CC BY
41
antibodies against the human TSH receptor // J.Endocrinol - 1989. - Vol.121. - P.571-577.
5. Tacuno H., Sacata S., Miura K. Antibodies to Yersinia enterocolitica Serotype 3 in autoimmune Thyroid diseases // Endocrinol. Japan. - 1990. - Vol.37. - N4. -P.489-500.
6. Volpe R. Antibodies to piasmid-encoated proteins of enteropathogene Yersinia in patients with autoimmune thyroid disease // Lancet. - 1988. - II. - P.647
7. Weiss M., Ingbar S., Winblad S..Kasper D.L, Demonstration of saturable binding site for thyrotropin in Yersinia enterocolitica II Science. - 1983. - Vol.219. -P.1331.
8. Wenzel B.E., Heesemann J. Enteropathogene Yersinia enterocolitica und autoimmunen Schilddrusek-rankung // Aktuelle Endokrinologie und Stoffwecsel.-1989. - N10. - P.84-89.
© ГРИНШТЕЙН Ю.И., МОСКОВ Д.В., МЫЗНИКОВ А В. -УДК 616.718-07:616.13
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТРИПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Ю.А. Гринштейн, Д.В. Москов, А.В. Мызников
(Красноярская медицинская академия, ректор - акад. АН ВШ проф. В.И. Прохоренков, Красноярская краевая клинич. б-ца №1, гл. врач - Б.П. Маштаков, Центр интенсивной кардиологии и сердечнососудистой хирургии, зав. - проф. Ю.И. Гринштейн)
Резюме. Представлены результаты изучения диагностической ценности метода ультразвукового триплексного сканирования в исследовании артерий подколенно-берцового сегмента (ПБС) у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Диагностика и лечение больных с дистальными артериальными поражениями конечностей представляет актуальную проблему в ангиологии и сосудистой хирургии. Подобные поражения довольно быстро приводят к критической ишемии конечности, что ограничивает выбор возможных оперативных и терапевтических воздействий.
В настоящее время не вызывает сомнений, что от объема и качества информации о характере и степени поражения артериального русла во многом зависит тактика лечения данной категории больных. Широкое внедрение в практику сосудистых исследований ультразвукового сканирования заметно пошатнуло лидирующее положение рент-генконтрастной ангиографии [2,5,7,9]. Описана высокая диагностическая ценность ультразвуковых методов в визуализации сонных артерий, брюшной аорты и ее ветвей [1,2,6,10,12]. В то же время, вопрос об информативности ультразвуковых методов, в частности наиболее современного его вида - триплексного сканирования, в изучении артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента (БПБС) остается открытым. Имеющиеся работы по данной проблеме отличаются определенной противоречивостью [1,3,4,8,10,11].
Цель настоящего исследования - изучение диагностической ценности метода триплексного сканирования в исследовании БПБС у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Материалы и методы
С апреля 1997г. по февраль 1999г. под нашим наблюдением находились 48 больных облитерирующим атеросклерозом с окклюзионно-стеноти-ческими поражениями артерий БПБС. Возраст больных составлял от 43 до 85 лет, в среднем 55,6±4,6 лет. У большинства больных (27) наблюдалась 2 степень ишемии нижних конечностей по Фонтену, у 21 больного ишемия была критической (3 или 4 степень).
Контрольную группу составили 50 больных обоего пола без клинических ппизнаков тромбоб-литерирующего заболевания, в возрасте от 17 до 72 лет, средний возраст 48,2±9,7 лет. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате LOGIC-700 MR фирмы General Electric (США) мультичастотным линейным датчиком с частотой сканирования 5-7-10 Мгц. Был использован метод ультразвукового триплексного сканирования (ТС), представляющий собой сочетание трех методик: изображение в В-режиме реального масштаба времени, импульсную допплерографию, цветное и/или энергетическое допплеровское картирование (ЭДК) кровотока [2].
Исследование начиналось с терминального отдела брюшной aoDTu и заканчивалось артериями голени и стопы. При этом в группу исследуемых включались только больные с интактными артериями аортоподвздошного сегмента и окклюзией поверхностной бедренной артерии.
Объектом исследования являлись - подколенная артерия (ПА), передняя большеберцовая (ПББА) и задняя большеберцовая (ЗББА) артерии в проксимальном (по) и дистальном (до) отделах, средняя треть малоберцовой артерии (МБА), проксимальный отдел тыльной артерии стопы (ТАС). Всего было исследовано 299 сегментов в группе больных облитерирующим атеросклерозом и 350 сегментов в контрольной группе.
В качестве референтного метода нами использовалась дигитальная субтракционная артерио-графия (ДСА), выполненная на аппарате “Philips Polygnost С2”. Артериография проводилась после ультразвукового исследования. Кроме того, результаты ультразвукового и рентгеноконтрастного методов исследования сравнивали с результатами интраоперационной ревизии подколенной артерии в 38 случаях.
При анализе совпадения и расхождения диагнозов, по результатам двух методов исследования, ориентировались на четыре критерия, характеризующих состояние артериального русла: норма, стеноз менее 50%, стеноз более 50% и окклюзия. В случаях, когда артериальный сегмент не был визуализирован при триплексном сканировании, результат расценивался как окклюзия. Для оценки информативности метода триплексного сканирования в сравнении с ДСА учитывали процент абсолютного совпадения диагнозов (Ас), рассчитывали индексы чувствительности (Se) и специфичности (Sp). Процент абсолютного совпадения диагнозов при сравнении двух методов - отношение истинных результатов к сумме истинных и ложных (положительных и отрицательных); Se - отношение истинноположительных к сумме истинноположительных и ложноотрицательных результатов; Sp — отношение истинноотрицательных к сумме истинноотрицательных и ложноположительных результатов [1].
Оценивалась не только анатомическая информация, но и гемодинамические показатели - максимальная систолическая скорость кровотока (PS), средняя скорость кровотока (ТАМХ), индекс резистивности (Ri), индекс пульсативности (Pi). Данные индексы вычислялись в полуавтоматическом режиме. Они отражают упругоэластические свойства артерий, их основное значение заключается в количественной оценке периферического сосудистого сопротивления [2J.
Также рассчитывался предложенный нами индекс эластичности (Ei), который определялся по формуле: Ei=Ds-Dd/Dd, где Ds - диаметр артерии в систолу, Dd - диаметр артерии в диастолу. Индекс эластичности рассчитывался только по подколенной артерии.
Результаты и обсуждение.
При ультразвуковом триплексном сканировании только пять из 299 артериальных сегментов (3 - малоберцовая артерия, 2 - тыльная артерия стопы) не удалось отчетливо визуализировать. В остальных случаях была оценена не только анатомическая информация, но и получены гемодинамические параметры.
По нашим данным абсолютный процент совпадения диагнозов при сравнении метода триплексного сканирования и дигитальной субтракцн-онной ангиографии выше при исследовании подколенной артерии и дистальных отделов берцовых артерий (табл. 1). Очевидно, это связано с доступностью данных артериальных сегментов для ультразвукового исследования.
Результаты расчета 8р, учитывающего количество ложноположительных результатов, доказывают преимущество использования энергетического доплеровского картирования при исследовании артерий нижних конечностей с низкими скоростями кровотока у больных С ОККЛЮЗИЯМИ или критическими стенозами вышележащих сегментов. Так, по данным 8. Karacagil и соавт. 1996, в 44 случаях при исследовании 480 артериальных сегментов у больных с патологией артерий нижних конечностей была выявлена окклюзия по результатам дуплексного сканирования, не подтвердившаяся данными ангиографии [8]. По нашим данным только в 5 случаях не удалось визуализировать проходимый сосуд. В то же время, применение энергетического доплеровского картирования позволяет диагностировать стенозы артерий, особенно с редукцией просвета менее 50%, не распознанные при дигитальной тракционной ангиографии, что объясняет имеющиеся ложноположительные результаты.
В ряде случаев у больных с выявленной окклюзией или стенозом при дигитальной тракционной ангиографии нами визуализированы проходимые артерии, что отразилось в относительно невысоком уровне индекса чувствительности. Диагностическая ошибка этого метода может быть связана как со спазмом артерий, в ответ на введение контрастного вещества, так и с замедлением
Таблица 1
Сравнительная характеристика результатов триплексного сканирования и дигитальной субтракционной артериографии
Сегмент Кол-во больных п Показатели информатив ности
Ас (%) Se (%) Sp (%)
Подколенная артерия 48 90 81 93
Задняя большеберцовая (по) 48 81 83 92
Задняя большеберцовая (до) 42 89 92 94
Передняя большеберцовая (по) 48 83 84 90
Передняя большеберцовая (до) 42 89 90 92
Малоберцовая артерия 48 79 88 88
Тыльная артерия стопы 23 80 82 80
кровотока по коллатералям дистальнее окклюзии, не регистрируемым при ангиографии. Наше предположение подтверждается данными интраопера-ционной ревизии подколенной артерии у 38 больных во время операции бедренно-подколенного шунтирования.(табл. 2). Так, у 4 больных с окклюзией подколенной артерии и одного с критическим стенозом (по данным ангиографии) на операции выявлен проходимый нест нозированный сосуд, что ранее подтверждалось данными ультразвукового исследования.
Таблица 2
Согласование результатов триплексного сканирования и дигитальной субтракционной артериографии по подколенной артерии
Степень анатомического повреждения сосудов Кол-во больных с облитери-рующим атеоосклерозом сосудов нижних конечностей (п=48)
Дигитальная субтракционная артериопзафия Триплексное сканирование
Интактный сосуд 26 28
Стеноз <, 50% 4 7
Стеноз > 50% 7 6
Окклюзия 11 7
Кроме оценки анатомической информации, нами анализировались и гемодинамические показатели. Как показали наши наблюдения, отмечается достоверное снижение максимальной систолической скорости в исследуемой группе по сравнению с контрольной (табл. 3). Следствием этого является уменьшение перфузии тканей нижних конечностей, что клинически проявляется ишемическим синдромом. Также мы наблюдали достоверное снижение (р<0,001) предложенного нами индекса эластичности у больных с атеросклерозом (0,042±0,002; п=41) по сравнению с контрольной группой (0,066±0,001; п=50). Эти изменения можно объяснить повышением ригидности сосудистой стенки и понижением артериального давления из-за неадекватного заполнения артерии через коллатерали.
Анализ гемодинамических показателей, полученных в дистальном отделе задней болыиеберцо-
вой артерии, выявил зависимость некоторых из них от степени ишемии, диагностированной клинически (табл. 4), что может служить дополнительным критерием оценки тяжести поражения. Снижение индексов пульсативности и резистив-ности происходит за счет вазодилятации мелких артерий и вен, а также прогрессирующего арте-риовенозного сброса. Данные изменения более выражены в стадии критической ишемии (3 и 4 степень), что характеризует полное истощение резервов компенсации.
Таблица 4.
Показатели гемодинамики в дистальном отделе задней большеберцовой артерии в зависимости от степени ишемии (п~-48)
Показатели Показатели ишемии
2 степень 3 и 4 степень
Макс. сист. скорость (см/сек) 30,735±3,414 29,344±3,452
Средняя скорость (см/сек) 16,546±1,558 21,046±2,015
Индекс резистивности 0,715±0,043* 0,572±0,033
Индекс пульсативности 1,386±0,114* 0,962±0,096
Поимечание: * - достоверность различий между группами р<0,05
Таким образом, ультразвуковое триплексное сканирование является высокоинформативным методом исследования артерий нижних конечностей среднего и малого калибра, по точности сопоставимым, а в ряде случаев и превосходящим рентгенконтрастную артериографию. Метод безопасен, безвреден для больных, может многократно применяться в динамике. Использование триплексного сканирования позволяет установить топический диагноз на догоспитальном этапе оценить степень нарушения функциональных показателей. Более широкое внедрение метода триплексного сканирования позволит до минимума сократить проведение рентгенконтрастной артериографии при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей.
Таблица 3
Сравнение по скорости кровотока (максимальная систолическая см/с)
Исследуемые сегменты сосудов Показатели ско зости кровотока
Контрольная группа (п=50) Больные с атеросклерозом (п=48)
Подколенная артерия 70.696± 1.991 41.677±3,602*
Задняя большеберцовая (по) 67.104±2.742 35.780±3.573*
Задняя большеберцовая (до) 65.454±2,560 33,264±3,263*
Перепняя большеберцовая (по) 54.108±1.619 28.750±3.058*
Передняя Большеберцовая (до) 59.506±2,210 29,765±2,854*
Малоберцовая артерия 39,516±2 032 26.024±2.482*
Тыльная артерия стопы 52.667±3.191 27.714±3.747*
Примечание: * - достоверность различий между контрольной группой и патологией р<0,001
DIAGNOSTIC POSSIBILIES OF TRIPLEX SCANNING OF LOVER LIMBS ARTERIES
Yu.I. Grinchtein, D.V. Moscov, A.V. Miznicov (Krasnoyarsk Regional Hospital)
The present article presents the results of ultrasound triplex scanning method in researching arteries of femoro-distal segments of patients with aetherosclerosis obliterans.
Литература
1. Кошкин B.M., Зубарев A.P., Ларин С.И., Малютина И.Г. Об информативности методов ультразвукового сканирования при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Грудная хир.- 1991.-№2-С. 17-20.
2. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. - Новосибирск, СО РАМН. - 1997. - 204с.
3. Akkersdijk W.L., de Ruyter J.W., Lapham R. et al. Colour duplex ultrasonographic imaging and provocation of popliteal artery compression // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 1995. - Vol.10, N.3. - P.342-347.
4. Bergamini T.M. Tatum C.M.Jr., Marshall C. et al. Effect of multilevel sequential stenosis on lower extremity arterial duplex scanning // Am. J. Surg. - 1995. -Vol. 169, N.6. - P.564-560.
5. Davies-АН; Willcox-JH; Magee-TR; et al. Colour duplex in assessing the infrainguinal arteries in patients with claudication // Cardiovasc. Surg. - 1995. - Vol.3, N.2.-P.211-213.
6. Elsman-BH; Legemate-DA; van-der-Heyden-FW; et al. The use of color-coded duolex scanning in the selection of patients with lower extremity arterial disease for percutaneous transluminal angioplasty: a prospective study II Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 1996. -Vol.19, N.5. - P.313-319.
7. Karacagil-S; Granbo-A; Jonsson-ML; et al. Modified technique of ultrasonic triplex scanning of the lower extremity arteries II Ups. J. Med. Sci. - 1996. -Vol.IOl, N.I.-P.113-133.
8. Karacagil S Lofberg AM Granbo A et al. Value of duplex scanning in evaluation of crural and foot arteries in limbs with severe lower-limb ischaemia. A prospective comparison with angiography // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 1996. - Vol. 12, N.3. - P.300-303.
9. Lai-DT; Huber-D; Glasson-R; et al. Colour duplex ultrasonography versus angiography in the diagnosis of lower-extremity arterial disease // Cardiovasc. Surg. - 1996. - Vol.4, N.3. - P.384-392.
10. Larch E, Minar E, Ahmadi R, et al. Value of color duplex sonography for evaluation of tibioperoneal arteries in patients with femoropopliteal obstruction // J. Vase. Surg. - 1997. - Vol.25. - P.629-636.
11. Sensier Y., Hartshorme T., Thrush A., et al. The effect of adjacent segment disease on the accuracy of colour duplex scanning for the diagnosis of lower limb arterial disease // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -1996. - Vol. 12, N.2. - P.238-243.
12. Zaag van der E.S., Legemate D.A., Nguen T. et al Aortoiliac reconstructive surgery based upon the results of duplex scanning II Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 1998. - Vol. 16, N.5. - P.383-389.
© ВОРОПАЕВ А.В. -УДК 612.411:612.112.95:
ВЛИЯНИЕ АДЕНОЗИНА НА ФАГОЦИТАРНУЮ АКТИВНОСТЬ МОНОЦИТОВ-МАКРОФАГОВ СЕЛЕЗЕНКИ КРЫС В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
А. В. Воропаев
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ А.А. Майбо-рода, кафедра иммунологии с аллергией, зав. — проф. Е.Г. Кирдей, кафедра биохимии, зав. — проф. В.И. Кулинский)
Резюме. С целью выявления возможного участия аденозина а регуляции функций мононукле-арных фагоцитов было проведене исследование влияния аденозина и циклопентиладенозина на фагоцитарную активность моноцитов-макрофагов селезенки самок крыс. Установлено, что аденозин значимо увеличивает фагоцитоз. Циклопентиладеноэин обладает намного более выраженным эффектом при значительно меньшей концентрации.
Ключевые слова: аденозин, циклопентиладенозин, моноциты, макрофаги.
Широкое распространение первичных и вторичных иммунодефицитных состояний, понимание важной роли иммунологических нарушений в патогенезе большинства заболеваний человека
придают особую актуальность изучению механизмов регуляции иммунного ответа. Хорошо известно, что реакции иммунной системы находятся под контролем иммуноцитокинов, гормональная
