CC BY
9
УДК: 616.362.1-006-07
Д1АГН0СТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦ1СНТ1В 3 ПУХЛИНАМИ П03АПЕЧ1НК0ВИХ ЖОВЧНИХ ПРОТОК
Павловський М.П., Дутка Я.Р.
Льв1вський нацюнальний медичний уыверситет ¡мен1 Данила Галицького
Здгйснено комплексне вивчення резулътатгв клгнгчних, фгзикалъних, лабораторних, гнструменталъних, морфологгчних дослгдженъ у 195 хворих на пухлини позапечгнкових жовчних проток (ПЖП). Встановлено г вивчено дгагностичнг критергг раку ПЖП ргзнсИ локалгзацгг. Показано дгагностичну цгннгстъ г можливостг улътрасонографгг, комп'ютерног томографгг, ендоскопгчног ретроградног холанггопакреатикографгг, черезшкгрног черезпечгнковог холанггографгг, рентгенологгчного г морфологгчного дослгдження при виявленнг пухлин цгег локалгзацгг. На основг аналгзу клгнгчного матергалу запропоновано алгоритм верифгкацгг захво-рювання. При застосуваннг дгагностичного алгоритму правилъний дгагноз перед операцгею встановлено у 92,3% хворих на пухлини ПЖП.
Ключов1 слова: пухлини позапечЫкових жовчних проток, д1агностичний алгоритм
Вступ
За останн1 десятирнчя збтьшилася ктькють хворих на рак позапечткових жовчних проток (ПЖП) [1, 7]. Проблема своечасноТ д1агностики Uiei патологи, а вщтак i оптимального обсягу лн кування хворих залишаеться одыею ¡з найскпа-дыших у 6rniapHM xipyprii [3, 6].
1нформацмнють сучасних метода д1агности-ки пухлин ПЖП становить 56 - 92%, що пов'язано з IX локал^ацею i особливостями Kni-н1чного nepe6iry - под1бнють до ¡нших захворю-вань 6iniapHoY системи, тривала невиразнють кпннних ознак внаслщок повтьного росту i ni3-нього метастазування пухлини [2, 4, 5]. Незва-жаючи на досить високий техннний р1вень fliar-ностичних метода, встановлення правильного д1агнозу з визначенням р1вня та поширення ура-ження жовчних проток е складною проблемою [5].
Метою дослщження було пщвищення точнос-Ti д1агностики пухлин ПЖП з допомогою вироб-лення рацюнального д1агностичного алгоритму для цих пац1ент1в, зваживши на сучасы fliamoc-TH4Hi можпивостк
Матер1али i методи
У пщетаву роботи покпадено кпУчний аналЬ результат^ д1агностичного пошуку у 195 хворих на пухлини ПЖП - 96 (49,2%) чоловшв у вщ 61,6 + 9,7 року i 99 (50,8%) жнок BiKOM 62,7 + 9,5 року XBopi у 1991-2003рр. проходили стацюнар-не лкування у 11-ому та Ill-ому х^урпчних вщдь леннях Льв1всько1 обласноТ клУчноТ niKapHi -кпУчна база кафедри факультетськоТ xipyprii Льввського нацюнального медичного уыверси-тету ¡MeHi Данила Галицького.
При написанн1 роботи використано кпасифн кац1ю пухлин ПЖП Callery MP, Meyers WC (1998), за якою до пухлин ПЖП ми вщнесли: пухлини проксимально! частини ПЖП - права i лн ва ne4iHKOBi протоки та мюце утворення ними сптьноТ - 81 (41,5%) хворих; пухлини середньоТ частини ПЖП - вщ початку сптьноТ печнковоТ
протоки до початку ретродуоденального вщдту сптьноТ жовчно! протоки - 50 (25,6%) хворих \ пухлини ретродуоденального вщдту холедоха \ великого сосочка дванадцятипалоТ кишки (Фате-ра) - дистальна локалЬацт - 64 (32,8%) хворих.
На п1дстав1 детального аналЬу д1агностичноТ цнност1 р^них метода дослщження, волод1ючи результатами д1агностичного пошуку у 195 хворих ми розробили д1агностичний алгоритм об-стеження пац1снт1в з пухлинами ПЖП. Хворим проводили лабораторы методи обстеження (за-гальний \ бюхЫчний аналЬ кров1, загальний аналЬ сеч1, коагулограму). 3 ¡нструментальних метода обстеження стосували ультрасоногра-ф1ю (УСГ), рентгенолопчне обстеження, комп'ютерну томограф^ (КТ), ендоскопнну рет-роградну холангюпанкреатикограф1ю (ЕРХПГ), черезшфну черезпечЫкову холанпограф1ю (ЧЧХГ), лапароскотю, а також лапаротом1ю з рев^сю оргаыв черевноТ порожнини.
Результати й обговорення
Уам хворим на пухлини ПЖП проводили ла-бораторы методи обстеження для виявлення ускладнень пухлини \ супровщноТ патологи. 3 ¡н-струментальних метода обстеження на першо-му етат д1агностичного пошуку стосували УСГ та рентгенолопчне обстеження. Ц1 обстеження проведено ус1м патентам. 3 допомогою УСГ оцнювали стад1ю мюцевого ураження, виявляли метастази у л1мфатичы вузли \ вщдалеы органи, проводили вщб1р хворих для операци. Чутли-вють цього методу у виявлены пухлин ПЖП склала 77,4%. Рентгенолопчне обстеження важ-ливе для комплексно!' д1агностики пац1снт1в з пухлинами ПЖП \ для з'ясування контролю прохщ-ност1 жовчних проток у хворих ¡3 зовышыми дренажами.
Якщо були сумн1ви у д1агностиц1 виконували КТ, яка забезпечуе виявлення пухлини \ оточую-чих структур ¡з бтьшою точн1стю. Чутлив1сть цього методу у виявлены пухлини ПЖП склала
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
92,9%, тому КТ дозволяе визначити хворих для операцмного втручання.
У подальшому етап1 д1агностики проводили холангюграфны методи обстеження - ЕРХПГ та ЧЧХГ, як1 точно визначають характер обструкци жовчних проток, меж1 пухлинного ураження, до-зволяють провести диференцмну д1агностику з ¡ншими захворюваннями 51л1арноТ системи. Метод ЕРХПГ, кр1м високо1 чутливост1 (86,5%) у дн агностиц1 пухлин ПЖП дае можливють проводи-ти лкувалы-м мантуляци на жовчних протоках -ендоскопнну паптосфнктеротом1ю (ЕПСТ) \ ен-доскопнне стентування (ЕС). ЧЧХГ ¡з наступною холанпостом1ею дозволяе здмснити декомпре-аю жовчних проток \ мае чутливють 80,0% у ви-явлены пухлин ПЖП.
Наступним етапом д1агностичного пошуку е лапароскопы. Цей метод дозволяе в^уально оцнити ураження позапечшкових жовчних про-
ток, розповсюдження пухлини, наявысть метастаз^, взяти шматочок тканини з пщозртоТ дн лянки на бюпаю ¡, при можливост1, виконати операц1ю лапараскотчним способом.
При вщсутност1 умов для лапароскопнного втручання \ виникнены труднощв у д1агностиц1 проводили лапаротом1ю з рев1з1ею оргаыв чере-вно1 порожнини.
У 1991-1999рр. до використання д1агностич-ного алгоритму правильний д1агноз встановлено у 40 (74,1%) хворих на рак ПЖП ¡з 54 оперова-них за цей перюд. Завдяки використанню запро-понованого алгоритму у 2000-2003рр. перед операцию пюля обстеження у клУц правильний д1агноз встановлено у 84 (92,3%) хворих ¡з 91 оперованого.
Д1агностичний алгоритм для патенте з пух-линами ПЖП представлено на рис.1.
Хворий з шдозршням на пухлину ПЖП
__I _
Лабораторж методи обстеження + ультрасонограф1я + рентгенолопчне об
Рис.1. Д/агностичний алгоритм Висновки
1. Найкращ1 результати у д1агностиц пухлин позапечшкових жовчних проток дае комбноване поетапне застосування сучасних ¡нструменталь-них метода, що дозволяе в1рно поставити д1аг-ноз до операци у 92,3% хворих.
2. Запропонований д1агностичний алгоритм придатний для застосування не ттьки у спец1а-л^ованих центрах гепатобт1арноТ х1рурги, але \ у загальнох1рурпчних кликах.
Л1тература
1. Дронов А.И. Комплексная детоксикационная терапия при обтурационной желтухе опухолевого генеза // Лн карська справа. - 2002. - №8. - С. 81-85.
2. Дяченко В.В. Чрескожная чреспеченочная холангиог-рафия и эндобилиарные вмешательства у больных с
ля хворих з пухлинами ПЖП.
обтурационной желтухой // Кл1шчна xipypra. - 1997. -№3-4. - С.19-23.
3. Чупрм К.Л. Особливосп д1агностики i комплексного xi-pypri4Horo лкування обтурацмноТ жовтяниц1 // Шпита-льна xipyprifl. - 2000. - №3. - С.38-42.
4. Шалимов А.А., Копчак В.М., Дронов A.I., Тодуров I.M., Дяченко В.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение опухолей желчных протоков // Кл1шчна xipyprifl. -2001. - №6. - C.11-14.
5. Callery MP., Meyers WC. Bile duct cancer // Current Surgical Therapy. - 1998. - V.15, №4. - P. 455-461.
6. Santoro E., Sacchi M., Carboni F., Santoro R., Scar-damaglia F. Diagnostic and surgical features of Klatskin tumors // Chirurgia Italiana. - 1999. - V.51, №1. - P.1-7.
7. Vadala G., Ponzio R., Pappalardo G., Salice M., Castorina R., Polara R., Buffone A. Attualita nella diagnosi e nel trat-tamento dei tumori della placca 0ilare // Minerva Chirur-gica. - 1998. - V.53, №9. - P.701-707.
Реферат
Д1АГН0СТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЯМИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Павловский М.П., ДуткаЯ.Р.
Ключевые слова: опухоли внепеченочных желчных протоков, диагностический алгоритм
Проведено комплексное изучение результатов клинических, физикальных, лабораторных, инструментальных, морфологических исследований у 195 больных с опухолями внепеченочных желчных протоков (ВЖП). Изучено диагностические критерии рака ВЖП разной локализации. Показано диагностическую ценность \ возможности ультрасонографии, компютерной томографии, ендоскопической ретроградной холангиопакреатикографии, чрезкожной чрезпеченочной холангиографии, рентгенологического и морфологического исследования при диагностике опухолей этой локализации. На основе анализа клинического материала предложено алгоритм верификации заболевания. Применение диагностического алгоритма позволило поставить правильный диагноз до операции у 92,3% больных с опухолями ВЖП.
УДК: 616.37-002.1-08
Д1АГН0СТИКАIХ1РУРПЧНЕ Л1КУВАННЯ ГОРМОНАЛЬНО АКТИВНИХ НЕЙРОЕНДОКРИННИХ ПУХЛИН П1ДШЛУНК0В01ЗАЛОЗИ
Павловський М.П., Бойко H.I., Коломшцев B.I.
Льв1вський нацюнальний медичний уыверситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в
Представлено 22-pi4Huü doceid diafnocmuKU i лтування 36 natycnmie i3 нейроендокринними пух-линами тдшлунковог залоги (ПЗ): тсултомами - 27 хворих (13 чолов^в, 14 жток); карциногда-ми ПЗ - 3 хворих (чоловж i двi жтки); Тастртомами - 5 хворих (3 чoлoвiкiв, 2 жтки); ТлюкаТо-номою - 1 хворий. ДiaТнocmичний алТоритм включав визначення гормотв та тших бюлоПчно активних субстанцй у сироватц крoвi а також методи вiзyaлiзaцii: улътрасоноТрафт, ком-пьютерну и маТттно-резонансну томоТрафЮ, сцинтиТрафЮ. Тип i обсяг операцшного втру-чання залежав вiд типу пухлини, ii лoкaлiзaцii i рoзмiрy: при лoкaлiзaцii пухлини в тШ i/або xвocmi ПЗ операщями вибору були енуклеащя пухлини, дисталъна або каудалъна резекщя ПЗ; наявтстъ пухлини в головщ ПЗ було показанням до naнкреamoдyoденaлънoi резекцп або до ii енуклеацп (однш хворт енуклеацЮ аденоми виконали лапароскотчно).
Ключов1 слова: пщшлункова залоза, нейроендокрины пухлини, д1а^ностика i xipyp^i4He лкування.
мою, а також iHrni, спричинеы карцинощом ПЗ,
Вступ
Кл1тини острец в ЬапдегИапв'а, загальна вага яких у доросло!' людини становить не бтьше одного грама, мають дуже важливе ф^юло^чне значения. Тх подтяють на 4 основы типи (А, В, й \ РР) \ пщтипи (табл. 1). Кожна кттина може син-тезувати \ видтяти у кровоплин по дектька суб-станцм. Наприклад В-кл1тини, окр1м ¡нсулшу мо-жуть секретувати ще тиротропш-рел^нг1 фактор, кальцитоншу ген-залежний пептид, амилш та пролактин; А-кл1тини ¡нкретують глюка^он, сома-тостатин, панкреатичний ролтептид, холецисто-кшш, панкреастатин, ендорфЫи, пептид УУ та ¡ншк 1з огляду на здатысть захоплювати \ мета-бол^увати бю^ены амЫи та Тх попередники, а також синтезувати \ видтяти пептиды гормони, ц1 штини вщносять до кттин АРЫй системи [5].
1з активних ендокринних кл1тин пщшлунковоТ залози (ПЗ), як1 прийнято називати нейроендокринними [3], можуть розвинутися орто- \ парае-ндокрины новотвори з характером АРий-оми. Вони можуть бути кпшнно "ымГ або викликати симптоми, характеры для видтюваних гормоыв. Описано ппо^лкемнний синдром, викликаний ¡нсулшомою, синдром 2оШпдег'а-ЕШ8оп'а, викликаний ^астриномою або пперплаз1ею 0-кл1тин, д1абетично-м1хурковий синдром, спричинений ^люка^ономою, синдром Уегпег'а-Мотвоп'а (так звана "панкреатична холера"), викликаний У!Р-
соматостатиномою, кальцитоыномою, кортикот-ропшомою та ¡нш1
Рщкюысть нейроендокринних новотвор1в ПЗ (у загальый популяци оцшюють у 5-15х106 оаб/рк [2]), багатосиндромысть захворювання (у 66% хворих обумовлене ктькома пухлинами залоз внутр1шньо1 секреци - синдром МЕН - 1 типу) спричиняють складное^ д1агностики, особливо при встановлены локал^аци пухлини, що часом приводить до необфунтовано тривалого обстеження хворих, затягування з радикальним лкуванням, виникнення у пац1ент1в ускладнень, незворотних змш психки або метастазування мал^ызованих утвор1в. Тому метою нашого до-сл1дження стало вивчення можливостей сучас-них метода д1агностики \ лкування хворих з гормонально активними нейроендокринними пухлинами ПЗ.
Матер1али 1 методи Протягом 22 рою в (1984-2005) ми спостер1га-ли у кпУц 36 хворих ¡з гормонально активними пухлинами ПЗ, зокрема ¡з: ¡нсулшомами - 27 хворих вком 17-82 роки (13 чоловкв, 14 жшок); карцинощами ПЗ - 3 хворих вком 21-67 роюв (чоловк \ дв1 жшки); ^астриномами - 5 хворих ( чоловшв - 3, жшок - 2), ^люка^ономою - 1 хворий. У хворих методами радю1мунного й ¡муно-ферментного анал^в визначали р1вн1 ¡нсулЫу,
