Диагностика хронического остеомиелита костей конечностей на фоне его местных гнойных осложнений в неспециализированных лечебно-профилактических учреждениях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

4. Йодный дефицит во время беременности является фактором высокого риска развития

соматической патологии, тяжелых осложнений беременности, родов, нарушений состояния

плода.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Andersson M. Global iodine status in 2011 and trends over the past decade / M. Andersson, V. Karumbunathan, M.B. Zimmermann // J. Nutr. - 2012. - Vol. 142, № 4. - P. 744-750.

2 B. de Benoist B. Iodine deficiency in 2007: Global progress since 2003 / B. de Benoist, E. McLean, M. Andersson, L. Rogers // Food Nutr. Bull. - 2008. - Vol. 29, № 3. - P. 195-202.

3 Герасимов Г. А. Йоддефицитные заболевания в России. Простейшее решение сложной проблемы. - М., 2002. - С. 302-310.

4 Краснов В.М. Современное состояние проблемы йодного дефицита в Чувашской Республике и профилактика йоддефицитных заболеваний / В.М. Краснов, М.В. Краснов, А.В. Голенков // Вестник Чувашского университета. - 2012. - № 3. - С. 423-428.

5 Галазова А.Г. Изменения функционального состояния фетоплацентарной системы и возможности их коррекции у беременных женщин с заболеваниями щитовидной железы в условиях йодного дефицита / А.Г. Галазова, Л.В. Цаллагова, Н.К. Туаева // Глобальный научный потенциал. - 2012. - № 7 (16). - С. 8-11.

6 Велданова М.В. Йод знакомый и незнакомый / М.В. Велданова, А.В. Скальный. - Петрозаводск : Интелтек, 2004. - 192 с.

7 Andersen S.L. Iodine Supplementation in Pregnancy and the Dilemma of Ambiguous Recommendations / S.L. Andersen, P. Lindberg // Eur. Thyroid J. - 2016. - Vol. 5, № 1. - P. 35-43.

Рукопись получена: 22 мая 2017 г. Принята к публикации: 29 мая 2017 г.

УДК 616-092.11

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ ЕГО МЕСТНЫХ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В НЕСПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

© 2017 С А. Столяров, В.А. Бадеян, М.И. Попова

Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», г. Самара

В условиях оказания экстренной медицинской помощи пациентам с гнойной патологией врач, зачастую, ставит перед собой довольно широкий круг задач. Самой основной из них является, безусловно, скорейшее вскрытие и дренирование очага инфекции. Лежащие на поверхности причины возникновения того или иного гнойного заболевания создают антураж простоты лечения таких больных. Но бывают случаи, когда причина возникновения патологии не ясна и объективных предпосылок для её развития нет. Чаще всего из-за быстрого выздоровления больных причина так и остаётся скрытой, а пациенты вновь и вновь попадают в лечебно-профилактические учреждения с однотипными заболеваниями не подозревая, что в основе всего может лежать такое заболевание, как хронический остеомиелит, которое требует кардинально другого лечения.

Ключевые слова: остеомиелит, перечень обследования, флегмона конечности.

Несмотря на относительную ограниченность нозологии, заболевания, входящие в сферу деятельности септического хирурга, столь разнообразны по клиническому течению, сложны для диагностики и лечения, что требуют от врача широкого профессионального кругозора,

опыта и специальных навыков. За кажущейся простотой течения и лечения обычной на первый взгляд гнойной патологии мягких тканей может скрываться совершенно другая нозология, требующая соответствующего лечения [3, 9].

Остеомиелит любого генеза, как гематогенный, так и посттравматический, является серьезной социальной и медицинской проблемой. За последние десятилетия отмечен значительный рост частоты заболеваемости хроническим остеомиелитом. Это связано, прежде всего, с увеличением числа дорожно-транспортных происшествий, случаев техногенных аварий и боевых конфликтов [6]. Основными клиническими признаками хронических остеомиелитов являются: рецидивирующее течение, наличие гнойных свищей, полостей и дефектов в костях, секвестров. Хроническое рецидивирующее течение проявляется сменой периодов обострений и ремиссий заболевания [4]. Обострения чаще связаны с закрытием функционирующих ранее свищей, физической нагрузкой, переохлаждением, простудными заболеваниями или травмой, а также другими процессами, влияющими на реактивность организма. По мере длительности течения остеомиелитического процесса практически стираются грани между причинами, вызвавшими его [1, 4]. Клинические проявления остеомиелитов, вызванных гематогенным заносом инфекции, огнестрельным ранением, переломом, оперативным вмешательством и т.п., с течением времени становятся все более схожими. По сути, хронический остеомиелит это уже не болезнь кости, а заболевание конечности. Заболевание может длиться годами, сопровождаясь дистрофией костной ткани, рубцовым перерождением, а также атрофией мышц, грубыми изменениями кожных покровов, выраженными нарушениями венозного и лимфатического оттока [10].

У больных с хроническим остеомиелитом могут возникать местные осложнения в виде параоссальных, межмышечных и подкожных гнойников, гнойных артритов, язв и оголений костей и др. Из общих осложнений отмечают сепсис, амилоидоз [2]. Более чем у половины пациентов отмечаются местные осложнения в виде острых гнойных процессов мягких тканей и суставов, с которыми они попадают на лечение в неспециализированные лечебно-профилактические учреждения, где пациентам с данным видом патологии, как правило, выполняется лишь ультразвуковое исследование для подтверждения диагноза и локализации процесса. Современные ультразвуковые исследования позволяют выявить распространение воспалительного процесса в мягких тканях, распознавать жидкостные образования (экссудат, гной, гематома). В последнее время ультразвук используется для диагностики воспалительных заболеваний суставов. На сегодняшний день возможности ультразвуковых методов в выявлении поражений костных структур ограничены. В то же время ультразвуковое исследование является весьма чувствительным и информативным для распознавания сосудистой патологии, часто осложняющей течение хронического остеомиелита. Рентгенологические методы остаются ведущими в диагностике остеомиелита. При наличии свищей в алгоритм обследования обязательно включается фистулография, выявляющая расположение и форму свищевых ходов, их связь с очагом в кости [5].

Локализация остеомиелита, его форма и фаза, другими словами характер поражения, давность заболевания и реактивных изменений, способы лечения - главнейшие факторы, влияющие на рентгенологическое многообразие этой болезни [10]. Ранняя рентгенологическая симптоматика относительно скудна, но по мере развития патологического процесса разнообразится и его рентгенологическая семиотика. В дополнение к данным рентгеновского обследования в настоящее время находят все более широкое применение компьютерная то-

мография и МРТ, позволяющие детально послойно изучить состояние костной и мягких тканей в зоне поражения [1].

Одним из современных высокотехнологичных методов диагностики остеомиелита является радиоизотопная остеосцинтиграфия. Метод обладает очень высокой чувствительностью, что позволяет использовать его для ранней диагностики остеомиелита и выявления полилокальности остеомиелитического поражения при невыраженной клинической манифестации дополнительных очагов. Современные радиофармпрепараты (РФП), использующиеся для радиоизотопной остеосцинтиграфии, включаясь в метаболизм, накапливаются в органической матрице (коллаген) и минеральной части (гидроксилаппатит) кости. Накопление РФП зависит от метаболической активности кости и уровня кровотока в костной ткани. Наиболее информативна для дифференциальной диагностики остеомиелита трехфазная сцинтиграфия [7].

Длительное и тяжелое течение болезни, приводящее, зачастую, к развитию опасных осложнений, высокая толерантность к проводимому медикаментозному лечению, сосудистые нарушения и трофические расстройства в тканях, прилежащих к очагу поражения кости, замедление и искажение репаративного остеогенеза, трудности лечения и профилактики рецидивов, значительные сроки потери трудоспособности и высокий процент инвалидизации больных обусловливают постоянную необходимость совершенствования методов диагностики и лечения остеомиелита [8].

Целью нашей работы является внедрение в перечень обследования пациентов с гнойной патологией мягких тканей конечностей с рецидивирующими флегмонами и без явных предпосылок для их развития таких методов, как рентгенография поражённой конечности, а также при возможности проведения в условиях лечебно-профилактического учреждения КТ и сцинтиграфии.

Материалы и методы исследования. В период за 2016 год на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница № 10» с острой гнойной патологией мягких тканей конечностей (флегмона) находилось 42 пациента: 9 женщин (21 %) и 33 мужчины (79 %). Возраст мужчин варьировал от 25 лет до 61 года (средний возраст 42,5 года), женщин от 32 до 54 лет (средний возраст 42 года). Патологический процесс локализовался на голени у 27 пациентов (5 женщин и 22 мужчины), на бедре у 4 пациентов (1 женщина и 3 мужчины), в 7 случаях гнойный процесс был в области плеча (7 мужчин) и в 4 случаях в области предплечья (3 женщины и 1 мужчина). Всем больным было выполнено экстренное оперативное вмешательство - вскрытие флегмоны различной локализации (подкожная флегмона - 30 случаев, межмышечная - 7 случаев и 5 случаев параоссальной флегмоны).

Результаты и выводы. Мы наблюдали, что по анамнестическим данным у 8 больных не было явной причины развития флегмоны (травмы с повреждением кожного покрова, инъекций препаратов в места дальнейшего развития патологического процесса и т. д.). Эти же 8 пациентов за последний год минимум дважды (2-6 раз) попадали на стационарное лечение с диагнозами «флегмона» или «абсцесс» одной и той же конечности и в каждом из случаев их госпитализации явной причины развития заболеваний выявлено не было. Среди этого числа больных были 5 пациентов с параоссальными флегмонами и 3 пациента с межмышечными флегмонами. Всем им помимо УЗИ мягких тканей до оперативного лечения была выполнена рентгенография костей поражённой области в раннем послеоперационном периоде (через 1-3 суток). В результате рентгенологические признаки остеомиелита были обнаружены у трёх пациентов: у одного с параоссальной флегмоной плеча и у двух с межмышечной флегмоной бедра. Ещё одной особенностью, объединяющей данных пациентов, был и тот факт,

что все они с интервалом от года до двух лет назад перенесли перелом той конечности, на которой и возникали флегмоны. Данным пациентам после выписки были даны рекомендации дообследования (компьютерная томография, сцинтиграфия) в амбулаторных условиях, дальнейшая консультация и возможное лечение в областном центре по лечению остеомиелита (Клиники СамГМУ).

Таким образом, включение в перечень обследования больных с острой гнойной патологией мягких тканей конечностей, при условии отсутствия анамнестической причины развития заболевания и рецидивирующего характера возникновения данной гнойной патологии, таких методов, как рентгенография костей поражённой области, выполнение при технической возможности лечебно-профилактического учреждения компьютерной томографии и сцинтиграфии позволяет выявить наличие у пациентов признаков остеомиелита и продолжить их обследование и дальнейшее лечение в специализированных для данной патологии лечебно-профилактических учреждениях, замкнув тем самым так называемый «порочный круг» из непонимания причины появления заболевания и многочисленных операций, в конечном итоге не приводящих к полному излечению пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Амирасланов Ю.А. Хронический остеомиелит - стандарты обследования и лечения / Ю.А. Амирасланов И.В. Борисов // Тез. науч.-практ. конф. стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. - М., 2001. -С. 58-62.

2 Васильев А.Ю. Спиральная компьютерная томография в диагностике остеомиелита конечностей / А.Ю. Васильев, Т.В. Буланова, М.Г. Панин, М.П. Онищенко // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2002. - № 6. -С. 44-49.

3 Венермо М., Лепантало М. Диабетическая стопа: профилактика и лечение // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - № 3. - С. 19-31.

4 Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М.: Медгиз., 1956. - С. 543.

5 Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран // Киев: Здоровье, 1995. -С. 248.

6 Канорский И.Д. Рецидивирующий гематогенный остеомиелит трубчатых костей / И. Д. Канорский, З.Ф. Ва-силькова, В.В. Догель // Хирургия. - 1987. - № 7. - С. 115-118.

7 Краснобаев Т.П. Лечение хронического остеомиелита // Труды XVII съезда хирургов. - Л., 1925. - С. 51.

8 Кудрявцев П.А. Хирургическая тактика лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27, 14.00.22 / П.А. Кудрявцев. - Краснодар, 2006. - 22 с.

9 Хирургические инфекции: руководство для врачей / под ред. И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. - СПб.: Питер, 2003. - 864 с.

10 Шляпников С. А. Хирургическая инфекция мягких тканей - старая хирургическая проблема // Инфекция в хирургии, 2003. - Т. 1. - № 1. - С. 14-21.

Рукопись получена: 25 мая 2017 г. Принята к публикации: 3 июня 2017 г.