CC BY
16
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
РАБОТЫ
РЕЗЮМЕ
В. А.Сарокоумэв, Н. В. Шулешова, К. В. Голиков, О. Р. Мацкевич, А. Ю. Пономарева
К дифференциальной диагностике острого нарушения мозгового кровообращения и ВИЧ-энцефалита у лиц молодого возраста (с описанием собственного наблюдения)
В клинической практике невролога все чаще встречаются больные молодого возраста с ВИЧ-инфекцией, у которых на стадии СПИДа поражение ЦНС может дебютировать ВИЧ-энцефалитом с сосудистым типом течения. Проведение дифференциального диагноза является актуальнейшей проблемой, так как более ранняя постановка правильного диагноза влияет на подбор терапии и исход. Приводим пример наблюдения молодой женщины с ВИЧ-энцефалитом.
Ключевые слова: инсульт, энцефалит, СПИД.
S UMMARY
V. A. Sorokoumov, N. V. Shuleshova, K. V. Golikov, O. R. Matskevich, A. Yu. Ponomareva
Differential diagnosis of cerebral insult and HIV-encepha-litis in young population
Nowadays clinical neurological practice more offen has to do with HIV infection in young patients. In some of them lesions of CNS at the stage of AIDS may appear as HIV-encephalitis with vascular type of the clinical course. Differential diagnosis presents an actual problem because the earlier the pathology is diagnosed, the easier is the choice of therapy and the better are the results. As an example, we describe a case report of a young woman with HIV-encephalitis.
Key words: cerebral insult, encephalitis.
© Д. Е. Зайцев, Е. Р. Баранцевич, С. К. Хоршев, 2009 г. УДК 616.891.6-053.32-07-08
Д. Е. Зайцев, Е. Р. Баранцевич, С. К. Хоршев
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРИКТАЛЬНОЙ ТРЕВОГИ У ДЕТЕЙ
Детская городская больница № 19 имени К. А. Раухфуса; кафедра нервных болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Научно-исследовательский психоневрологический институт имени В. М. Бехтерева
ВВЕДЕНИЕ
Тревога, панические атаки относятся к коморбидным (сопутствующим) психическим состояниям, часто встречаемым у пациентов с эпилепсией [2]. Психические нарушения тревожного спектра классифицируются в зависимости от временной соотнесенности с наблюдаемыми припадками: перииктальные, иктальные и интерикталь-ные. Иктальные симптомы являются клиническими проявлениями самого припадка. Перииктальные симптомы - это симптомы, наблюдаемые до (преиктальные) либо после (постиктальные) припадка, либо и до, и после. Интериктальные симптомы - это симптомы, проявляющиеся независимо от припадков [8]. Существуют некоторые эпилептические синдромы, при которых инте-риктальные нарушения психического и когнитивного характера могут сопутствовать внезапному началу эпилепсии и ослабевать и/или терять силу при устранении эпилепсии. Данные психические нарушения являются проявлениями параиктального процесса [9]. К таким нарушениям относятся тревога и другие нарушения настроения. Тревога и расстройства настроения являются наиболее частыми коморбидными психическими нарушениями у взрослых пациентов с эпилепсией. Исследования,
проведенные на этих пациентах, показали, что частота тревоги у данной группы варьирует в диапазоне 15-25 % [4, 6]. Известно, что постиктальные симптомы - тревога или панические атаки - различаются по тяжести, продолжительности и реакции на лечение интериктальных симптомов [9]. Различные формы тревожных расстройств (генерализированное тревожное, паническое, обсессив-но-компульсивное и посттравматическое стрессовое) могут проявляться интериктально теми же клиническими проявлениями, которые наблюдаются у пациентов без эпилепсии. Иктальный страх, или паника, являются самыми распространенными психическими иктальными симптомами [12]. Они могут быть единственными или доминирующими клиническими проявлениями простого фокального припадка (в виде ауры) или начальным симптомом сложного фокального припадка, являющимся отражением эпилептического процесса, обычно локализованного в медиальном (медио-базальном) отделе височной доли. По имеющимся оценкам, у взрослых пациентов данный психический симптом наблюдается в структуре ауры у 25 % всех обследуемых с вышеуказанной локализацией патонейрофизиологического очага, 60 % из которых представляются как страх или паника, а 20 % - как симптомы депрессии [12]. Интериктальные приступы паники состоят из эпизодов продолжительностью 1520 мин, но иногда они могут продолжаться несколько часов. Во время интериктального приступа паники чувство страха или паники очень сильно (чувство «нависшего рока») и связано с рядом вегетативных симптомов, включая тахикардию, диффузное потоотделение и одышку [1, 11]. Пациенты, испытывающие иктальную панику, также могут страдать от интериктальных приступов паники, что отмечается примерно у 25 % пациентов с эпилепсией [10]. Более того, наличие иктального страха определяет более высокую вероятность интериктального тревожного расстройства [10]. Нередко случается, что интерикталь-ное тревожное расстройство отмечается одновременно с расстройствами настроения. Это проявляется как инте-
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • №4 • 2009
риктальное «расстройство, подобное дистимии», о котором некоторые авторы упоминали как об «интерикталь-ном дисфорическом расстройстве» [5]. У больных эпилепсией наличие тревожных расстройств регистрируется в 30 % случаев, депрессивных расстройств - в 22 %. Для большей части пациентов с последними (73 %) характерны симптомы, соответствующие критериям тревожного расстройства [7]. По данным клинико-эксперимен-тально-психологического обследования, проведенного А. Л. Максутовой и соавт. [2], каждый 4-й пациент подросткового возраста обнаруживал разной степени выраженности когнитивные нарушения, а каждый 5-й - личностные расстройства. Ретроспективно начальные признаки когнитивных нарушений авторы отнесли примерно к 89-летнему возрасту, в то время как риск формирования личностных расстройств относился ими преимущественно к 15-16 годам. Клинически указанный круг психопатологических личностных изменений включал аффективные расстройства (в форме дисфорий, склонности к конфликтам, протестным реакциям, агрессии), реже - аутоагрес-сии (обычно в форме шантажно-демонстративных суицидальных попыток).
Целью данного исследования явилось изучение динамики интериктальных тревожных расстройств у детей, страдающих атипичными лобными абсансами (при иди-опатической лобной эпилепсии) и простыми абсансами (при идиопатической генерализованной эпилепсии) после компенсации острого эпилептического процесса, а также анализ особенности фармакотерапии данных групп пациентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании участвовали 212 детей 6-18 лет, страдавших идиопатическими формами эпилепсии с атипичными лобными абсансами (п=69) (АЛА) и простыми абсансами (п=143) (ПА), у которых оценивали состояние эмоционально-волевой сферы (страхи, тревожные состояния различной глубины и длительности, панические атаки), динамику изменения последней в зависимости от периода компенсации эпилептического процесса и исследовали особенности фармакотерапии. Для этого использовались анамнестические сведения, субтесты методики Векслера, адаптированные к применению в детском возрасте («разрезная картинка», «третий лишний», «сюжетные картинки», вопросы на общую осведомленность), «сложная фигура Рея-Остеррица», шкалы ШВОПС (эмоциональность, чувство юмора, распознавание и интерпретация мимики и жестов). Первое психологическое исследование проведено через три или четыре недели после последнего абсанса, зафиксированного в ЭЭГ (как при простых абсансах, так и в случае атипичных лобных абсан-сов). Второе осуществили через год, третье - через три года ремиссии, последний осмотр и психологическое исследование проводили через пять лет успешной антиконвульсивной терапии, т. е. перед предполагающейся отменой антиконвульсантов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Тревожные состояния различной глубины и продолжительности диагностированы как интериктальные после компенсации острого эпилептического процесса: в виде дистимий у 22 детей I группы (31,9 %) - АЛА и у 58 детей (40,6 %) II группы - ПА. Достоверные различия у детей двух групп (Р<0,002) касались глубокой тревоги, сопровождаемой отчетливым страхом, сочетающимся с вегетативной реакцией (сердцебиением, потоотделением). Сохранялась она, несмотря на анксиолитическую терапию (гидроксизин), после компенсации острого эпилептического процесса в течение первых трех недель у 20 из 69 детей первой группы (29 %) и у 20 из 149 детей второй группы (14 %). Показательно, что через год тревожные состояния различной глубины и длительности (вечерние психологически необъяснимые страхи, внезапно возникающие страхи во время привычных дневных занятий) оставались у 20 детей I группы (хотя в большинстве случаев вегетативная реакция исчезла в первые месяцы после получения контроля над приступами). У детей II группы, которые страдали простыми абсансами, их частота снизилась в два раза (10 детей - 7 %). Затяжные тревожные состояния (продолжительностью не менее недели) развились у детей обеих групп через 3 года после получения контроля над приступами с той же разницей: у детей I группы (АЛА) они отмечались в два раза чаще (2,9 %), чем у детей II группы (ПА) - 1,4 %. Через пять лет компенсации эпилептического процесса это соотношение сохранялось. Важно отметить разную «отзывчивость» на анк-сиолитическую (противотревожную) терапию детей двух групп. Детям первой группы (АЛА) после безуспешного применения гидроксизина назначался флувоксамин в дозе до 75 мг/сутки на срок до шести месяцев. У детей второй группы (ПА) тревожные состояния компенсировались двухмесячным приемом гидроксизина в средней дозе 25 мг/суки.
Примерами компенсации тревожных расстройств у детей двух разных групп являются два нижеприведенных клинических наблюдения.
Клиническое наблюдение № 1. Ольга К., 8 лет. Диагноз: идиопатическая фокальная (лобная) эпилепсия. Сопутствующий диагноз: интериктальное тревожное расстройство.
Жалобы на приступы двух видов: отключения сознания, сопровождающиеся подергиванием век, до 15 раз в сутки, без приуроченности, начавшиеся в 5-тилетнем возрасте. Приступы в виде вздрагиваний рук и плечевого пояса при одновременном повороте головы влево, начавшиеся с 7-милетнего возраста. Со слов мамы, в последние полгода изменился характер девочки: появились периоды агрессии, стала упрямой, грубой, появился страх посещения школы, оставаться дома одной, спать в комнате в одиночестве, так называемые «детские страхи», которые носили упорный нарастающий характер.
Из анамнеза: двоюродная тетя по материнской линии страдает эпилепсией с редкими судорожными приступа-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
РАБОТЫ
ми. Девочка от II беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды в срок без осложнений. Темпы раннего психомоторного развития своевременны. В 5-тилетнем возрасте у пациентки были замечены замирания, длительностью до нескольких секунд, иногда с неудерживанием мочи. К 7-ми годам отключения были ежедневными, до 10 в день. В этом же возрасте присоединились приступы, сопровождающиеся вздрагиванием плечевого пояса, рук с поворотом головы влево. В 6-ти-летнем возрасте назначен фенобарбитал 0,05 на ночь, валь-проат натрия 300 мг 2 раза в день.
В отделении: в ясном сознании, ориентирована, контактна. Выглядит жизнерадостной, общительной, активной; хорошо чувствует дистанцию в общении, тревожно и напряженно озирается по сторонам. В выполнении заданий не сосредоточена, отвлекается. Эмоционально напряжена, зажата, тревожна. Интеллектуальное развитие девочки соответствует возрастной норме. Неврологически: очаговой симптоматики не выявлено. Соматически: во время нахождения в отделении благополучна.
При поступлении был отменен фенобарбитал. Проведено ЭЭГ-исследование на фоне приема вальпроата натрия (депакина хроно 0,3) - 600 мг/сут. При ГВ зафиксирован генерализованный синхронный разряд «острая-медленная волна» 2,5 Гц, с большей амплитудой в лобных отведениях длительностью 11 секунд. После этого в терапию вальпроатом натрия (депакином 0,3) - 900 мг/сут. -введен ламотриджин - 100 мг/сут. В течение месяца ЭЭГ не выявляла эпилептической активности. Несмотря на редукцию приступов и нормализацию ЭЭГ, девочка оставалась эмоционально лабильной, ранимой, предъявляла многочисленные жалобы на тревожные опасения, страх темноты, одиночества. Назначен гидроксизин (атаракс) в дозе 25 мг/сут. В течение трех недель терапии тревожность сохранялась. Переведена на лечение флувоксами-ном в возрастающих дозировках: в первые 7 дней 12,5 мг/ сут., с увеличением по 12,5 мг/неделю доза доведена до 50 мг/сут., которая сохранялась на протяжении трех месяцев. Постепенно в течение месяца девочка стала посещать учебный класс, где показала хорошие способности по математике. В школе впервые стала вызываться отвечать на уроках. Стала активней, общительней, ласковой с родителями. Тем не менее эмоциональная лабильность сохранялась.
Катамнез через три года: девочка учится в 6-м классе массовой школы. С программой справляется удовлетворительно. Остается эмоционально ранимой, чрезмерно впечатлительной, иногда плаксивой. Получает антиэпилептические препараты, курсы анксиолитической терапии. Контроль над приступами длится на протяжении более трех лет. При беседе контактна, остается тревожной, впечатлительной. Жалуется на эпизодические неопределенные страхи по вечерам.
Особенностью течения затяжного тревожного расстройства у девочки, страдавшей атипичными лобными абсансами, было то, что тревога в виде немотивированного страха с периодами агрессии существовала до ком-
пенсации атипичных лобных абсансов. Протекало тревожное состояние на фоне сниженного настроения после компенсации приступов и было достаточно стойким при применении анксиолитической терапии. Сниженное настроение, сопровождавшееся затяжным тревожным расстройством, редуцировалось при применении антидепрессивной терапии.
Клиническое нблюдение № 2. Галя Л., 14 лет. Диагноз: идиопатическя генерализованная эпилепсия, статусное течение простых абсансов.
Из анамнеза: девочка от I беременности с токсикозом первой половины, роды в 42 недели, физиологические; закричала сразу, масса 4450, длина 53 см. Росла и развивалась своевременно. Посещала детский сад с 3-х лет, с 7-ми лет - среднюю школу. В течение последнего полугода отмечается ухудшение успеваемости: ухудшилось запоминание нового материала, стала быстро утомляться, но по основным предметам в школе продолжала успевать удовлетворительно. На уроках в школе иногда с большой задержкой (до 10 секунд) отвечала на поставленный вопрос. Год назад внезапно исчезла из дома. Ее нашли через 12 часов в отделении милиции испуганную, ничего не понимающую. На вопросы отвечала сбивчиво, «заплетающимся» языком. Обратились к психиатру Был назначен финлепсин (200 мг/сут.). За год подобные состояния возобновлялись 6 раз.
В отделении: при исследовании внутренних органов отклонений не выявлено.
Неврологически: легкий тремор языка, небольшой тремор пальцев рук, усиливающийся при пальценосовой пробе. Патологических рефлексов не выявлено.
Фоновая запись ЭЭГ характеризовалась медленно-волновой активностью, на фоне которой регистрировались генерализованные синхронные разряды комплексов «пик - волна» с частотой 3 Гц длительностью от 5 до 8 секунд на протяжении всей записи. Сознание было несколько угнетено, но контакту доступна, отмечалась брадипсихия.
Психическое состояние при поступлении определялось статусным течением абсансов. Ориентировка всех видов приблизительна; отказывалась посещать учебный класс. Несмотря на состояние, старалась выполнять получаемые задания и поручения, но быстро уставала и ложилась в постель. Интеллектуальная деятельность характеризовалась бедностью ассоциаций, повышенной истощаемостью интеллектуальной деятельности: быстро ухудшалось качество ответов, снижалось внимание. О состояниях спутанного сознания ничего сказать не могла, плакала. Появились нарушения сна: засыпание было затруднено, сон стал поверхностным, с пугающими сновидениями и частыми пробуждениями. С первого дня госпитализации получала терапию, направленную на лечение абсансов: вальпроат натрия (депакин) 900 мг/сут. Уже через неделю в ЭЭГ не было зафиксировано коррелятов абсансов. С началом нормализации ЭЭГ появились нарушения эмоционально-волевой сферы: стала раздражительной, капризной, привязчивой к персоналу, пугливой. При получении отказа
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • N°4 • 2009
у родителей легко возбуждалась, становилась агрессивной. Такое поведение быстро сменялось плачем, просьбами о прощении с последующим коротким сном. Усилились нарушения ночного сна. Это состояние длилось около десяти дней. Назначение гидроксизина (атаракса) изменило состояние. Быстро нормализовался сон. Поведение стало целенаправленным, предсказуемым. Эмоциональный фон нормализовался.
Катамнез через пять лет: учится в техническом колледже удовлетворительно. ЭЭГ не выявляет пароксизмальной эпилептической активности. Идет снижение суточной дозы вальпроата натрия. Планируется отмена его приема.
Особенностью представленного клинического наблюдения явился относительно поздний для данного возраста дебют простых абсансов. Их статусное течение привело к состоянию спутанного сознания, при котором девочка совершала внешне обычные поступки с последующей полной амнезией на события во время этих действий (ан-тероретроградная амнезия). После медикаментозной компенсации абсансов резко изменилось поведение, которое характеризовалось агрессивностью, капризностью, плаксивостью. Наряду с этим, ухудшился сон и усилилась тревога. Показательно, что значительно выраженная клиническая картина психических нарушений с тревогой редуцировалась под действием однократного (двухмесячного) курса анксиолитической терапии.
ВЫВОДЫ
1. Идиопатическая фокальная эпилепсия с атипичными лобными абсансами по сравнению с идиопатической генерализованной эпилепсией с простыми абсансами характеризуется более легким клиническим течением, особенностью которого является неполная утрата сознания при приступах, но сопровождается большей глубиной и продолжительностью тревожных расстройств, а также стойкостью эмоциональных нарушений, не регрессирующих достаточно долго (свыше 3-х лет) после достижения компенсации эпилептического процесса, что требует проведения длительной анксиолитической терапии.
2. Регресс эмоциональных нарушений у детей, страдающих идиопатической генерализованной эпилепсией с простыми абсансами, несмотря на их статусное течение, в большинстве случаев наступает после однократного курса противотревожной терапии и, как правило, не требует его повторения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бехтерев, В. М. Невропатологические и психиатрические наблюдения / В. М. Бехтерев. - СПб., 1900. - С. 105-112.
2. Геген, Б. Влияние коморбидностей ассоциированных с эпилепсией / Б. Геген // Пароксизмальный мозг : Мультидисциплинар-ный подход к проблеме. - СПб., 2008. - С. 109.
3. Максутова, А. Л. Принципы терапии больных эпилепсией с психическими нарушениями / А. Л. Максутова [и др.] // Материалы росс. науч.-практ. конф. - Смоленск, 1997. - С. 40.
4. Edeh, J. Relationship between interictal psychopathology and the type of epilepsy / J. Edeh, B. Toone // Br. J. Psychiatry. - 1987. -№ 151. - P. 95-101.
5. Hermann, B. P. Interictal psychopathology in patients with ictal fear : a quantitative investigation / B. P. Hermann [et al] // Neurology. - 1982. - № 32. - P. 7-11.
6. Jacoby, A. The clinical course of epilepsy and its psychological correlates : findings from a UK community study / A. Jacoby [et al] // Epilepsia - 1996. - № 37. - P. 48-61.
7. Jones, J. Clinical Assessment of Axis I Psychiatric Morbidity in chronic epilepsy : a multicenter investigation / J. Jones [et al] // J. Neuropsychiatry Clin Neurosci. - 2004. - № 4. - P. 20-25.
8. Kanner, A. M. The localizing yield of sphenoidal and anterior temporal electrodes in ictal recordings : a comparative study / A. M. Kanner [et al] // Epilepsia. - 2002. - № 43. - P. 89-96.
9. Kanner, A. M. Psychiatric phenomena as an expression of postictal and paraictal events / A. M. Kanner, R. Kuzniecky // Psychiatric issues in epilepsy : a practical guide to diagnosis and treatment. -2004. - № 39. - P. 15-35.
10. Pariente, P. D. Lifetime history of panic attacks and epilepsy : an association fiom a general population survey / P. D. Pariente, J. P. Lepine, J. Lellouch // J. Clin. Psychiatry. - 1991. - № 52. - P. 8-9.
11. Williams, D. The structure of emotions ret1ected in epileptic experiences / D. Williams // Brain. - 1956. - № 79. - P. 29-67.
РЕЗЮМЕ
Д. Е. Зайцев, Е. Р. Баранцевич, С. К. Хоршев
Диагностика и лечение интериктальной тревоги у детей
У 212 детей в возрасте от 6 до 18 лет, страдавших идиопати-ческими формами эпилепсии с атипичными лобными абсансами (n = 69) и простыми абсансами (n=143), оценивали динамику интериктальной тревоги и исследовали особенности фармакотерапии. Установлено, что идиопатическая фокальная эпилепсия с атипичными лобными абсансами по сравнению с идиопатичес-кой генерализованной эпилепсией с простыми абсансами клинически протекает более легко, но характеризуется большей глубиной и продолжительностью тревожных расстройств, а также стойкостью эмоциональных нарушений, не регрессирующих достаточно долго (свыше 3-х лет) после достижения компенсации эпилептического процесса и требующих проведения анкси-олитической терапии.
Ключевые слова: тревожные расстройства, атипичные лобные абсансы, простые абсансы, анксиолитическая терапия.
S UMMARY
D. Ye. Zaitsev, S. К. Khorshev, Ye. R. Barantsevich
Diagnosis and treatment of interictal anxiety in children
The dynamics of interictal anxiety was assessed and peculiarities of pharmacotherapy studied in 212 children aged 6 to 18 years, suffering from idiopathic forms of epilepsy with atypical frontal absences (n=69) and simple absences (n=143). Idiopathic focal epilepsy with atypical frontal absences was found to have a milder clinical course as compared with idiopathic generalized epilepsy with simple absences, but it is characterized by a greater depth and duration of anxiety disorders as well as by persistence of emotional disturbances that do not regress long enough (over 3 years) after achieving a compensation of the epileptic process and need anxiolytic therapy.
Key words: anxiety disorders, atypical frontal absences, simple absences, anxiolytic therapy.
