CC BY
102
агрессии. На наш взгляд, существует обратно пропорциональная связь между степенью травматичности вмешательства (операции по поводу косоглазия) и длительностью хирургической стадии, что требует повторного введения кетамина (50-75% от первоначальной дозы) и увеличения его суммарного расхода. Напротив, малотравматичные операции (имплантация хрусталика), как правило, не требуют дополнительных доз анестетика. Пробуждение длилось от 45 минут до 6 часов, в среднем около 2-3 часов, что зависело в основном от суммарной дозы введенного препарата.
Гемодинамические сдвиги при внутримышечном введении кетамина обусловлены значительной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) и характеризуются гиперкинетическим типом кровообращения. Выраженность этих изменений зависит от ряда факторов: исходного состояния волемического статуса, вегетативных характеристик больного, качества премедикации.
Большинству детей операции выполнялись на фоне нормоволемии. При эутонии ВНС число сердечных сокращений (ЧСС) увеличивалось до 113,6+2,4% при относительно стабильном ударном объеме сердца (96,4+1,4 - 103,0+1,2% в зависимости от стадии наркоза). Это приводило к увеличению сердечного индекса до 112,5+1,2% с повышением работы левого желудочка до 117,6+3,4%. Наблюдающийся при этом рост общего периферического сопротивления до 109,8+2,9% приводил к увеличению среднего артериального давления до 111,1+2,7%.
Необходимо отметить, что при исходном повышении тонуса симпатического отдела ВНС, число сердечных сокращений по сравнению с исходными показателями чаще уменьшалось, а изначально повышенное АД у таких больных оставалось практически неизменным. У лиц с преобладанием парасимпатического тонуса ВНС, напротив, наблюдалось относитетельно большее увеличение ЧСС при умеренных прессорных эффектах.
Кетамин улучшал микроциркуляцию, о чем свидетельствовало уменьшение температурных градиентов до 55+2,3% за счет роста периферической температуры в результате повышения интенсивности кровотока.
На показатели внешнего дыхания в/м введение препарата существенного влияния не оказывало. Спонтанное дыхание обеспечивало стабильную сатурацию кислорода на уровне 96-99%.
Таким образом, общая анестезия кетамином при внутримышечном применении характеризуется высоким аналгетическим эффектом, великолепными анестетическими свойствами, полной безопасностью и, с учетом вышеперечисленных показаний и противопоказаний, может быть с успехом применена в детской офтальмологии, создавая здоровую альтернативу галогенсодержащим анестетикам.
Литература
1. Гвак Г.В., Еременко В.Г. Новые аспекты в обеспечении адекватности анестезиологической защиты у детей//Матер. VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.- Омск, 2002; С.63-64.
2. Елькин И.О., Бростюк Р.Б., Горбунов И.А. Возможности профилактики психоэмоциональных нарушений после фторотановой анестезии у детей.//-Матер. VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.-Омск, 2002;. 66.
3. Женило В.М., Овсянников В.Г., Белявский А.Д. Основы современной общей анестезии.- Ростов-на-Дону, 1998.-348 с.
4. Мишунин Ю.В., Ковалев В.Д. Анестезиологическая тактика в детской офтальмологии.// Матер. II Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия».- Москва, 2003; 215-216.
УДК 616.633.96-07
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОТЕИНУРИИ У ДЕТЕЙ Т.В. Дружинина, Т.В. Меренкова
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
Обоснована необходимость дифференцированного подхода к протеинурии у детей. Изложены диагностические критерии состояний, когда протеинурия является ключевой находкой -нефротическая и персистирующая (стойкая) протеинурия. Представлены данные о частоте протеинурии у детей при использовании количественного метода ее определения.
Протеинурия - увеличение содержания белка в моче - один из наиболее часто выявляемых показателей в анализах мочи в любом возрасте. Для своевременной диагностики и правильной лечебной тактики заболеваний чрезвычайно важно любой эпизод протеинурии интерпретировать.
Целью данного сообщения является обоснование необходимости дифференцированного подхода к выявлению протеинурии у детей для диагностики состояний, когда стойкость или уровень протеинурии являются ключевой диагностической находкой, имеющих определенную лечебную тактику.
Протеинурия представлена различными видами плазменных белков (30 видов), в том числе альбумином (около 40% общего белка мочи), а также рядом гликопротеидов, секретируемых клетками канальцев и слизистой оболочкой мочеполовых органов, включая белок Тамма-Хорсфалла, происхождение которого связано с клетками восходящего колена петли Генле. В зависимости от механизма возникновения протеинурия при заболеваниях почек (ренальная) может быть гломерулярной (клубочковой), тубулярной (канальцевой) и смешанной (при сочетании первых двух видов). Выделяются также виды неренальной протеинурии: преренальная (переполнения), постренальная, функциональная. В первые дни жизни ребенка уровень белка в моче превышает нормальные значения вследствие усиления проницаемости эпителия клубочков и канальцев на фоне особенностей гемодинамики (физиологическая альбуминурия). Сохранение повышенного уровня белка в моче после 1-й недели жизни рассматривается как патологический симптом.
Преренальная протеинурия возникает при повышенном синтезе и накоплении в плазме крови низкомолекулярных белков (гемоглобин, миоглобин, легкие цепи иммуноглобулинов, продукты деградации фибрина), которые в большом количестве проходят через неповрежденный клубочковый фильтр, и нормально функционирующие канальцы не могут обеспечить их реабсорбцию. Наблюдается при гемобластозах, миеломной болезни, массивных некрозах тканей, внутрисосудистом гемолизе. В анализах мочи обнаруживаются также эритроциты, лейкоциты, иногда свободный гемоглобин.
Постренальная протеинурия обусловлена попаданием в мочу физиологического секрета гениталий или воспалительного экссудата, богатого белком. Незначительна по величине, может сопровождаться лейкоцитурией и бактериурией. Высокую степень постренальной протеинурии дает примесь крови, при профузной гематурии она может достигать более 30 г/л.
Функциональная протеинурия объединяет лихорадочную протеинурию, протеинурию напряжения, протеинурию при застойной сердечной недостаточности. Увеличение экскреции белка при этих состояниях обусловлено уменьшением тока плазмы в почках, что облегчает экскрецию альбумина. Уровень протеинурии невысокий. Протеинурия напряжения возникает при повышенной физической нагрузке или эмоциональном стрессе и объясняется относительной ишемией проксимальных канальцев при перераспределении тока крови. При обычных нагрузках белок исчезает. Лихорадочная протеинурия объясняется усилением катаболических процессов, возникающем при температуре тела более 38°С, или преходящим повышением проницаемости клубочкового фильтра вследствие его повреждения иммунными комплексами. Других изменений в мочевом осадке обычно не наблюдается, протеинурия исчезает при нормализации температуры. Нужно дифференцировать с ренальной протеинурией на фоне лихорадки в сочетании с гломерулонефритом (чаще ^А-нефропатия) или интерстициальным нефритом. Протеинурия при сердечной недостаточности может быть обусловлена не только уменьшением тока плазмы, но и прямым влиянием высоких концентраций ангиотензина II на избирательную проницаемость мембраны клубочков.
Ортостатическая протеинурия появляется при длительном нахождении ребенка в вертикальном положении и исчезает в горизонтальном положении. Наблюдается чаще у подростков; предполагается, что ортостатическая протеинурия является клубочковой, неселективной, ее уровень обычно не более 1 г/сут. Для подтверждения диагноза проводится ортостатическая проба.
Ренальная протеинурия обусловлена:
- дефектом гломерулярной мембраны и увеличением фильтрации белков, превышающим способность канальцев к их всасыванию;
- нарушением системы реабсорбции белка в проксимальном канальце при нормальном состоянии гломерулярного аппарата;
- выделением белка эпителием канальцев.
Тубулярная протеинурия наблюдается при повреждении канальцев, представлена двумя патофизиологическими вариантами:
1. Нарушение функциональной способности проксимального отдела канальцев
реабсорбировать фильтруемые белки. Характеризуется большим содержанием в моче свободно фильтрующихся клубочков низкомолекулярных белков преальбуминовой фракции. Экскреция
альбумина увеличивается незначительно. Потеря белка обычно небольшая, отеков и липидных нарушений не возникает.
2. Нарушение секреции протеинурии:
- повышенное выделение с мочой белка Тамма-Хорсфалла эпителием дистальных канальцев (при бактериальном и абактериальном интерстициальном нефрите);
- повышение секреции через эпителий прямых и извитых дистальных канальцев иммуноглобулинов A и M (при гломерулонефрите).
Гломерулярная протеинурия наиболее важна для диагностики, может быть значительной. Вследствие потери с мочой плазменных белков, особенно альбумина, происходит снижение внутрикапиллярного онкотического давления и развивается тканевой отек. Гипоальбуминемия, увеличенное количество липидов в крови и отек относятся к патофизиологическим последствиям массивной протеинурии и связаны с невозможностью компенсации потерь альбумина с мочой альбумином, синтезируемым в печени. Гломерулярная протеинурия характерна для нефросклероза (диабетического и недиабетического), первичных и вторичных гломерулонефритов, амилоидоза почек, тромбоза почечных вен и др. Именно к гломерулярной протеинурии прежде всего относятся понятия о ее селективности, стойкости, диагностическом уровне.
Селективная протеинурия - это проникновение в мочу белков только с низкой молекулярной массой (<65 000): альбумина и близких к нему фракций. Неселективная протеинурия характеризуется появлением в моче наряду с низкомолекулярными средне- и высокомолекулярных белков. Переход селективной протеинурии в неселективную свидетельствует о прогрессировании гломерулярной патологии.
Помимо этого, в англоязычной медицинской литературе существует понятие асимптоматическая протеинурия - состояние, при котором экскреция белка с мочой составляет более 150 мг/сут, но менее нефротического уровня и отсутствуют симптомы или признаки нефротического синдрома.
Клиническая оценка протеинурии
Интерпретация протеинурии в практической работе должна помогать в диагностике и выборе лечебной тактики. Для своевременной диагностики и правильной лечебной тактики заболеваний чрезвычайно важно любой эпизод протеинурии интерпретировать. Основные причины протеинурии в практической работе педиатра - постренальные и функциональные, которые могут быть обусловлены и неправильным сбором анализа (несоблюдение гигиены, menses и пр.). Некоторые заболевания и состояния могут сопровождаться неренальной протеинурией, не требующей лечения и исчезающей после ликвидации этиологического фактора, что предполагает обязательные контрольные исследования анализов мочи.
Диагностика ренальной протеинурии существенно влияет на лечебную тактику в следующих случаях: нефротический синдром, персистирующая протеинурия.
Критерии диагностики нефротической протеинурии:
■ При оценке суточной протеинурии - более 50 мг/кг/сут или более 1000 мг/сут/м2.
■ При оценке разового анализа мочи - часовая протеинурия более 40 мг/час/м2. При расчете нужно знать объем порции мочи, и за какое время порция мочи собрана.
■ Соотношение белок/креатинин мочи - более 3,0 (норматив для взрослых, для них же суточная протеинурия нефротического уровня - более 3 г).
■ Ремиссия нефротического синдрома - допускается сохранение минимальной протеинурии: менее 4 мг/час/м2 или то же самое - 100 мг/сут/м2.
Критерии диагностики персистирующей (стойкой) протеинурии, являющейся маркером серьезного почечного заболевания :
■ Данная протеинурия гломерулярная, поэтому вначале необходимо исключить другие причины (инфекция мочевых путей, следствие простатического и влагалищного отделяемого, лихорадка, menses и пр.) и принимать во внимание анализы с изолированной протеинурией без подобных проявлений.
■ Обязательно исключение ортостатической протеинурии назначением ортостатической пробы.
■ Пациентов с двумя или более случаями протеинурии (>150 мг/сут или >100 мг/л или >0,2 белок/креатинин), разделенными по времени от одной до двух недель, следует рассматривать как имеющих персистирующую протеинурию.
■ Необходимо продолжить обследование в течение 3 месяцев. Для подтверждения персистирующей протеинурии общей сложности за 3 месяца необходимо не менее 3 анализов мочи с наличием протеинурии на фоне уточненной гломерулярной патологии.
Следует отметить, что согласно литературным данным, у детей не стандартизирован минимальный уровень протеинурии и альбуминурии. Отчасти это обусловлено различными методами ее диагностики. Кроме того, за исключением сахарного диабета и артериальной гипертензии, не регламентированы заболевания с необходимостью обязательной диагностики стойкой протеинурии или альбуминурии, хотя очевидны показания для этого при нефросклерозе любой этиологии.
Для подтверждения актуальности изложенной информации по данным лаборатории Смоленской областной детской клинической больницы, изучена частота протеинурии у детей в возрасте от 2 месяцев до 17 лет без учета этиологических факторов выявленных изменений. Протеинурия оценивалась количественным методом с использованием красителя пирогаллоловый красный, сродство которого к разным фракциям белка практически одинаковое.
За август-сентябрь 2005 года методом сплошной выборки проанализировано 1130 общих анализов мочи (ОАМ), полученных от 738 детей. Протеинурия различного уровня была в 475 ОАМ (42%) у 416 детей (56%). Только в 67 ОАМ протеинурия сочеталась с одновременной регистрацией лейкоцитурии или гематурии. Преобладала протеинурия менее 100 мг/л - 51%, 100-150 мг/л - 15%, 150-300 мг/л - 26%, более 300 мг/л - 8%. При повторных исследованиях протеинурия отсутствовала в 72%. В случае сохранения протеинурии при повторных ОАМ в более половины случаев регистрировались большие различия в значениях белка мочи.
Представленные данные свидетельствуют о высокой частоте протеинурии у детей при использовании количественных методов ее выявления. Очевидна необходимость повторных исследований для уточнения генеза протеинурии. Оптимизировать диагностический процесс можно сокращением количества ОАМ с постренальной невоспалительной протеинурией из-за дефектов подготовки к исследованию и увеличением повторных ОАМ для подтверждения изолированной гломерулярной протеинурии.
Заключение. Протеинурия в анализах мочи встречается часто в работе педиатра, нуждается в уточнении ее причин для последующей адекватной лечебной помощи. Транзиторная или стойкая протеинурия может быть подтверждена только повторными анализами мочи. Раннее выявление гломерулярной персистирующей протеинурии, которая в динамике ожидаема у всех пациентов с конечной стадией хронического заболевания почек, может существенно затормозить прогрессирование патологического процесса. Литература
1. Джеймс А. Шейман. Патофизиология почки: Пер. с англ. -М:Восточная книжная компания,1997. -224 с.
2. Дональд Е. Храйчик, Джон Р. Седор, Майкл Б. Ганц. Секреты нефрологии: Пер. с англ.-СПб:БИНОМ-Невский Диалект,2001. -303 с.
3. Нефрология детского возраста /Под ред. акад. РАМН, проф. В.А.Таболина, проф. С.В.Бельмера, проф. И.М.Османова).-М:МЕДПРАКТИКА,2005, -712 с.
4. Педиатрия. //Под ред Дж. Грефа: Пер с англ. -М.: Практика,1997. -912 с.
5. Савенкова Н.Д., Папаян А.В. Нефротический синдром в практике педиатра. -СПб:Эскулап,1999.-256 с.
6. Энциклопедия клинических и лабораторных тестов: Пер. с англ. //под ред. Меньшикова В.В. -М:«Лабинформ»,1997.-С.277.
7. Levey A, Coresh J, Culleton B, et al, for the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Work Group. CKD: evaluation, classification and stratification. // Am J Kidney. 2002; 39 (1): 17-31.
8. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. //Am. J. Kidney Dis 39:S1-S000, 2002 (suppl 1)
УДК 616.379-008.64-053.2:615.361.37
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИНСУЛИНОВ НОВОРАПИД И ЛАНТУС У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА И.Л. Алимова, Ю.В. Егерева, М.А. Базанова, И.Н. Шарипова
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», Областная детская клиническая больница
Проведен анализ эффективности применения инсулинов НовоРапид и Лантус у 25 детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа. Показано, применение данных инсулинов облегчает достижение пациентами оптимального уровня компенсации углеводного обмена при условии проведения самоконтроля заболевания.
