Диагностика и интенсивная терапия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при массивной кровопотере в акушерстве (методические рекомендации)

А.В. Куликов; Е.М. Шифман; Д.Н. Проценко; И.Б. Заболотских; А.М. Овезов; Е.В. Ройтман; Н.В. Артымук; А.А. Астахов; Т.Е. Белокриницкая; А.М. Роненсон; В.С. Гороховский; А.А. Матковский; Ю.С. Распопин; О.В. Рязанова; Н.Ю. Пылаева

Анестезиология и реаниматология 2022, №2, с. 5-23

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20220215

Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology

2022, No. 2, pp. 5-23 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20220215

Диагностика и интенсивная терапия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при массивной кровопотере в акушерстве (методические рекомендации)

Е.В. РОЙТМАН35, Н.В. АРТЫМУК6, А.А. АСТАХОВ7, Т.Е. БЕЛОКРИНИЦКАЯ8, А.М. РОНЕНСОН9,

В.С. ГОРОХОВСКИЙ10, А.А. МАТКОВСКИЙ1, Ю.С. РАСПОПИН11, О.В. РЯЗАНОВА12, Н.Ю. ПЫЛАЕВА13

'ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия; 2ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия; 3ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

4ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия; 5ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия;

6ФГБОУ ВО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, Кемерово, Россия; 7ФГБОУ ВО «Южно-уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия; 8ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия», Чита, Россия;

9ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь, Россия; 10ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, Хабаровск, Россия; "ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого», Красноярск, Россия; 12ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия; 13ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Медицинская академия им. С.И. Георгиевского, Симферополь, Россия

Статья представляет методические рекомендации по диагностике и интенсивной терапии ДВС-синдрома при массивной кровопотере в акушерстве. Рассмотрены вопросы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики ДВС-синдрома при массивной кровопотере в акушерстве, применения аллогенных компонентов крови (эритроциты, плазма, криопре-ципитат, тромбоциты) и факторов свертывания крови (фактор УМа, концентрат факторов протромбинового комплекса). Представлены критерии качества оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с ДВС-синдромом при массивной кровопотере.

Ключевые слова: массивная кровопотеря, кагулопатия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, ЛВС-синдром, акушерство, компоненты крови, факторы свертывания крови.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Куликов А.В. — https://orcid.org/0000-0002-7768-4514 Шифман Е.М. — https://orcid.org/0000-0002-6113-8498 Проценко Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280 Заболотских И.Б. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546 Овезов А.М. — https://orcid.org/0000-0001-7629-6280 Ройтман Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-3015-9317 Артымук Н.В. — https://orcid.org/0000-0001-7014-6492 Астахов А.А. — https://orcid.org/0000-0001-6502-1513 Белокриницкая Т.Е. — https://orcid.org/0000-0002-5447-4223 Роненсон А.М. — https://orcid.org/0000-0002-2468-297X Гороховский В.С. — https://orcid.org/0000-0002-1858-314X Матковский А.А. — https://orcid.org/0000-0002-2920-917X Распопин Ю.С. — https://orcid.org/0000-0001-5550-1628 Рязанова О.В. — https://orcid.org/0000-0003-2354-8565 Пылаева Н.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-7220-0421

Автор, ответственный за переписку: Куликов А.В. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Куликов А.В., Шифман Е.М., Проценко Д.Н., Заболотских И.Б., Овезов А.М., Ройтман Е.В., Артымук Н.В., Астахов А.А., Белокриницкая Т.Е., Роненсон А.М., Гороховский В.С., Матковский А.А., Распопин Ю.С., Рязанова О.В., Пылаева Н.Ю. Диагностика и интенсивная терапия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при массивной кровопотере в акушерстве (методические рекомендации). Анестезиология и реаниматология. 2022;2:5-23. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20220215

РЕЗЮМЕ

Diagnosis and intensive therapy of disseminated intravascular coagulation syndrome in massive blood loss in obstetrics (guidelines)

© A.V. KULIKOV1, E.M. SHIFMAN2, D.N. PROTSENKO3, I.B. ZABOLOTSKIKH4, A.M. OVEZOV2, E.V. ROITMAN3- 5, N.V. ARTYMUK6, A.A. ASTAKHOV7, T.E. BELOKRINITSKAYA8, A.M. RONENSON9, V.S. GOROKHOVSKIY10, A.A. MATKOVSKIY1, YU.S. RASPOPIN11, O.V. RYAZANOVA12, N.YU. PYLAEVA13

'Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russia;

2Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia;

3Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;

4Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia;

5Scientific Center of Neurology, Moscow, Russia;

6Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia;

7South Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia;

8Chita State Medical Academy, Chita, Russia;

9Bakunina Regional Clinical Perinatal Center, Tver, Russia;

10Far Eastern State Medical University, Khabarovsk, Russia;

"Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia;

12Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology, and Reproduction, St. Petersburg, Russia;

"Vernadsky Crimean Federal University, Georgievsky Medical Academy, Simferopol, Russia

ABSTRACT

The article presents recommendations for the diagnosis and intensive care of DIC syndrome in massive blood loss in obstetrics. Issues of clinical, laboratory and instrumental diagnostics of DIC-syndrome in massive blood loss in obstetrics, application of allogeneic blood components (erythrocytes, plasma, cryoprecipitate, platelets) and blood coagulation factors (factor Vlla, concentrate of prothrombin complex factors) are considered. The quality criteria of medical patients with DIC-syndrome in massive blood loss are presented.

Keywords: massive blood loss, cagulopathy, disseminated intravascular blood coagulation syndrome, DIC syndrome, obstetrics, blood components, blood coagulation factors.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Kulikov A.V. — https://orcid.org/0000-0002-7768-4514 Shifman E.M. — https://orcid.org/0000-0002-6113-8498 Protsenko D.N. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280 Zabolotskikh I.B. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546 Ovezov A.M. — https://orcid.org/0000-0001-7629-6280 Roitman E.V. — https://orcid.org/0000-0002-3015-9317 Artymuk N.V. — https://orcid.org/0000-0001-7014-6492 Astakhov A.A. — https://orcid.org/0000-0001-6502-1513 Belokrinitskaya T.E. — https://orcid.org/0000-0002-5447-4223 Ronenson A.M. — https://orcid.org/0000-0002-2468-297X Gorokhovskiy V.S. — https://orcid.org/0000-0002-1858-314X Matkovskiy A.A. — https://orcid.org/0000-0002-2920-917X Raspopin Yu.S. — https://orcid.org/0000-0001-5550-1628 Ryazanova O.V. — https://orcid.org/0000-0003-2354-8565 Pylaeva N.Yu. — https://orcid.org/0000-0001-7220-0421 Corresponding author: — Kulikov A.V. e-mail: [email protected]

TO CITE THIS ARTICLE:

Kulikov AV, Shifman EM, Protsenko DN, Zabolotskikh IB, Ovezov AM, Roitman EV, Artymuk NV, Astakhov AA, Belokrinitskaya TE, Ronenson AM, Gorokhovskiy VS, Matkovskiy AA, Raspopin YuS, Ryazanova OV, Pylaeva NYu. Diagnosis and intensive therapy of disseminated intravascular coagulation syndrome following massive blood loss in obstetrics (guidelines). Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2022;2:5-23. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20220215

Список сокращений

ACOG — The American College of Obstetricians and Gynecologists

ADAMTS13 — (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13) металлопротеи-наза, которая принадлежит к семейству пептидазных белков ADAM (ADisintegrin And Metalloproteinase), отщепляет фрагменты от мультимерной молекулы фактора фон Вил-лебранда (ФВ)

C5b-9 — Terminal Complement Complex — терминальный комплекс комплемента

CD59 — гликопротеин, ингибитор мембраноатакующего комплекса, или протектин

EXTEM — основной тест, при котором для активации внешнего пути коагуляции используется рекомбинантный тканевый фактор

FIBTEM — тест устраняет влияние тромбоцитов на тром-бообразование и позволяет обнаруживать дефицит фибриногена или качественные нарушения полимеризации фибрина

HELLP — осложнение преэклампсии: внутрисосудистый гемолиз, тромбоцитопения, повышение уровня АЛАТ, АСАТ, ЛДГ

ISTH — The International Society on Thrombosis and Hae-mostasis

ROTEM — ротационная тромбоэластометрия SIRS — синдром системной воспалительной реакции ULVWF — длинные цепи фактора фон Виллебранда АЧТВ — активизированное частичное тромбопластино-вое время

АФС — антифосфолипидный синдром

ГУС — гемолитико-уремический синдром

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

МАГА — микроангиопатическая гемолитическая анемия

МНО — международное нормализованное отношение

ОПН — острая почечная недостаточность

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ОЦК — объем циркулирующей крови

ОЦН — острая церебральная недостаточность

ПДФФ — продукты деградации фибрина

ПОН — полиорганная недостаточность

СЗП — свежезамороженная плазма

ТМА — тромботическая микроангиопатия

ТТП — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

ТЭГ — тромбоэластография

Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

— врачи-анестезиологи-реаниматологи;

— врачи-акушеры-гинекологи;

— врачи-трансфузиологи.

Обновление данных клинических рекомендаций будет проводиться 1 раз в 3 года; первое обновление — в 2024 г.

Термины и определения

Коагулопатия (от лат. coagulum — свертывание и др.-греч. яйбод — страдание) — патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями свертывания крови

в сторону гипокоагуляции (врожденный/приобретенный дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови). Именно этот термин используется в настоящее время при массивной кровопотере и гипокоагуляции, связанной с потерей факторов свертывания крови и гемоди-люцией, без формирования в дальнейшем полиорганной недостаточности.

Тромбофилия, или гиперкоагуляционное состояние, — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свертывания крови, при котором увеличивается риск развития тромбоза.

Тромбоз (новолат. thrombosis — свертывание, от др.-греч. бро^Род — сгусток) — прижизненное формирование внутри кровеносных сосудов сгустков крови, препятствующих свободному току крови по кровеносной системе.

ТТП-подобный синдром — синдром, подобный тромбо-тической тромбоцитопенической пурпуре и сопровождающийся приобретенным дефицитом ADAMTS13 (наряду с другими механизмами) при критических состояниях, проявляется прогрессирующим микротромбообразованием с формированием полиорганной недостаточности.

Purpura fulminans — острое, часто фатальное тром-ботическое состояние (как вариант ДВС-синдрома), которое проявляется кожными сосудистыми микротромбозами и быстро приводит к геморрагическому некрозу кожи [4].

Массивная трансфузия традиционно определяется как переливание 10 доз эритроцитов (PRBC) в течение 24 ч [5].

Протокол массивной трансфузии — используется только при массивной кровопотере и представляет собой введение комбинации трансфузионных сред в соотношении эффективных доз: эритроциты : СЗП : тромбоциты : крио-преципитат — 1:1:1:1 [6—9].

1. Краткая информация

1.1. Определение

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) — приобретенная, вторичная острая

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств для лечебных и профилактических вмешательств Table P1. Confidence levels of evidence for curative and preventive interventions

УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5

1 Систематический обзор РКИ с применением метаанализа

2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением метаанализа

3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4 Несравнительные исследования, описания клинического случая или серии случаев, исследования «случай — контроль»

5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций для лечебных и профилактических вмешательств

Table P2. Persuasiveness levels of recommendations for curative and preventive interventions

УУР Расшифровка

А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

С Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

коагулопатия потребления (coagulopathy consumptive), сопутствующая критическому состоянию, когда потребляются компоненты как свертывающей, так и проти-восвертывающей системы крови, что приводит, с одной стороны, к коагулопатическому кровотечению (явный ДВС-синдром), а с другой — к диссеминированному вну-трисосудистому микротромбозу и развитию полиорганной недостаточности (неявный ДВС-синдром) [1—3].

1.2. Этиология и патогенез

Изменения в системе гемостаза при физиологически протекающей беременности в виде «гиперкоагуляции» необходимы для адекватной остановки кровотечения в третьем периоде родов наряду с механизмом сокращения матки, они являются «нормой беременности», что отражают и основные лабораторные тесты оценки состояния системы гемостаза [10—12].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В целом система гемостаза и вне беременности имеет большой резерв — коагулопатическое кровотечение начинается только при снижении уровня факторов менее 20—30% от нормы.

Этиологические факторы массивной кровопотери и ДВС-синдрома разнообразны:

— врожденные дефекты системы гемостаза;

— анемия тяжелой степени;

— заболевания крови;

— массивная кровопотеря;

— тромбоцитопения;

— декомпенсированные болезни печени;

— преэклампсия, HELLP-синдром;

— применение дезагрегантов и антикоагулянтов;

— инфузия плазмозаменителей;

— аномалии расположения плаценты;

— опухоли матки;

— воспалительный (инфекционный) процесс в матке,

хориоамнионит;

— гипотермия;

— ацидоз;

— задержка с трансфузией компонентов крови (эритроциты, плазма, тромбоциты, факторы свертывания крови);

— неэффективный консервативный гемостаз.

Наличие критического состояния как триггера развития коагулопатии (ДВС-синдрома) и гипокоагуляции необязательно.

В отличие от ДВС-синдрома коагулопатии как отдельного раздела нет в МКБ-10, и она тесно связана с основной патологией. В подавляющем большинстве случаев это массивная кровопотеря и, как следствие ее интенсивной терапии плазмозаменителями, разведение (дилюция) оставшихся факторов крови с развитием дилюционной коагулопатии, или коагулопатии разведения [13—16].

Аналогично как вторичная коагулопатия рассматривается и явный ДВС-синдром (overt DIC) (далее — ДВС-синдром), или его геморрагический фенотип, который проявляется коагулопатическим кровотечением. Соответствующая шкала явного ДВС-синдрома по ISTH (2001) [1] отражает только дефицит факторов свертывания крови и тромбоцитов и полностью совпадает с лабораторными и клиническими проявлениями коагулопатии, а также с интенсивной терапией. Различие оценки ситуации и формулировки заключения — «коагулопатия», или «явный ДВС-синдром», или «ДВС-синдром» при массивной кровопотере не имеет принципиального значения для тактики интенсивной терапии (рис. 1).

С другой стороны, все чаще термин «ДВС-синдром» используется для характеристики его тромботического фенотипа, который при массивной кровопотере и геморрагическом шоке также может развиваться в условиях длительной экспозиции кровопотери, присоединении гипоксии, ацидоза, гипоперфузии, воспаления, гипотермии и приводит к формированию полиорганной недостаточности и необратимости при большинстве критических состояний (например, септический шок, тромботическая микроангио-патия, АФС, ТТП) [17—20].

Основные механизмы формирования этого процесса представлены на рис. 1, 2. Лечение этого состояния уже принципиально отличается от лечения коагулопатии при кровопотере и требует применения антикоагулянтов.

1.3. Эпидемиология

Исходные нарушения в системе гемостаза как причины массивной кровопотери в акушерстве не превышают 1,5% среди этиологических факторов или вообще не включаются в анализ и не оцениваются [21—24].

При развитии массивной кровопотери ДВС-синдром проявляет себя практически в 100% случаев, что требует соответствующей готовности к его быстрейшему устранению.

В целом ДВС-синдром (геморрагический и тромбо-тический фенотип) сопровождает критические состояния в акушерстве в 30—40% случаев. При септическом шоке, тромботической микроангиопатии тромботический фенотип ДВС-синдрома встречается до 90% случаев [25, 26].

1.4. Кодирование по МКБ-10

— D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации]. Афибриногенемия приобретенная;

— коагулопатия потребления;

— диффузная или диссеминированная внутрисосуди-

стая коагуляция;

— фибринолитическая кровоточивость приобретенная;

— пурпура:

— фибринолитическая;

— молниеносная;

— D68.8 Другие уточненные нарушения свертываемости;

— D68.9 Нарушение свертываемости неуточненное.

1.5. Классификация

В настоящее время ДВС-синдром не классифицируют по стадиям, как это было принято в прошлом веке, а выделяют «явный» ДВС-синдром, или геморрагический фенотип, и «неявный» ДВС-синдром — без кровотечения (тромботический фенотип). Оценка в баллах (значение зависит от используемой шкалы) указывает на факт ДВС-синдрома (чаще в виде гипокоагуляции) и, как правило, не выделяет степени тяжести нарушений в системе гемостаза.

Отказ от ранее существовавших классификаций по стадиям и принципов диагностики обусловлен современными представлениями об этиологии и патогенезе ДВС-син-дрома, клинике критического состояния как основе диагностики, что исключает такую форму, как «хронический ДВС-синдром».

Непосредственную угрозу жизни представляет выделение в старых классификациях ДВС-синдрома «Стадии 1 — гипреркоагуляции» при кровотечениях, что влекло за собой назначение антикоагулянтов (гепарина) и дезагреган-тов для прерывания «гипертромбинемии». Это приводило

Рис. 1. Схема формирования ДВС-синдрома при массивной кровопотере, а также тромботического фенотипа ДВС-синдрома с формированием микротромбоза и полиорганной недостаточности с основными принципами коррекции.

Fig. 1. Scheme of the formation of DIC syndrome with massive blood loss, as well as the thrombotic phenotype of DIC syndrome with the formation of microthrombosis and multiple organ failure with the basic principles of correction.

к нарушению инструкций для этих препаратов и увеличению объема кровопотери. Так называемая «гиперкоагуляция» является не чем иным, как нормой беременности и в коррекции не нуждается.

Величина кровопотери традиционно оценивается по классификации American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) (табл. 1) [27].

Классы III и IV относятся к массивной кровопотере и требуют проведения комплексной интенсивной терапии. В настоящее время имеется несколько критериев массивной кровопотери:

— кровопотеря более 1,5 л;

— кровотечение более 150 мл в минуту с потерей более чем половины ОЦК;

— систолическое АД менее 90 мм рт.ст. и/или применение вазопрессоров при предполагаемом геморрагическом шоке;

— замена 50% ОЦК в течение 3 ч;

— замена одного ОЦК в течение 24 ч;

— необходимость переливания более 4 единиц эритроцитов в течение 1 ч и прогнозирование продолжения трансфузии;

— прогнозируемое переливание более 10 единиц эритроцитов в течение 24 ч.

1.6. Клиническая картина

При массивной кровопотере клиническая картина ДВС-синдрома складывается из следующих признаков:

— повышенная кровоточивость при травматизации, кровотечение из мест вколов и других повреждений;

— носовое кровотечение;

— образование подкожных гематом и петехиальная сыпь на коже и слизистых;

— наружное кровотечение из родовых путей, а во время операции повышенная кровоточивость в операционной ране;

— гематурия;

— отсутствие сгустков в вытекающей крови.

Рис. 2. Схема формирования тромботического фенотипа ДВС-синдрома, ТТП-подобного синдрома с формированием микротромбоза и полиорганной недостаточности с основными принципами коррекции [20].

Fig. 2. Scheme of formation of thrombotic phenotype of DIC syndrome, TTP-like syndrome with formation of microthrombosis and multiple organ insufficiency with basic principles of correction [20].

Таблица 1. Классификация величины кровопотери по классам и их характеристика (ATLS) Table 1. Classification of blood loss by class and their characteristics (ATLS)

Параметр Класс I Класс II (легкий) Класс III (средний) Класс IV (тяжелый)

Приблизительная кровопотеря (от ОЦК) <15% 15-30% 31—40% >40%

ЧСС О О Î î î îî

Артериальное давление О О « 1 1

Пульсовое давление О 1 1 1

Частота дыхания О О « î Î

Диурез О О 1 II

Оценка по шкале комы Глазго О О 1 1

Дефицит* оснований (мэкв/л) от 0 до -2 От -2 до — 6 от -6 до -10 -10 или менее

Потребность в продуктах крови Монитор Возможно Да Протокол массивной трансфузии

Примечание. *Избыток и дефицит оснований — это количество оснований (НС03, мэкв/л), которое соответственно выше или ниже нормального диапазона в организме. Отрицательное число называется дефицитом оснований и указывает на метаболический ацидоз.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

В случае, когда состояние пациентки позволяет собрать анамнез, необходимо выявить факторы риска развития массивной кровопотери и ДВС-синдрома во время родоразрешения.

— У беременных женщин врачу-анестезиологу-реаниматологу и врачу-акушеру-гинекологу рекомендуется при сборе анамнеза выявить наличие наследственных заболеваний крови, геморрагических симптомов в анамнезе, наличие тяжелого заболевания печени или костного мозга, факт использования антитромботических препаратов, а также других факторов риска развития массивной кровопотери и ДВС-синдрома (УДД - 5, УУР - С) [28—31].

Таблица 2. Основные тесты экспресс-оценки состояния системы гемостаза при оказании неотложной помощи Table 2. Basic tests for rapid assessment of the state of the hemostasis system during emergency care

Параметры

Референсные значения

Критические изменения

1. Количество тромбоцитов

2. Концентрация фибриногена

3. МНО — международное нормализованное отношение (расчитывается по протромбиновому времени)

4. АЧТВ — активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время

5. Гемоглобин, г/л, (беременные женщины)

150—350 тыс./мкл 2—4 г/л ~1,0

28—32 с

110 и более

Менее 50 тыс./мкл Менее 2,0 г/л Увеличение более 1,5

Более чем в 1,5—2 раза выше нормы

Анемия: легкая: 100—109 средняя 70—99 тяжелая менее 70

Комментарий. Значение данных анамнеза в отношении выявления наследственной или приобретенной патологии системы гемостаза сложно переоценить: повышенная кровоточивость в самых разнообразных проявлениях (явное кровотечение, гематомы, геморрагическая сыпь) у пациентки и/или ее родственников 1-й и 2-й линии может значить больше, чем определение отдельных параметров системы гемостаза. Врач-анестезиолог-реаниматолог и врач-акушер-гинеколог уже при сборе анамнеза обязаны выявить у пациентки факт известного наследственного дефекта в системе гемостаза (дефицит отдельных факторов свертывания крови, болезнь Виллебранда и др.) и, возможно, обеспечить консультацию врача-гематолога. Следует обязательно установить, есть ли в анамнезе эпизоды повышенной кровоточивости, образования гематом, геморрагической сыпи, особенно возникающих без очевидных причин (травма). Необходимо установить факт использования пациенткой антитромботических препаратов (антикоагулянты, антиагреганты) и определить степень безопасности в отношении геморрагических осложнений во время любой инвазивной процедуры (операции) и/или нейроаксиальной анальгезии/анестезии. Выявление любых факторов риска развития массивной кровопо-тери и ДВС-синдрома требует коллегиального определения тактики безопасного родоразрешения.

2.2. Физикальное обследование

— Оценка объема кровопотери: более 30% ОЦК или 1500—2000 мл оценивается как массивная кровопо-теря (см. табл. 1).

— Наружное кровотечение из родовых путей без образования сгустков крови.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— Петехиальная сыпь на кожных покровах и слизистых.

— Нарастающие подкожные гематомы, кровоточивость мест вколов, тканей в зоне операционной раны.

— Артериальная гипотония, тахикардия.

— Желудочно-кишечное кровотечение

— Гематурия.

2.3. Лабораторная диагностика

— У беременных женщин, рожениц и родильниц для быстрой диагностики ДВС-синдрома на фоне массивной кровопотери рекомендуется использовать стандартизированные лабораторные методы: это количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновое время с расчетом международного нормализованного отношения (МНО), активированное частичное тромбопласти-новое время (АЧТВ), а также концентрация гемоглобина (УДД - 3, УУР - В) [32—35].

Таблица 3. Референсные показатели ROTEM тестов EXTEM, FIBTEM

Table 3. ROTEM reference parameters of EXTEM, FIBTEM tests

Показатели EXTEM FIBTEM

CT, с 31,6—66,7 30,0—66,9

CFT, с 38,7—97,1

a angle, 0 68,5—82,9 67,4—86,1

A5, мм 42,6—64,4 12,0—28,0

A10, мм 53,3—73,8 14,3—29,7

A15, мм 58,3—76,4 13,4—32,1

A20, мм 61,2—77,3 14,8—33,6

A30, мм 62,2—78,1 15,4—34,4

MCF, мм 62,2—83,8 14,7—33,1

ML, % 0,0—18,3 0,0—3,6

Комментарий. При оказании неотложной помощи при критических состояниях в акушерстве, которые сопровождаются нарушениями в системе гемостаза, необходимо использовать стандартизированные тесты, используемые и в других областях медицины (травма, хирургия) (табл. 2). Указанные тесты позволяют быстро установить содержание основных субстратов для формирования сгустка крови (тромбоциты, фибриноген), оценить факторы внешнего (протромбиновое время, МНО) и внутреннего (АЧТВ) пути свертывания крови, а также степень тяжести анемии (гемоглобин). При всей критике этих тестов ни одного другого исследования в современных руководствах (акушерство и гинекология, травма, хирургия, педиатрия) при оказании экстренной медицинской помощи при массивной кровопотере не предложено [36, 37].

Эти же тесты служат триггерами для целенаправленной терапии компонентами крови [27, 38—40].

В шкалах диагностики явного ДВС-синдрома (геморрагический фенотип) также используются только стандартизированные тесты [41—43].

2.4. Инструментальная диагностика

— У беременных женщин, рожениц и родильниц для быстрой диагностики ДВС-синдрома рекомендуется исследовать (при технической возможности) интегральный показатель вязкоэластических свойств крови: проводить тром-боэластографию (ТЭГ) или ротационную тромбоэластоме-трию (ROTEM) (УДД - 1, УУР - А) [44—51].

Комментарий. Оборудование для исследования вязко-эластических свойств крови (тромбоэластография, ротационная тромбоэластометрия) входит в перечень оборудова-

Таблица 4. Диагностика и коррекция ДВС-синдрома при массивной кровопотере в акушерстве с применением ТЭГ/ROTEM Table 4. Diagnosis and correction of DIC-syndrome in massive blood loss in obstetrics using TEG/ROTEM

ТЭГ с коалином

ROTEM

Причина ДВС-синдрома

Коррекция ДВС-синдрома

R >8 мин R >10 мин

МА <45 мм и FF МА >15 мм

FF МА <15 мм LY30 <85%

EXTEM CT >70 с EXTEM CT >100 с

EXTEM MCF <45 мм и FIBTEM >12

FIBTEM A5 <12 мм EXTEM ML >15%

Снижение уровня факторов

свертывания крови Сильное снижение уровня факторов свертывания крови

Снижение функционального уровня тромбоцитов (тромбоци-

топения/тромбоцитопатия) Снижение уровня фибриногена Гиперфибринолиз

СЗП 12—15 мл/кг

Факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (протромбиновый комплекс) 50 МЕ/кг, СЗП 20—30 мл/кг (возможно применение эптакога альфа (активированного) 90—110 мкг/кг) Концентрат тромбоцитов 1—2 дозы (возможно применение эптакога альфа (активированного) 90—110 мкг/кг) Криопреципитат 10 доз Транексамовая кислота 15 мг/кг внутривенно в течение 10 мин

Примечание. После проведения коррекции нарушений гемостаза компонентами крови и факторами свертывания необходимо провести повторной анализ ТЭГ^ОТЕМ для оценки необходимости проведения дальнейшей терапии.

Таблица 5. Шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома International Society on Thrombosis and Hemostasis и модифицированная шкала в акушерстве ДВС-синдрома O. Erez и соавт., 2014

Table 5. The International Society on Thrombosis and Hemostasis scale of explicit (bleeding) DIC syndrome and the modified scale in obstetrics of DIC syndrome by O. Erez et al., 2014

Параметр

Шкала ISTH

Показатели

Баллы

Шкала O. Erez et al.

Показатели

Баллы

Количество тромбоцитов

Растворимые мономеры фибрина / продукты деградации фибрина

Увеличение протромбинового времени

Фибриноген

>100-109 50—100-109 <50-109

Нет увеличения

Умеренное увеличение Значительное увеличение Менее чем на 3 с

От 3 до 6 с Более чем на 6 с

Более 1 г/л Менее 1 г/л

Более 185-109 100—185-109 50—100-109 Менее 50-109

Менее 0,5 0,5—1,0 1,0—1,5 Более 1,5

3,0 3,0—4,0 4,0—4,5 Более 4,5

0

5 12 25 25

6 1 0

Баллы более 5 — явный ДВС-синдром

Баллы более 26 — ДВС-синдром

ния перинатального центра1 (Коагулометр ИВД, лабораторный, 61210 полуавтоматический и 261740 автоматический: Тромбоэластограф — не менее 1). Расположение оборудования должно быть в непосредственной близости к пациенту для исключения потери времени на транспортировку лабораторных образцов крови.

Метод (ТЭГ, ROTEM) позволяет в течение 10 мин получить информацию, необходимую для выявления гипо-коагуляции и начала заместительной терапии, а в дальнейшем оценить эффективность проводимой гемостати-ческой терапии (табл. 4) [52—55]. Референсные значения тестов ROTEM приведены в табл. 3.

Отдельные пробы (например, на фибриноген) оптимизируют целенаправленную заместительную терапию компонентами крови.

приказ Минздрава России от 20.10.20 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (зарегистрирован в Минюсте России 12.11.20 за №60869).

2.5. Иная диагностика

— У беременных женщин, рожениц и родильниц для диагностики гипокоагуляции и ДВС-синдрома рекомендуется использовать модифицированную шкалу ДВС-синдрома для акушерства The International Society on Thrombosis & Haemostasis (ISTH) (УДД — 2, УУР — В) [56—59].

Комментарий. Наиболее распространенные шкалы диагностики ДВС-синдрома — International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), Japan Ministry of Health Labor and Welfare (JMHLW), Japanese Association for Acute Medicine (JAAM), Chinese DIC scoring system (CDSS) [1, 60—64] не учитывают особенности физиологии гемостаза при беременности (увеличение ПДФФ, фибриногена) и особенности критических состояний в акушерстве. Для выявления ДВС-синдрома в акушерстве предложена модифицированная шкала ДВС-синдрома International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) (табл. 5) [57, 58].

Практически идентичную шкалу диагностики ДВС-син-дрома (геморрагического фенотипа) предложил S.L. Clark и со-авт. при эмболии амниотической жидкостью [79].

Все указанные выше шкалы используют минимальный набор лабораторных тестов, доступных медицинской организации любого уровня, они позволяют максимально быстро выявить именно гипокоагуляцию и начать коррекцию нарушений гемостаза. Эти шкалы не имеют никакого отношения к диагностике тромботического фенотипа ДВС-синдрома.

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

В комплексной интенсивной терапии массивной кровопотери в акушерстве одной из первовочередных задач является активация и реализация протокола массивной трансфузии и применение трансфузии эритроцитсодер-жащих компонентов донорской крови и/или интраопера-ционная реинфузия аутоэритроцитов.

— Беременным женщинам, роженицам и родильницам с ДВС-синдромом на фоне массивной кровопотери для

устранения анемии тяжелой степени, обеспечения транспорта кислорода и эффективного гемостаза рекомендуется трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови и/или интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов для поддержания уровня гемоглобина более 70 г/л (УДД - 2, УУР - B) [65—71].

Комментарий. Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови является обязательным компонентом интенсивной терапии в остром периоде массивной кро-вопотери (рис. 3) и анемии тяжелой степени в акушерстве для устранения гемической гипоксии. Пороговым значением и триггером для трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови определена концентрация гемоглобина менее 70г/л [72—75].

В рамках данных рекомендаций мы обращаем внимание на влияние эритроцитов и трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови на состояние системы гемостаза (влияние на реологию крови, активацию функции тромбоцитов, эндотелий сосудов, формирование сгустка крови, ретракцию кровяного сгустка) и необходимость обязательной коррекции анемии тяжелой степени при ДВС-синдроме на фоне массивной кровопотери [76—78].

Рис. 3. Алгоритм интенсивной терапии массивной кровопотери в акушерстве. Fig 3. Intensive care algorithm for massive blood loss to obstetrics.

Рис. 4. Алгоритм коррекции ДВС-синдрома на фоне массивной кровопотери в акушерстве.

Fig. 4. Algorithm for the correction of DIC syndrome against the background of massive blood loss in obstetrics.

Основной задачей при ДВС-синдроме является восстановление эффективного уровня тромбоцитов и факторов свертывания крови.

— У беременных женщин, рожениц и родильниц при диагностике ДВС-синдрома на фоне массивной кровопотери рекомендуется максимально быстро реализовать протокол массивной трансфузии: начать введение эритроцит-ной массы, СЗП, криопреципитата и тромбоконцентрата, оптимальное соотношение и набор которых может варьировать в зависимости от преобладающего дефекта гемостаза (УДД - 1, УУР - A) [80—87].

Комментарий. В условиях ограниченного времени при продолжающемся коагулопатическом кровотечении (наряду с хирургическим гемостазом) необходимо максимально быстро восстанавливать достаточный уровень компонентов свертывающей системы крови (тромбоциты, факторы свертывания крови) и остановить кровотечение с применением всех доступных методов [74, 88—93].

При массивной кровопотере необходимо максимально быстро реализовать протокол массивной трансфузии и ввести компоненты крови «эритроциты: СЗП: тромбоциты: крио-преципитат» в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы), отметим, что реальное соотношение компонентов крови может и отличаться в зависимости от преобладающего дефекта гемостаза как причины коагулопатии [93] (рис. 4, 5).

Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей ДВС-синдрома приведена в табл. 5.

В случае, когда указанные параметры достигнуты, а кровотечение продолжается, необходимо максимально быстро обеспечить окончательный хирургический гемостаз, а не продолжать введение компонентов крови.

В соответствии с нормативными документами2 могут использоваться следующие аллогенные компоненты крови:

Коррекция анемии:

— кровь консервированная;

— кровь консервированная, лейкоредуцированная;

— критроцитная масса;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— эритроцитная масса с удаленным лейкотромбоцит-ным слоем;

— эритроцитная взвесь;

— эритроцитная взвесь с удаленным лейкотромбоцит-ным слоем;

— эритроцитная масса лейкоредуцированная;

— отмытые эритроциты;

— эритроцитная взвесь размороженная, отмытая;

— эритроцитная взвесь лейкоредуцированная;

— эритроцитная масса или эритроцитная взвесь, полученные методом афереза.

постановление Правительства РФ от 22 июня 2019 г. №797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации»

Рис. 5. Алгоритм протокола массивной трансфузии при ДВС-синдроме на фоне массивной кровопотери в акушерстве. Fig. 5. Algorithm for the protocol of massive transfusion in DIC syndrome against the background of massive blood loss in obstetrics.

Таблица 5. Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей ДВС-синдрома Table 5. Tactics of correction of clinical and laboratory parameters of DIC syndrome

Изменение показателей

Значение

Коррекция

Целевое значение

Гемоглобин менее 70 г/л

Тромбоциты менее 50-109/л Фибриноген менее 2,0 г/л

АЧТВ более 1,5 от нормы

МНО более 1,5 от нормы

Гипокоагуляция на ТЭГ/ROTEM Диффузная кровоточивость

Анемия поддерживает гипокоагуляцию

Основной компонент тромба Основной компонент тромба

Снижение уровня факторов внутреннего пути Действие гепарина Снижение уровня факторов

внешнего пути Действие АВК (варфарин) Дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови Действие антитромботических препаратов

Эритроцитная масса/взвесь

3—4 дозы Реинфузия аутоэритроцитов Концентрат тромбоцитов 1—2 дозы Криопреципитат 10 доз, СЗП 10—15 мл/кг СЗП 10—15 мл/кг, инактивация гепарина протамина сульфатом СЗП 10—15 мл/кг

Все имеющиеся компоненты крови или антидоты антитромботических препаратов в зависимости от причины. Антифибринолитики

Гемоглобин 70—90 г/л

Более 50-109/л Более 2,0 г/л

Норма

Не более 1,3

Нормо- или гиперкоагуляция Прекращение кровоточивости

При невозможности определения группы крови реципиента по системе AB0 по жизненным показаниям допустима трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови 0 группы, резус-отрицательных и K-отрицательных.

Коррекция дефицита факторов свертывания крови:

— свежезамороженная плазма;

— плазма патогенредуцированная;

— плазма пулированная патогенинактивированная;

— криосупернатантная плазма;

— лиофизированная плазма.

Допускается трансфузия плазмы АВ группы реципиенту с любой группой крови.

Коррекция гипофибриногенемии:

— криопреципитат (содержание фибриногена до 15,0 г/л).

Коррекция тромбоцитопении:

— концентрат тромбоцитов из единицы крови лейкоре-дуцированный;

— концентрат тромбоцитов из единицы крови пулиро-ванный;

— концентрат тромбоцитов из единицы крови пулиро-ванный в добавочном растворе;

— концентрат тромбоцитов из единицы крови пулиро-ванный лейкоредуцированный;

— концентрат тромбоцитов из единицы крови пулиро-ванный патогенредуцированный;

— концентрат тромбоцитов, полученный методом афе-реза;

— концентрат тромбоцитов, полученный методом афе-реза, лейкоредуцированный;

— концентрат тромбоцитов, полученный методом афере-за, патогенредуцированный;

— концентрат тромбоцитов, полученный методом афере-за, в добавочном растворе;

— концентрат тромбоцитов криоконсервированный, размороженный.

Допускается трансфузия неидентичного по системе АВ0 концентрата тромбоцитов, полученного с использованием добавочного раствора. По жизненным показаниям допускается трансфузия концентратов тромбоцитов из единицы крови 0 группы или концентратов тромбоцитов, полученных методом афереза АВ группы, реципиенту с любой группой крови.

При продолжающемся (неостановленном) кровотечении дозы и объемы аллогенных компонентов крови могут меняться и увеличиваться до получения положительного эффекта.

В соответствии с нормативными документами3 в медицинской организации должен быть ежедневный и ежемесячный запас компонентов крови: «Запас донорской крови и (или) ее компонентов формируется медицинскими организациями, образовательными и научными организациями, осуществляющими оказание медицинской помощи, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, а также организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба (далее — медицинская организация)».

— У беременных женщин, рожениц и родильниц рекомендуется раннее применение антифибринолитиков (тра-нексамовая кислота 15 мг/кг внутривенно) для подавления гиперфибринолиза, снижения объема кровопотери, потребности в аллогенных компонентах крови и снижения летальности при ДВС-синдроме на фоне массивной кровопотери (УДД - 1, УУР - А) [94—99].

Комментарий. В настоящее время многочисленными исследованиями различного уровня показана эффективность транексамовой кислоты 1,0 г внутривенно при массивной кровопотере. Транексамовая кислота значительно увеличивала общую выживаемость от кровотечения. Транексамовая кислота должна вводиться как можно раньше (можно на догоспитальном этапе), поскольку ее эффективность снижается на 10% каждые 15мин и через 3 ч она уже не влияет на результат [95].

3.2. Хирургическое лечение

При ДВС-синдроме на фоне массивной кровопотери в акушерстве (как и в других областях медицины: травматологии, хирургии) основным методом остановки кровотечения является хирургический гемостаз. При необхо-

3Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 июля 2013 г. №478н

«Об утверждении норматива запаса донорской крови и (или) ее компонентов, а также порядка его формирования и расходования».

димости хирургического вмешательства для остановки кровотечения операция должна выполняться в любых условиях (шок, ДВС-синдром и т.д.), максимально быстро и в любой медицинской организации, имеющей возможность оказания хирургической помощи (хирургия, травматология) [100—107].

В нормативных документах о критериях качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при акушерских кровотечениях в родах и в послеродовом периоде (коды по МКБ-10: O67; O72)4 сказано: «Хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее 20 мин от момента установления диагноза при массивной кровопотере, превышающей 30% объема циркулирующей крови (при неэффективности консервативного лечения)».

3.3. Иное лечение

— У беременных женщин, рожениц и родильниц при невозможности своевременного введения СЗП для коррекции ДВС-синдрома на фоне массивной кровопотери рекомендуется с заместительной целью по жизненным показаниям раннее применение факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (протромбиновый комплекс) в дозе до 50 Ед/кг (УДД - 5, УУР - С) [108—111].

— У беременных женщин, рожениц и родильниц для коррекции ДВС-синдрома на фоне массивной кровопотери в акушерстве при неэффективности хирургического и консервативного гемостаза рекомендуется для усиления эффекта тромбоцитов и факторов свертывания крови по жизненным показаниям использовать эптаког альфа (активированный) (фактор VII) в дозе 90—110 мкг/кг (УДД - 5, УУР - С) [112—117].

Комментарий. При рефрактерном кровотечении и коагу-лопатии в акушерстве и других областях медицины (травматология, кардиохирургия, акушерство, патология печени, педиатрия и т.д.) факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (протромбиновый комплекс) [118—120] и эптаког альфа (активированный) (фактор VII) [121—123] применяются все шире, несмотря на использование вне официальных показаний (off-label). Эти факторы обладают несомненными преимущества перед СЗП:

— возможность немедленного введения и скорость наступления эффекта (опережает эффект СЗП на 30—40 мин);

— иммунологическая и инфекционная безопасность;

— уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарнаямас-са, эритроциты);

— снижается частота посттрансфузионного повреждения легких (TRALI);

— вводятся физиологические антикоагулянты в минимальных дозах, что особенно важно при «неявном» ДВС-синдроме с преобладанием клиники микротромбоза и ПОН.

Несмотря на отсутствие адекватных исследований о применении факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (протромбиновый комплекс) и эптакога альфа (активированного) (фактора VII) при акушерских кровотечениях, их использование в исключительных случаях одобрено ведущими мировыми акушерскими (American College of Obstetricians and Gynecologist — ACOG, French College of Gynaecologists and Obstetricians — CNGOF, Germany, Austria,

4Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. №203н

«Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Рис. 6. Алгоритм применения факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (протромбиновый комплекс) и эптакога альфа активированного) при ЛВС-синдроме на фоне массивной кровопотери в акушерстве.

Fig. 6. Algorithm for the use of blood coagulation factors II, VII, IX, X in combination (prothrombin complex) and alpha activated eptacog) in DIC syndrome against the background of massive blood loss in obstetrics.

and Switzerland — DACH, Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists — RANZCOG, Royal College of Obstetricians and Gynaecologist — RCOG, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada — SOGC, International Expert Panel National Partnership for Maternal Safety) и анестезиологическими (Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland — AAGBI, American Society of Anesthesiologists — ASA, European Society ofAnaesthesiology — ESA, National Blood Authority (of Australia) — NBA) ассоциациями [124] (рис. 6).

4. Реабилитация

После перенесенной массивной кровопотери и геморрагического шока пациентки проходят реабилитацию в гинекологическом отделении с возможным привлечением смежных специалистов (хирург, терапевт, трансфузиолог, гематолог, уролог и т.д.).

5. Профилактика

— У беременных женщин, рожениц и родильниц при высоких факторах риска массивной кровопотери и ДВС-синдрома рекомендуется применение антифибри-нолитиков (транексамовая кислота 15 мг/кг внутривенно) для профилактики при родоразрешении или перед операцией (УДД - 1, УУР - А) [125—129].

Комментарий. Профилактическое введение 1000мг тра-нексамовой кислоты внутривенно в течение 10мин после вагинальных родов снижает риск первичного послеродового кровотечения и может снизить кровопотерю и уменьшить количество утеротоников для экстренной помощи у пациентов с высоким риском, перенесших кесарево сечение, снизить периоперационную кровопотерю и потребность в трансфузии компонентов крови.

— У беременных женщин, рожениц и родильниц при массивной кровопотере для профилактики развития коагу-

лопатии разведения рекомендуется контролировать и ограничивать интраоперационный объем инфузионной терапии плазмозаменителями 30—40 мл/кг и поддерживать отношение инфузионно-трансфузионной терапии к объему кровопотери как 1:1 при контроле источника кровотечения (УДД - 2, УУР - В) [130—135].

Комментарий. До остановки кровотечения и начала трансфузии компонентов крови инфузионная терапия, которая является неотъемлемой частью интенсивной терапии массивной кровопотери, неизбежно приводит к разведению оставшихся факторов свертывания крови и тромбоцитов, что при определенном объеме отрицательно влияет на гемостаз, усиливая кровотечение. На пике коагулопатии не рекомендовано применение синтетических коллоидов, отрицательно влияющих на систему гемостаза (в отличие от кристаллоидов) [136—140]. При продолжающемся кровотечении и неэффективности хирургического гемостаза объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии необходимо определять индивидуально — в зависимости от степени нарушений гемодинамики, параметров гемостаза и темпа диуреза.

— У беременных женщин, рожениц и родильниц при массивной кровопотере и реализации протокола массивной трансфузии рекомендуется поддерживать уровень ионизированного кальция более 1,0 ммоль/л для эффективного функционирования системы гемостаза (УДД — 3, УУР - В) [141—147].

Комментарий. При массивной кровопотере и реализации протокола массивной трансфузии может развиться опасная гипокальциемия (менее 0,36ммоль/л) вследствие потери при кровотечении, разведения, применения несбалансированных кристаллоидов (натрия хлорид), введения стабилизированных цитратом натрия (декальцинированных) компонентов крови и их быстрой трансфузии (более 4 доз эритроцитов и плазмы). Тяжелая гипокальциемия обычно возникает во время активации протокола массивной трансфузии при массивной кровопотре и коррелирует с количеством перелитых эритроцитов. Мониторинг ионизированного кальция и количества вводимого кальция широко варьируется. Стандартизированные протоколы распознавания и лечения тяжелой гипокальциемии во время массивных трансфузий могут улучшить результаты лечения [147].

— У беременных женщин, рожениц и родильниц при массивной кровопотере рекомендуется согревать инфузи-онные растворы до 37—38°С (УДД - 2, УУР - В) [148—153].

Комментарий. Даже незначительная гипотермия (<1,0°€), вызывает коагулопатию, значительно увеличивающую крово-потерю (на 16%) и относительный риск переливания препаратов крови (на 22%) [148, 149]. Согревание вводимых внутривенно инфузионныхрастворов (как и пациента в целом) является неотъемлемой частью интенсивной терапии массивной кровопотери и геморрагического шока [152—154]. Аппараты для периоперационного подогрева инфузионных растворов вхо-

дят в перечень оборудования родильного дома и перинатального центра5 (151700 — Аппарат для онвекционного подогрева крови/инфузионныхрастворов, 151720 — Аппарат для конвекционного подогрева крови/инфузионных растворов, с высокой скоростью потока, 293820—Аппарат для кондуктивного подогрева крови/инфузионных растворов, 293840—Аппарат для кондуктивного подогрева крови/инфузионных растворов, с высокой скоростью потока).

6. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания/ синдрома

При реализации протокола массивной трансфузии для коррекции ДВС-синдрома могут потребоваться большие объемы аллогенных компонетов крови, в связи с этим возрастает риск развития посттрансфузионных осложнений. Посттрансфузионные осложнения представлены в нормативных документах6, и врачи, проводящие трансфузион-ную терапию, должны быть готовы к их диагностике и лечению. Виды реакции и/или осложнения у реципиентов, обусловленные трансфузией, следующие:

— объемная перегрузка;

— острое повреждение легких;

— одышка;

— аллергические реакции;

— посттрансфузионная гипотензия;

— гипертермическая (фебрильная) негемолитическая реакция;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— острый гемолиз: иммунные реакции; неиммунные реакции;

— отсроченный гемолиз (наблюдается в период от 24 ч до 28 дней после трансфузии);

— отсроченная серологическая трансфузионная реакция (через 24 ч — 28 дней после трансфузии);

— посттрансфузионная пурпура;

— посттрансфузионная болезнь «трансплантат против хозяина»;

— септический шок; перегрузка железом — вторичный гемохроматоз;

— инфицирование гемотрансмиссивными инфекциями: ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты B и C.

5Приказ Минздрава России от 20.10.20 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (зарегистрирован в Минюсте России 12.11.20 за №60869).

6Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.20 №1128н «О порядке представления информации о реакциях и об осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по организации деятельности службы крови» (зарегистрирован 06.11.20 за №60773).

7. Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной беременной женщине, роженице и родильнице с ДВС-син-дромом при массивной кровопотере

Уровень Уровень

№ Критерии качества достоверности доказательств убедительности рекомендаций

1 При сборе анамнеза выявлялись факторы риска развития массивной кровопотери и ДВС-синдрома 1 C

2 Использовались стандартизированные лабораторные методы: количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновое время с расчетом международного нормализованного отношения (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), а также концентрация гемоглобина и гематокрит 3 B

3 Для диагностики ДВС-синдрома использовалась модифицированная шкала ДВС-синдрома для акушерства The International Society on Thrombosis & Haemostasis (ISTH) 2 B

4 В комплексной интенсивной терапии массивной кровопотери в акушерстве достигнут целевой показатель концентрации гемоглобина более 70 г/л 2 B

5 Реализован протокол массивной трансфузии: введена эритроцитная масса, СЗП, при необходимости криопреципитат и концентрат тромбоцитов 1 A

6 Для профилактики и лечения ДВС-синдрома на фоне массивной кровопотери в акушерстве применены антифибринолитики (транексамовая кислота) 1 A

AMTEPATYPA/REFERENCES

1. Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M; Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravas-cular coagulation. Thromb Haemost. 2001;86(5):1327-1330.

2. Gando S, Fujishima S, Saitoh D, Shiraishi A, Yamakawa K, et al. Japanese Association for Acute Medicine (JAAM) Focused Outcomes Research in Emergency Care in Acute Respiratory Distress Syndrome, Sepsis and Trauma (FORECAST) Study Group. The significance of disseminated intravascular coagulation on multiple organ dysfunction during the early stage of acute respiratory distress syndrome. Thromb Res. 2020;191:15-21. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.03.023

3. Fujishima S. Organ dysfunction as a new standard for defining sepsis. Inflamm Regen. 2016;36:24. https://doi.org/10.1186/s41232-016-0029-y

4. Colling ME, Bendapudi PK. Purpura Fulminans: Mechanism and Management of Dysregulated Hemostasis. Transfus Med Rev. 2018;32(2):69-76. https://doi.org/10.1016/j.tmrv.2017.10.001

5. National Clinical Guideline Centre (UK). Blood Transfusion. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015 Nov.

6. Jackson DL, DeLoughery TG. Postpartum Hemorrhage: Management of Massive Transfusion. Obstet GynecolSurv. 2018;73(7):418-422.

7. Tanaka H, Matsunaga S, Yamashita T, Okutomi T, et al. A systematic review of massive transfusion protocol in obstetrics. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017;56(6):715-718.

8. Pacheco LD, Saade GR, Costantine MM, Clark SL, Hankins GD. An update on the use of massive transfusion protocols in obstetrics. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(3):340-344.

9. O'Brien KL, Shainker SA, Lockhart EL. Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage. Transfus Med Rev. 2018;32(4):249-255.

10. Lavee O, Kidson-Gerber G. Update on inherited disorders of haemostasis and pregnancy. Obstet Med. 2016;9(2):64-72.

11. Disorders of Thrombosis and Hemostasis in Pregnancy. A Guide to Management edit. Cohen H, O'Brien P. Springer. 2012:252.

12. Edwards HM. Aetiology and treatment of severe postpartum haemorrhage. Dan Med J. 2018;65(3).

13. Kozek-Lange ne cker SA. Fluids and coagulation. Curr Opin Crit Care. 2015;21(4):285-291.

14. Gillissen A, van den Akker T, Caram-Deelder C, Henriquez DDCA, et al. TeMpOH-1 study group Association between fluid management and dilu-tional coagulopathy in severe postpartum haemorrhage: A nationwide retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):398.

15. Duan C, Li T, Liu L. Efficacy of limited fluid resuscitation in patients with hemorrhagic shock: A meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 2015;8(7):11645-11656.

16. Tinawi M. New Trends in the Utilization of Intravenous Fluids. Cureus. 2021;13(4):e14619.

https://doi.org/10.7759/cureus.14619

17. Iba T, Umemura Y, Wada H, Levy JH. Roles of Coagulation Abnormalities and Microthrombosis in Sepsis: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Arch Med Res. 2021;52(8):788-797. https://doi.org/10.1016Xj.arcmed.2021.07.003

18. Paramo JA. Microvascular thrombosis and clinical implications. Med Clin (Barc). 2021;156(12):609-614. English, Spanish. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.12.042

19. Adelborg K, Larsen JB, Hvas AM. Disseminated intravascular coagulation: epidemiology, biomarkers, and management. Br J Haematol. 2021;192(5):803-818.

https://doi.org/10.1111/bjh.17172

20. Chang JC. Disseminated intravascular coagulation: new identity as endo-the- liopathy-associated vascular microthrombotic disease based on in vivo hemostasis and endothelial molecular pathogenesis. Thromb J. 2020;18:25. https://doi.org/10.1186/s12959-020-00231-0

21. Nyflqt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B, Pettersen S, et al. Risk factors for severe postpartum hemorrhage: a case-control study. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):17.

22. Margarido C, Ferns J, Chin V, Ribeiro T, et al. Massive hemorrhage protocol activation in obstetrics: A 5-year quality performance review. Int J Ob-stetAnesth. 2018 Nov 3. pii: S0959-289X(18)30193-6.

23. Iqbal K, Iqbal A, Rathore SS, Ahmed J, Ali SA, Farid E, Hasanain M, Azeem Q, Qadar LT, Memon FR, Azim D. Risk factors for blood transfusion in Cesarean section: A systematic review and meta-analysis. Transfus Clin Biol. 2021:S1246-7820(21)00477-8. https://doi.org/10.1016/j.tracli.2021.09.010

24. Liu CN, Yu FB, Xu YZ, Li JS, Guan ZH, Sun MN, Liu CA, He F, Chen DJ. Prevalence and risk factors of severe postpartum hemorrhage: A retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2021;21(1):332. https://doi.org/10.1186/s12884-021-03818-1

25. Iba T, Connors JM, Nagaoka I, Levy JH. Recent advances in the research and management of sepsis-associated DIC. Int J Hematol. 2021; 113(1):24-33.

https://doi.org/10.1007/s12185-020-03053-y

26. Ikezoe T. Advances in the diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation in haematological malignancies. Int J Hematol.

2021;113(l):34-44.

https://doi.org/10.1007/sl2185-020-02992-w

27. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ, Ko-madina R, Maegele M, Nardi G, Riddez L, Samama CM, Vincent JL, Ros-saint R. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019;23(1):98. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3

28. Goad L, Rockhill K, Schwarz J, Heyborne K, Fabbri S. Development and validation of a prediction model for postpartum hemorrhage at a single safety net tertiary care center. Am J Obstet Gynecol MFM. 2021;3(5):100404. https://doi.org/10.1016Xj.ajogmf.2021.100404

29. Iqbal K, Iqbal A, Rathore SS, Ahmed J, Ali SA, Farid E, Hasanain M, Azeem Q, Qadar LT, Memon FR, Azim D. Risk factors for blood transfusion in Cesarean section: A systematic review and meta-analysis. Transfus Clin Biol. 2021:S1246-7820(21)00477-8. https://doi.org/10.1016/j.tracli.2021.09.010

30. Omotayo MO, Abioye AI, Kuyebi M, Eke AC. Prenatal anemia and postpartum hemorrhage risk: A systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res. 2021;47(8):2565-2576. https://doi.org/10.1111/jog.14834

31. Ende HB, Lozada MJ, Chestnut DH, Osmundson SS, Walden RL, Shotwell MS, Bauchat JR. Risk Factors for Atonic Postpartum Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2021 ;137(2): 305-323. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004228

32. Kozek-Langenecker SA. Perioperative coagulation monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24(1):27-40. https://doi.org/10.1016/j.bpa.2009.09.009

33. Winter WE, Flax SD, Harris NS. Coagulation Testing in the Core Laboratory. Lab Med. 2017;48(4):295-313.

34. Lippi G, Adcock D, Simundic AM, Tripodi A, Favaloro EJ. Critical laboratory values in hemostasis: toward consensus. Ann Med. 2017;49(6):455-461.

35. Fenger-Eriksen C. Perioperative Coagulation Monitoring. Anesthesiol Clin. 2021;39(3):525-535. PMID: 34392883. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2021.03.010

36. Haas T, Fries D, Tanaka KA, Asmis L, Curry NS, Schochl H. Usefulness of standard plasma coagulation tests in the management of perioperative coag-ulopathic bleeding: is there any evidence? Br JAnaesth. 2015;114(2):217-224. https://doi.org/10.1093/bja/aeu303

37. Fenger-Eriksen C. Perioperative Coagulation Monitoring. Anesthesiol Clin. 2021;39(3):525-535.

https://doi.org/10.1016/j.anclin.2021.03.010

38. Abuzeid AM, O'Keeffe T. Review of massive transfusion protocols in the injured, bleeding patient. Curr Opin Crit Care. 2019;25(6):661-667. PMID: 31574016.

https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000668

39. Vlaar AP, Oczkowski S, de Bruin S, Wijnberge M, Antonelli M, Aubron C, Aries P, Duranteau J, Juffermans NP, Meier J, Murphy GJ, Abbasciano R, Muller M, Shah A, Perner A, Rygaard S, Walsh TS, Guyatt G, Dionne JC, Cecconi M. Transfusion strategies in non-bleeding critically ill adults: A clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2020;46(4):673-696. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05884-8

40. Vlaar APJ, Dionne JC, de Bruin S, Wijnberge M, et al. Transfusion strategies in bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2021;47(12):1368-1392. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06531-x

41. Wada H, Matsumoto T, Yamashita Y, Hatada T. Disseminated intravascular coagulation: testing and diagnosis. Clin Chim Acta. 2014;436:130-134. Epub 2014 Apr 30. PMID: 24792730. https://doi.org/10.1016/j.cca.2014.04.020

42. Toh CH, Hoots WK; SSC on Disseminated Intravascular Coagulation of the ISTH. The scoring system of the Scientific and Standardisation Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5-year overview. J Thromb Haemost. 2007;5(3):604-606.

https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2007.02313.x

43. Toh CH, Alhamdi Y, Abrams ST. Current Pathological and Laboratory Considerations in the Diagnosis of Disseminated Intravascular Coagulation. Ann Lab Med. 2016;36(6):505-512. Erratum in: Ann Lab Med. 2017;37(1):95. PMID: 27578502; PMCID: PMC5011102. https://doi.org/10.3343/alm.2016.36.6.505

44. Amgalan A, Allen T, Othman M, Ahmadzia HK. Systematic review of vis-coelastic testing (TEG/ROTEM) in obstetrics and recommendations from the women's SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2020;18(8):1813-1838. https://doi.org/10.1111/jth.14882

45. De Lange NM, van Rheenen-Flach LE, Lance MD, Mooyman L, Woiski M, van Pampus EC, Porath M, Bolte AC, Smits L, Henskens YM, Scheep-

ers HC. Peri-partum reference ranges for ROTEM(R) thromboelastometry. Br JAnaesth. 2014;112(5):852-859. Epub 2014 Jan 31. PMID: 24486836. https://doi.org/10.1093/bja/aet480

46. Bugaev N, Como JJ, Golani G, Freeman JJ, Sawhney JS, Vatsaas CJ, York-gitis BK, Kreiner LA, Garcia NM, Aziz HA, Pappas PA, Mahoney EJ, Brown ZW, Kasotakis G. Thromboelastography and rotational thromboelastometry in bleeding patients with coagulopathy: Practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89(6):999-1017. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002944

47. Ramler PI, Gillissen A, Henriquez DDCA, et al. Clinical value of early vis-coelastometric point-of-care testing during postpartum hemorrhage for the prediction of severity of bleeding: A multicenter prospective cohort study in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021;100(9):1656-1664. Epub 2021 Jun 19. PMID: 33999407; PMCID: PMC8453832. https://doi.org/10.1111/aogs.14172

48. Shamshirsaz AA, Fox KA, Erfani H, et al. Trimester-specific thromboelas-tic values and coagulation activation markers in pregnancy compared across trimesters and compared to the nonpregnant state. Int J Lab Hematol. 2021;43(5):1216-1224.

https://doi.org/10.1111/ijlh.13472

49. Tanaka KA, Henderson RA, Strauss ER. Evolution of viscoelastic coagulation testing. Expert Rev Hematol. 2020;13(7):697-707. https://doi.org/10.1080/17474086.2020.1758929

50. Fahrendorff M, Oliveri RS, Johansson PI. The use of viscoelastic haemostatic assays in goal-directing treatment with allogeneic blood products — A systematic review and meta-analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25(1):39.

https://doi.org/10.1186/s13049-017-0378-9

51. Роненсон А.М., Шифман Е.М., Куликов А.В., Распопин Ю.С. Рефе-ренсные показатели ротационной тромбоэластометрии у беременных и рожениц: систематический обзор и метаанализ. Анестезиология и реаниматология. 2021;3:28-40.

Ronenson AM, Shifman EM, Kulikov AV, Raspopin YuS. Referensnye po-kazateli rotacionnoj tromboelastometrii u beremennyh i rozhenic: siste- ma-ticheskij obzor i metaanaliz. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;3:28-40. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202103128

52. Brill JB, Brenner M, Duchesne J, et al. The Role of TEG and ROTEM in Damage Control Resuscitation. Shock. 2021;56(1S):52-61. https://doi.org/10.1097/SHK.0000000000001686

53. Tsang YS, Kurniawan AR, Tomasek O, et al. Effects of rotational throm-boelastometry-guid-ed transfusion management in patients undergoing surgical interven-tion for postpartum hemorrhage: An observational study. Transfusion. 2021;61(10):2898-2905. https://doi.org/10.1111/trf.16637

54. Muller MCA, Meijers JC, van Meenen DM, Thachil J, Juffermans NP. Thromboelastometry in critically ill patients with disseminated intravascu-lar coagulation. Blood Coagul Fibrinolysis. 2019;30(5):181-187. https://doi.org/10.1097/MBC.0000000000000808

55. Liew-Spilger AE, Sorg NR, Brenner TJ, et al. Viscoelastic Hemostatic Assays for Postpartum Hemorrhage. J Clin Med. 2021;10(17):3946. https:// doi.org/10.3390/jcm10173946

56. Erez O, Novack L, Beer-Weisel R, Duet al. DIC score in pregnant women — a population based modification of the International Society on Thrombosis and Hemostasis score. PLoS One. 2014;9(4):e93240. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0093240

57. Erez O. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy — Clinical phenotypes and diagnostic scores. Thromb Res. 2017;151(Suppl 1):56-60. https://doi.org/10.1016/S0049-3848(17)30069-5

58. Rabinovich A, Abdul-Kadir R, Thachil J, Iba T, Othman M, Erez O. DIC in obstetrics: Diagnostic score, highlights in management, and international registry-communication from the DIC and Women's Health SSCs ofthe International Society of Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Hae-most. 2019;17(9):1562-1566.

https://doi.org/10.nn/jth.14523

59. Hizkiyahu R, Rabinovich A, Thachil J, Sheiner E, Shaked G, Sebbag G, Maymon E, Erez O. Modified ISTH pregnancy-specific DIC score in parturients with liver rupture: population-based case series. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(15):2517-2523. https://doi.org/10.1080/14767058.2018.1439469

60. Lee DH, Lee BK, Jeung KW, Park JS, et al. Performance of 5 disseminated intravascular coagulation score systems in predicting mortality in patients with severe trauma. Medicine (Baltimore). 2018;97(33):e11912.

61. Asakura H, Takahashi H, Uchiyama T, Eguchi Yet al. DIC subcommittee of the Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis. Proposal for new

diagnostic criteria for DIC from the Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis. Thromb J. 2016;14:42.

62. Wada H, Thachil J, Di Nisio M, Mathew P, et al. The Scientific Standardization Committee on DIC of the International Society on Thrombosis Haemostasis. Guidance for diagnosis and treatment of DIC from harmonization of the recommendations from three guidelines. J Thromb Haemost. 2013 Feb 04;42.

63. Thrombosis and hemostasis study group in hematology branch of the Chinese Medical Association.Chinese experts' consensus on the diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (2012 edition). Chin J Hematol. 2012;33(11):978-979.

64. Saito S, Uchino S, Hayakawa M, Yamakawa K, et al. Japan Septic Disseminated Intravascular Coagulation (JSEPTIC DIC) study group. Epidemiology of disseminated intravascular coagulation in sepsis and validation of scoring systems. JCrit Care. 2018;50:23-30.

65. Liu Y, Li X, Che X, Zhao G, Xu M. Intraoperative cell salvage for obstetrics: a prospective randomized controlled clinical trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):452.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

https://doi.org/10.1186/s12884-020-03138-w

66. Chen H, Tan H, Luo PX, Shen YF, et al. Comparison of cell salvage with one and two suction devices during cesarean section in patients with placenta previa and/or accrete: a randomized controlled trial. Chin Med J (Engl). 2020;133(6):638-643.

https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000000699

67. Omotayo MO, Abioye AI, Kuyebi M, Eke AC. Prenatal anemia and postpartum hemorrhage risk: A systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res. 2021;47(8):2565-2576. https://doi.org/10.1111/jog.14834

68. Fowler AJ, Ahmad T, Phull MK, Allard S, et al. Meta-analysis of the association between preoperative anaemia and mortality after surgery. Br J Surg. 2015;102(11):1314-1324.

https://doi.org/10.1002/bjs.9861

69. Nair M, Chhabra S, Choudhury SS, Deka D, et al. MaatHRI collaborators. Relationship between anaemia, coagulation parameters during pregnancy and postpartum haemorrhage at childbirth: a prospective cohort study. BMJ Open. 2021;11(10):e050815. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-050815

70. Xie Y, Liang J, Mu Y, Liu Z, et al. Incidence, trends and risk factors for obstetric massive blood transfusion in China from 2012 to 2019: An observational study. BMJ Open. 2021;11(9):e047983. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-047983

71. Ochiai D, Abe Y, Yamazaki R, Uemura T, et al. Clinical Results of a Massive Blood Transfusion Protocol for Postpartum Hemorrhage in a University Hospital in Japan: A Retrospective Study. Medicina (Kaunas). 2021;57(9):983.

https://doi.org/10.3390/medicina57090983

72. Munoz M, Stensballe J, Ducloy-Bouthors AS, Bonnet MP, et al. Patient blood management in obstetrics: prevention and treatment of postpartum haemorrhage. A NATA consensus statement. Blood Transfus. 2019;17(2): 112-136.

https://doi.org/10.2450/2019.0245-18

73. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins — Obstetrics. Anemia in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 233. Obstet Gynecol. 2021;138(2):55-64. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004477

74. Kroh S, Waters JH. Obstetrical Hemorrhage. Anesthesiol Clin. 2021;39(4): 597-611.

https://doi.org/10.1016/j.anclin.2021.08.009

75. Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood and blood components. Obstet Gynecol Surv. 2005;60(10):663-671.

https://doi.org/10.1097/01.ogx.0000180909.31293.cf

76. Weisel JW, Litvinov RI. Red blood cells: The forgotten player in hemostasis and thrombosis. J Thromb Haemost. 2019;17(2):271-282. https://doi.org/10.1111/jth.14360

77. Alamin AA. The Role of Red Blood Cells in Hemostasis. Semin Thromb He-most. 2021;47(1):26-31. https://doi.org/10.1055/s-0040-1718889

78. Gillespie AH, Doctor A. Red Blood Cell Contribution to Hemostasis. Front Pediatr. 2021;9:629824. https://doi.org/10.3389/fped.2021.629824

79. Clark SL, Romero R, Dildy GA, Callaghan WM, et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(4):408-412.

80. Sommer N, Schnuriger B, Candinas D, Haltmeier T. Massive transfusion protocols in nontrauma patients: A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2019;86(3):493-504. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002101

81. Thomasson RR, Yazer MH, Gorham JD, Dunbar NM; MTP Use Study Investigators, on behalf of the Biomedical Excellence for Safer Transfusion (BEST) Collaborative. International assessment of massive transfusion protocol contents and indications for activation. Transfusion. 2019;59(5):1637-1643. https://doi.org/10.1111/trf.15149

82. Shih AW, Al Khan S, Wang AY, Dawe P, Young PY, Greene A, Hudoba M, Vu E. Systematic reviews of scores and predictors to trigger activation of massive transfusion protocols. J Trauma Acute Care Surg. 2019;87(3):717-729. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002372

83. Kolin DA, Shakur-Still H, Bello A, Chaudhri R, Bates I, Roberts I. Risk factors for blood transfusion in traumatic and postpartum hemorrhage patients: Analysis of the CRASH-2 and WOMAN trials. PLoS One. 2020;15(6):e0233274.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233274

84. Ochiai D, Abe Y, Yamazaki R, Uemura T, Toriumi A, Matsuhashi H, Tana-ka Y, Ikenoue S, Kasuga Y, Tanosaki R, Tanaka M. Clinical Results of a Massive Blood Transfusion Protocol for Postpartum Hemorrhage in a University Hospital in Japan: A Retrospective Study. Medicina (Kaunas). 2021;57(9):983.

https://doi.org/10.3390/medicina57090983

85. Tanaka H, Matsunaga S, Yamashita T, Okutomi T, et al. A systematic review of massive transfusion protocol in obstetrics. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017;56(6):715-718.

86. Prick BW, Jansen AJ, Steegers EA, et al. Transfusion policy after severe postpartum haemorrhage: A randomised non-inferiority trial. BJOG.

2014;121(8):1005-1014. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12531

87. Butwick AJ, Goodnough LT. Transfusion and coagulation management in major obstetric hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28(3):275-284. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000180

88. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society ofAnaesthesiology: First update 2016. Eur JAnaesthesiol. 2017;34(6):332-395. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000630

89. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Post-partum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):168-186. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002351

90. Gatta LA, Lockhart EL, James AH. Blood Products in the Management of Abnormal Placentation. Clin Obstet Gynecol. 2018;61(4):828-840. https:// doi.org/10.1097/GRF.0000000000000400

91. O'Brien KL, Shainker SA, Lockhart EL. Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage. Transfus Med Rev. 2018;32(4):249-255.

92. Lier H, von Heymann C, Korte W, Schlembach D. Peripartum Haemorrhage: Haemostatic Aspects of the New German PPH Guideline. Transfus Med Hemother. 2018;45(2):127-135.

93. Salmanian B, Clark SL, Hui SR, Detlefs S, Aalipour S, Meshinchi Asl N, Shamshirsaz AA. Massive Transfusion Protocols in Obstetric Hemorrhage: Theory versus Reality. Am J Perinatol. 2021 May 14. https://doi.org/10.1055/s-0041-1728833

94. Brenner A, Shakur-Still H, Chaudhri R, Fawole B, Arulkumaran S, Roberts I; WOMAN Trial Collaborators. The impact of early outcome events on the effect of tranexamic acid in postpartum haemorrhage: An exploratory subgroup analysis of the WOMAN trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):215.

https://doi.org/10.1186/s12884-018-1855-5-

95. Ageron A, Prieto-Merino D, Ker K, Shakur H, et al. Antifibrinolytic Trials Collaboration. Effect of treatment delay on the effectiveness and safety of antifibrinolytics in acute severe haemorrhage: A meta-anal-

ysis of individual patient-level data from 40 138 bleeding patients. Lan-

cet.2018;391(10116):125-132.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32455-8

96. Aziz S, Rossiter S, Homer CSE, Wilson AN, Comrie-Thomson L, Scott N, Vogel JP. The cost-effectiveness of tranexamic acid for treatment of postpartum hemorrhage: A systematic review. Int J Gynaecol Obstet 2021;155(3):331-344.

https://doi.org/10.1002/ijgo.13654

97. Della Corte L, Saccone G, Locci M, Carbone L, Raffone A, Giampaoli-no P, Ciardulli A, Berghella V, Zullo F. Tranexamic acid for treatment of primary postpartum hemorrhage after vaginal delivery: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33(5):869-874.

https://doi.org/10.1080/14767058.2018.1500544

98. Fahrenholtz CG, Bonanno LS, Martin JB. Tranexamic acid as adjuvant treatment for postpartum hemorrhage: a systematic review protocol. JBI Database System Rev Implement Rep. 2019;17(8):1565-1572. https://doi.org/10.n124/JBISRIR-2017-003978

99. Picetti R, Miller L, Shakur-Still H, Pepple T, Beaumont D, Balogun E, Asonganyi E, Chaudhri R, El-Sheikh M, Vwalika B, Arulkumaran S, Roberts I; WOMAN trial collaborators. The WOMAN trial: clinical and contextual factors surrounding the deaths of 483 women following post-par-tum haemorrhage in developing countries. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):409.

https://doi.org/10.1186/s12884-020-03091-8

100. A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage An Essential Clinical Reference for Effective Management. 2nd ed. Arulkumaran S, Karoshi M, Keith LG, Lalondh AB, B-Lynch C, eds. The Global Library of Women' Medlclne-Saplens Publlshln; 2012:654.

101. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: Green-top Guideline No. 52. BJOG. 2017;124(5):106-149.

102. Henriquez DDCA, Bloemenkamp KWM, van der Bom JG. Management of postpartum hemorrhage: how to improve maternal outcomes? J Thromb Haemost. 2018 June 08.

103. Rani PR, Begum J. Recent Advances in the Management of Major Postpartum Haemorrhage — A Review. J Clin Dlagn Res. 2017;11(2):01-05.

104. Haumonth JB, Sentilhes L, Mach P, Cravello L, et al. Surgical treatment of postpartum hemorrhage. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014;43(10):1083-1103.

105. Woods TN, Scott KR, Quick JA. New Advances in the Care of the Hemor-rhaging Patient. Mo Med. 2018;115(5):434-437.

106. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv. 2007;62(8):540-547. https://doi.org/10.1097/01.ogx.0000271137.81361.93

107. Kellie FJ, Wandabwa JN, Mousa HA, Weeks AD. Mechanical and surgical interventions for treating primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD013663. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013663

108. Tanaka KA, Shettar S, Vandyck K, Shea SM, Abuelkasem E. Roles of Four-Factor Prothrombin Complex Concentrate in the Management of Critical Bleeding. Transfus Med Rev. 2021;35(4):96-103. https://doi.org/10.1016Xj.tmrv.2021.06.007

109. Erdoes G, Koster A, Ortmann E, Meesters MI, Bolliger D, Baryshnikova E, Martinez Lopez De Arroyabe B, Ahmed A, Lance MD, Ranucci M, von Heymann C, Agarwal S, Ravn HB. A European consensus statement on the use of four-factor prothrombin complex concentrate for cardiac and non-cardiac surgical patients. Anaesthesia. 2021;76(3):381-392. https://doi.org/10.1111/anae.15181

110. Karkouti K, Bartoszko J, Grewal D, Bingley C, Armali C, Carroll J, Hucke HP, Kron A, McCluskey SA, Rao V, Callum J. Comparison of 4-Fac-tor Prothrombin Complex Concentrate With Frozen Plasma for Management of Hemorrhage During and After Cardiac Surgery: A Randomized Pilot Trial. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e213936. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.3936

111. Huang WT, Cang WC, Derry KL, Lane JR, von Drygalski A. Four- Factor Prothrombin Complex Concentrate for Coagulopathy Reversal in Patients With Liver Disease. Clin Appl Thromb Hemost. 2017;23(8):1028-1035. https://doi.org/10.1177/1076029616668406

112. Franchini M, Franchi M, Bergamini V, Montagnana M, Salvagno GL, Tar-gher G, Lippi G. The use of recombinant activated FVII in postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(1):219-227. PMID: 20142658. https://doi.org/10.1097/GRF.0b013e3181cc4378

113. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology. 2015;122(2):241-275.

114. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, et al. Man-age-ment of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(6):332-395.

115. Collins P, Abdul-Kadir R, Thachil J; Subcommittees on Women' s Health Issues in Thrombosis and Haemostasis and on Disseminated Intravas-cu-lar Coagulation. Management of coagulopathy associated with postpar-tum hemorrhage: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2016;14(1):205-210.

116. Shaylor R, Weiniger CF, Austin N, Tzabazis A, et al. National and International Guidelines for Patient Blood Management in Obstetrics: A Qualitative Review. Anesth Analg. 2017;124(1):216-232.

117. Knight M, Fitzpatrick K, Kurinczuk JJ, Tuffnell D. Use of recombinant factor Vila in patients with amniotic fluid embolism. Anesthesiology. 2012;117:423.

118. Green L, Roberts N, Platton S, et al. Impact of prothrombin complex concentrate and fresh frozen plasma on correction of haemostatic abnormalities in bleeding patients undergoing cardiac surgery (PROPHESY trial results). Anaesthesia. 2021;76(7):997-1000. https://doi.org/10.1111/anae.15395

119. Lance MD, Ranucci M, von Heymann C, Agarwal S, Ravn HB. A European consensus statement on the use of four-factor prothrombin complex concentrate for cardiac and non-cardiac surgical patients. Anaesthesia. 2021;76(3):381-392.

https://doi.org/10.1111/anae.15181

120. Shah A, Palmer AJR, Klein AA. Strategies to minimize intraoperative blood loss during major surgery. Br JSurg. 2020;107(2):26-38. https://doi.org/10.1002/bjs.11393. PMID: 31903592

121. Feih JT, Juul JJ, G Rinka JR, et al. Adequacy of hemostatic resuscitation improves therapeutic efficacy of recombinant activated factor VII and reduces reexploration rate for bleeding in postoperative cardiac surgery patients with refractory hemorrhage. Ann CardAnaesth. 2019;22(4):388-393. https://doi.org/10.4103/aca.ACA_108_18

122. Shayeb AM, Li C, Kang G, Reiss UM, Elbahlawan L. Use of recombinant activated factor VII for uncontrolled bleeding in a haematology/ oncology paediatric ICU cohort. Blood Coagul Fibrinolysis. 2020;31(7):440-444. https://doi.org/10.1097/MBC.0000000000000942

123. Katz A, Ahuja T, Arnouk S, Let al. A Comparison of Prothrombin Complex Concentrate and Recombinant Activated Factor VII for the Management of Bleeding With Cardiac Surgery. J Intensive Care Med. 2022 Feb;37(2):231-239.

https://doi.org/10.1177/0885066620984443.

124. Shaylor R, Weiniger CF, Austin N, et al. National and International Guidelines for Patient Blood Management in Obstetrics: A Qualitative Review. Anesth Analg. 2017;124(1):216-232. 2021 Jan 05:885066620984443. https://doi.org/10.1177/0885066620984443

125. Saccone G, Della Corte L, et al. Prophylactic use of tranexamic acid after vaginal delivery reduces the risk of primary postpartum hemorrhage. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33(19):3368-3376. https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1571576

126. Stortroen NE, Tubog TD, Shaffer SK. Prophylactic Tranexamic Acid in High-Risk Patients Undergoing Cesarean Delivery: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. AANA J. 2020;88(4):273-281.

127. Wang Y, Liu S, He L. Prophylactic use of tranexamic acid reduces blood loss and transfusion requirements in patients undergoing cesarean section: A meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res.2019;45(8):1562-1575.

128. Masuzawa Y, Kataoka Y, Fujii K, Inoue S. Prophylactic management of postpartum haemorrhage in the third stage of labour: an overview of systematic reviews. Syst Rev. 2018;7(1):156. https://doi.org/10.1186/s13643-018-0817-3

129. Li C, Gong Y, Dong L, Xie B, Dai Z. Is prophylactic tranexamic acid administration effective and safe for postpartum hemorrhage prevention?: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017;96(1):e5653. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000005653

130. Hahn RG. Adverse effects of crystalloid and colloid fluids. Anaesthesiol Intensive Ther. 2017;49(4):303-308. https://doi.org/10.5603/AIT.a2017.0045

131. Gillissen A, van den Akker T, Caram-Deelder C, et al. Association between fluid management and dilutional coagulopathy in severe postpartum haemorrhage: a nationwide retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):398. Published 2018 Oct 11. https://doi.org/10.1186/s12884-018-2021-9

132. Henriquez DDCA, Bloemenkamp KWM, Loeff RM, et al. Fluid resuscitation during persistent postpartum haemorrhage and maternal outcome: A nationwide cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019;235:49-56. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2019.01.027

133. Getrajdman C, Sison M, Lin HM, Katz D. The impact of crystalloid versus colloid on coagulation as measured by thromboelastometry in term parturients: an in vitro study. JMatern Fetal Neonatal Med. 2021:1-8. Epub ahead of print. PMID: 34015981. https://doi.org/10.1080/14767058.2021.1929157

134. Boyd CJ, Brainard BM, Smart L. Intravenous Fluid Administration and the Coagulation System. Front Vet Sci. 2021;8:662504. https://doi.org/10.3389/fvets.2021.662504

135. Schol PBB, de Lange NM, Woiski MD, Langenveld J, Smits LJM, Wassen MM, Henskens YM, Scheepers HCJ. Restrictive versus liberal fluid resuscitation strategy, influence on blood loss and hemostatic parameters in mild

obstetric hemorrhage: An open-label randomized controlled trial. (REFILL study). PLoS One. 2021;16(6):e0253765. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0253765

136. Sevcikova S, Vymazal T, Durila M. Effect of Balanced Crystalloid, Gelatin and Hydroxyethyl Starch on Coagulation Detected by Rotational Throm-boelastometry In Vitro. Clin Lab. 2017;63(10):1691-1700. https://doi.org/10.7754/Clin.Lab.2017.170505

137. Bogert JN, Harvin JA, Cotton BA. Damage Control Resuscitation. J Intensive Care Med. 2016;31(3):177-186. https://doi.org/10.1177/0885066614558018

138. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ, Ko-madina R, Maegele M, Nardi G, Riddez L, Samama CM, Vincent JL, Ros-saint R. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019;23(1):98. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3

139. Rasmussen KC, Johansson PI, Hrnjskov M, et al. Hydroxyethyl starch reduces coagulation competence and increases blood loss during major surgery: results from a randomized controlled trial. Ann Surg. 2014;259(2):249-254. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000267

140. Hammad Y, Elmoghazy W, El Ansari W, Lance M, Zaghw A, Shallik N. Ex-perimental effect of different dilutions of blood with human plasma protein fraction and large dose factor one on blood coagulation and chemistry in vitro. Indian JAnaesth. 2019;63(12):1015-1021.

https:// doi.org/10.4103/ija.IJA_398_19

141. Moore HB, Tessmer MT, Moore EE, Sperry JL, Cohen MJ, Chapman MP, Pusateri AE, Guyette FX, Brown JB, Neal MD, Zuckerbraun B, Sauaia A. Forgot calcium? Admission ionized calcium in two civilian randomized controlled trials of prehospital plasma for traumatic hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surg. 2020;88(5):588-596. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002614

142. Byerly S, Inaba K, Biswas S, Wang E, Wong MD, Shulman I, Benjamin E, Lam L, Demetriades D. Transfusion-Related Hypocalcemia After Trauma. World J Surg. 2020;44(11):3743-3750.

143. Chanthima P, Yuwapattanawong K, Thamjamrassri T, Nathwani R, Stans-bury LG, Vavilala MS, Arbabi S, Hess JR. Association Between Ionized Calcium Concentrations During Hemostatic Transfusion and Calcium Treatment With Mortality in Major Trauma. Anesth Analg. 2021;132(6):1684-1691. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000005431

144. Chung HS, Cho SJ, Park CS. Effects of liver function on ionized hypocal-caemia following rapid blood transfusion. JInt Med Res. 2012;40(2):572-582. https://doi.org/10.1177/147323001204000219

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

145. Napolitano LM. Hemostatic defects in massive transfusion: An update and treatment recommendations. Expert Rev Hematol. 2021;14(2):219-239. Epub 2021 Jan 6. PMID: 33267678. https://doi.org/10.1080/17474086.2021.1858788

146. Ditzel RM Jr, Anderson JL, Eisenhart WJ, Rankin CJ, DeFeo DR, Oak S, Siegler J. A review of transfusion- and trauma-induced hypocalcemia: Is it time to change the lethal triad to the lethal diamond? J Trauma Acute Care Surg. 2020;88(3):434-439.

147. Hall C, Nagengast AK, Knapp C, Behrens B, Dewey EN, Goodman A, Bommiasamy A, Schreiber M. Massive transfusions and severe hypocalcemia: An opportunity for monitoring and supplementation guidelines. Transfusion. 2021;61(suppl 1):188-194. https://doi.org/10.1111/trf.16496

148. Rajagopalan S, Mascha E, Na J, Sessler DI. The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement. Anesthesiology. 2008;108(1):71-77. PMID: 18156884. https://doi.org/10.1097/01.anes.0000296719.73450.52

149. Alam HB, Pusateri AE, Kindzelski A, Egan D, et al. HYPOSTAT workshop participants. Hypothermia and hemostasis in severe trauma: A new crossroads workshop report. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(4):809-817. PMID: 23026915.

https://doi.org/10.1097/TA.0b013e318265d1b8

150. Wang CH, Chen NC, Tsai MS, Yu PH, et al. Therapeutic Hypothermia and the Risk of Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine (Baltimore). 2015;94(47):e2152. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000002152

151. Simegn GD, Bayable SD, Fetene MB. Prevention and management of perioperative hypothermia in adult elective surgical patients: A systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2021;72:103059. https://doi.org/10.10167j.amsu.2021.103059

152. Harvey CJ. Evidence-Based Strategies for Maternal Stabilization and Rescue in Obstetric Hemorrhage. AACNAdv Crit Care. 2018;29(3):284-294. https://doi.org/10.4037/aacnacc2018966

153. Kander T, Schott U. Effect of hypothermia on haemostasis and bleeding risk: A narrative review. J Int Med Res. 2019;47(8):3559-3568. https://doi.org/10.1177/0300060519861469

154. Pacagnella RC, Borovac-Pinheiro A. Assessing and managing hypovolemic shock in puerperal women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019;61: 89-105.

https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2019.05.012

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — А В. Куликов, Е М. Шифман, Д Н. Проценко, И Б. Заболотских, А М. Овезов

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — А В. Куликов, Е М. Шифман, Д Н. Проценко, И Б. Заболотских, А М. Овезов

Diagnosis and intensive therapy of disseminated intravascular coagulation syndrome in massive blood loss in obstetrics (guidelines)