CC BY
51
Таблица 3
Вероятность ненаступления гангрены кишки при сочетании пограничных значений признаков (Р)
Пограничные значения Систолическое давление (< 90 мм рт. ст.) Гематокрит (-55) Лейкоцитоз (>14,0х109) ЛИИ (>6,0) ЧДД (>22 в 1')
Систолическое давление (< 90 мм рт. ст.) - 0,01 0,03 0,02 <0,01
Гематокрит (>55) 0,01 - 0,06 0,04 0,01
Лейкоцитоз (>14,0*109) 0,03 0,06 - 0,1 0,02
Лейкоцитарный индекс интоксикации, расч. ед. (>6,0) 0,02 0,04 0,1 - 0,02
Частота дыхательных движений (>22 в 1') <0,01 0,01 0,02 0,02 -
При сочетании трех и более указанных в таблице признаков вероятность развития некроза (р)<0,01. Статистически достоверных отличий в оцениваемых параметрах у двух выборок больных со странгуляци-онной непроходимостью тонкой и толстой кишки не выявлено.
Обсуждение
Таким образом, вероятность развития гангренозных изменений сигмовидной кишки при ее завороте повышается при остром начале клинической картины заболевания и возрастает при увеличении времени от начала заболевания. Чаще всего на развитие некротических изменений в сигмовидной кишке указывают тошнота и рвота в начале заболевания, снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. столба, частота дыханий больше 22 в минуту, лейкоцитоз выше 14,0*109, гематокритное число выше 55 и лейкоцитарный индекс интоксикации выше 6,0 расчетных единиц.
ЛИТЕРАТУРА
1. Афендулов С. А., Тарасенко С. А., Латышев Ю. П., Введенский В. С. Реконструктивно-восстановительные операции у больных с различными видами колостом // Первый съезд хирургов Юж-
ного федерального округа. Материалы съезда. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 127-128.
2. Земляной А. Г., Глушков Н. И. Хирургическое лечение до-лихосигмы и ее заворота // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -1982. - № 11. - С. 28-30.
3. Мун Н. В., Люст В. И., Мукажанов А. К., Керимкулов А. К., Опенько В. Г., Тян Л. В. Заворот сигмовидной кишки // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда коло-проктологов России с международным участием. - Уфа, 2007. -С. 599-600.
4. Савельев В. С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - М., 1986.
5. Madiba T. E., Thomson S. R. Volvulus of the sigmoid colon // Gastroenterology forum. - 1997. - № 8. - Р. 28-33.
6. Mellor S. G., Phillips R. K. S. The aetiology and management of sigmoid volvulus in the United Kingdom: How much colon need be excised? // An. roy. coll. surg. engl. - 1990. - № 72. - Р. 193-195.
7. Peoples J. B., McCafferty J. C, Scher K. S. Operative therapy for sigmoid volvulus. Identification of risk factors affecting outcome // Dis. colon. rectum. - 1990. - № 33. - Р. 643-646.
8. Safioleas M., Chatziconstantinou C., Felekouras E. et al. Clinical considerations and therapeutic strategy for sigmoid volvulus in the elderly: a study of 33 cases // World journal of gastroenterology. -2007. - Vol. 13. № 6. - Р. 921-924.
Поступила 15.02.2013 P. Т. МЕДЖИДОВ, А. 3. АБДУЛЛАЕВА, Э. П. МАМЕДОВА
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОКСИМАЛЬНЫХ СТРИКТУР ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, Республика Дагестан, 367012, г. Махачкала, пл. Ленина, 1.
Тел.: 8 (928) 0606200, раб. 68-31-65. E-mail: [email protected]
Представлен опыт лечения 115 пациентов с проксимальной обструкцией билиарного тракта (БТ). Высокая опухолевая обструкция (ВОО) БТ имелась у 67 (57,3%) больных; рубцовые посттравматические стриктуры - у 48 (42,7%). Диагноз основывался на результатах УЗИ, МР-холангиопанкреатикографии, ЭРХПГ, ЧЧХГ. Основной вид хирургического лечения - би-лиодигестивные анастомозы (БДА). Предпочтительным вариантом в плане профилактики рефлюкс-холангита и рестеноза является БДА на изолированной по Ру петле тощей кишки длиной не менее 100 см. Выполнение «каркасного дренирования» целесообразно при малом диаметре протоков и их выраженных воспалительно-склеротических изменениях.
Ключевые слова: высокая обструкция билиарного тракта, УЗИ, МРТ, билиодигестивный анастомоз, осложнения.
R. T. MEDZHIDOV, A. Z. ABDULLAEVA, A. P. MAMEDOVA
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PROXIMAL BILE DUCT STRICTURES
Department of general surgery rBOY VPO «Dagestan state medical Academy of the Ministry of health of Russia», Russia, Republic of Dagestan, 367012, Makhachkala, pl. Lenina, 1.
Tel.: 8 (928) 0606200, 68-31-65. E-mail: [email protected]
Experience in treatment of 115 patients with proximal obstruction of the bilious chanels is presented. The high tumor obstruction of the bilious chanels was available for 67 (57,3%) patients, with post-traumatic scar stricture - at 48 (42,7%).The diagnosis was based on ultrasound, magnetic resonance cholangiography, ERCPG. Primary surgical treatment - biliodigestive anastomosis. The preferred option for prevention of reflux cholangitis and restenosis is bilidigestive anastomosis on isolated by Roux loop of jejunum length of at least 100 sm. Ranning «skeleton drainage» appropriate for small diameter ducts and expression of inflammatory - sclerotic changes.
Key words: proximal obstruction of the bilious tract, ultrasound , magnetic resonance cholangiography, bilidigestive anastomosis, complications.
Введение
Проксимальные стриктуры желчных протоков (ПС ЖП) составляют 10-25% от всех стриктур билиарно-го тракта (БТ). Этиология их может быть опухолевой, посттравматической, воспалительной и паразитарной. Интраоперационные повреждения при холецистэкто-мии составляют 0,1-3,0% [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9].
Послеоперационная летальность при лечении РС достигает 12-30%, рецидив стриктур отмечается до 30% [3, 7].
Причинами рестеноза считаются: отказ от применения «каркасных дренажей», натяжение в области анастомоза, трудности создания прецизионного шва, длительное желчеистечение, биломы, гематомы, абсцессы в зоне анастомоза, технические погрешности при создании анастомоза, рефлюкс-холангит [2, 3, 8, 10].
Решающее значение в снижении послеоперационных осложнений имеют выбор способа восстановления пассажа желчи в желудочно-кишечный тракт [3, 6, 11, 12, 13].
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с ПС БТ путем оптимизации метода реконструкции БТ в зависимости от ситуации, возникающей после мобилизационного этапа операции.
Материалы и методы
За период с 2002 по 2012 г. в клинике общей хирургии ГБОУ ВПО «Даггосмедакадемия» МЗ РФ прошли обследование и лечение 115 пациентов с ПС ЖП. Высокая опухолевая обструкция (ВОО) БТ имела место у 64 (57,3%) больных, рубцовые стриктуры (РС) - у 48 (42,7%). По классификации Bismuth-Corlette уровень ВОО составил: 1-й тип - 6, 2-й тип - 15, 3а тип - 10, 3б тип -12, 4-й тип - 24. Все больные поступали с синдромом механической желтухи, в 28 (49,1%) случаях с явлениями холангита. В 28 (49,1%) наблюдениях ситуация расценена как подлежащая оперативному лечению.
Среди 48 больных с РС в 33 (68,7%) случаях в анамнезе была перенесенная лапароскопическая хо-лецистэктомия. Из них в 26 (78,7%) случаях факт повреждения ВЖП установлен во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Всем им были выполнены хирургические вмешательства, направленные на наружное либо внутреннее отведение желчи, которые привели к развитию РС ЖП. В 6 (18,1%) наблюдениях стриктура ЖП развилась в отдаленном послеоперационном периоде: 5 (15,1%) оперированы по поводу холедохолитиаза и гнойного холангита, 1 (3,0%) - по причине разрыва эхинококковой кисты
с прорывом в БТ. Пациенты с РС ЖП в зависимости от уровня окклюзии распределены на 4 группы (по Э. И. Гальперину, 2011): «+2» - 12; «+1» - 10; «0» - 15; «-1» - 7; «-2» - 4.
Диагностический алгоритм включал наряду с общепринятыми лабораторными исследованиями УЗИ и МРТ. Для уточнения нижней границы блока при ВОО 24 больным выполнено ЭРХПГ. Пациентам с подозрением на опухолевую природу заболевания исследовали кровь на онкомаркер СА 19-9.
В 46 (41,0%) случаях была использована одноэтап-ная хирургическая тактика, из них у 21 (45,6%) больного имелась опухолевая обструкция. Из них, в 16 случаях выполнены стентирование протоков и наружное дренирование БТ, в 5 - резекция желчных протоков с бигепа-тикоеюностомией на изолированной по Ру петле тощей кишки. У 25 (54,4%) пациентов, которым применена од-ноэтапная тактика лечения, имелась высокая стриктура рубцового характера, и им выполнены следующие вмешательства: резекция ЖП и гепатикоеюностомия на изолированной по Ру петле тощей кишки - 13 (52,0%); бигепатикоеюностомия на изолированной по Ру петле тощей кишки - 10 (40,0%), из них в 7 наблюдениях на «мигрирующих» пластиковых стентах; тетрагепатикоею-ностомия на изолированной по Ру петле тощей кишки и «мигрирующих» стентах - в 2 (8,0%) случаях.
Двухэтапная тактика применена у 66 (59,0%) пациентов. Всем им на первом этапе лечения была выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС).
В 33 наблюдениях при ВОО ЖП на втором этапе лечения выполнены следующие вмешательства: резекция ЖП и гепатикоеюностомия на изолированной по Ру петле тощей кишки - в 12 (36,3%), бигепатикоеюностомия на изолированной по Ру петле тощей кишки на «каркасных» удаляемых дренажах - в 11 (33,3%); на «мигрирующих» стентах - в 6 (18,4%); щадящая хиа-тальная резекция печени с тетрагепатикоеюностомией на «мигрирующих» стентах - в 3 (9,6%), и в одном случае (3,0%) - квадригепатикоеюностомия на «мигрирующих» стентах.
В 10 (23,2%) наблюдениях второй этап лечения не проведен ввиду наличия метастазов в печени. Эти пациенты выписаны с функционирующей гепатикостомой под наблюдение онколога по месту жительства.
В группе пациентов (23 чел.) с ВРС ЖП на втором этапе лечения выполнены следующие оперативные пособия: иссечение рубца, гепатикоеюностомия на
изолированной по Ру петле тощей кишки - 10 (43,4%); бигепатикоеюностомия на изолированной по Ру петле тощей кишки на «каркасных дренажах» - 8 (34,7%), на «мигрирующих» стентах - 3 (13,3%), стентирование ЖП - 1 (4,3%); частичная резекция 4-го сегмента, те-трагепатикоеюностомия на мигрирующихся стентах -1 (4,3%).
УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны выполняли на аппарате «ALOKA-SSD-5500», «LOGIQ-PS»; МРТ -на аппарате «GENERAL ELEKTRIC I.STC», ЧЧХС - на универсальной системе «INNOVA 3100-IQ» (модель OPTIMA); РХПГ - с использованием видеоэндоскопической стойки фирмы «Olympus» и системы «INNOVA 3100-IQ». В случаях выполнения хиатальной резекции печени применялся ультразвуковой деструктор-аспиратор «Sonoca»-300 фирмы «Soring».
Результаты и обсуждение
Очень важным моментом диагностического этапа ПС ЖП является определение точного уровня обструкции, протяженности и степени дилатации внутрипеченочных ЖП. Высокочувствительными из неинвазивных методов
являются УЗИ и МРТ. Характерными УЗ-признаками почти всех ПС ЖП в наших наблюдениях были: расширение внутрипеченочных ЖП, спавший без жидкого содержимого желчный пузырь, почти нормального диаметра холедох -6,4 ± 0,8 мм (рис. 1). МР-холангиопанкреатикография (МРХПГ) позволяла пространственно оценить состояние всех ЖП и главного панкреатического протока с его притоками и с высокой точностью определить верхнюю границу обструкции (рис. 2). ЭРХПГ удалось выполнить 54 (50,4%) пациентам, и она наиболее точно определяла нижнюю границу блока. Всем пациентам с тяжелой формой желтухи (66 чел.) была выполнена ЧЧХС с предварительной холангиографией. Сопоставительный анализ данных всех использованных изобразительных методов диагностики позволил определить верхние и нижние границы окклюзии и её протяженность.
Уровень окклюзии БТ и её протяженность представлены в таблице.
Осложнения при декомпрессии БТ путем выполнения ЧЧХС отмечены у 4 (6,0%) пациентов. Из них в двух случаях имели место желчеистечение в свободную брюшную полость и кровотечение из места пункции
ГГЖ1
Г'1+iF] Л
ч цл м.кч
ь в\
Ч
Рис. 1. Эхосонограмма гепатобилиарной системы:
1 - расширенные внутрипеченочные ЖП; 2 - спавшийся желчный пузырь; 3 - нормального диаметра холедох
Рис. 2. МР-холангиопанкреатикография: А - уровень обструкции БТ; Б - расширенные внутрипеченочные ЖП; В - нормального диаметра главный панкреатический проток
Уровень окклюзии БТ и её протяженность
Количество больных и протяженность
Уровень окклюзии БТ стриктуры БТ (см)
До 1,0 1,0-2,0 2,0-2,5 2,5-3,0
Гепатикохоледох 4 14 22 2
Гепатикохоледох с переходом на конфлюэнс - - 3 1
Конфлюэнс с переходом на правый желчный проток 3 3 12 4
Конфлюэнс с переходом на левый печеночный проток - 3 14 2
Конфлюэнс с переходом на оба долевых протока 1 - 1 4
Правый печеночный проток - 1 - -
Левый печеночный проток - - 1 2
Поражение обоих долевых протоков - - 3 6
Вовлечение в процесс протоков второго порядка 1 3 5
Итого 8 22 59 26
печени. Эти осложнения устранены путем выполнения лапароскопии, наложения эндошва печени вокруг дренажа и дренирования брюшной полости. В третьем случае выявлено накопление крови и желчи в плевральной полости. Данное осложнение разрешилось путем пункции плевральной полости и эвакуации содержимого. В 7 (10,6%) наблюдениях пришлось выполнить переустановку катетера в связи с его плохой дренажной функцией и отсутствием адекватной декомпрессии БТ.
Интраоперационные осложнения в виде кровотечения были отмечены в 6 (6,1%) наблюдениях. Все они - из паренхимы печени при стриктурах Ill и IV типа (Bismuth - Corlette). Кровотечение во всех случаях остановлено интраоперационным прошиванием сосудов викриловой нитью.
В ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечены в 17 (17,1%) наблюдениях. Из них несостоятельность БДА отмечена в 3 случаях. Выполнены релапаротомия, наружное дренирование БТ. Через 1,5 месяца повторная реконструкция БТ, выздоровление. Аррозионное кровотечение в зоне БДА имело место в 2 случаях. Выполнены релапаротомия, остановка кровотечения путем прошивания кровоточащего сосуда, дренирование БТ наружу. Из них один пациент умер от нарастающей печеночно-почечной недостаточности, второму пациенту проведена повторная реконструкция БТ, наступило выздоровление. Биломы в зоне операции отмечены у 8 пациентов, что потребовало выполнения пункции и дренирования подпеченочного пространства под УЗ-наведением. Больные выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии. Печеночная недостаточность в послеоперационном периоде прогрессировала в 3 наблюдениях, из них одна пациентка умерла. Нагноение послеоперационной раны имело место в 4 случаях. Летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила 2,0%.
В ближайшем послеоперационном периоде явления холангита имели место у 36 (36,4%) больных. Большинство из них приходится на начальный этап освоения методики реконструкции БТ, когда для БДА использовали изолированную по Ру петлю тощей кишки длиной 70-80 см, как это рекомендуют большинство ге-патохирургов. В последние годы нами увеличена длина петли тощей кишки до 100 см, и во всех случаях стали использоваться «каркасные дренажи», выводимые наружу через ушитые концы петли (35 операций). «Каркасные дренажи» удаляли через 2,5-3 месяца. Явления холангита после удаления дренажей среди данной группы больных отмечены в 11,4% (4 наблюдениях), а среди пациентов (19 чел.), которым БДА были выполнены на «мигрирующих» внутрипросветных стентах, явления холангита имелись почти у 60,3% (11) больных. Следует отметить, что проявления холангита начинались сразу после введения энтерального питания.
В отдаленном послеоперационном периоде стеноз БДА отмечен в 12 (12,1%) наблюдениях, из них в 4 случаях выполнена повторная реконструкция БТ, а в 8 - чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование БТ.
При ВОО желчных протоков рецидив заболевания до одного года отмечен у 31,4% больных, пятилетняя выживаемость составила 14,8%.
Таким образом, наиболее чувствительными, специфичными и точными методами диагностики высо-
ких окклюзий ЖП являются УЗИ и МР-холангиопан-креатикография. Основным видом их хирургического лечения является наложение БДА. БДА с целью профилактики рефлюкс-холангита желательно выполнять с изолированной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 100 см. При малом диаметре ЖП, а также их выраженных воспалительно-склеротических изменениях целесообразно выполнение «каркасного» дренирования. При этом приоритетными являются дренажи, выводимые наружу по типу подвесной ми-кроэнтеростомы. Формирование БДА, изолированной по Ру петли тощей кишки, с тканями вокруг желчных путей у ворот печени на «мигрирующих» силиконовых стентах является наиболее адекватным способом в плане профилактики рестенозов. Особенно данный вариант внутреннего отведения желчи показан в ситуации, когда после иссечения стриктуры либо удаления опухоли протоков обнажаются три и более ЖП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурякина С. А., Кармазановский Г. Г. Опухоль Клацкина: Современные аспекты дифференциальной диагностики // Анналы хир. гепатол. - 2012. - Т. 17. № 1. - С. 100-109.
2. Гальперин Э. И., Дюжева Т. Г. Лекции по гепатопанкреато-билиарной хирургии. - М.: Видар, 2011. - С. 97-145.
3. Дюжева Т. Г., Савицкая Е. Е., Котовский А. Е., Батин М. А. Биодеградируемые материалы и методы тканевой инженерии в хирургии желчных протоков // Анналы хирур. гепатол. - 2012. -Т. 17. № 1. - С. 94-99.
4. Майстренко Н. А., Шейко С. Б., Алентьев А. В. Холанги-оцеллюлярный рак: особенности диагностики и лечения // Практ. онкол. - 2008. - Т. 9. № 4. - С. 229-236.
5. Федоров В. Д., Вишневский В. А., Кубышкин В. А,. Чжао А. В. Хирургическое лечение рака общего печеночного протока // Кремлевская медицина. - 2002. - № 4. - С. 13-17.
6. Alazmi W. M., Fogeln E. L., Watkins J. L. et al. Recurrence rate of anastomotic biliary strictures in patients who have had previous successful endoscopic therapy for anastomotic narrowing after orthotopic liver transplantation // Endosc. - 2006. - V. 38. № 6. -P. 571-574.
7. Archer S. B. et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: Results of a national survey // An. surg. - 2001. -V. 234. № 4. - P. 549-558.
8. Lillemoe K. D., Melton G. B., Cameron J. L. et al. Postoperativ bile duct strictures management and outcome in the 1990s // An. surg. - 2000. - V. 232. № 3. - P. 430-441.
9. Targarona E. M. et al. How, when and why bile duct injury occurs. A comparison between open and laparoscopic cholecystectomy // Surg. endosc. - 1998. - № 12. - P. 322-326.
10. Yazumi S., Chiba T. Biliary complications after a right-lobe living donor liver transplantation // J. gastroenterol. - 2005. - V. 40. -P.861-865.
11. Coelho-Pradhu N., Baron T. H. Assesment of need for repeat EPCP during biliary stent removal after clinical resolution of postcholecystectomy bile leak // Am. j. gastroentorol. - 2010. - V. 105. -P. 100-105.
12. Jepeda - Gomez S., Todd H. Baron. Benign biliary strictures: current endoscopic management // Nat. rev. gastroenterol. hepatol. -2011. - V. 8. - P. 573-581.
13. Weber A., Feussner H., Wincelmann F. et al. Long-term outcome of endoscopic therapy in patients with bile duct injury after colecystectomy // J. gastroenterol. hepatol. - 2009. - V. 24. № 5. -P.762-769.
Поступила 18.02.2013
р. Т. МЕДЖИДОВ, р. р. КУРБАНИСМАИЛОВА
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, Республика Дагестан, 367012, г. Махачкала, пл. Ленина, 1.
Тел.: 8 (928) 0606200, раб. 68-31-65. E-mail: [email protected]
Работа основана на анализе результатов клинического обследования и лечения 468 больных с острым холециститом (ОХ) старческого возраста. Все больные были разделены на три клинические группы: первую составили больные, которым выполнена ЛХЭ, - 42 пациента; вторую - пациенты, которым оперативная помощь оказана из МЛД с элементами «открытой» лапароскопии - 77 человек; в третью группу вошли лица, перенесшие оперативное вмешательство путем ШЛ, - 38 больных. Задачи обследования и лечения больных ОХ решали путем комбинированного и последовательного применения комплекса клинико-лабораторных исследований, инструментальных, рентгенологических и эндоскопических методов диагностики и диапевтики. Анализ результатов лечения больных с ОХ старческого возраста с применением разных хирургических доступов показывает, что у больных, оперированных с применением МТ, имеет место гладкое и более легкое течение ПП. ЛХЭ - радикальная операция, которая по праву может считаться приемлемой для лечения большинства больных с ОХ и ее осложнениями наряду с вмешательствами из традиционных доступов. Когда значительно повышаются требования к интраоперационной ревизии зоны операции и на порядок выше риск возникновения опасных ИОО, использование ШЛ более оправдано. В случаях, когда имеется высокий риск развития легочно-сердечных осложнений, более показанными являются методы щадящего оперирования из мини-доступа.
Ключевые слова: острый калькулезный холецистит, лапароскопическая холецистэктомия, мини-лапаротомный доступ, широкая лапаротомия, осложнения, старческий возраст.
R. T. MEDGIDOV, R. R. KURBANISMAILOVA SURGICAL TREATMENT OF ACUTE CHOLECYSTITIS PATIENTS SENILE AGE
Department of general surgery ГБОУ VPO «Dagestan state medical Academy of the Ministry of health of Russia»,
Russia, Republic of Dagestan, 367012, Makhachkala, pl. Lenina, 1. Tel.: 8 (928) 0606200, 68-31-65. E-mail: [email protected]
The work is based on the analyses of the clinical examination's results and the treatment of 468 patients with cholecystitis (АСН) elderly patcients. All the patients were divided into three group: the 1st group composed of patients wwho were undergon to the LCHE - 158 patients; in the 2nd group - the patients who had got the operative heep from the MLA with the elements of «opened» laparoscopy - 155 persons; in the 3d group - the persons who undergone to the operative interference by means of wide laparotomy WL - 152 patients.
The problems of examinOation and treatment of the patients with ACH were dicided in combination and consistent using the complex of clinical, laboratory investigations, tools, x-ray and endoscopical methods of diagnostics and diapevtics.
The analysis of the results of the elderly patients treatment with DCH by using of different surgical accesses show that the patients operated with the using of miniinvasion technology had smooth and more slight course of postoperative period. LCHE - it is radical operation, that really can considered switable for the treatment of the most patients with the acute cholecystitis (ACH) and its complications with the interferences from the traditional accesses. When the reguires to the intraoperative inspection are increased, zones of operation and the risk of appearance of dangerous intraoperative complications are higher using WL more really. When there are the high rick of development of pulmonary - cardiac complications the methods of none aggressive operation from the miniaccess are more switadle.
Key words: acute calculosive'cholecystitis, laparoscopical access, 'minilaparotomical access, wide laparotomy, complications, elderly patcients.
Введение ма серьезных, требующих для своей коррекции широ-
В последние годы отмечается значительный рост кой лапаротомии (ШЛ) [2, 5, 6, 8].
числа больных с острым холециститом (ОХ) старческо- Сообщения ведущих хирургов на симпозиумах,
го возраста [2, 4, 5, 10]. съездах, конгрессах свидетельствуют о существо-
Наряду с очевидными преимуществами нетради- вании еще не решенных, проблемных вопросов при
ционные доступы обладают и целым рядом недостат- выборе оптимального хирургического доступа у боль-
ков, к которым, в частности, относятся невозможность ных с калькулезным холециститом (КХ) и его ослож-
пальпаторной ревизии органов брюшной полости, не- нениями [7, 8, 10]. Большинство сторонников новых
обходимость напряженного пневмоперитонеума, раз- методов оперирования на желчном пузыре (ЖП) и
личные технические ограничения методик. Эти недо- протоках стремятся к универсализации и расширению
статки новых, так называемых «малых» доступов могут диапазона оперативных возможностей используемого
привести к развитию осложнений, в ряде случаев весь- и пропагандируемого ими доступа, рассматривая его
