. При замещении дефектов диафрагмы применяли аллотрансплантические и биоаллотрансплантические материалы. Наибольшее число осложнений отмечено у детей с агенезией купола после аллопластики диафрагмы. Наибольший процент рецидивов (5,7 %) зафиксирован при ограниченных дефектах диафрагмы. Летальных случаев после оперативной коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не отмечали; высокая смертность была среди новорожденных с агенезией купола диафрагмы (94,1 %).
Ключевые слова: врожденные диафрагмальные грыжи, диагностика, оперативное лечение, дети, мультицентро-вое исследование
A multicenter study focuses on the diagnosis and treatment of congenital diaphragmatic hernia (CDH) in 434 children from 1999 to 2018. Clinical, laboratory, ultrasound, X-ray and functional methods of research were performed for all patients. The course of CDH was complicated by concomitant pathology with agenesis of the cupula of the diaphragm in all children, with other false CDH - in 66.8 %, with relaxation of the diaphragm dome - in 50.9 %, in hernias of the esophageal hiatus - in 43.3 %. Surgical interventions were performed, including using laparoscopic and thoracoscopic approaches. When replacing defects in the diaphragm, allograft and bioallotransplant materials were
medical news of north caucasus
2019. Vоl. 14. Iss. 2
used. The greatest number of complications was observed in children with cupula agenesia after alloplasty of the diaphragm. The highest percentage of relapses (5.7 %) was recorded with limited defects of the diaphragm. Lethal cases after surgical correction of a hernia of the esophageal opening of the diaphragm were not noted; high mortality was among the newborns with diaphragm cupula agenesia (94.1 %).
Keywords: congenital diaphragmatic hernia, diagnosis, operative treatment, children, multicenter research
Для цитирования: Разин М. П., Минаев С. В., Аксельров М. А., Тараканов В. А., Свирский А. А., Трушин П. В., Галанина А. В., Барова Н. К., Грамзин А. В., Смоленцев М. М., Ракитина Е. Н., Скляр К. Е., Махлин А. М., Емельянова В. А., Севковский И. А. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ: МУЛЬТИ-ЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2019;14(2):302-308. DOI - http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2019.14073
For citation: Razin M. P., Minaev S. V., Axelrov M. A., Tarakanov V. A., Svirsky A. A., Trushin P. V., Galanina A. V., Barovа N. K., Gramsin A. V., Smolentsev M. M., Rakitina E. N., Sklyar K. Е., Makhlin A. M., Emelyanova V. A., Sevkovsky I. A. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA IN CHILDREN: A MULTICENTER RESEARCH. Medical News of North Caucasus. 2019;14(2):302-308. DOI - http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2019.14073 (In Russ.)
ВДГ - врожденные диафрагмальные грыжи ВПР - врожденный порок развития ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания ДН - дыхательная недостаточность ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
МВС - мочевыводящая система СЛН - сердечно-легочная недостаточность ССС - сердечно-сосудистая система ЦНС - центральная нервная система
Диафрагмальная грыжа представляет собой перемещение органов брюшной полости в грудную через естественные или патологические отверстия в диафрагме, а также путем выпячивания ее истонченного участка [1, 2]. Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) встречается с частотой от 1:2000 до 1:4000 живорожденных детей. В 10-15 % случаев входит в состав различных наследственных и генетических синдромов [3, 4]. По данным некоторых авторов, мертвыми рождаются 32 % детей с ВДГ, а около 3б % умирают до поступления в центр хирургии новорожденных [5]. Располагается ВДГ слева в 4 раза чаще, чем справа; среди ложных диафрагмально-плев-ральных грыж синистроцентризм выражен еще сильней (до 16 раз). Двусторонняя ВДГ встречается крайне редко. Размеры дефекта могут варьировать от 2-3 см до очень больших, занимающих практически весь купол диафрагмы [6, 7].
Оперативное вмешательство чаще осуществляется из абдоминального доступа [8, 9]. Если обнаруживается выраженная мышечная часть (или мышечные валики) - проводится иссечение, грыжевой мешок и дефект диафрагмы ушиваются П-образными швами после предварительного иссечения (при его наличии). При большом дефекте последний закрывается пластическим материалом [10, 11]. В последнее время все больше клиник выполняют торакоскопическую пластику диафрагмы [12, 13].
Вместе с тем разноречивы взгляды не только на техническое исполнение операции (торакоскопия, торакотомия или лапаротомия), но и на вопрос о сроках оперативного вмешательства. Ряд авторов до сих пор считают целесообразным срочное низведение кишечника и ликвидацию грыжи, что, по их мнению, улучшает состояние пациента и нормализует газовый состав крови [14, 15]. Однако большинство хирургов через несколько часов, а иногда и дней отмечают после таких мнимых улучшений резкое ухудшение состояния пациента за счет прогрессирования гипоксии в результате шунтирования крови «справа-налево» из-за нарастания легочной гипертензии [5].
Целью исследования являлось проведение муль-тицентрового ретроспективного исследования результатов лечения больных с ВДГ в детских хирургических клиниках и стационарах.
Материал и методы. Подвергнута ретроспективному анализу медицинская документация 434 больных с ВДГ от рождения до 8 лет, лечившихся в период с 1999 по 2018 г. в детских хирургических отделениях и стационарах Российской Федерации (Киров, Краснодар, Ставрополь, Тюмень, Новосибирск) и республиканском научно-практическом центре детской хирургии Республики Беларусь (Минск) (рис.). Всем больным выполнялись клинико-лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и функциональные методы исследования.
По усредненным данным, без учета нозологической формы патологии, наибольший удельный вес в регионах среди больных ВДГ имели новорожденные дети (61 %), больные в возрасте старше года - 21 %, дети младенческого возраста составили 18 %. Большую часть в анализируемом материале заняли больные с грыжей Богдалека (233; 53,7 %), далее в порядке уменьшения частоты следовала релаксация купола диафрагмы (102; 23,5 %) и ее агенезия (51; 11,7 %), значительно реже встречались ретростернальные, эзофагеальные, параэзофагеальные грыжи и грыжи Ларрея. Самой редкой ВДГ была френоперикарди-альная (2; 0,5 %).
70% -
60%--
50%--
22,1% 1
13,4% 1 8,5% 11,1%
И
кировская краснодарский Республика новосибирская Ставропольский Тюменская область край Беларусь область край область
Рис. Распределение больных вошедших в исследование, по регионам
Релаксация купола диафрагмы отмечалась слева в 1,55 раза чаще, чем справа. Грыжа Ларрея (справа ее часто называют грыжей Морганьи) характеризовалась теми же, но более выраженными закономерно-
стями (в 9 раз чаще), левосторонняя грыжа Богдалека встретилась в 12,7 раза чаще правосторонней, а аге-незия купола диафрагмы слева диагностировалась в 24,5 раза чаще, чем справа (табл. 1).
Таблица 1
Структура ВДГ по формам и локализации
Форма Сторона поражения Доля в исследовании
Справа Слева
абс. % от формы абс. % от формы абс. %
Истинные ВДГ Релаксация диафрагмы 40 39,2 62 60,8 102 23,5
Ретростерналь-ная грыжа 13 (3,0 %) 13 3,0
Грыжа пищеводного отверстия* Эзо-фаге-альная грыжа 12 (2,8 %) 12 2,8
Параэ-зофаге-альная грыжа 11 (2,5 %) 11 2,5
Ложные ВДГ Ограниченный дефект диа-фраг-мы Грыжа Богдалека 17 7,3 216 92,7 233 53,7
Грыжа Ларрея 1 10,0 9 90,0 10 2,3
Френо- пери- карди- альная грыжа 2 (0,5 %) 2 0,5
Агенезия купола диафрагмы 2 3,9 49 96,1 51 11,7
поступления в стационар составил 4,01±0,22 дня; средний гестационный возраст - 36,12±1,49 недель; средняя масса тела при рождении равнялась 2530±166,37 граммов.
Все дети с агенезией купола диафрагмы поступали в клинику в возрасте 1,54±0,16 дня жизни. Срок гестации при рождении составлял 37,45±0,99 недель, средняя масса тела - 2898±200,52 граммов.
Врожденная сопутствующая патология, которая осложняла течение основной при релаксации купола диафрагмы, встречалась в 50,9 % случаев (табл. 2). Чаще при этом диагностировались врожденные пороки развития ССС (12,7 %), пороки ЦНС и ГВЗ (по 9,8 %), выраженная гипоплазия легкого и пороки мо-чевыделительной системы (по 3,9 %). Течение грыж пищеводного отверстия диафрагмы осложнялось сопутствующей патологией реже (43,3 %). При этом у детей в данной группе чаще отмечались пороки развития ЦНС (13 %) и ГВЗ (8,7 %).
Таблица 2
особенности клинического течения ВДГ, % от формы
* Без данных Республики Беларусь.
Выполнялись оперативные открытые и лапаро/ торакоскопические вмешательства в соответствии с установленным диагнозом. Анализировались результаты лечения, включая летальность и послеоперационные осложнения, развившиеся у пациентов в раннем и отдалённом периодах.
Полученные данные обрабатывались с помощью программного пакета Microsoft Excel 2012 (Microsoft Corp., США) и Statistica 10.0 (StatSoft, США). Использовался метод вариационной статистики с расчетом средней арифметической изучаемого показателя (M), стандартной ошибки среднего (m), относительных величин (частота, %). За статистически значимые изменения принимали уровень р<0,05.
Результаты и обсуждение. Большое значение в клиническом течении заболевания и прогнозировании исходов лечения ВДГ имел возраст больных, а у новорожденных детей - еще и гестационный срок, масса тела при рождении, степень незрелости и/или недоношенность.
Среди больных с релаксацией купола диафрагмы новорожденные дети составили 70 %, младенцы -17,5 %, дети старше года - 12,5 %. Больные первой группы в основном были доношены по массе и сроку гестации (масса тела при рождении 2914,04±129,56 г; срок гестации 37,58±1,45 недель). Пациенты поступали в стационар на 10,14±1,8 день жизни.
Среди больных с грыжей Богдалека новорожденные (82,0 %) встречались чаще, чем младенцы (11,7 %) и дети старше 1 года (6,3 %). Кроме того, среди новорожденных с грыжей Богдалека преобладали доношенные дети. Средний возраст на момент
Форма Сопутствующая патология
Не-доношен-ность и гипотрофия Ги-по-пла-зия легкого Н ^ и п ш i_ ВПР
и и и и X и ш £ Другие
Истинные ВДГ Релаксация диафрагмы 1,0 3,9 2,0 9,8 12,7 9,8 3,9 - 7,8
Ретро-стер-нальная грыжа - - - 7,7 7,7 7,7 - - 7,7
Грыжа пищеводного отверстия 4,3 - 4,3 8,7 4,3 13 - - 8,7
Ложные ВДГ Ограниченный дефект диафрагмы 4,1 16,7 6,5 7,3 12,2 9,0 2,4 4,5 4,1
Агенезия купола диафрагмы 21,6 78,4 62,7 25,5 35,3 25,5 13,7 2,0 17,6
Гораздо чаще течение ВДГ имело осложненное течение при ложных грыжах (66,8 %). Среди больных наиболее часто диагностировалась гипоплазия легкого (16,7 %), пороки ССС (12,2 %), пороки ЦНС (9 %), ГВЗ (7,3 %), сердечно-легочная недостаточность (6,5 %) и пороки ЖКТ (4,5 %; в основном, мальротационного характера). Самыми тяжелыми пациентами (в том числе по тяжести сопутствующей патологии) были новорожденные с агенезией купола диафрагмы. Сопутствующая патология выявлялась у всех пациентов. Наиболее часто регистрировали гипоплазию легкого и сердечно-легочную недостаточность (78,4 и 62,7 % соответственно), часто - пороки развития ССС, ЦНС и ГВЗ (35,3; 25,5; 25,5 % соответственно), нередко - недоношенность и гипотрофию (21,6 %).
medical news of north caucasus
2019. Vоl. 14. Iss. 2
Все больные с ВДГ нуждались в оперативном лечении: дети с ретростернальными грыжами и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы - в плановом, с релаксацией купола диафрагмы (как правило) - в срочном, остальные - в экстренном порядке. До проведения операции из-за тяжести состояния погибли 10 новорожденных детей с релаксацией купола (9,8 % от этой группы). Более стабильным на момент поступления было состояние больных с грыжей Богдалека, но и в этой группе дооперативная летальность оказалась высокой - 14 больных (6 % от группы). Самыми тяжелыми, по совокупности клинических проявлений заболевания, были пациенты с агенезией купола диафрагмы и единым (чаще левосторонним) плевро-абдоминальным каналом; из них 23 умерли до операции, что составило 45,1 % в этой группе больных (табл. 3).
Таблица 3 Особенности оперативного пособия в зависимости от вида ВДГ
Больные с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы оперировались преимущественно из брюшного доступа (мобилизация кардиального отдела желудка, фундопликация с крурорафией пищеводного отверстия диафрагмы). Оперативное лечение детей с эзофагеальными грыжами выполнялось через ла-паротомный доступ (у 49,9 % детей), лапароскопи-чески (у 16,7 %), а также через торакотомный доступ (у 16,7 %) и торакоскопически (у 16,7 %). Дети с па-раэзофагеальными грыжами были прооперированы преимущественно с использованием традиционного доступа (лапаротомия у 81,8 %).
При грыже Ларрея коррекция ВДГ осуществлялась через лапаротомный доступ - у 5 (50,0 %) пациентов, лапароскопически - у 2 (20,0 %), через торакотомный доступ - у 3 (30,0 %) с ушиванием дефекта диафрагмы узловыми или П-образными швами. При френопери-кардиальных грыжах осуществляли оперативное лечение через лапаротомный доступ. При этом попытка ушить дефект узловыми швами приводила к выраженной брадикардии на операционном столе, что потребовало замещения дефекта синтетическим трансплантационным материалом - проленовой сеткой. Большая часть больных с агенезией купола диафрагмы (49 %) оперировались из лапаротомного доступа (во всех случаях для разобщения плевральной и брюшной полостей использовался синтетический аллоплант).
Оперативная техника претерпела изменения. По обобщенным 20-летним данным, 46,1 % больных этой группы были прооперированы традиционно, 30,8 % -торакоскопически,23,1 % - лапароскопически.
Больные с релаксацией купола диафрагмы чаще оперировались с использованием торакоскопическо-го (37,9 %) и лапаротомического (36,3 %) подходов, реже - с торакотомическим (10,9 %) и лапароскопическим (5,1 %) доступами. При этом выполнялась аутопластика диафрагмы при изолированной форме и аллопластика синтетическим материалом при тотальной релаксации. Детям с грыжей Богдалека коррекция порока осуществлялась из лапаротомного (51,1 %) или торакоскопического доступа (35,2 %), реже - из торако-томного (5,1 %) или лапароскопического (2,6 %) путем ушивания дефекта узловыми или П-образными швами.
Для различных форм ВДГ и видов оперативного пособия имелись характерные осложнения (табл. 4). Так, аутопластика диафрагмы при релаксации и ретростер-нальных грыжах в 11,3 % случаев осложнялась легочной гипертензией и дыхательной недостаточностью, в 3,5 % - развитием гемо/пневмоторакса, в 0,9 % - ателектазом легкого. Ушивание ограниченного дефекта диафрагмы осложнялось реже: в 6,1 % случаев - дыхательной недостаточностью, в 5,7 % - легочной гипер-тензией, в 2,4 % - развитием гемо/пневмо/хилоторак-са, в 1,6 % - ателектазом легкого. Наибольшее число осложнений зафиксировано после аллопластики диафрагмы при агенезии купола. У всех больных наблюдалась легочная гипертензия, у 96,1 % диагностировалась выраженная дыхательная недостаточность, у 7,8 % развивался гемо/пневмо/хилоторакс, у 5,9 % - ателектаз легкого. После фундопликации при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы осложнений не отмечалось.
Наибольший процент рецидивов (5,7 %) зафиксирован в группе больных после ушивания ограниченных дефектов диафрагмы. Несколько реже (4,3 %) они наблюдались после фундопликаций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и аутопластик диафрагмы при релаксациях и ретростернальных грыжах (2,6 %). В 2 % рецидив ВДГ развивался после аллопластик диафрагмы при агенезии ее купола.
Общий койко-день был минимальным (7,08±0,92) у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, дольше лечились в стационаре дети с истинными ВДГ (13,12±1,89) и с ограниченными дефектами диафрагмы (16,69±0,76). Максимальный койко-день зафиксирован в группе больных с агенезией купола диафрагмы (23,7±3,54).
Отсутствие летальности отмечали при лечении детей с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы; у больных с ограниченными дефектами диафрагмы летальность составила 13,5 %; у пациентов с истинными ВДГ - 17,4 %; в группе новорожденных с агенезией купола диафрагмы - 94,1 %.
Форма Доопе-рационная летальность Способ оперативного лечения (доступа), % от формы
Брюшной Грудной
Лапаротомия Ла-паро-ско-пия Тора-кото-мия То-рако-ско-пия
Истинные ВДГ Релаксация диафрагмы 10 (9,8 %) 36,3 5,1 10,9 37,9
Ретро-стер-нальная грыжа - 46,1 23,1 - 30,8
Эзо-фаге-альная грыжа - 49,9 16,7 16,7 16,7
Пара-эзофаге-альная грыжа - 81,8 - - 18,2
Ложные ВДГ Грыжа Богда-лека 14 (6 %) 51,1 2,6 5,1 35,2
Грыжа Ларрея - 50,0 20,0 30,0 -
Френо- пери- карди- альная грыжа - 100 - - -
Аге-незия купола диафрагмы 23 (45,1 %) 49,0 - - 5,9
оригинальные исследования
Хирургия
Таблица 4
Результаты лечения и исходы ВДГ у детей
Вид операции Осложнения,% Рецидив, % Летальность, % Койко-день
Легочная гипертен-зия ДН Ателектаз Гемо-пневмо-хилоторакс
Аутопластика диафрагмы при релаксации и ретро-стернальной грыже 11,3 11,3 0,9 3,5 2,6 17,4 13,12±1,89*
Фундопликация с укреплением ножек диафрагмы при грыже пищеводного отверстия 0 0 0 0 4,3 0 7,08±0,92*
Ушивание ограниченного дефекта диафрагмы 5,7 6,1 1,6 2,4 5,7 13,5 16,69±0,76
Аллопластика диафрагмы синтетическим материалом при агенезии купола 100 96,1 5,9 7,8 2,0 94,1 23,7±3,54*
* р<0,05 по сравнению с грыжей Богдалека как с самой частой формой ВДГ.
Все больные с ВДГ нуждаются в оперативном лечении, но крайняя тяжесть на момент поступления в детский хирургический стационар некоторых новорожденных детей не всегда позволяет его осуществить [16, 17, 18]. Это относится к 9,8 % детей с релаксацией купола диафрагмы, 6 % больных с грыжей Богдалека и 45,1 % - с агенезией купола диафрагмы. Больные с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы оперируются в настоящее время преимущественно из брюшного доступа; детей с параэзофагеальными грыжами оперируют в основном с использованием лапаротомии [19]. Немногочисленные грыжи Ларрея корригируются через лапаротомный или торакотомный доступы. Больные с френоперикардиальными грыжами оперируются с замещением дефекта аллотрансплантическим материалом [20]. Большей части больных с агенезией купола диафрагмы, состояние которых было стабилизировано с минимизацией явлений легочной гипертензии, оперативное лечение проводится из лапаротомного доступа (во всех случаях для разобщения плевральной и брюшной полостей в клиниках использовался синтетический аллоплант). Отмечен прогресс в использовании новых биологических аллотрансплантических материалов [21, 22, 23]. В настоящее время у больных с ретростернальными грыжами, с релаксацией купола диафрагмы и у детей с грыжей Богдалека предпочтение отдается торакоскопическим операциям ввиду меньшей травматичности и малого количества осложнений при их выполнении [24, 25].
Аутопластика диафрагмы при релаксации и ре-тростернальных грыжах в 11,3 % случаев осложня-
Литература/References
1. Clifton M. S., Wulkan M. L. Congenital Diaphragmatic Hernia and Diaphragmatic Eventration. Clinics in Perinatology 2017;44(4):773-779. https://doi.org/10.1016/j.clp.2017.08.011
2. Детская хирургия: учебник. Под ред. М. П. Разина, С. В. Минаева, И. А. Турабова, Н. С. Стрелкова, А. А. Жидовинова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. [Dets-kaya hirurgiya: M. P. Razin, S. V. Minaev, I. A. Turabov, N. S. Strelkov, A. A. Zhidovinov. M.: «GEHOTAR-Media», 2018. (In Russ.)].
3. Неонатальная хирургия. Под редакцией Ю. Ф. Исакова, Н. Н. Володина, А. В. Гераськина. М.: Издательство «Династия», 2011. [Neonatal'naya hirurgiya. Pod redak-ciej Yu. F. Isakova, N. N. Volodina, A. V. Geras'kina. M.: «Dinastiya», 2011. (In Russ.)].
4. Катько В. А. Детская хирургия. Минск: «Вышэйшая школа», 2009. [Kat'ko V. A. Detskaya hirurgiya. Minsk: «Vyshehjshaya shkola», 2009. (In Russ.)].
5. Garne E., Haeusler M., Barisic I., Gjergja R., Stoll C. Con-
ется легочной гипертензией и дыхательной недостаточностью, в 3,5 % - развитием гемо/пневмоторакса. Ушивание ограниченного дефекта диафрагмы осложняется реже: в 6,1 % случаев - дыхательной недостаточностью, в 5,7 % - легочной гипертензией. Наибольшее число осложнений фиксируется после аллопластики диафрагмы при агенезии купола [26, 27].
Несмотря на совершенствование хирургической техники, появление новых инструментов и медикаментов, коррекция ВДГ часто сопровождается развитием различных осложнений. По данным одной из ведущих клиник детской хирургии в России - ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, после 81 торакоскопической пластики диафрагмы в 9,5 % случаев зафиксирован рецидив грыжи, в 2,4 % - гемоторакс, в 8,3 % - хило-торакс. Кроме того, у 2 (2,4 %) детей было констатировано нагноение швов, фиксирующих имплант [28].
заключение. Проблема лечения ВДГ продолжает оставаться сложным разделом хирургии детского возраста. Несмотря на значительные изменения в доступах и способах хирургического и сопроводительного лечения, количество осложнений и неблагоприятных исходов остается достаточно высоким. Отсутствие единых подходов к тактике и срокам проведения оперативного лечения приводит к неадекватному ведению детей. Все эти факторы требуют дальнейшего осмысления и поиска новых, более эффективных способов ранней диагностики и оперативного лечения ВДГ.
genital diaphragmatic hernia: evaluation of prenatal diagnosis in 20 European regions. Ultrasound Obstet. Gynecol 2002 19329-333
https://doi.org/10.1046/j.1469-0705.2002.00635.x
6. Пури П., Гольварт М. Атлас детской оперативной хирургии. М.: МЕДпресс-информ, 2009. [Puri P., Golvart M. Atlas detskoj operativnoj hirurgii. M.: «MEDpress-inform», 2009. (In Russ.)].
7. Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей. М.: Медгиз, 1960. [Doleckij S.Ya. Diafragmal'nye gryzhi u de-tej. M.: «Medgiz», 1960. (In Russ.)].
8. Разумовский А. Ю., Митупов З. Б. Эндохирургические операции в торакальной хирургии у детей. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2010. [Razumovskij A. Yu., Mitupov Z. B. Endohirurgicheskie operacii v torakal'noj hirur-gii u detej. M.: «GEHOTAR-Media», 2010. (In Russ.)].
9. Чепурной М. Г., Розин Б. Г., Чепурной Г. И., Кацупе-ев В. Б., Кивва А. Н. Торакоабдоминальный доступ в хирургическом лечении врожденных левосторонних диафрагмальных грыж. Медицинский вестник Север-
MEDiCAL NEWS OF NORTH CAUCASUS
2019. Vol. 14. Iss. 2
ного Кавказа. 2019;14(1.1):9-12. [Chepurnoy M. G., Ro-zin B. G., Chepurnoy G. I., Katsupeev V. B., Kivva A. N. Toracoabdominal access in surgical treatment of congenital left-sided diaphragmal hernas. Meditsinskii vestnik Severnogo Kavkaza. - Medical News of North Caucasus. 2019;14(1.1)9-12. (In Russ.)] https://doi.org/10.14300/mnnc.2019.14036
10. Разумовский А. Ю., Мокрушина О. Г., Беляева И. Д., Левитская М. В., Шумихин В. С. Сравнительный анализ лечения новорожденных с врожденной диафраг-мальной грыжей после пластики диафрагмы открытым и эндоскопическим способом. Детская хирургия. 2012;(3):4-8. [Razumovskij A. Yu., Mokrushina O. G., Be-lyaeva I. D., Levitskaya M. V., Shumihin V. S. Comparative analysis of the treatment of newborns with congenital diaphragmatic hernia after the plastic of the diaphragm in an open and endoscopic manner. Detskaya hirurgiya. - Pediatric Surgery. 2012;3:4-8. (In Russ.)].
11. Wei B., Pittman B. C. Robotic Morgagni hernia repair: an emerging approach to a congenital defect. J. Robotic. Surg. 2019;13:309-313. https://doi.org/10.1007/s11701-018-0892-4
12. Разумовский А. Ю., Мокрушина О. Г., Шумихин В. С., Щапов Н. Ф., Петрова Л. В. Торакоскопическая коррекция ложной врожденной диафрагмальной грыжи с применением имплантационных материалов. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016;6(1):87-92. [Razumovskij A. Yu., Mokrushina O. G., Shumihin V. S., Shchapov N. F., Petro-va L. V. Thoracoscopic correction of false congenital diaphragmatic hernia with the use of implant materials. Rossijskij vestnik detskoj hirurgii, anesteziologii i reanima-tologii. - Russian Bulletin of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Resuscitation. 2016;6(1):87-92. (In Russ.)].
13. Котлабовский В. И., Ергалиев А. Е., Досмаганбе-тов С. П., Дженалаев Б. К. Торакоскопическая коррекция диафрагмальной грыжи у детей. Медицинский журнал Западного Казахстана. 2012;3(35):174-175. [Kotlabovskij V. I., Ergaliev A. E., Dosmaganbetov S. P., Dzhenalaev B. K. Thoracoscopic correction of diaphragmatic hernia in children. Medicinskij zhurnal Zapadnogo Kazahstana. - Medical Journal of Western Kazakhstan. 2012;3(35):174-175. (In Russ.)].
14. Davenport M., Rothenberg S. S., Crabbe D. C., Wul-kan M. L. The great debate: open or thoracoscopic repair for oesophageal atresia or diaphragmatic hernia. J. Pedi-atr. Surg. 2015;50(02):240-246.
15. Аксельров М. А., Емельянова В. А., Аксельров А. М., Мальчевский В. А., Супрунец С. Н. Особенности анестезиологического обеспечения при проведении торакоскопии у детей периода новорожденности. Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. 2017;S1:99-100 [Aksel'rov M. A., Emel'yanova V. A., Ak-sel'rov A. M., Mal'chevskij V. A., Suprunec S. N. Features of anesthesia during thoracoscopy in children of the neonatal period. Al'manah Instituta hirurgii im. A. V. Vishnevs-kogo. - Almanac of the Institute of Surgery named after A. V. Vishnevsky. 2017;S1:99-100 (In Russ.)].
16. Putnam L. R., Tsao K., Lally K. P. Minimally invasive vs open congenital diaphragmatic hernia repair: is there a
superior approach? J. Am. Coll. Surg. 2017;224:416-422. https://doi.Org/10.1016/j.jamcollsurg.2016.12.050
17. Minaev S. V., Kirgizov I. V., Gladkyy A. Outcome of Laparoscopic Treatment of Anorectal Malformations in Children. World J. Surg. 2017;41:625-629. https://doi.org/10.1007/s00268-016-3699-3
18. Becmeur F., Jamali R. R., Moog R. Thoracoscopic treatment for delayed presentation of congenital diaphragmatic hernia in the infant. A report of the three cases. Surg. Endosc. 2001;15:1163-1166.
19. Hu J., Wu Y., Wang J., Zhang C., Pan W. Thoracoscopic and laparoscopic plication of the hemidiaphragm is effective in the management of diaphragmatic eventration. Pediatr. Surg. Int. 2014;30:19-24. https://doi.org/10.1007/s00383-013-3418-1
20. Arevalo G., Harris K., Sadiq A., Calin M. L., Nasri B. Repair of Morgagni Hernia in adults with primary closure and mesh placement: first robotic experience. J. Laparo-endosc. Adv. Surg. Tech. 2017;27:529-532. https://doi.org/10.1089/lap.2016.0360
21. Corsini I., Parri N., Gozzini E., Coviello C., Leonardi V. Lung ultrasonography for the differential diagnosis of respiratory distress in neonates. Neonatology. 2019;115:77-84. https://doi.org/10.1159/000493001
22. Kirgizov I. V., Minaev S. V. The ultrasonic way of the intraoperative assess of the resection volume of colon in children with chronic constipation. Medical News of North Caucasus. 2014;9(2):125-128. https://doi.org/10.14300/mnnc.2014.09035
23. Yan J., Seifarth F. G. Thoracoscopic Approach to Eventration of the Diaphragm. In: Walsh D., Ponsky T., Bruns N. (eds) The SAGES Manual of Pediatric Minimally Invasive Surgery. Springer, Cham, 2017.
24. Costerus S., Vlot J., van Rosmalen J., Wijnen R., Weber F. Effects of Neonatal Thoracoscopic Surgery on Tissue Oxygenation: A Pilot Study on (Neuro-) Monitoring and Outcomes. Eur. J. Pediatr. Surg. 2019;29(2):166-172. https://doi.org/10.1055/s-0037-1615277
25. Mimura K., Endo M., Matsuoka K. Prenatal findings of serpentine-like syndrome with congenital intrathoracic stomach: differential diagnosis from congenital diaphragmatic hernia. J. Med. Ultrasonics. 2019;46:263-266. https://doi.org/10.1007/s10396-018-0896-8
26. Rankin J. H., Elkhunovich M., Seif D., Chilstrom M. Point-of-care ultrasound diagnosis of diaphragmatic hernia in an infant with respiratory distress. Pediatr. Emerg. Care 2016;32:731-733.
https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000000933
27. Corsini I., Parri N., Coviello C. Lung ultrasound findings in congenital diaphragmatic hernia. Eur. J. Pediatr. 2019;178:491-495. https://doi.org/10.1007/s00431-019-03321-y
28. Разумовский А. Ю., Мокрушина О. Г. Эндохирурги-ческие операции у новорожденных. М.: оОо «Издательство «Медицинское информационное агентство». 2015. [Razumovskij A. Yu., Mokrushina O. G. Endohi-rurgicheskie operacii u novorozhdennyh. M.: «Medicinskoe informacionnoe agentstvo», 2015. (In Russ.)].
Сведения об авторах:
Разин Максим Петрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии; тел.: 89128281527; e-mail: [email protected]
Минаев Сергей Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии с курсом ДПО; тел.: 89624507653; e-mail: [email protected]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8405-6022
Аксельров Михаил Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии; тел.: 89292694933; e-mail: [email protected]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6814-8894
Тараканов Виктор Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии; тел.: 89882420449; e-mail: [email protected]
Свирский Александр Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент, заместитель директора по лечебной работе; тел.: 875173319267; e-mail: [email protected]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6323-6537; Трушин Павел Викторович, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий курсом детской хирургии; тел.: 89039038652; e-mail: [email protected]
Галанина Алена Васильевна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры педиатрии; тел.: 89642530790; e-mail: [email protected]
Барова Натуся Каплановна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии; тел.: 89882420449; e-mail: [email protected]
Грамзин Алексей Владимирович, кандидат медицинских наук, заведующий детским хирургическим отделением; тел.: 89039038652; e-mail: [email protected]
Смоленцев Максим Михайлович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии; тел.: 89222520632; e-mail: [email protected]
