CC BY
106
ев, из них связанные с МЛУ МБТ - у 12 человек, с ЛЧ МБТ - у 3, в том числе у одной пациентки с сахарным диабетом 1-го типа и лекарственной устойчивостью к изониазиду. К настоящему времени у 12 больных достигнуто клиническое излечение или значительное улучшение, трое продолжают лечение, из них одна пациентка оперирована. У троих пока сохраняются полости распада и бактерио-выделение. Из 5 пациентов с исходно неэффективным пневмотораксом у одной женщины выполнена пульмонэктомия с последующим клиническим излечением, одна продолжает лечение восстановленным ИП в сочетании с пневмоперитонеу-мом, достигнуто прекращение бактерио-выделения и закрытие полости распада. У одной больной с МЛУ МБТ - летальный исход из-за прогрессирования туберкулезного процесса.
В целом полный клинический эффект получен у 50 пациентов из 56, т.е. в 89,3% случаев, летальность составила 1,85% (одна больная). У больных с наличием ЛЧ МБТ или лекарственной устойчивости к
одному препарату (28 человек) эффективность достигнута в 100% случаев, при наличии МЛУ МБТ - у 22 из 28 пациентов, т.е. в 78,6% случаев, летальность составила 3,6%. У 2 больных с МЛУ МБТ при наличии полостей распада в верхних и нижних долях использовалась сочетан-ная коллапсотерапия - ИП в сочетании с пневмоперитонеумом с благоприятным результатом. У 4 пациентов с обострениями или рецидивами туберкулеза накладывался повторно ИП, у 3 из них закончен эффективно.
Выводы:
1. Искусственный пневмоторакс -ценный метод в комплексном лечении деструктивных форм туберкулеза легких при недостаточной эффективности химиотерапии.
2. Показания к наложению ИП: преимущественно инфильтративный в фазе распада и кавернозный туберкулез легких при сохранении полости распада в условиях химиотерапии в течение трех месяцев и более. Наличие МЛУ МБТ и других отягощающих
факторов - дополнительные показания к наложению ИП.
3. Сроки лечения ИП в настоящее время составляют в среднем 4-6 мес.
4. Применение ИП при отсутствии успеха химиотерапии позволило получить полный клинический эффект, по данным отдаленных результатов - в 100% случаев у больных без МЛУ и в 76,9% случаев у пациентов с МЛУ МБТ в целом - у 88,9% пролеченных больных.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Андренко А.А., Федорова М.В., Грищенко Н.Г., Тафилева Н.В. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 1995. - № 1. - С. 43-45.
2. ВинникЛ.А. Современная газовая коллапсотера-пия туберкулеза легких. - Астрахань, 1999. - 38 с.
3. Мотус И.Я., Скорняков С.Н., Кильдюшева Е.И. и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. -2005. - № 12. - С. 23-26.
4. Соколов В.А., Кильдюшева Е.И, Егоров Е.А. и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. -2002. - № 5. - С. 16-19.
5. Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Сигаев А.Т. и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2004. -№ 8. - С. 22-24.
Поступила 14.03.2011 г.
Диагностика и хирургическое лечение больных с новообразованиями крестца
Воронович И.Р., Пашкевич Л.А.
РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск
Voronovich I.R., Pashkevich L.A.
RSPC of Traumatology and Orthopedics, Minsk
Diagnostics and surgical treatment of patients with tumors of sacrum
Резюме. Описаны редкие признаки в диагностике новообразований крестца, определен характер течения опухолевого процесса,, выявлены возможности злокачественной трансформации некоторых доброкачественных опухолей, определены наиболее рациональные методы хирургического лечения в зависимости от структуры, локализации и агрессивности опухолевого процесса. Ключевые слова: новообразования крестца, остеохондрома, остеосаркома, хондрома, лимфома.
Summary. The rare signs in the diagnostics of sacral bone tumors are described; the nature of tumor process is determined; the possibilities of malignant transformation of some benign tumors are identified; the most rational methods of surgical treatment depending on the structure, localization and aggressiveness of tumor process are defined.
Keywords: sacral bone tumors, osteochondroma, osteosarcoma, chondroma, lymphoma.
Диагностика опухолей крестца в раннем периоде представляет большие трудности в связи с многообразием форм и неспецифичностью симптоматики. В повседневной практике нередко встречаются диагностические ошибки и позднее направление пациентов в специализированные учреждения. В большинстве случаев они получают
тепловые процедуры и физиолечение по поводу остеохондроза пояснично-крестцо-вого отдела позвоночника, люмбоишиалгии и т.д. Наиболее часто приходится дифференцировать опухоль верхнего отдела крестца с дегенеративно-дистрофическими изменениями этого отдела позвоночника, а также с различными формами новообразований, несколько реже - с
воспалительными процессами и туберкулезным поражением.
Оперативные вмешательства при доброкачественных опухолях заднего отдела крестца (остеоидная остеома, остеохондрома) не представляют особых затруднений, но при больших опухолях переднего отдела крестца в верхней части с распространением в полость мало-
го таза имеются особые сложности в силу анатомо-физиологических особенностей сосудисто-нервных образований и органов таза.
Цель исследования - определить ранние признаки в диагностике новообразований крестца, характер течения опухолевого процесса в зависимости от структуры, выявить возможности злокачественной трансформации некоторых доброкачественных опухолей (хондрома, ги-гантоклеточная опухоль, остеобластома и др.), а также определить наиболее рациональные методы хирургического лечения в зависимости от структуры, локализации и агрессивности опухолевого процесса.
В РНПЦ травматологии и ортопедии (ранее БелНИИТО) накоплен значительный опыт диагностики и оперативного лечения опухолей позвоночника, в том числе и крестца.
В работе обобщены наблюдения за 75 пациентами с новообразованиями крестца. Доброкачественные опухоли были у 45 человек, в том числе: остеома - 4, остеоидная остеома - 4, гигантокле-точная опухоль - 5, остеобластома - 4, хондрома - 13, остеохондрома - 2, фиброма - 7, нейролимфома - 4, эозино-фильная гранулема - 1. Злокачественные опухоли наблюдались у 21 пациента, в том числе: остеосаркома - 3, хондро-саркома - 8, хордома - 4, лимфома - 1, саркома Юинга - 2, миелома - 3. Метастатическое поражение отмечено у 7 больных. В первые годы мы пользовались классификацией Т.П. Виноградовой, затем - общепризнанной классификацией ВОЗ.
В работе применялись клинический, рентгенологический, лабораторный, ги-
стологический и гистохимический методы исследования, КТ МРТ а также изотопная радиодиагностика, миелография, ангиография (по показаниям).
Проведены клинико-рентгеноморфоло-гические сопоставления, которые позволили выявить ранние признаки агрессивности некоторых форм доброкачественных новообразований и возможность злокачественной трансформации. Так, например, периферически расположенные остеомы в основном имеют губчатое или смешанное строение и протекают более агрессивно, чем в трубчатых костях. В области крестца и сочленения появляются локальные и ирра-диирующие боли в сравнительно короткое время. При усилении болей и росте новообразования показано оперативное лечение -резекция в пределах здоровых тканей, но не экспохлеация.
Остеоидная остеома в крестце встречается сравнительно редко (2,7%), но диагностика трудна, так как рентгенологически длительное время не выявляется «зерно» опухоли. Локализуется обычно в дугах.
Клинический пример. Больной В., 16 лет, страдает болями в области крестца в течение 1,5 лет лечился безуспешно по поводу ишиорадикулита, консультирован в областной больнице высококвалифицированными специалистами, но точный диагноз не был установлен. При поступлении в клинику центра отмечает локальную боль в области крестца, положительный симптом Ласега справа. На рентгенограмме виден округлой формы очаг уплотнения в дуге S2 с зоной разряжения вокруг него (рис. 1, а). На КТ определяется небольшой участок уплотнения в дуге S2 с разрушением кости (рис. 1, б). Клинико-рентгенологический диагноз: остеоид-остеома крестца. Выполнена геми-
ламенэктомия и резекция части крестца с удалением единым блоком с опухолью. На распиле видно «зерно» красно-бурого цвета (0,6 х 0,7 см), окруженное мягкотканым компонентом. На гистограмме (рис. 1, в) видна густая сеть костных балочек и остеокласты. Гистологический диагноз: остео-идная остеома. Боли прошли, обследован через год - здоров.
Остеоид-остеомы приходится дифференцировать с хроническим остеомиелитом, типа Броди и Гарре, опухолью Юинга, при которых, как правило, выявляются сдвиги в анализах крови, чего не бывает при остеоид-остеоме. В затруднительных случаях не следует назначать тепловые и физиопроцедуры (можно лишь выполнить новокаиновую блокаду), а через 2-3 недели повторить КТ или МРТ. При выявлении очага уплотнения с венчиком разрежения целесообразно сделать открытую биопсию с удалением патологического очага.
Остеобластома по гистологическому строению близка к остеоид-остеоме (по классификации ВОЗ она находится в одной группе), но по клинико-рентге-нологическим данным резко отличается. Боли менее интенсивные, выявляется несколько очагов с участками разрежения и уплотнения. Она может быстро расти и подвергаться злокачественной трансформации, чего не бывает при остеоид-ной остеоме.
Хондрома наиболее часто поражает крестец среди отделов позвоночника, во многих случаях (53,8%) в процесс вовлекается крестцово-подвздошное сочленение. Следует отметить, что течение заболевания часто протекает медленно, без болевого синдрома, и опухоль может
Больной В., 16 лет. На рентгенограмме (а) и КТ (б) виден очаг уплотнения кости с зоной разрежения в дуге Б2. Клинический диагноз: остеоидная остеома. На гистограмме (в) видны остеоидные балки и остеокласты; морфологически - подтверждение диагноза
Больной З., 52 года. На рентгенограмме (а) определяется большое новообразование крестца с четкими контурами, распространяющееся в полость малого таза, внутри его - слоистые очаги уплотнения. Клинический диагноз: остеохондрома крестца. Гистологически опухоль (б) состоит из ткани типа гиалинового хряща с неравномерным распространением клеточных элементов, имеются двуядерные клетки. Диагноз: хондрома
достигать значительных размеров. Однако при вовлечении сочленения появляются боли. Рентгенологически на фоне деструкции и вздутия крестца определяется крапчатость с участками обызвествления и костеобразования. Если рентгенологически крапчатость не выявляется, приходится дифференцировать с гиганто-клеточной опухолью и злокачественным новообразованием. Необходимо выполнить КТ МРТ и пункционную биопсию. Гистологически опухоль представлена хрящевой тканью гиалинового вида, разделенная на дольки с кровеносными сосудами.
В одной трети наблюдений выявлялся атипизм и полиморфизм не только клеточных элементов, но и межуточного вещества, отмечалось преобладание хон-дроцитов над межуточным веществом. В этих участках определялось высокое содержание ДНК в ядрах, РНК - в цитоплазме, часто встречались мелкие зерна гликогена, щелочная фосфатаза проявляла более высокую ферментативную активность. Это уже не обычная хондрома, а грань возможностей злокачественной трансформации. У таких пациентов выражен болевой синдром. Рентгенологически не выявляется крапчатость и нет четких границ деструкции. На гистограммах определяются клетки опухоли на расстоянии 1,5 см от видимой границы
на разрезе макропрепарата, что следует учитывать во время операции при определении уровня резекции.
Клинический пример. Больной З., 52 лет, страдает болями в области крестца. К врачам не обращался. В последние шесть месяцев боли усилились, появились затруднения при дефекации. Хирургами поликлиники заподозрена опухоль крестца и больной направлен в РНПЦ травматологии и ортопедии для уточнения диагноза и лечения. При обследовании выявлено умеренно болезненное значительных размеров новообразование на передней поверхности крестца. На рентгенограмме оно четко определяется, размером 6,0 х 5,0 см, слоистого строения (рис. 2, а). Клинико-рентгенологический диагноз: остеохрондрома крестца. Произведена резекция крестца до уровня верхней трети 52 и удаление вместе с опухолью единым блоком. Гистограмма (рис. 2, б): опухоль состоит из ткани типа гиалинового хряща, имеются двуядерные клетки. Диагноз: хондрома.
Остеохондрома (в классификации ВОЗ отождествляется с костно-хряще-вым экзостозом) в крестце может достигать значительных размеров, распространяясь в полость таза. В таких случаях появляется дискомфорт со стороны органов малого таза, обусловленый давлением на прямую кишку и мочевой пузырь.
Обычно процесс протекает медленно, но в ряде случаев при определенных условиях (травма, беременность и т.д.) опухоль начинает быстро увеличиваться в размерах, появляются боли, рентгенологически напоминает «цветную капусту» с очагами обызвествления. Следует отметить, что остеохондрома крестца у взрослых дает озлокачествление чаще, чем у детей. При гистологическом исследовании надо изучать весь хрящевой покров. Резекцию следует производить не у основания «ножки», а отступив на 2 см от нее во избежание рецидива.
Гигантоклеточная опухоль (ГКО) в крестце и в костях таза протекает более агрессивно, чем в длинных трубчатых костях. Характерны постоянные ноющие боли с иррадиацией в нижние конечности. По рентгенологической картине выделяют два варианта: ячеи-сто-трабекулярную (спокойное течение) и литическую (агрессивное течение), но при прогрессировании ячеистая форма может переходить в литическую. Также характерна и гистологическая структура при агрессивности процесса: в меньшей степени выражен интерстициальный тип кровотока, чаще встречаются сосуды синусоидального типа, особенно по периферии опухоли, определяется лакунар-ное внедрение опухолевой ткани в кость. При злокачественной трансформации отмечается выраженный атипизм и полиморфизм одноядерных клеток, есть фигуры атипичных митозов, высокое содержание ДНК в ядрах уродливых клеток, а РНК - в цитоплазме
В крестце сравнительно часто встречаются нейрогенные опухоли (нейрофи-брома, нейролеммома). Клинико-рент-генологически их трудно отличить от других новообразований, верифицировать можно только гистологически. Ней-рофиброма развивается из элементов эндоперинервия и связана с нервными стволами. Нейролиммома (шванома, не-вринома) связана со швановской оболочкой нервов, имеет дольчатое строение, макроскопически ее можно принять за жировую ткань, но узлы более плотного строения, на МРТ они хорошо визиализи-руются. Длительное время заболевание протекает доброкачественно, но встречаются агрессивные течения.
Клинический пример. Больной С., 19 лет, переведен из Риги с диагнозом: хор-дома крестца. Из анамнеза: болен около 6 мес., когда появилось опухолевидное образование в нижней части живота, умеренно болезненное. При поступлении: пальпируется плотное новообразование
от лона до пупка, бугристое, слабоболезненное. Рентгенологически (ангиография, урография, КТ) выявляется деструкция тела Б1-2 и прилежащее к крестцу мягкотканное плотное новообразование, доходящее до передней брюшной стенки. Магистральные сосуды раздвинуты, смещены мочеточники (рис. 3, а, б, в). Со стороны анализов крови и мочи патологии не выявлено; внутренние органы в процесс не вовлечены. Клинический диагноз: мягкотканная опухоль крестца, распространяющаяся в полость таза, смещающая магистральные сосуды и мочеточники. 14.09.1991 г. пациент оперирован: левосторонний реберно-паховый доступ с отсечением прямых мышц живота от лона с переходом на противоположную сторону. Обнаружена плотно-эластичная опухоль, размером 20,0 х 20,0 см, спаянная с брюшиной. После отслойки брюшины выявлено, что опухоль проросла левый семенной канатик и спаяна с мочеточником и подвздошными сосудами слева. Семенной канатик пришлось пересечь. Опухоль удалена единым блоком от 81-52, размером 20,0 х 20,0 х 17,0 см. На разрезе: ткань розово-серого цвета волокнистая. Гютоло-гический диагноз: злокачественная нейро-фиброма. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент переведен в Рижский онкологический центр. Изучен результат через 1,5 года после операции (по письму): самочувствие хорошее, болей и рецидива заболевания нет.
Данное наблюдение показывает, что доброкачественное новообразование при длительном течении может трансформироваться в злокачественную опухоль. Поэтому необходима просветительная работа, включая общедоступную информацию для пациентов о своевременном обращении к врачу при малейшем подозрении на опухоль.
Среди злокачественных опухолей наиболее часто в крестце встречаются
хондросаркомы и хордомы. Хондросар-комы по клинико-рентгенологическим данным принято делить на центральные (обычно первичные) и периферические (вторичные), последние бывают с выраженным остеосклерозом, «бугристые». Гистологически хондросаркомы разделяются на три степени зрелости: вы-сокодифференцированные протекают медленно, поздно дают метастазы; уме-реннодифференцированные сохраняют дольчатое строение, но преобладают клеточные элементы над межуточным веществом; слабодифференцированные (наиболее агрессивные) рано дают метастазы, выражен атипизм и полиморфизм клеточных элементов.
Миелома (плазмоцитома). В классификации ВОЗ отдельно выделена со-литарная миелома (плазмоцитома) и миеломная болезнь - множественная миелома). Многие авторы считают, что это различные стадии одного и того же процесса, но по клиническому течению они различаются. Солитарная миелома протекает медленнее и при своевременном лечении (удаление + химиотерапия), длительное время дает благоприятные результаты. Диагностика миеломы в ранние сроки трудна: показана стернальная и тазовая пункция с цитологическим исследованием. Для утверждения плазмо-цитомы необходимо, чтобы данные стер-нальной пункции и сцинтиграфии были отрицательными, диспротеинемия и про-теинурия отсутствовали.
При саркоме Юинга в крестце в раннем периоде появляются боли, может повышаться температура тела до 37,5-38,0 °С. Процесс иногда протекает волнообразно, с периодами улучшения, как при воспалительном процессе. По нашему мнению, такое течение объясняется отслойкой периоста и связок опухолевыми тканями и некротическими массами. После выхода
новообразования за пределы периоста наступает улучшение, боли уменьшаются, температура нормализуется. Позже опухолевые ткани покрываются соединительнотканной оболочкой, но процесс продолжается, происходит как бы новое отслоение периоста, что сопровождается болями и повышением температуры. Рентгенологически выявляется «луковичный» периостит, который наблюдается в длинных трубчатых костях, в крестце он обычно не наблюдается. В зависимости от структурных изменений выделяют три типа: литический, смешанный и остеобластический. Окончательный диагноз устанавливается только гистологически. Опухоль поражает преимущественно молодых людей, характерна высокая степень злокачественности, преобладает остеолитическое разрушение с наличием мягкотканого компонента. Лечение только комплексное.
Хордома развивается из остатков хорды, в крестце склонна к росту, внедрению в тела позвонков и их разрушению (наблюдалась у 4 пациентов в возрасте от 12 до 78 лет). Развивается медленно. Рентгенологически крестец выглядит «вздутым» с истончением или разрушением кортикального слоя; с помощью МРТ определяются границы и плотность опухоли. Наиболее сложна дифференциация с хондросаркомой, показана пунк-ционная биопсия с верификацией структуры. Лечение оперативное.
Оперативные вмешательства при опухолях крестца
Оперативное лечение осуществлено у 64 пациентов. Остальные больные воздержались от операции, или у них не было показаний.
Больше половины пациентов оперированы по поводу хрящевых опухолей. Для резекции крестца предложено много доступов. Большинство хирургов используют задний доступ по ходу остистых
Рисунок 3
Больной С., 19 лет. Рентгенологически определяется значительное разрушение крестца, магистральные сосуды значительно раздвинуты: а - ангиограмма; на урограмме (б) видно сдавление мочевого пузыря и мочеточников; на КТ виден очаг деструкции в теле ¿1 и большой мягкотканный компонент округлой формы с четкими контурами (в); гистологически (г) - волокна расположены пучками, определяется полиморфизм и атипизм клеток. Клинический диагноз: мягкотканое новообразование крестца, гистологический диагноз: нейрофиброма с озлокачествлением
отростков. Для нижних отделов крестца и крестцово-копчиковой зоны целесообразен овальный, выпуклостью кверху, доступ Б. Бойчева, так как он наиболее надежно защищает от попадания инфекции в рану. При локализации опухоли в среднем отделе может быть применен Т-образный доступ Гуссенбаура или И.Т. Кныша: после разреза скелетируют заднюю поверхность крестца и копчика, мягкотканые лоскуты смещают лате-рально, затем отделяют мышцы и связки. Пальцевым исследованием выполняют ревизию передней поверхности крестца; заводят защитники и производят остеотомию на уровне 82, периферический отдел удаляют вместе с опухолью. Дефект закрывают ягодичными мышцами. В случаях расположения опухоли на уровне 82 и распространении ее каудально мы пользуемся «8»-образным доступом. С помощью этого доступа можно выделить не только крестец, но и часть крест-цово-подвздошного сочленения. Разрез начинают от латерально-задней трети гребня подвздошной кости, продолжают по ходу сочленения до уровня 84, затем овально закругляют на этом уров4не, продолжают на противоположную сторону и вновь закругляют вверх. Заднюю поверхность крестца скелетируют, пересекают связки, выделяют копчик, сохраняя сфинктер прямой кишки. Тупым путем отделяют прямую кишку от кости. Для предупреждения ранения предварительно (накануне) в нее вводят резиновую трубку, а пространство между кишкой и костью инфильтруют 0,25%-ным раствором новокаина (80-120 мл), выполняя гидравлическую препаровку. После этого пальцем смещают кишку кпереди, внедряя в пространство влажную салфетку, затем остеотомируют крестец на уровне 82-83 и единым блоком с опухолью удаляют пораженную часть крестца.
Клинический пример. Больная Б., 60 лет, поступила с диагнозом: застарелый перелом копчика, кокцигодиния. Два года назад упала, почувствовала боль в области копчика, лечилась консервативно, получала физиопроцедуры, без эффекта. При поступлении общее состояние удовлетворительное, со стороны внутренних органов - возрастные изменения, анализ крови в норме. При пальцевом исследовании определяется опухолевидное образование эластичной консистенции размерами 8 х 7 см, исходящее из крестца от уровня 82-83 и ниже, включая копчик. На КТ (рис. 4, а) видно новообразование округлой формы размером 7,8 х 7,1 с четкими контурами. Клинический диагноз: хондрома крестца. Больная оперирована - выполнена резекция на уровне Б,, по вышеизложенной методике (рис. 4, б). Дефект заполнен за счет ушивания мышц. На рис. 4, в представлен макропрепарат. Гистологический диагноз: хордома. Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение 15 лет чувствовала себя хорошо, затем появились умеренные боли в области крестца. При обследовании выявлен рецидив хордомы, предложена операция, больная отказалась, направлена в онкоучреждение. Следует заметить, что рецидив появился через 15 лет, поэтому клиническое наблюдение должно быть длительным.
При опухолях, распространяющихся выше нижнего края крестцово-подвздош-ного сочленения, иногда необходимо выделить корешки 81-Б2-83. Следует помнить, что пересечение корешков 8283-84 с двух сторон приводит к недержанию мочи, кишечного содержимого, а также к импотенции (у мужчин). Сохранение корешков 82-83 на одной стороне дает возможность компенсировать функции. В случае распространения опухоли в седалищно-прямокишечную ямку нуж-
но помнить о возможности повреждения полового нерва. Ориентиром является седалищный бугор, у медиального края его пересекается крестцово-бугорковая связка, и сразу открывается седалищ-но-прямокишечная ямка; нерв находится на латеральной стенке, на поверхности внутренней запирательной мышцы. При выделении нижней части крестца и копчика следует осторожно отделять копчи-ково-анальную связку у самой кости, ибо при ее дефекте у пациентов появляется недержание газов.
При локализации опухоли в передних отделах крестца первых двух позвонков, целесообразен передний реберно-па-ховый доступ. Мы предпочитаем левосторонний, но может быть использован и правосторонний доступ. Разрез идет от реберной дуги вниз до лобкового бугорка, при необходимости продляют за лобковый симфиз. Послойно расчленяют наружную и внутреннюю косые мышцы живота, отслаивают брюшину и вместе с мочеточником смещают медиально. Мобилизуют подвздошные сосуды, перевязывают сокральную артерию и вену, обнажают диски Ц-8^ тела первых двух крестцовых позво5нко1в и осуществляют необходимые манипуляции.
При распространении больших опухолей на передние и задние сегменты пояснично-крестцового отдела в нашем центре осуществляется двухэтапное (одномоментно или, при необходимости, двухмоментно) хирургическое вмешательство с полным удалением опухоли, костной пластикой и транспедикулярной фиксацией пояснично-крестцового отдела. Первым этапом выполняется задняя декомпрессивная ламинэктомия с удалением опухолевых масс до передних отделов позвонков. Вторым этапом удаляется передняя часть опухоли с костной пластинкой.
Рисунок 4
Больная Б., 60 лет. На КТ (а) разрушение костной структуры с большим мягкотканным компонентом. Клинический диагноз: хордома крестца; б - рентгенограмма после операции - опухоль и часть крестца удалены; в - макропрепарат
Рисунок 5
Больная С., 51 год. На МРТ (а) определяется большое мягкотканное новообразование крестца с распространением процесса в полость мягкого таза и позвоночный канал, контуры опухоли четкие; на рентгенограммах после операции (б) -опухоль удалена, пояснично-крестцовый отдел позвоночника стабилизирован транспедикулярным фиксатором
Клинический пример. Больная С., 51 год, переведена из областной клинической больницы с диагнозом: опухоль Ц-Б^. Длительно болеет пояснично-крестцовым радикулитом, получала консервативное лечение; последние месяцы боли усилились. При поступлении: боли в области Ц-83, парез левой стопы, снижение чувствительности и силы мышц (3 балла). Рентгенологически - очаг деструкции тел Ц5-Б1-83. На МРТ (рис. 5, а) деструкция распространяется на значительном протяжении в полость таза и позвоночный канал с разрушением заднего опорного комплекса. Диагноз по биоптату: нейрофиброма. Больная оперирована. Доступ задний. Удалены остистые отростки и дуги Ц-82, которые оказались разрушенными, опухоль состояла из трех узлов, корешки конского хвоста смещены вправо, опухоль удалена. Выполнена транспедикулярная стабилизация фиксатором «Медбиотех» и спондилодез аллотрансплантатами. После стабилизации общего состояния выполнен второй этап (рис. 5, б): передним реберно-паховым доступом удалена оставшаяся часть опухоли (2 отдельных узла). Одномоментно выполнить второй этап было очень рискованно в связи с резким падением артериального давления (АД) и развившейся мерцательной аритмией. Гистологический диагноз при исследовании всей опухоли -тот же (без признаков злокачественности). Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрена через 3 года: рецидива нет, ходит свободно.
Осложнения Во время операции при литических опухолях (миелома, ГКО) возможно обильное кровотечение, которое остановить бывает чрезвычайно сложно. Самым грозным осложнением является быстрое падение АД и слабость сердечной деятельности с остановкой сердца. Если та-
кое осложнение случается в самом начале операции, то после реанимационных мероприятий, включая дефибриляцию и закрытый массаж сердца, операцию следует прекратить, рану быстро зашить. Если такое осложнение случается в середине или в конце вмешательства, то после восстановления и нормализации сердечной деятельности и стабилизации АД операцию можно продолжать в сокращенном объеме. У наших больных полной остановки сердца не наблюдалось, анестезиологи при нарастании сердечной слабости операцию приостанавливали. Однако раньше при операциях на позвоночнике нам (И.Р. Воронович) приходилось осуществлять открытый массаж сердца с благоприятным исходом. Обильное кровотечение из губчатой кости можно остановить только с помощью воска, но и это не всегда помогает. Если доступ задний, то рану можно туго затампони-ровать большими салфетками, смоченными раствором перекиси водорода или аминокапроновой кислоты, при переднем доступе следует перевязать внутреннюю подвздошную и сакральную артерии, а отдельные венозные сплетения прошивать и перевязывать. В наших наблюдениях от кровотечения ни один больной не умер, хотя кровопотеря достигала 6 л, АД снижалось до 30/00 мм рт. ст.
В заключение можно сказать, что в работе обобщен значительный опыт диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей крестца (75 наблюдений). Проведены сопоставления клинико-рентгенологических данных с результатами морфологического исследования, что позволило выявить определенные закономерности в структуре новообразования и степени агрессивности процесса. Такой подход позволил
определить ранние признаки неопластической патологии и возможности злокачественной трансформации некоторых доброкачественных опухолей (хондрома, гигантоклеточная опухоль, остеобластома и т.д.), окончательная верификация диагноза остается за морфологами. Они должны работать в тесном контакте с клиницистами, ибо в ряде случаев гистологическая диагностика бывает затруднительной; целесообразно делать серийные срезы всего макропрепарата, особенно его периферической части и мягкотканого компонента. В переднем отделе крестца пункционную биопсию выполнять сложно, даже под контролем электронно-оптического преобразователя. Поэтому оправдана открытая биопсия в ряде случаев с удалением патологического очага. Следует помнить, что у детей и молодых людей чаще наблюдаются первичные опухоли, а в пожилом возрасте - метастатические. В диагностике клиницисту необходимо определять следующие аспекты: крестец поражен опухолью или другой патологией, новообразование первичное или вторичное, доброкачественное или злокачественное с верификацией нозологической формы, чтобы выбрать наиболее рациональную тактику лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Берченко Г.Н., Семенова Л.А. Гистологическая диагностика хордом // Вертебрология - проблемы, поиски, решения: материалы науч. конф., Москва, 27-28 мая 1998 г. - М., 1998. - С. 217-219.
2. Бурдыгин В.Н., Морозов А.К., Беляева А.А. // Вестн. травматологии и ортопедии. им. Н.Н. Приорова. - 1998. - № 1. - С. 3-12.
3. Веснин А.Г., Семенов И.И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата.
4. 1. Опухоли скелета. - СПб., 2002. - 182 с.
4. Воронович И.Р, Пашкевич Л.А., Воронович А.И. Опухоли костей и сочленений таза. - Минск, 2003. - 258 с.
5. Зацепин С.Г. Костная патология взрослых: руководство для врачей. - М., 2001. - 639 с.
6. Каллистов В.Е. Метастатические опухоли позвоночника (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 1999. - 29 с.
7. Нейштадт Э.Л, Маркачев А.В. Опухоли и опухоле-подобные заболевания костей. СПб., 2007. - 345 с.
8. Соловьев Ю.Н. Опухоли костей. Патологоанато-мическая диагностика опухолей человека. Руководство для врачей. - 4-е изд. - М., 1993. - Т. 2. -С. 482-521.
9. Филиппенко В.А., Продан А.И, Истомин А.Г. Особенности хирургического лечения опухолей крестца // Вертебрология - проблемы, поиски, решения: материалы науч. конф. - М., 1998. - С. 248-250.
10. Al-Sariaj ST., Parmar D, Dean A.Fet.al. // Histopa-thology. - 1998. - Vol. 32, N 1. - P. 51-56.
11. Lichtenstein L. Bone Tumors. - St. Louis, 1997. - 316 p.
12. Mrrra JM Bone Tumors. Clinical, radiologic and pathologic correlation. - Febiger, Philadelphia, 2000. - 1500 p.
Поступила 30.03.2012 г.
