CC BY
33Клиническая медицина
УДК 616.127-004
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ КОРОНАРОГРАФИИ
© 2017 Н А. Лысов1, М.А. Качковский1, И И. Шуркин1, Т.М. Кузьмина1, А.Г. Ефремов2
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
2АО «Самарский диагностический центр», Самара
Обследовано 32 амбулаторных пациентов в возрасте от 34 до 85 лет с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) коронарных артерий. Данное исследование является высокоинформативным безопасным неинвазивным методом диагностики атеросклероза коронарных артерий, обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении ИБС, позволяет объективизировать морфологические проявления атеросклероза, выявить кальцификацию коронарных артерий и оценить кальциевый индекс коронарных артерий, определить неоднородность бляшек и рассчитать степень стеноза коронарных артерий.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, кальциевый индекс, компьютерная томография коронарных артерий.
Введение. До настоящего времени ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти населения различных стран мира [1]. По данным Росстата смертность населения от болезней системы кровообращения в России в 2015 г. составила 48,7 % [2], что значительно выше показателей в развитых европейских странах. Поэтому для России применяется шкала SCORE для групп с высоким риском смерти [3]. По рекомендациям Европейского общества кардиологов для диагностики ИБС широко используются нагрузочные тесты с электрокардиографией, стресс-эхокардиография с физической нагрузкой или введением добутамина и др. [4]. Особую роль в диагностике острого коронарного синдрома имеет коронарная ангиография (КАГ) - наиболее точный метод диагностики состояния коронарного кровотока [5], позволяющая определить необходимость проведения срочной реперфузии миокарда.
КАГ показана пациентам, для которых существует высокая степень клинической вероятности острого коронарного синдрома, в то время как у пациентов с низкой или промежуточной вероятностью в этих условиях показана МСКТ в режиме ангиографии [6]. Применение последней методики приводит к существенному сокращению сроков диагностики и пребывания больных в стационаре [7].
Несмотря на то, что коронарная компьютерная ангиография имеет высокую чувствительность (95-99 %) и специфичность (64-83 %) [4], данный метод диагностики неохотно внедряется в отечественную клиническую практику.
Цель исследования - оценить диагностические возможности МСКТ-коронарографии в диагностике атеросклероза коронарных артерий и ИБС.
Материал и методы. Обследовано 32 амбулаторных пациентов в возрасте от 34 до 85 лет (средний возраст - 61,6 ± 12,8 лет), прошедших МСКТ-коронарографию. Женщин было 15 (46,9 %). Обследование проводилось на 64-срезовом компьютерном томографе Siemens Somaton Sensation 64 с внутривенным болюсным контрастированием артерий препаратом омнипак. Коронарные артерии оценивались по стандартизованной 28-сегментарной схеме NYHA [8]. Кальциевый индекс определяли по методу Агатстона [9]: лёгкая выраженность кальцификации (11-100), средняя (101-400) и тяжелая (более 401). Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS 20.0. Использовались корреляционный анализ по Спирмену и сравнение средних с помощью непараметрического метода Манна - Уитни. Достоверность различия между группами оценивалась как статистически значимая при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение. Из 32 обследованных пациентов у 17 человек (53,1 %) диагностированы многососудистые поражения коронарных артерий: у 10 (31,2 %) - три стеноза, у 6 (18,8 %) - четыре сужения коронарных артерий, у 1 (3,1 %) - 5 стенозов. Однако у 8 человек (25 %) не выявлено стенозов коронарных артерий, у 7 (21,9) отмечалось по 1 стенозу коронарных артерий. Следует отметить, что 2 молодые женщины решили пройти МСКТ-КГ во время обследования их родителей, страдающих выраженными проявлениями стенокардии. У 4 пациентов в возрасте 48-70 лет с признаками неангинозной боли в грудной клетке данных за атеросклероз коронарных артерий не выявлено. Их решение обследоваться также было обусловлено не направлением врача, а желанием пройти скрининг. У пациента К., 43 года, несмотря на активное занятие спортом и утренние пробежки до 7 км, возникали атипичные для стенокардии боли, а на суточном мониторировании ЭКГ выявлены эпизоды депрессии сегмента ST в V4-V6 до 2,0 мм (рис. 1). Клинических данных за ИБС ранее в анамнезе не обнаружено. На МСКТ-коронарографии выявлены признаки, характерные для аплазии I тупоугольной ветви правой коронарной артерии (ПКА).
Рис. 1. Результаты суточного мониторировая ЭКГ у больного К.
Один из направленных пациентов (61 год) не имел в анамнезе типичных ангинозных болевых приступов, однако у него ранее были выявлены 2 стеноза сонных артерий 30-35 %. В
связи с этим он был направлен врачом для скрининга ИБС. Диагностировано 3 стеноза коронарных артерий 59, 51 и 44 %. Кальциевый индекс у него составил 87 Ед., что соответствует лёгким и минимальным сужениям коронарных артерий.
Остальные пациенты были направлены врачами в связи с наличием типичных проявлений стенокардии, в ряде случаев у них имели место перенесенный инфаркт миокарда, проявления сердечной недостаточности. У больной Е., 64 года, ранее установлены 3 стента в коронарные артерии, однако в связи с возобновлением частых загрудинных болей ей проведено исследование и выявлены стенозы коронарных артерий и стентов 96, 93 и 81 % от диаметра артерий. После исследования она была направлена на лечение к кардиохирургу.
МСКТ-коронарография позволяет рассчитать степень стеноза коронарных артерий по различию диаметров сосуда в проходимом участке и в месте сужения (рис. 2).
Рис. 2. Измерение степени стеноза коронарной артерии
Важно отметить, что не всегда возраст играет основополагающую роль в скорости и степени развития атеросклероза. Пациент Е., 51 год, был выписан из кардиологического отделения с диагнозом нестабильная стенокардия. У него регулярно возникали давящие боли за грудиной при подъёме по лестнице на 2-й этаж, при вождении автомобильного транспорта и проходили от приёма нитроглицерина. В анамнезе травма грудной клетки 2 года назад. При проведении МСКТ-коронарографии выявлены стенозы 95 % передней межжелудочковой ветви, 60 % огибающей артерии и 93 % правой коронарной артерии. Индекс кальция у него был 1820 Ед., свидетельствуя о выраженном кальцинозе артерий (рис. 3, 4). Ввиду сомнения врача кардиолога в полученных результатах проведена стресс-эхокардиография с добутами-ном в дозах 5, 10, 20 и 30 мкг/кг/мин по 3 минуты. На максимуме нагрузки пациент предъявлял жалобы на жжение за грудиной, ЧСС 143 в мин, АД 180 и 100 мм рт. ст. На ЭКГ - синусовый ритм, достоверной динамики БТ не выявлено. Однако региональная сократимость левого желудочка на максимальных дозах добутамина начала страдать - развилась гипокинезия 5 сегментов миокарда левого желудочка. Пациент направлен к кардиохирургу, проведено успешное стентирование артерий.
Рис. 3. Кальцификация коронарной артерии у пациента Е.
Рис. 4. Кальциевый индекс по Агатстону у пациента Е.
Пациентка З., 66 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения стабильная II функциональный класс. Выявлено стенозирование на 39 % проксимального сегмента левой передней нисходящей артерии. Ранее на коронарной ангиографии выявлен аналогичный стеноз 35-40 % и стеноз правой коронарной артерии (ПКА) 40 %. Последний не был подтверждён, что возможно было обусловлено спазмом данной коронарной артерии в период болевого приступа. Это свидетельствует о сопоставимости результатов КАГ и МСКТ-коронарографии.
Коронарный кальций является частью развития атеросклероза; он откладывается в артериях с атеросклеротическими изменениями. В 1980-х годах американские кардиологи, возглавляемые доктором Артуром Агатстоном, определили метод оценки количества кальция коронарной артерии с помощью КТ [9]. Они установили, что наличие и степень коронарного кальция являются маркером степени атеросклероза в коронарных артериях.
Выявлена значимая корреляционная связь кальциевого индекса с количеством стенозов в венечных артериях (г = 0,829, р < 0,001) и максимальной степенью их стенозирования (г = 0,781, р < 0,001).
Рис. 5. Количество стенозов коронарных артерий в зависимости от кальциевого индекса (при кальциевом индексе 101 и более указаны только гемодинамически значимые стенозы)
Как видно на рисунке 5, при кальциевом индексе 0-10 Ед. у пациентов не выявлено стеноза коронарных артерий в 7 случаях (70 %), а в 3 случаях (30 %) отмечалось по одному стенозу в коронарных артериях, которые были гемодинамически не значимы (37 и 39 %) или достигали пограничных значений (53 %). У пациентов с кальциевым индексом в интервале 11-100 Ед. преобладали пациенты с одно- и трёхсосудистыми поражениями. При показателях более 100 Ед. по Агатстону поровну встречались трёх- и четырёхсосудистые поражения артерий. У обследованных пациентов с кальциевым индексом более 400 все поражения были многососудистыми, а число гемодинамически значимых стенозов составляло 3-5 и выявлено формирование новых атеросклеротических бляшек (рис. 6). При индексе более 1000 Ед. по 1-2 стеноза достигали уровня субокклюзии коронарных артерий. В ряде случаев выраженного атерокальциноза наблюдалась неоднородность структуры атеросклеротических бляшек.
Имеется ряд научных публикаций о высокой взаимосвязи между кальцием коронарных артерий, наличием ишемической болезнью сердца и риском сердечно-сосудистых заболеваний [10-12].
Результаты исследования подтверждают данные учёных из Южной Кореи о том, что кальций коронарных артерий играет важную роль для стратификации сердечно-сосудистых рисков в группах бессимптомных пациентов [13].
>95%
Рис. 6. Стенозов коронарных артерий у пациентки Д., 85 лет. Индекс кальцификации - 1300 Ед.
В то же время, в нескольких исследованиях показано, что оценка риска с использованием кальцием коронарных артерий была мотивацией для пациентов к лучшему проведению профилактических мероприятий и к соблюдению приёма лекарств [11].
Различий между мужчинами и женщинами по кальциевому индексу, количеству стенозов и максимальной выраженности стенозов коронарных артерий не выявлено.
МСКТ-коронарография является безопасным исследованием. Только в одном случае при её проведении пациентка почувствовала слабость на фоне снижения артериального давления. Факторами, способствовавшими данному побочному эффекту могли быть сочетание возраста 85 лет, наличия многососудистого поражения коронарных артерий со стенозами более 96 %, самостоятельный приём утром до исследования двойной дозы Р-адреноблокатора. Осложнений при проведении исследования не было.
Выводы: 1. МСКТ-коронарография является высокоинформативным безопасным неин-вазивным методом диагностики атеросклероза коронарных артерий.
2. Данный диагностический метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении ИБС, позволяет объективизировать морфологические проявления атеросклероза, выявить кальцификацию коронарных артерий и оценить кальциевый индекс коронарных артерий, определить неоднородность бляшек и рассчитать степень стеноза коронарных артерий.
3. Метод МСКТ-коронарография является более информативным по сравнению с функциональными исследованиями, используемыми для диагностики ИБС.
4. Проведение МСКТ-коронарографии позволяет выявить пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом коронарных артерий для своевременного направления их на коронарную ангиографию и оперативные вмешательства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Всемирная организация здравоохранения. 10 ведущих причин смерти в мире // Информационный бюллетень. - Январь 2017 г. - http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/.
2 Российский статистический ежегодник. 2016: Стат.сб./Росстат. - М., 2016. - 725 с.
3 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) // Eur Heart J. - 2012. - Vol. 33, № 13. - P. 1635-1701.
4 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 34. - P. 2949-3003.
5 Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации / М.Я. Руда, С.П. Голицын, Н.А. Грацианский и др. - М., 2007. - 146 с.
6 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC) / Eur. Heart J. - 2016. - Vol. 37, № 3. - P. 267-315.
7 Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы: Клинические рекомендации / М.Я. Руда, О.В. Аверков, С.П. Голицын и др. // Кардиологический вестник. - 2014. - № 4. - С. 3-59.
8 Синицын В.Е. Мультиспиральная и электронно-лучевая томография сердца // Кардиология: национальное руководство/ под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. -С. 139-148.
9 Agatston A.S. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography / A.S.Agatston, W.R. Janowitz, F.J. Hildner et al. // J.Am.Coll.Cardiol. - 1990. - Vol. 15, № 4. - P. 827-832.
10 Georgiou D. Screening patients with chest pain in the emergency department using electron beam tomography: a follow-up study / D. Georgiou, M.J. Budoff, E. Kaufer et al. // J.Am.Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 38, № 1. -P. 105-110.
11 Youssef G. Coronary Calcium: New Insights, Recent Data, and Clinical Role / G. Youssef, N. Kalia, S. Darabian, M.J. Budoff // Curr. Cardiol. Rep. - 2013. - Vol. 15, № 1. - P. 325.
12 Yamamoto H. Clinical implications of the coronary artery calcium score in Japanese patients / H. Yamamoto, T. Kitagawa, Y. Kihara // J. Atheroscler. Thromb. - 2014. - Vol. 21, № 11. - P. 1101-1108.
13 Lee D.H. Coronary artery calcium score plays an important role for cardiovascular risk stratification in the statin benefit groups of asymptomatic individuals / D.H. Lee, H.J. Youn, H.O. Jung et al. // Lipids Health Dis. - 2017. -Vol. 16, № 1. - P. 172.
Рукопись получена: 17 октября 2017 г. Принята к публикации: 22 октября 2017 г.
УДК 616-018
МОРФОЛОГИЯ ТРОМБОЦИТОВ НОВОРОЖДЕННЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
© 2017 М.А. Леонтьев, Е.Б. Родзаевская, В.В. Масляков
Филиал частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» в г. Саратове, Саратов
Тромбоциты как взрослых людей, так и новорожденных, в последние десятилетия являются предметом активного изучения. Крайне небольшой размер этих форменных элементов, которые способны изменять морфологию в зависимости от условий внешней среды, обусловливает трудности их изучения, рождая многочисленные споры и противоречия. В статье дается обзор литературных данных по морфологии тромбоцитов и способам их изучения у новорожденных детей.
Ключевые слова: тромбоциты, морфология, новорожденные.
Первое упоминание о тромбоцитах относится к первой половине XIX века и связано с исследованиями А. Donne (1842), Simon (1842) и Zimmermann (1847), которые впервые их обнаружили. Участие тромбоцитов в гемостазе установлено исследованиями M. Schultze
