CC BY
8УДК 616.12-009.72 : 616.151.5-008.6]-076 (045)
© 2015 В.В. Масляков, О.И. Дралина, С.А. Куликов
ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО СИНДРОМА ДИССИМЕНИРОВАНОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕННОЙ селезенкой в отдаленном ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Проведено изучение состояния коагуляционного гемостаза у 70 пациентов, ранее перенесших повреждение селезенки в результате закрытой травмы живота. С момента хирургического вмешательства прошло не менее одного года. Возраст обследованных больных колебался от 20 до 50 лет, средний возраст обследуемых составил 45±2 лет. Мужчин было 50 человек, женщин - 20. Из них 50 пациентам была выполнена спленэктомия, 20 - органосохраняющие операции с применением СО2-лазера. Группу сравнения составили 30 относительно здоровых лиц обоего пола того же возраста. Установлено, что выполнение органосохраняющих операций при травме селезенки предотвращает развитие синдрома хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, при этом у пациентов после спленэктомии обнаружены признаки этого процесса, при этом клинических данных не выявлено, т.е. можно утверждать о наличии хронического, латентно протекающего хронического ДВС-синдрома у пациентов данной категории.
Ключевые слова: органосохраняющие операции на селезенке, спленэктомия, отдаленный послеоперационный период, синдром хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Введение. Известно, что селезенке отводится немаловажная роль в тромбоцитарном и плазменном звеньях гемостаза [2]. Так, в условия эксперимента установлено, что ткань селезенки обладает высокой тромбопластической активностью [1]. Повреждения селезенки встречаются в 20-40 % наблюдений [2]. Оперативное лечение разрыва селезенки, выполняемое на фоне острой кровопотери, и такие факторы, как неудобство анатомического расположения органа, сложности в гемостазе, привели к стереотипу в действиях большинства хирургов, выбирающих в 99 % наблюдений спленэктомию [3]. Вместе с тем доказано, что удаление селезенки в отдаленном послеоперационном периоде ведет к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фазы процесса свертывания крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, угнетается фибринолиз [2].
Цель исследования: изучить состояние системы гемостаза у пациентов после спленэкто-мии по поводу ее травмы с целью выявления признаков хронического ДВС-синдрома.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами изучено состояния коагуляционного гемостаза у 70 пациентов, ранее перенесших повреждение селезенки в результате закрытой травмы живота. С момента хирургического вмешательства прошло не менее одного года. Возраст обследованных больных колебался от 20 до 50 лет, средний возраст обследуемых составил 45±2 лет. Мужчин было 50 человек, женщин - 20. Из них 50 пациентам была выполнена спленэктомия, 20 - органосохраняющие операции (ОСО) с применением СО2-лазера. Группу сравнения составили 30 относительно здоровых лиц обоего пола того же возраста. Исследование показателей системы гемостаза проводилось с использованием наборов и реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Барнаул) и НПФ «Ренам» (Москва) включало следующие параметры: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по Caen et al. (1968), протромбиновое время (ПВ) - по Quick (1935) с тромбопласти-ном, стандартизированным по международному индексу чувствительности (МИЧ 1,1), со-
держание фибриногена (ФГ) в плазме по Clauss (1957), активированное время рекальцифи-кации плазмы (АВРП), активность антитромбина III (АТ III) по Abildgaard (1970), маркеры внутрисосудистого свертывания крови - растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) определялись с помощью количественного орто-фенантролинового теста (норма -4,0*10 г/л и менее). Исследование фибринолитической активности проводили с помощью определения ХПа - зависимого фибринолиза предложенным Г.Ф. Ереминым и А.Г. Архипо-вым (1982). Забор крови для исследования осуществляли из кубитальной вены в количестве 10 мл в пластиковую пробирку с добавлением в качестве стабилизатора 3,8% раствора цитрата натрия в соотношении 9:1.
Полученные в исследованиях данные подвергались статистической обработке на ЭВМ по программе «Medstat». Достоверный уровень различия при использовании критерия Стью-дента-Фишера принимали при p < 0,05.
Результаты и их обсуждения. Результаты, полученные у пациентов после органосохра-няющих операций, представлены в табл. 1.
Как видно из данных, представленных в табл. 1, в отдаленном послеоперационном периоде (не менее года) у пациентов после органосохраняющей операции коагуляционная способность крови и ее антикоагуляционная активность соответствовали данным практически здоровых людей из группы сравнения.
Таблица 1
Показатели системы гемостаза и фибринолиза у пациентов поле органосохраняющих операций
в отдаленном послеоперационном периоде
Показатели ОСО (n = 20) Группа сравнения (n = 30) Р
АВР, с 61,3 ± 0,5 61,1 ± 0,3 > 0,05
АПТВ, с 42,5 ± 0,3 43,2 ± 0,3 > 0,05
ПВ, с 15,3 ± 0,5 15,4 ± 0,2 > 0,05
ФГ г/л 2,3 ± 0,2 2,5 ± 0,5 > 0,05
РФМК г/л*10 с-2 3,45 ± 0,2 3,49 ± 0,3 > 0,05
АТ III, % 90,5 ± 0,4 91,1 ± 0,4 > 0,05
ЭФ, мин 7,0 ± 0,2 7,2 ± 0,6 > 0,05
Примечание: здесь и далее p по отношению к группе сравнения.
Таблица 2
Показатели системы гемостаза и фибринолиза у пациентов поле спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде
Показатели Спленэктомия (n = 50) Группа сравнения (n = 30) Р
АВР, с 61,3 ± 0,5 61,1 ± 0,3 > 0,05
АПТВ, с 35,3 ± 0,3 43,2 ± 0,3 < 0,05
ПВ, с 15,3 ± 0,5 15,4 ± 0,2 > 0,05
ФГ г/л 3,7 ± 0,2 2,5 ± 0,5 < 0,05
РФМК г/л*10 с-2 10,94 ± 0,2 3,49 ± 0,3 < 0,05
АТ III, % 70,4 ± 0,4 91,1 ± 0,4 < 0,05
ЭФ, мин 10,1 ± 0,2 7,2 ± 0,6 < 0,05
Показатели системы гемостаза и фибринолиза у пациентов после спленэктомии представлены в табл. 2.
Как видно из данных табл. 2, у пациентов анализируемой группы обнаружена хроническая активация функционального состояния системы гемостаза, проявляющаяся снижением АПТВ на 18 % (p < 0,05) по сравнению с группой сравнения. Выявленные нарушения свидетельствуют об активации внутреннего механизма свертывания крови, при этом повышается активность I фазы свертывания крови. Кроме того, выявлена склонность к гиперкоагуляции и активация III фазы свертывания крови, что подтверждается увеличением концентрации ФГ на 46 % (p < 0,05). Вместе с тем показатели АВРП в обеих сравниваемых группах не изменялись (p > 0,05). Предположение об активации внутрисосудистой свертывающей системы крови у пациентов после спленэктомии подтвердилось тем, что выявлена высокая концентрация РФМК в плазме крови (10,94 ± 1,23 г/л*10-2), что на 300 % превышает значение, полученное у относительно здоровых людей и в группе пациентов после ОСО и является основным признаком ДВС-синдрома - тромбинемии. Состояние системы естественных антикоагулянтов оценивалось по содержанию АТ III. В результате установлено, что у пациентов после удаления селезенки в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение активности АТ III на 23 % по сравнению с данными относительно здоровых людей, выявленные изменения сопровождались угнетением фибринолиза на 47 % (p < 0,05).
Таким образом, на основании полученных таких данных, как снижение активности антикоагулянтов, признаков угнетения фибринолиза на фоне явлений гиперкоагуляции, а также обнаружения увеличения концентрации РФМК, можно утверждать, что у пациентов после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде развивается хронический, латентно протекающий ДВС-синдром. При этом более детальное изучение показало, что группу пациентов после спленэктомии можно разделить на две подгруппы. Критериями разделения явился АТ III, который характеризует состояние антикоагулянтного резерва и отражает наличие или отсутствие у пациента коагулопатии потребления. В первую подгруппу вошли 35 человек, активность АТ III которых составила 75 % (нет коагулопатии потребления). Во вторую подгруппу 15 человек - активность АТ III < 75 % (есть коагулопатии потребления). В первую вошли пациенты с выраженной гиперкоагуляцией при сохранении антикогулянтного и фибринолитических потенциалов плазмы крови. Данные изменения проявлялись признаками активации I и III фаз свертывания крови: снижение АПТВ, повышение содержания ФГ по сравнению с группой сравнения (p < 0,05), при этом отмечается повышенный уровень РФМК плазмы крови (p < 0,05), что служит признаком наличия у данных пациентов признаков ДВС-синдрома. Активность фибринолиза достоверно не отличалась от здоровых, что свидетельствует об отсутствии блокады активности фибринолитической системы. Отсюда следует, что у пациентов этой подгруппы, несмотря на наличие нормальной антикоагулянт-ной и фибринолитической активности крови, на фоне гиперкогуляции отмечается повышение концентрации РФМК, при этом отсутствие коагулопатии потребления у данных пациентов позволяет говорить о наличии I фазы ДВС-синдрома. Нормальная активность эуглобули-нового фибринолиза (ЭФ) свидетельствует о начальных ее проявлениях и сохранении естественных механизмов компенсации у пациентов данной категории. У пациентов второй подгруппы зарегистрировано дальнейшее прогрессирование ДВС-синдрома и переход его во II стадию, при этом блокада фибринолиза позволяет говорить о начальных ее проявлениях. Данные нарушения проявлялись следующими нарушениями в системе гемостаза данных пациентов: снижение АПТВ, повышением уровня фибриноргена в крови по сравнению со здоровыми (p < 0,05), при этом уровни АВР и ПР статистически достоверно не отличались от данных, полученных в группе сравнения (p > 0,05). Кроме того, у пациентов этой группы за-
регистрирован повышенный уровень РФМК плазмы крови, угнетение фибринолиза и снижение активности АТ III по сравнению с группой сравнения из относительно здоровых лиц (p < 0,05). При сравнении показателей системы гемостаза у пациентов двух подгрупп выявлено, что у пациентов второй подгруппы отмечается достоверное угнетение фибринолиза и снижение активности АТ III (p < 0,05). Показатели активности свертывающей системы крови у пациентов обеих подгрупп статически достоверно не различались (p > 0,05).
Отсюда следует, что у пациентов обеих подгрупп имелись признаки хронического ДВС-синдрома, однако, в первой подгруппе зарегистрирована нормальная активность антикоагу-лянтной и фибринолитической систем, что свидетельствует о сохранении адаптиционных резервов и соответствует начальным признакам I стадии ДВС-синдрома - гиперкоагуляции. У пациентов второй подгруппы выявлены признаки коагулопатии потребления, что проявлялось достоверным снижением активности АТ III, что свидетельствует о II фазе ДВС-синдрома. При анализе клинических данных у пациентов после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде установлено, что клинических проявлений данного синдрома у обследованных пациентов не выявлено, т.е. можно утверждать о наличии хронического, латентно протекающего ДВС-синдрома у пациентов данной категории.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Котив Б.Н., Гайворонский И.В., Алексеев В.С., Русейкин Н.С. Гемокоагулирующие и фибринолитические свойства ткани селезенки в ближайшие часы после ее забора // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2014. - № 3. - С. 27-32.
2 Масляков В.В., Барсуков В.Г., Пампуха А.Н., Бочкарев Д.В. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде у детей, оперированных на селезенке // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: Реабилитация, Врач и Здоровье. - 2015. - № 1. - С. 45-50.
3 Сафронов Э.П. и др. Роль органосохраняющих операций на селезенке при сочетанной травме. - М: Актуальные вопросы неотложной специализированной помощи в городской клинической больнице г. Москвы. Ноябрь 2001: 134-137.
Статья принята в печать 19 августа 2015 г.
Рецензент Столяров С.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней Медицинского университета «Реавиз».
