CC BY
167навву
Диагностика и лечение хронического запора
Маринчук А. Т., к.м.н., доцент каф. внутренних болезней №1 РостГМУ; Богатырев В. Г., к.м.н., доцент каф. пропедевтики внутренних болезней РостГМУ; Бабиева А. М., зав. отделением гастроэнтерологии ГУЗ РОКБ; Кумбатиадис Д. Г., ординатор отделения гастроэнтерологии ГУЗ РОКБ; г. Ростов-на-Дону
В связи с широкой распространенностью и снижением качества жизни пациентов запоры представляют собой весьма актуальную медико-социальную проблему в клинике внутренних болезней. Однако до сих пор этот термин больные и часть врачей понимают по-разному. Одни связывают запор с ощущением неполного опорожнения кишечника, плотной консистенцией каловых масс, затруднением акта дефекации при регулярном ежедневном стуле, другие — нерегулярный стул, независимо от консистенции и формы кала.
В настоящее время под хроническим запором понимают нарушение функции опорожнения кишечника более 3 месяцев, которое характеризуется двумя и более из основных признаков:
• редкость эвакуации содержимого из кишечника, менее трех дефекаций в неделю;
• отделение при дефекации малого количества (масса стула менее 35 г/сутки);
• отделение фрагментированного кала большой плотности, сухости и травмирующее область заднепроходного отверстия при более чем 25% дефекаций;
• отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации при более чем 25% дефекаций;
• наличие чувства блокировки содержимого в прямой кишке при потугах, занимающих по времени более 25% продолжительности опорожнения, при более чем 25% дефекаций;
• необходимость в сильных потугах при более чем 25% дефекаций, несмотря на наличие мягкого содержимого прямой кишки и позывов к опорожнению, иногда с необходимостью пальцевого удаления содержимого из прямой кишки.
За основу были приняты диагностические критерии функционального запора (категория С3 Римских критериев II, ноябрь 1999 г.).
Консистенция и форма кала определяется содержанием в нем воды: в твердом кале ее количество не превышает 40%, в нормальном — 70%, жидком — 95%. У здоровых людей частота стула варьирует от 3 раз в день до 3 раз в неделю.
В соответствии с бристольской шкалой для запора характерна форма кала 1 —3 типов: тип I — твердые комочки, напоминающие орехи; тип II — колбаска, состоящая из комочков; тип III — колбаска с потрескавшейся поверхностью.
Масса фекалий у здоровых людей колеблется от 40 до 260 г и в среднем составляет 110 г. По длительности запоры подразделяют на острые (возникшие в течение трех месяцев) и хронические, продолжающиеся более длительно.
Распространенность запоров среди населения про-мышленно развитых стран составляет в среднем 10%, превалируют женщины, частота запоров увеличивается с возрастом, особенно у лиц с ожирением.
По характеру двигательных нарушений кишечника хронические запоры подразделяют на гиперкинетические и гипокинетические. Кроме того, выделяют коло-генный запор, причиной которого является замедленное
продвижение содержимого по толстой кишке и ректо-перинеальный запор, обусловленный нарушением функции прямой кишки, анального сфинктера, мышц тазового дна и сочетанием этих расстройств. По локализации запоры подразделяют на цекостаз, трансверзостаз, сигмо-стаз, проктостаз.
По этиологическим и патогенетическим признакам выделяют следующие виды синдрома хронического запора.
1. Алиментарный запор — связанный с недостаточным употреблением продуктов, содержащих пищевые волокна, исключением из рациона овощей, фруктов. Нерегулярный прием пищи, недостаточное поступление воды и пищи. Алиментарные факторы нередко сочетаются с малоподвижным образом жизни.
2. Неврогенный запор — возникает при нарушении механизмов регуляции кишечной моторики: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический холецистит, гастрит, заболевания головного мозга (болезнь Паркинсона, Альцгеймера, опухоли, инсульты), мозгового ствола и спинного мозга (опухоли конского хвоста, спинная сухотка, рассеянный склероз, травмы позвоночника).
3. Дискинетический запор — обусловлен первичной дискинезией кишечника. Рефлекторный запор наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и связан со вторичной дискинези-ей кишечника.
4. Гиподинамический запор — возникает у лиц, длительно соблюдающих постельный режим, а также в ге-ронтологической практике.
5. Психогенный запор — обусловлен депрессивными состояниями, шизофренией, истерией, ипохондрией, нервной анорексией.
6. Воспалительный запор — при заболеваниях тонкой и толстой кишки.
7. Проктогенный запор — развивается у пациентов с патологией аноректальной зоны (опухоли, ректоцеле, выпадение прямой кишки, трещина анального канала, геморрой).
8. Механические запоры — наблюдаются при органической обструкции просвета кишки (опухоли, полипы, дивертикулы, инвагинация, спаечная болезнь).
9. Запор вследствие аномалий развития и положения толстой кишки(долихоколон,мегаколон, колоноптоз, ме-гаректум, атрезия и стенозы заднего прохода и прямой кишки, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга, Шагаса), характеризующихся врожденным отсутствием или уменьшением числа ганглиев в толстой кишке и анальном канале).
10. Токсический запор — при хронических профессиональных отравлениях ртутью, свинцом, таллием.
11. Эндокринный запор — развивающийся при гипотиреозе, менопаузе, уремии, глюкагономе, сахарном диабете, феохромоцитоме, беременности, после родов.
12. Медикаментозный запор — вызываемый антисекреторными, противоэпилептическими, противотуберкулезными, антифунгицидными, противокашлевыми, липидоснижающими, рентгеноконтрастными, антихоли-нергическими средствами, антидепрессантами, НПВС, а также ингибиторами тромбоцитов, транквилизаторами,
№1(28) • 2012
www.akvarel2002.ru
гастроэнтерология
солями висмута, диуретиками, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами, антибиотиками, наркотическими анальгетиками, а также препаратами, применяемыми для лечения заболеваний предстательной железы, глаукомы и т. д.
13. Запор вследствие нарушений водно-электролитного обмена — наблюдается при хронической сердечной недостаточности, холестазе, нефротическом синдроме.
14. Причиной хронического запора являются также функциональные заболевания — синдром раздраженного кишечника, а также неправильный образ жизни, систематическое подавление позывов на дефекацию вследствие спешки, характера работы, необычных условий и т. д.
15. Другие редкие причины (склеродермия, амилоидоз, ишемический колит).
Запоры в 80—90% случаев имеют функциональную природу, остальная часть вызвана причинами органического характера.
Задержка опорожнения кишечника часто сопровождается вялостью, снижением настроения, вздутием живота, болями в животе, чувством тяжести и переполнения в брюшной полости, «уходом в болезнь», мнительностью. При этом пациенты уделяют слишком много внимания деятельности кишечника, фиксируя внимание на количестве и качестве своих испражнений. Гете назвал таких больных «проктофантастами».
Помимо термина «запор» существует термин «консти-пация», которая, в соответствии с данными хронофизиологии и хрономедицины, характеризуется замедлением околосуточного ритма эвакуаторной функции кишечника, проявляющимся в ее нерегулярности при частоте стула менее 7 раз в неделю. Частота стула при консти-пации — от 1 до 6 раз в неделю, при запоре — от 1 до 2 раз в неделю.
Для предотвращения развития констипации следует соблюдать принцип «4Ф»:
1. Физиологичность. Физиология желудочно-кишечного тракта в норме основывается на принципе: «Ежедневному питанию соответствует ежедневное опорожнение».
2. Фазность. Утренняя фаза опорожнения кишечника от пробуждения до полудня является наилучшей для уменьшения риска запора.
3. Функциональность. Функциональность пищи способствует опорожнению кишечника и предотвращает развитие констипации.
4. Физкультура.
Шемеровский К. А. с позиции хрономедицины считает, что частота стула 3 раза в неделю не является вариантом нормы. Хронофизиологический подход к эвакуаторной функции кишечника, по его мнению, основан на феномене циркадианности физиологических ритмов организма человека и содержит следующие постулаты.
• Регулярность частоты стула (7 дней в неделю со стулом).
• Оптимальное время дефекации — утро (от пробуждения до 12 часов дня).
• Частота стула — критерий степени тяжести констипации: 1 степень — стул 5—6 раз в неделю, 2 степень — стул 3—4 раза в неделю, 3 степень — стул 1—2 раза в неделю.
Запор способствует развитию различных заболеваний, снижает качество жизни на 20% и является одним из ранних факторов риска возникновения рака поджелудочной железы, желчного пузыря и колоректального рака. Для подтверждения этого положения приводят следующие аргументы.
1. При колоректальном копростазе повышается концентрация канцерогенных метаболитов и удлиняется время контакта их со слизистой оболочкой толстой кишки;
2. Колоректальный копростаз локализуется в основном в сигмовидной и прямой кишке, что совпадает с локализацией колоректального рака;
3. Колоректальный копростаз повреждает эпителий слизистой оболочки толстой кишки, а колоректаль-ный рак является преимущественно эпителиальной опухолью.
Диагностический алгоритм при синдроме хронического запора
На этапе обследования проводят оценку жалоб, анамнеза, осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, общеклинические и биохимические исследования кала, мочи, крови, ректороманоскопию, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ирригоскопию, колоноскопию с биопсией, УЗИ органов брюшной полости. На этом этапе определяют характер запора — острый или хронический, исключают органический характер запора, вторичность запора, обусловленного болезнями внутренних органов, исключают заболевания ЦНС, периферической нервной системы и т. д.
На втором этапе, если диагноз не установлен, проводят рентгеноскопию тонкой кишки, аноректальную манометрию, дефектографию, исследование времени кишечного транзита с использованием рентгенопози-тивных маркеров. При необходимости используют консультации смежных специалистов: проктолога, онколога, эндокринолога, психиатра, невролога, инфекциониста, гинеколога.
Основные принципы немедикаментозной коррекции функции кишечника включают в себя: регулярный прием пищи с высоким содержанием пищевых волокон, достаточное количество вводимой жидкости (до 2 л в сутки), ежедневную физическую активность, разъяснения больным необходимости «жить с ежедневным утренним стулом», выработку гастрокишечного рефлюкса, нормализацию психологического статуса.
Диета исключает хлеб высшего сорта, сдобное тесто, острые блюда, консервы, копчености, рисовую и манную киши, макароны, вермишель, картофельное пюре, кисели, шоколад, крепкий чай, кафе, какао. Продукты следует давать в холодном виде. Рекомендуются овощи, фрукты и ягоды: кабачки, огурцы, тыква, свекла, морковь, дыни, арбузы, инжир, финики, курага, персики, чернослив, яблоки; кислые молочные продукты; пшеничные отруби до 3—6 столовых ложек в день; жиры.
При недостаточной эффективности немедикаментозных средств применяют различные слабительные средства. По механизму действия их разделяют на 4 группы.
1. Препараты, вызывающие химическое раздражение рецепторного аппарата кишечника: производные дифе-нилметана (бисакодил, гутталакс, дульколакс, слабикап), слабительные, содержащие антрогликозиды (сенна, гер-бион лак сана, крушина, ревень), касторовое масло.
2. Препараты, обладающие осмотическими свойствами: сульфаты натрия и магния, карловарская соль, лак-тулоза (дюфалак), форлакс (макрогол 4000), экспортал.
3. Средства, увеличивающие объем содержимого кишечника: отруби, морская капуста, агар-агар, льняное семя, мукофальк, файберлекс, филинг гуд, агиолакс.
4. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника и способствующие размягчению каловых масс и их скольжению: вазелиновое и миндальное масла, жидкий парафин, глицерол.
www.akvarel2002.ru
№1(28) • 2012
Ш11Ы111
IIEVI
гастроэнтерология
Из побочных эффектов слабительных средств отмечают аллергические реакции, лекарственную диарею, синдром мальабсорбции. При длительном приеме ан-трахиноновых препаратов возникает меланоз толстого кишечника, рвота, усиление действия сердечных гли-козидов. Эти слабительные средства высокотоксичны и в ряде стран запрещены, так как существует угроза развития колоректального рака. При многолетнем приеме внутрь вазелинового масла наблюдается анальный зуд и не исключается развитие рака желудочно-кишечного тракта. Чрезмерное опорожнение кишечника под влиянием слабительных препаратов может способствовать усугублению запора.
Слабительные средства назначают на короткий период времени, так как к ним возникает привыкание, что приводит к увеличению дозы. При необходимости длительного приема назначают гутталакс, дульколакс. Лак-тулоза, ламинарид, вазелиновое, миндальное, фенхеле-вое масла, жженая магнезия, кафиол, калифиг, мил-пар и другие вызывают стул, близкий к нормальному.
Масла и солевые слабительные оказывают действие на уровне тонкой кишки через 4—5 часов. Производные дифенилметана и антрахинона действуют на уровне толстой кишки, и эффект возникает через 8—12 часов. При использовании контактных средств (свечей, клизм) эффект наблюдается через 10—20 минут. Слабительные препараты с разным сроком действия сочетать нецелесообразно, так как это может привести к раздражению кишечника и появлению диспепсических жалоб.
При хронических запорах показаны газообразующие свечи ферролакс, кальциолакс. При неэффективности назначают окись магния в сочетании с вазелиновым маслом (15—45 г в сутки) и сушеной морской капустой или ламиноридом (до 4 чайных ложек в сутки) на 1—2 недели, либо мукофальк до 6 пакетов в день в комбинации с гутталаксом. Спонтанная дефекация возникает после слабительных и клизм через 4—6 дней, поэтому в течение этого срока их принимать не следует.
При отсутствии рефлекса на акт дефекации рекомендуют растительное масло (оливковое или кукурузное): 1 —2 столовых ложки размешать в стакане кефира и выпить на ночь; утром в стакан воды или сока добавить 1 столовую ложку меда или ксилита. Больной после завтрака вводит в задний проход свечу с глицерином. В санитарной комнате пациент принимает позу «орла» или «дикаря» и осуществляет массаж промежности со стороны седалищных бугров для предотвращения возникновения трещин прямой кишки при сильных потугах и выдавливании твердых каловых масс. Указанные мероприятия следует поводить ежедневно утром в одни и те же часы.
Если рефлекс на акт дефекации выработан, то в последующем больные употребляют только холодную воду с медом, лимоном, сахаром, вареньем или минеральную воду «Ессентуки» №4 и №17, «Славяновскую», а также фруктовые и овощные соки, а свечи отменяют на 3—7 день.
Для восстановления рефлекса больным с хроническим запором можно чередовать водно-масляные клизмы объемом до 300—400 мл ежедневно утром, используя для этого 100—200 мл подсолнечного масла, и один раз в неделю — очистительную клизму для того, чтобы прямая кишка была длительное время пустой.
Литература
1. Барышников Е. Н., Румянцев В. Г. Запоры в практике гастроэнтеролога // Consilium medicum. Гастроэнтерология. — 2007. — Т. 9. — №7. — С. 38—43.
2. Буторова Л. И., Максимова И. Д. Функциональный запор: рациональные подходы к диагностике и лечению // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепато-логии. — 2004. — №2. — С. 24—28.
3. Губергриц Н. Б. Хроническая абдоминальная боль. Боль при заболеваниях кишечника. — М: Медпрактика-М, 2010. — С. 407.
4. Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. А. Практические и клинические аспекты синдрома хронического запора. — М,
2005. — 38 с.
5. Колхир В. К. Экспортал — инновационный слабительный препарат // РМЖ. Болезни органов пищеварения. — 2009. — Т 11. — №2. — С. 80—83.
6. Маев И. В., Самсонов А. А. Синдром хронического запора (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). — М,
2006. — 43 с.
7. Парфенов А. И. Современные представления о запорах от симптома к болезни // Consilium medicum. Гастроэнтерология. — 2007. — №1. — С. 40—45.
8. Румянцев В. Г., Косачева Т. А., Коровкина Е. А. Дифференцированное лечение запоров // Фарматека. — 2004. — №13. — С. 1—6.
9. Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. — Л: Медицина, 1991. — 223 с.
10. Шемеровский К. А. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике констипации. Методические рекомендации для врачей. — СПб, 2007. — 31 с.
11. Шульпекова Ю. О., Ивашкин В. Т. Патогенез и лечение запоров // Приложение РМЖ. — 2004. — Т. 6. — №1. — С. 3—6.
сайт longlife-rus.ru
ТЕРМОМАССАЖНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ —
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ XXI ВЕКА! ^
тел. +
7 988 3562 777
www.akvarel2002.ru
