CC BY
93
27
Полученные результаты полностью подтверждались сведениями, полученными следственным путем.
Таким образом, научная новизна исследования заключается в том, что впервые в отечественной судебномедицинской науке установлены особенности охлаждения мертвого тела, регистрируемые в наружных слуховых проходах неинвазивным способом.
Практическая значимость работы заключается в разработке методики неинвазивного термометрического исследования трупа на ранних сроках посмертного периода, что позволяет проводить диагностику ДНС, объективно устанавливая границы доверительного интервала, в котором с вероятностью более 95% находится искомое время смерти человека, без травматизации диагностической зоны.
Авторами статьи оформлена заявка на Изобретение Российской Федерации, в настоящее время заканчивающая прохождение экспертизы в Федеральном институте промышленной собственности.
Выводы:
Состояние судебно-медицинской науки и практики на основе использования новых технических возможностей современных средств измерения позволяет сделать
процесс осмотра трупа на месте его первоначального обнаружения более удобным, технически простым и минимализирующим погрешность определения ДНС в первые часы раннего посмертного периода.
Решение вопроса о ДНС человека возможно на основе проведения термометрии трупа, выполняемой не только в традиционных диагностических зонах (печень, прямая кишка, головной мозг), но и неинвазивным способом в наружных слуховых проходах мертвого тела с регистрацией его температуры инфракрасными термоизмерителями [5].
Для непосредственного расчета давности смерти и объективизации границ доверительного интервала, в которых находится ее истинное значение, можно воспользоваться математическими выражениями, разработанными авторами настоящей статьи.
Проведенные исследования и их результаты дают авторам надежду, что процедура определения ДНС человека может быть не только технически простой, выполняемой с минимальной погрешностью, но также этически и эстетически оправданной, не сопровождаясь каким-либо ущербом по отношению к телу умершего лица.
Литература:
1. Ботезату Г. А. Судебно-медицинская диагностика давности наступления смерти. — Кишинев, 1975. — 131 с.
2. Бутовский Д.И Совершенствование организационных форм участия врача-специалиста в области судебной медицины при осмотре трупа // Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях. Труды VII всероссийского съезда судебных медиков, 21-24 октября 2013 года. — Москва, 2013. - С. 81-84.
3. Вавилов А Ю. Судебно-медицинская диагностика давности смерти тепловыми методами: дис. ... докт. мед. наук. — М., 2009.
4. Вавилов А.Ю., Малков А.В. Учет «температурного плато» как условие повышения точности диагностики давности смерти человека //Медицинская экспертиза и право — М., 2012. — № 1. — С. 14-16.
5. Кузовков А.В., Вавилов А.Ю. Возможность диагностики давности наступления смерти неинвазивным термометрическим методом //Альманах судебной медицины — СПб.: Издательство «Юридический центр Пресс», 2013. — № 19 (27). — С. 4-9.
6. Куликов А В., Коновалов Е. А., Вавилов А. Ю. Оценка погрешности измерения давности наступления смерти микропроцессорным прибором с терморезистивным датчиком //Проблемы экспертизы в медицине. — 2006. Ns 1. — С. 7-9.
7. Куликов В.А., Вавилов А.Ю. Программно-аппаратная реализация термометрического способа диагностики давности наступления смерти человека (для судебно-медицинской и криминалистической практики) //Актуальные проблемы права и правоприменительной деятельности на современном этапе: материалы Междунар. науч.-практ. конф., 19—20 сентября 2013 г. /М-во внутр. дел РФ, Краснодар. ун-т МВД России, Новорос. фил. Краснодар. ун-та МВД России; [под общ. ред. канд. соц. наук В.А. Сосова]. — Краснодар: Издательский Дом — Юг, 2013. — С. 235-240.
8. Новиков П.И., Швед Е. Ф., Нацентов Е. О., Коршунов Н.В., Вавилов А.Ю. Моделирование процессов в судебно-медицинской диагностике давности наступления смерти. — Челябинск - Ижевск, 2008. — 312 с.
9. Соколова З.Ю., Бутовский Д.И., Кильдюшов Е.М. О необходимости унифицированного подхода к осмотру трупа на месте его обнаружения // Судебно-медицинская экспертиза (рецензируется ВАК), 2007. - N 5. - С. 12-14.
10. Щепочкин О.В. Определение давности наступления смерти по результатам краниоэнцефальной термометрии //Проблемы экспертизы в медицине. Научно-практический журнал. — Ижевск, 2001. — Ns 3. — С. 9-13.
© М.М. Ибрагимова, Р.Н. Акалаев, А.А. Стопницкий, 2014 УДК 615.27:612.017.46:615.9-07
М.М. Ибрагимова1, Р.Н. Акалаев1, А.А. Стопницкий2 ДИАГНОСТИКА ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У БОЛЬНЫХ ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ ГЛИБЕНКЛАМИДОМ И ГЛИКЛАЗИДОМ ПРИ ПОМОЩИ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
1Бюро судебно-медицинской экспертизы Главного управления здравоохранения г. Ташкента (начальник - к.м.н. Л.В. Пириева), Узбекистан;
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ Республики Узбекистан (ген. директор - проф. А.М. Хаджибаев)
Статья посвящена результатам применения экспресс-методов химико-токсикологического анализа и клинических лабораторных исследований больных при гипогликемии к диагностике отравлений пероральными антидиабетическими препаратами производными сульфонилмочевины (глибенкламид и гликлазид). Статья адресована врачам токсикологам, эндокринологам и судебно-медицинским экспертам химикам.
Ключевые слова: гипокликемия, отравление, производные сульфонилмочевины.
28
DIAGNOSIS OF HYPOGLYCAEMIA IN PATIENTS WITH ACUTE POISONING WITH GLIBENCLAMIDE AND GLICLAZIDE USING CLINICAL EXAMINATION AND CHEMICAL-TOXICOLOGICAL ANALYSIS M.M. Ibragimova, R.N. Akalayev, A.А. Stopnickiy
The article presents the results of the use of rapid methods of chemical-toxicological analysis and clinical laboratory studies of patients with hypoglycemia to the diagnosis of poisoning with oral antidiabetic drugs sulfonylureas (glibenclamide and gliclazide). The article is addressed to doctors toxicologists, endocrinologists and forensic experts chemists.
Key words: hypoglycemia, poisoning, sulfonylurea derivatives.
В последние годы отмечается значительный рост эндокринных заболеваний, особенно сахарного диабета (СД), которым страдает более 7% населения [1-3]. Количество заболевших с каждым годом все больше и в Узбекистане. За последние 10 лет количество официально зарегистрированных больных увеличилось в 1,5 раза и на 01.01.2011 г. составило более 122 460 человек. По этим данным 84,2% больных относятся к инсулиннезависимому сахарному диабету (ИНСД) [4-5].
Тяжелым осложнением СД являются коматозные состояния [6-7]. Несвоевременность их диагностики, запоздалое или неадекватное лечение может привести к летальному исходу. Диабетическая кома является причиной смерти 1-2% больных [8-9]. Сюда же можно отнести и гипогликемическую кому, которая является результатом абсолютной или относительной передозировки инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами (СП) не только из-за дефекта лечения СД, но и несоблюдения правил безопасного хранения медикаментов и суицидальных попыток.
По данным отдела токсикологии Республиканского научного центра Экстренной Медицинской Помощи (РН-ЦЭМП) МЗ Республики Узбекистан, с 2002 года по 2013 с острыми отравлениями СП поступило 109 пациентов, в том числе 26 детей в возрасте от 2 до 14 лет. Средний возраст пострадавших составил 26±9,2 года. В нозологическом разрезе превалировали отравления глибенкла-мидом - 91 (83,4%), гликлазидом - 8 (7,33%) и другими производными сульфонилмочевины (ПСМ) (глимепирид, глипизид, глюренорм) - 11 (10,9%) больных. Из общего числа больных умерло 19 (17,4%) пациентов.
При приеме ПСМ, особенно глибенкламида (мани-нил, суточная доза - 5-20 мг и гликлазида (диамикрон, предиан, диабетон, суточная доза 80-320 мг), гипогликемические состояния очень коварны из-за атипичности и рецидивирования.
При диагностике гипогликемической комы от передозировки СП возникают затруднения, обусловленные тем, что основной критерий - уровень глюкозы в крови и моче не является достоверным, так как на него могут влиять множество факторов, некоторые из которых: стрессовое состояние больного при жизни или непосредственно перед смертью, наличие в организме отравляющих веществ, особенно большого количества алкоголя, быстрое переохлаждение, ошибочное показание к применению, ограниченная функция печени и почек, лекарственные взаимодействия, а также передозировка другими лекарственными препаратами.
Диагностику отравления ПСМ в токсикологических отделениях проводят по следующей схеме: 1) осмотр больного и анализ клинической картины; 2) сбор анамнеза и вещественных доказательств; 3) лабораторная диагностика - установление уровня глюкозы в крови (следует помнить, что у пациентов с сахарным диабетом симптомы гипогликемии могут быть при нормальной концентрации глюкозы в крови), химико-токсикологические исследования биосред (кровь, моча) методом тонкослойной хроматографии (ТСХ).
В связи с этим, с позиции сегодняшнего дня представляется актуальной диагностика гипогликемических состояний у больных при остром отравлении глибенкла-мидом и гликлазидом при помощи клинического обследования и химико-токсикологического анализа крови и мочи пациентов.
В настоящее время одним из примеров лаборатории, сочетающей пробоподготовку объектов с последующим определением токсикологически значимых веществ и их метаболитов методом ТСХ, является система TOXbLAB, выпускаемая фирмой Agilent Technologist (США) [10]. Это метод считается экспресс-методом анализа, так как на его проведение затрачивается 30 мин.
Цель работы:
Разработка алгоритма диагностики гипогликемических состояний у больных при остром отравлении гли-бенкламидом и гликлазидом при помощи клинического обследования и химико-токсикологического анализа биологических жидкостей (кровь и моча) экспресс-методом ТСХ в системе TOXbLAB.
Материалы и методы:
Исследование проводилось на базе отделения токсикологической реанимации РНЦЭМП и судебно-химического отдела бюро судебно-медицинской экспертизы Главного управления здравоохранения г. Ташкента.
Исследована кровь 36 пациентов, поступивших в отделение с подозрением на острое отравление глибенкла-мидом и гликлазидом в коматозном состоянии. В качестве контрольной группы были выбраны 6 пациентов с сахарным диабетом, поступившие в Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр (РСНПМЦ) эндокринологии МЗ Республики Узбекистан в состоянии гипогликемической и гипергликемической комы. Забор крови и мочи на содержание данного препарата брали в течение 30 мин с момента поступления, в среднем около 5 мл крови и 10 мл мочи. Также у всех пациентов определяли уровень глюкозы в крови при поступлении и в динамике.
Процедура анализа методом ТСХ в системе TOXbLAB состоит из нескольких стадий (экстракция; концентрирование; нанесение пробы на пластинку; хроматографическая разгонка, или разделение; детектирование; идентификация).
Ранее нами была разработана методика определения глибенкламида и гликлазида в вышеуказанной системе, в которой для проведения анализа требуется 4,5 мл крови и 5 мл мочи. Экстракция осуществляется в специальных экстракционных пробирках TOXI-Tube В, наполненных органической фазой и высаливающим реагентом (специальные патентованные устройства). При использовании этих пробирок учитывается тот факт, что их содержимое имеет рН 4,5. Ранее нами было установлено, что максимальные количества ПСМ экстрагируются в сильнокислой среде, поэтому перед использованием TOXI-Tube В проводится дополнительное подкисление их содержимого концентрированной хлористоводородной кислотой.
Концентрирование выделенного препарата проводят на специальных дисках (TOXI-Disck A и TOXI-Disck В),
29
Таблица 1
Уровень глюкозы при поступлении, ммоль/л Количество больных Уровень сознания по шкале Глазго
0,5-1,5 22 6,4±0,7
1,5-2,5 8 9,8±1,4
> 2,5 6 12,0±2,0
Таблица 2
Название препарата TOXILAB A TOXILAB В
Глибенкламид 0,14 - 0,20 0,36 - 0,42
Гликлазид 0,18 - 0,22 0,60 - 0,64
выполненные из того же материала, что и хроматографическая пластинка (TOXI-Gram A и TOXI-Gram В). Диски помещают в концентрационные колпачки, в которые переносят органическую фазу, после чего органический растворитель упаривают до тех пор, пока диски не высохнут. Далее диск с концентрированной пробой запрессовывают в пластинку при помощи препаровальной иглы. Кроме того, на линии старта помещали диски с нанесенными стандартными образцами ПСМ.
Хроматографическое разделение проводят в специальных стеклянных камерах. В качестве подвижной фазы используют смесь органических растворителей. Состав подвижной фазы А: этилацетат - метанол - вода (87:3:1,5). Состав подвижной фазы В: дихлорметан - этилацетат (60:40). В каждую подвижную фазу добавляют необходимое количество 25% аммиака, которое указано на этикетках склянок, предназначенных для хранения хроматографических пластинок.
Детектирование осуществляют путем последовательной обработки хроматограммы специфическими реагентами. Процесс хроматографирования контролируют, отслеживая перемещение розовых пятен маркеров; пластинки оставляют в камерах до тех пор, пока розовые пятна маркеров не поднимутся на высоту 9,5 см (приблизительно 12-17 мин). После завершения процесса хроматографирования пластинки высушивают до удаления запаха органических растворителей и аммиака. Детектирование производят последовательным проявлением химическими реагентами и просмотром пластинки в УФ-области.
Идентификацию компонентов проводят по совокупности величины Rf и цвета пятна на различных стадиях детектирования, путем сравнения со стандартным образцом.
Пластинки TOXI-Gram A проходили несколько этапов детектирования: I - реактив А-1 - пары 37% раствора формальдегида; реактив А-2 - концентрированная серная кислота (95-98%); II -реактив H2O; III - просмотр пластинки в УФ-свете (365 нм); IV - реактив A-3 - модифицированный реактив Драгендорфа (Табл. 1-2). Пластинки TOXI-Gram В тоже проходили несколько этапов детектирования: I - реактив B-1 - раствор дифенилкарбазона в дихлорметане; II - реактив В-2 - раствор нитрата серебра;
Таблица 3
Название препарата Окрашивание ПСМ
Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IV
Глибенкламид -/слабо- розовый оттенок - абсорбция сиреневого цвета оранжево- коричневое
Гликлазид розовый оттенок - абсорбция сиреневого цвета оранжево- коричневое
Примечание: «-» - отрицательный результат.
III - реактив В-3 - раствор сульфата ртути; IV - просмотр пластинки в УФ-свете (365 нм).
Результаты исследований:
Исходные показатели у всех обследованных больных свидетельствуют о серьезных нарушениях системы гомеостаза, наступивших в результате отравления. Уровень глюкозы крови у пациентов при госпитализации составил в среднем 1,4±0,9 ммоль/л, а уровень сознания по шкале Глазго был 7,1±1,3 балла.
Результаты исследований глибенкламида и гликлазида в системе TOXBLAB АВ показали, что несмотря на то, что ПСМ экстрагируются только TOXI-Tube В, идентификацию можно проводить на пластинках TOXI-Gram A и B и в соответствующих системах. По данным таблицы 2 видно, что данный метод пригоден для ТСХ-скрининга ПСМ. После детектирования TOXI-Gram В раствором сульфата ртути наблюдали сине-фиолетовое окрашивание, а после просмотра пластинки в УФ-свете (365 нм) - абсорбцию синего цвета. Окрашивание пластинок TOXI-Gram А на различных стадиях детектирования представлены в таблице 3.
Проведенные опыты показали, что извлечения из биологического материала, не содержащие ПСМ, не дают идентичных результатов. Предлагаемая методика обнаружения ПСМ, ранее была апробирована на крови и моче больных РСНПМЦ Эндокринологии МЗ РУз и на экспертном материале, т.е. на крови и моче людей, умерших от передозировки данными препаратами.
Выводы:
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что для оказания специализированной медицинской помощи при острых экзогенных отравлениях необходимо правильно диагностировать причину гипогликемических состояний у больных. Для этого необходимо использовать не только клинические наблюдения и данные анамнеза, но и экспресс-методы химико-токсикологические анализа. Исследования показали, что разработанный хроматографический метод обнаружения глибенкламида и гликлазида в системе TOXbLAB АВ универсален, надежен и методически прост, не требует проведения длительной и сложной пробоподготовки, позволяет анализировать большое количество образцов, может эффективно применяться для скрининговых исследований, а также позволяет определять субмикроколичества исследуемых препаратов в исследуемых объектах.
Литература:
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений. — Москва, 2005. — 512 с.
2. Демидова И.Ю. Фармакотерапия сахарного диабета II типа //Русский медицинский журнал. — Москва: ММА им. И.М. Сеченова, 1999. — Т. 7. — № 7. — С. 1-11.
3. Панкиев В.И. Рациональное назначение производных сульфонилмочевины у больных сахарным диабетом 2-го типа //Международный эндокринологический журнал. — 2012. — Ns 3(43). — С. 55-58.
4. Акбаров З. С., Исмаилов С.И., Алиханова Н.М. и др. Некоторые важные данные обновленного регистра сахарного диабета в Узбекистане // Теоретическая и клиническая медицина. — Ташкент, 2012. — N 6. — С. 39-45.
5. Рахимджанова М. Т., Исмаилов С.И., РахимоваГ.Н. Обучение больных сахарным диабетом 1 типа. Руководство для инструкторов (врачей и медсестер) по обучению самоконтролю больных СД1 типа. — Ташкент, 2011. — С. 126.
6. Актуальные проблемы неотложных диабетических состояний в современных условиях / Л.А. Руяткина, З.Г. Бондарева, Н.Н. Ярохно и др. //Клиническая медицина. — 1997. — N 9. — С. 56-59.
7. Тишковский В.Г., Мартинчик А.П. Дифференциальная диагностика и лечение диабетических ком: Метод. пособие. — Гродно, 1993. — 31 с.
30
8. Лаврентюк Г.П. Сахарный диабет: посмертная диагностика (информационные материалы для судебно-медицинских экспертов). — Санкт-Петербург, 2011. — 47 с.
9. Николаев Б. С., Кинле А. Ф., Самаркина О.Ю. О возможности посмертной диагностики сахарного диабета //Судебно-медицинская экспертиза. — Москва, 2010. — Ns 5. — С. 39-40.
10. Арзамасцев А.П. ТСХ-скрининг токсикологически значимых соединений, изолируемых экстракцией и сорбцией: учеб. пособие для самостоят. подгот. студентов, обучающихся по специальности — «Фармация — 060108» /Г. В. Раменская [и др.]; под ред. А. П. Арзамасцева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 216 с.
© М.М. Ибрагимова, А.В. Алиева, А.Б. Ташманова, 2014 УДК 615.27:612.017.46:615.9-07
М.М. Ибрагимова1, А.В. Алиева1, А.Б. Ташманова2 КОНТРОЛЬ ДОЗ ПРЕПАРАТОВ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА МЕТОДАМИ ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
Рюро судебно-медицинской экспертизы Главного управления здравоохранения г. Ташкента (начальник - к.м.н. Л.В. Пириева), Узбекистан;
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эндокринологии МЗ Республики Узбекистан (директор - проф. С. Исмаилов))
Данная работа посвящена разработке методики определения концентрации производных сульфонилмо-чевины в крови и расчет дозы, принятой больными диабетом, с целью установления передозировки и контроля соблюдения, назначаемых врачом доз, а также обнаружения данного препарата в организме.
Ключевые слова: производные сульфонилмочевины, передозировка, химико-токсикологический анализ. CONTROL DOSES OF SULFONYLUREA DRUGS TO TREAT DIABETES BY CHEMICAL-TOXICOLOGICAL ANALYSIS
M.M. Ibragimova, A.V Aliyeva, A.B. Tashmanova
This work is devoted to development of methods for determining the concentration of sulfonylurea derivatives in the blood and the calculation of the dose received by patients with diabetes, with the aim of establishing an overdose and compliance monitoring, physician prescribed doses, as well as the detection of the drug in the body.
Key words: sulfonylureas, overdose, chemical-toxicological analysis.
Сахарный диабет (СД) типа 2 был и остается важнейшей медико-социальной проблемой нашего времени, что обусловлено его широкой распространенностью, а также преждевременной инвалидизацией и смертью больных, страдающих данным заболеванием. Среди пероральных гипогликемизирующих средств производные сульфо-нилмочевины (ПСМ) устойчиво занимают лидирующие позиции, являясь основой терапии при СД 2.
К ПСМ относятся сульфаниламидные препараты II генерации: глибенкламид (манинил, суточная доза - 5-20 мг), глипизид (минидиаб, суточная доза 2,5-20 мг), гликлазид (диамикрон, предиан, диабетон, суточная доза 80-320 мг), гликвидон (глюренорм, суточная доза 60-180 мг), глимепи-рид (амарил, суточная доза 1-8 мг в сутки). Продолжительность действия сульфаниламидов — от 10 до 24 ч [1-4].
Одним из основных неблагоприятных эффектов, при приеме неправильно подобранных доз или при неадекватном приеме пищи, является гипогликемия разной степени. Гипогликемическая кома, вызванная приемом ПСМ, требует продолжительной интенсивной терапии и мониторинга, поскольку препараты данной группы имеют длительный период полувыведения [5].
Маркером контроля эффективности сахароснижающей терапии за длительный период является гликиро-ванный гемоглобин НвА1с. Косвенными показателями эффективности сахароснижающей терапии у пациентов СД с сохраненным почечным порогом могут явиться глюкозурия, удельный вес мочи. Информативными субъективными дополнительными симптомами могут быть сухость во рту, жажда, кратность диуреза за ночь, аппетит, а также динамика веса тела. Однако, эти симптомы могут наблюдаться и при других состояниях и заболеваниях, что вызывает затруднения в определении эффективности препарата у пациента.
Оценка эффективности препарата, выявление гипогликемии, передозировки, которая также может послужить причиной гипергликемии, так называемой «рикошетной» в ответ на гипогликемию представляется трудным вопросом в практической деятельности врача общей практики, терапевта, эндокринолога.
В связи с этим, тема «передозировки» препарата на сегодняшний день стала актуальной не только для судебнохимических лабораторий, но и клинических. У клиницистов диабетологов с целью лучшего и адекватного контроля проводимого лечения возникает необходимость проведения контроля концентрации ПСМ в крови и принятой дозы. Установление уровня ПСМ в крови позволит клиницистам, токсикологам более оперативно выбирать и контролировать методы активной детоксикации организма.
Цель работы:
Данная работа посвящена разработке методики определения концентрации ПСМ в крови и расчет дозы, принятой больными диабетом, с целью установления передозировки и контроля соблюдения, назначаемых врачом доз, а также обнаружения данного препарата в организме.
Материалы и методы:
Объектом исследований являлась цельная кровь 36 больных ИНСД, находящихся в клиническом стационаре РСНПМЦ Эндокринологии МЗ Республики Узбекистан, принимающие ПСМ. Забор крови (по 5 мл) производили утром натощак. Возраст больных составлял от 60 до 87 лет. Одновременно производился сбор данных клинических наблюдений, из которых 7 больных были заподозрены в самостоятельном увеличении дозы. Исследования проводили по ранее разработанной методике, которая включала: 1) изолирование ПСМ из крови; 2) очистку извлечений методом хроматографии в тонком слое сорбента (ТСХ); 3)
