CC BY
57
УДК 616.21: 616.714.35 - 006
Скобская O.E., Киселева И.Г., Гудков В.В., Слива С.С., Бойко К.Н. Диагностические возможности метода компьютерной стабилографии при опухолях задней черепной ямки (предварительное сообщение)
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев, ЗАО ОКБ «РИТМ», г. Таганрог, Россия
Введение. Нарушения функции равновесия и координации движений являются одним из важнейших и ведущих клинических симптомов поражения вестибулярного анализатора при опухолях задней черепной ямки. Наряду с другими симптомами они определяют тяжесть заболевания и нередко обусловливают длительную стойкую утрату трудоспособности в послеоперационном периоде.
Вестибулярная система, наряду со зрительной, проприоцептивной и другими афферентными системами, участвует в обеспечении функций определения пространственных координат и поддержания равновесия. Все эти структуры исследователи объединяют понятием «система статокинетической устойчивости». Устойчивость человека при перемещении в пространстве определяется не столько функциональным состоянием каждой из этих сенсорных систем, сколько их согласованной деятельностью — функциональным взаимодействием [1, 2].
По мере уточнения знаний о физиологии вестибулярного анализатора, методы его исследования совершенствовались по пути объединения, объективизации, упрощения и стандартизации. До недавнего времени объективная оценка функции вестибулярного анализатора основывалась, главным образом, на результатах исследования и регистрации вестибулярного рефлекса с учетом спонтанных вестибулогла-зодвигательных нарушений [3, 4].
В последние годы при обследовании больных для выявления и объективизации вестибулярной дисфункции и нарушений равновесия у пациентов при поражении центральной нервной системы, а также в комплексе реабилитационных мероприятий используют метод компьютерной стабилографии (КС) [5-11].
Метод основан на графической регистрации положения и колебаний общего центра давления тела человека, находящегося на специальной платформе в положении стоя. КС является методом интегральной оценки статокинетической функции, основан на сравнении объективных показателей, отражающих состояние равновесия в покое и при функциональных пробах [10, 12-16].
Метод КС характеризуется высокой чувствительностью и низкой специфичностью [7, 12, 17].
В доступной литературе имеются единичные сообщения о результатах КС у пациентов с опухолями головного мозга [18].
Цель исследования — изучить диагностические возможности метода КС у пациентов с опухолями задней черепной ямки.
Материалы и методы исследования. Проанализированы результаты обследования 14 пациентов до оперативного вмешательства по поводу опухолей задней черепной ямки различного генеза и топографии. Диагноз установлен на основании анализа клинического симптомо-комплекса, во всех наблюдениях верифицирован данными нейровизуализирующих методов, уточнен интраоперационно и по результатам гистологических исследований. Женщин было 9, мужчин — 5, возраст пациентов от 18 до 56 лет. Невринома VIII пары черепных нервов обнаружена у 4 пациентов, менингиома задней черепной ямки — у 5, опухоль IV желудочка — у 1, опухоль мозжечка — у 4.
В контрольную группу включены 122 добровольца без патологии внутреннего и среднего уха, хронических заболеваний центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и мышечной системы.
Объективное отоневрологическое обследование пациентов проводили после госпитализации и после операции. Осуществляли общепринятый отоларингологический осмотр с последующей визуальной оценкой характера спонтанных вес-тибулоглазодвигательных расстройств.
Для оценки функционального состояния вестибулярного анализатора у пациентов использовали модифицированный стандартизированный опросник — шкалу оценки головокружения и мнестических функций (Dizziness Handicap Inventory - DHI) [19, 20].
Тональную пороговую аудиометрию с соблюдением установленных стандартов проводили с помощью клинического аудиометра МА-31 (Германия) в звукоизолированной камере, уровень шума не превышал 30 дБ.
Для объективной оценки функции равновесия, состояния координации движений использовали стабилоанализатор компьютерный с биологической обратной связью «Стабилоана-лизатор-01-03» («Ритм», РФ). В программном обеспечении стабилографического комплекса имеется большой выбор стандартных диагностических тестов, большинство из которых представляют модификацию известных клинических тестов. По данным литературы, наиболее информативными тестами в отоневрологической практике для решения поставленных задач являются следующие: функциональный тест Ромберга, включающий две пробы — с открытыми (ОГ) и закрытыми (ЗГ) глазами; динамический стабилографический тест «Мишень», позволявший выявлять степень устойчивости в режиме биологической обратной связи [1,
10]. Длительность функциональных проб 20 с, перерыв между ними 1 мин. Пациент во время перерыва сохранял устойчивую позу без изменения позиции стоп.
Анализировали следующие классические параметры статокинезиграммы: длина колебаний общего центра давления (ОЦД) по направлениям LХ (мм), фронтальному; LY (мм) — сагиттальному; площадь статокинезиграммы — S (мм2), средняя скорость перемещения ОЦД — V (мм/с), длина пути за единицу площади — LFS (1/мм). Анализ данных литературы свидетельствует, что наиболее оптимальным и стабильным количественным интегральным показателем функции равновесия является функция распределения длины векторов линейной скорости [6, 9, 10]. Этот показатель векторного анализа положен в основу показателя «Качество функции равновесия» (КФР), выражаемого в процентах. КФР — интегральный показатель на основе векторного анализа статокинезиграммы одного человека, является высокоинформативным для оценки поддержания позы. С помощью КФР диагностируют нарушения функции равновесия в клинической практике. Кроме того, анализ функции равновесия по КФР позволяет оценивать достоверность различий у одного конкретного пациента, а не групповую [6, 12, 14, 18]
Обязательными критериями для проведения КС у пациентов с опухолями задней черепной ямки были: отсутствие нарушений высших психических функций (состояние функции зрения не влияло на статику больного), возможность самостоятельно перемещаться в пределах помещения, самостоятельно (без опоры) удерживать вертикальную позу, сохранять равновесие не менее 2 мин, отсутствие патологии опорно-двигательного аппарата и мышечной системы.
Результаты и их обсуждение. Для решения поставленных задач и в качестве иллюстрации приведем результаты стабилографичес-кого обследования до оперативного вмешательства 3 пациентов с опухолями задней черепной ямки различного генеза и топографии.
Приводим данные стабилогра-фического обследования больной Б., 33 лет, с диагнозом: опухоль левого преддверно-улиткового нерва (невринома). По данным магнито-резонансной томографии в области
левого мостомозжечкового угла обнаружено объемное образование размерами 37x39x31 мм с интраканальной частью размерами 11x6x10 мм. Опухоль значительно сдавливает левую половину моста, левую ножку и полушария мозжечка, выявлены перифокальный отек и окклюзия ликворных путей на уровне IV желудочка. Аудиометрическое исследование: справа — слух в переделах физиологической нормы, слева — тяжелое поражение звуковоспринима-ющего аппарата, практически глухота, уровень слуха по шкале Gardner - Robertson Class IV-V. Выявлена дисфункция лицевого нерва II степени по шкале House - Brackmann. Нарушение функции промежуточного нерва проявлялось снижением вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения. Отмечены выраженные статокоординаторные и глазодвигательные нарушения. Вместе с тем, при анализе результатов КС параметры статокинезиграммы, в том числе КФР, в тесте Ромберга с ЗГ и ОГ были в пределах нижней границы нормы (табл. 1, рис. 1). В тесте «Мишень» классические параметры статокинезиграммы увеличены, в том числе длина статокинезиграммы в фронтальном направлении — в противоположную сторону. Однако значение КФР было в пределах нормы (табл. 2, рис. 2).
Диссоциация, выявленная у пациентки на этапе обследования до оперативного вмешательства, между клиническими проявлениями вестибулярной дисфункции (статокоординаторные нарушения) и данными КС свидетельствует о сохранности и компенсации центральных регу-ляторных механизмов, участвующих в подде-
Тест Ромберга с ОГ
Тест Ромберга с ЗГ
Рис. 1. Статокинезиграммы больной Б. в тесте Ромберга с ЗГ и ОГ.
Таблица 1. Стабилографические показатели у больной Б. в тесте Ромберга с ЗГ и ОГ.
Проба Параметры статокинезиграммы
V, мм/с S, мм2 LX, мм LY, мм LFS, 1/мм КФР, %
ОГ 6,79 94,9 72,7 98,3 0,956 90,65
ЗГ 12,81 125,9 146,1 181,2 1,805 67,81
Норма ОГ (M±m) 5,88+1,43 52,24+27,81 61,18+22,61 86,55+20,50 2,49+1,44 92,30+3,54
Норма ЗГ (M±m) 9,15+3,54 116,02+102,88 86,50+39,15 141,45+58,35 1,79+0,84 81,47+12,08
Таблица 2. Стабилографические показатели у больной Б. в тесте «Мишень».
ржании равновесия, и может быть расценена как благоприятный прогноз относительно возможности восстановлении функции равновесия в послеоперационном периоде.
По данным КС такая же зависимость Рис. 2. Статокинезиграмма выявлена у больной Б. в тесте «Мишень». больной А., 56
лет, с опухолью
мостомозжечкового угла (менингиома) размерами 27x24x22 мм. Несмотря на некоторое расширение внутреннего слухового прохода на стороне поражения у больной по данным магниторезо-нансной томографии, по данным аудиометричес-кого исследования слух был в пределах физио-
логической нормы. Вестибулоглазодвигательные нарушения проявлялись преимущественно слабостью конвергенции, множественным спонтанным нистагмом с преобладанием в сторону поражения, а также непостоянным, но четким спонтанным вертикальным нистагмом. Это расценивали как вторичноочаговый симптом, что свидетельствовало о воздействии на высокие стволовые отделы. Анализ результатов КС: все классические показатели статокинезиграммы, в том числе КФР в тестах Ромберга с ЗГ и ОГ и «Мишень», были в пределах возрастных значений (табл. 3, рис. 3, табл. 4, рис. 4). Это свидетельствовало о хороших компенсаторных возможностях центральных регуляторных механизмов статокинетической системы, включая основную ее структуру — вестибулярный анализатор. Течение послеоперационного периода без осложнений, больная выписана на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии, без клинических признаков вестибулярной дисфункции.
При более выраженном воздействии на стволовые отделы, обусловленном опухолью
Таблица 4. Стабилографические показатели у больной А. в тесте «Мишень».
Параметры статокинезиграммы В норме (M±m) У больной
V, мм/с 11,11±4,15 9,33
S, мм2 110,10±96,37 57,4
LX, мм 126,65±62,02 101,3
LY, мм 151,82±55,88 127,3
LFS, 1/мм 2,69±1,44 3,1441
КФР, % 75,39±13,94 80,58
Параметры статокине-зиграммы В норме (M±m) У больной
V, мм/с 10,04±3,32 18,61
S, мм2 69,73±39,21 263,9
LX, мм 115,32±45,13 249
LY, мм 138,42±47,99 224,9
LFS, 1/мм 3,28±1,44 1,409
КФР, % 78,42±11,36 79,42
Таблица 3. Стабилографические показатели у больной А. в тесте Ромберга с ЗГ и ОГ.
Проба Параметры статокинезиграммы
V, мм/с S, мм2 LX, мм LY, мм LFS, 1/мм КФР, %
ОГ 5,12 88,2 54,8 73,9 1,056 94,25
ЗГ 7,54 160,2 59,8 127,1 0,576 87,94
Норма ОГ (M±m) 6,75±1,69 72,80±51,62 63,31±20,57 104,75±30,56 2,16±1,18 89,5±5,13
Норма ЗГ (M±m) 11,32±3,31 188,37±157,66 97,42±41,92 182,82±56,93 1,52±0,86 73,74±11,8
/
ft 1
ш
Тест Ромберга с ОГ
Тест Ромберга с ЗГ
Рис. 3. Статокинезиграммы больной А. в тесте Ромберга с ЗГ и ОГ.
Рис. 4. Статокинезиграмма больной А. в тесте «Мишень».
IV желудочка (астроцитома фибриллярно-про-топлазматическая, G II, ВОЗ, 2007) размерами 35x32x29 мм у больного А., 19 лет, которое проявлялось вынужденным положением головы, вегетативными и вестибулоглазодвигательными нарушениями на фоне гипертензивного синдрома (начальный застой дисков зрительных нервов) отмечено значительное (в 2 раза и более) увеличение всех параметров статокинезиграм-мы, в том числе значительное снижение КФР в тестах Ромберга с ЗГ и ОГ (табл. 5, рис. 5) и «Мишень» (табл. 6, рис. 6).
Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают перспективность использования метода КС в диагностическом комплексе у пациентов с опухолями задней черепной ямки различного генеза и топографии. При проведении комплексных стабилог-рафических исследований у всех пациентов с опухолями задней черепной ямки установлены определенные закономерности: увеличение значений классических параметров статоки-незиграммы и снижение КФР по сравнению с нормой в соответствующих возрастных группах. Применение метода КС позволяет не только количественно объективизировать статокоор-динаторные расстройства, но и выявлять их на субклиническом уровне, при отсутствии клинических признаков вестибулярной дисфункции. Резюмируя изложенное, отметим, что метод КС имеет широкие диагностические возможности, целесообразно продолжить изучение, накопление и системный анализ клинического материала. Во время проведения дальнейших исследований с использованием метода КС при парастволовых внемозговых и внутримозговых
Таблица 6. Стабилографические показатели у больного А. в тесте «Мишень».
Параметры статокинезиграммы В норме (М±т) У больного
V, мм/с 10,36±3,80 18,72
S, мм2 55,4±34,88 275,5
ЬХ, мм 107,38±50,80 224,8
LY, мм 152,57±54,83 251,9
LFS, 1/мм 4,16±1,82 1,337
КФР, % 77,36±13,61 51,42
опухолях задней черепной ямки планируется установить закономерности в зависимости от тяжести течения заболевания, локализации и размеров новообразования; уточнить диагностические возможности метода КС в зависимости от особенностей локализации опухолей, степени выраженности гипертензивного синдрома, наличия дислокационно-компрессионных симптомов, что, несомненно, окажет влияние на выбор тактики лечения.
Выводы. 1. В программном обеспечении стабилографического комплекса тесты Ромберга и «Мишень» являются наиболее простыми и информативными, позволяют выявить основные нарушения функции равновесия у пациентов с опухолями задней черепной ямки различного генеза и топографии.
2. Метод КС позволяет достоверно установить уровень поражения вестибулярного анализатора, судить о сохранности функции, степени компенсации центральных регулятор-ных механизмов статокинетической системы и альтернативных сенсорных систем, участ-
Таблица 5. Стабилографические показатели у больного А. в тесте Ромберга с ЗГ и ОГ.
Проба Параметры статокинезиграммы
V, мм/с S, мм2 LX, мм LY, мм LFS, 1/мм КФР, %
ОГ 10,41 247,6 127,8 137,8 0,751 77,77
ЗГ 13,92 417,4 113,1 231,6 0,654 64,27
Норма ОГ (М±т) 6,00±1,60 48,64±30,08 56,08±21,29 93,68±22,38 2,86±1,73 92,07±4,02
Норма ЗГ (М±т) 9,39±2,56 116,9±72,65 82,87±29,80 150,72±42,65 1,73±0,93 80,87±8,61
Тест Ромберга с ОГ
Тест Ромберга с ЗГ
Рис. 5. Статокинезиграммы больного А. в тесте Ромберга с ЗГ и ОГ.
1
>
Рис. 6. Статокинезиграмма больного А. в тесте «Мишень».
вующих в обеспечении функций определения пространственных координат и поддержания равновесия.
3. Метод КС целесообразно использовать в диагностическом комплексе при опухолях задней черепной ямки для прогнозирования и оценки динамики вестибулярных симптомов в процессе хирургического лечения.
Список литературы
1. Хиллов К.Л. Функция органа равновесия и болезнь
передвижения / К.Л. Хиллов. — Л.: Медицина, 1969.
— 278 с.
2. Бабияк В.И. Нейрооториноларингология: руководство
для врачей / В.И. Бабияк, В.Р. Гофман, Я.А. Накатис.
— СПб.: Гиппократ, 2002. — 728 с.
3. Куликова М.В. Нистагм при опухолях задней черепной
ямы: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.В. Куликова.
— Одесса, 1960. — 15 с.
4. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и
синдромы / Н.С. Благовещенская. — 2-е изд., доп. и перераб. — М.: Медицина, 1990. — 230 с.
5. Батышева Т.Т. Организация лаборатории клинического
анализа движений / Т.Т. Батышева, Л.Р. Русина, Д.В. Скворцов // Мед. помощь. — 2004. — №2. — С.41-44.
6. Доценко В.И. Введение в клиническую постурологию:
качество удержания вертикальной позы — важный показатель общего и психоневрологического здоровья человека / В.И. Доценко // Практ. медицина. — 2007.
— №3. — С.71-73.
7. Дубовик В.А. Методология исследования статокинетичес-
кой функциональной системы организма: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: спец.14.00.04 — болезни уха, горла и носа / В.А. Дубовик. — СПб., 1996. — 40 с.
8. Лучихин Л.А. Постурографическая экспресс-диагностика
в вестибулологии / Л.А. Лучихин, Д.В. Скворцов, Н.А. Кононова // Вестн. оториноларингологии. — 2006. — №5, приложение. — С.151-152.
9. Вестибулярные нарушения у больных отосклерозом:
распространенность, возможности диагностики и терапии / С.В. Морозова, В.Е. Добротин, Л.А. Кулакова [и др.] // Вестн. оториноларингологии. — 2009. — №2.
— С.20-22.
10. Слива С.С. Отечественная компьютерная стабилография:
технический уровень, функциональные возможности и области применения / С.С. Слива // Мед. техника.
— 2005. — №1. — С.32-36.
11. Mira E. Improving the quality of life in patients with vestibular disorders: the role of medical treatments and physical rehabilitation / E. Mira // Int. J. Clin. Pract.
— 2008. — V.62, N1. — P.109-114.
12. Гаже П.-М. Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека: пер. с франц. / П.-М. Гаже, Б. Вебер; под ред. В.И. Усачева. — СПб.: Изд. дом СПб-МАПО, 2008. — 316 с.
13. Гурфинкель В.С. Регуляция позы человека / В.С. Гурфинкель, Я.М. Коц, М.Л. Шик. — М.: Наука, 1965.
— 256 с.
14. Гурфинкель В.С. Система внутреннего представления и управления движениями / В.С. Гурфинкель, Ю.С. Левик // Вестн. РАН. — 1995. — Т.65. — С.29-37.
15. Гурфинкель В.С. Системы отчета и интерпретация проприоцептивных сигналов / В.С. Гурфинкель, Ю.С. Левик // Физиология человека. — 1998. — Т.24, №1.
— С.53-63.
16. Скворцов Д.В. О формировании новой специальности в функциональной диагностике / Д.В. Скворцов // Функц. диагностика. — 2003. — №2. — С.94-98.
17. Скворцов Д.В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, ста-билометрия / Д.В. Скворцов. — М.: Т.М. Андреева, 2007. — 640 с.
18. Автоматизированная компьютерная стабилографичес-кая диагностика атаксий с использованием анализа векторов и статистического метода «деревьев классификации» / В.И. Усачев, Х.Т. Абдулкеримов, С.Г. Григорьев [и др.]. — СПб., 2003. — 24 с.
19. Jacobson G.P. The development of the Dizziness Handicap Inventory / G.P. Jacobson, C.W. Newman // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. — 1990. — V.116. — P.424.
20. Short form of the Dizziness Handicap Inventory: construction and validation through Rasch analysis / L. Tesio, D. Alpini, A. Cesarani [et al.] // Am. J. Phys. Med. Rehabil.
— 1999. — V.78. — P.233-241.
Одержано 27.09.10
Скобська O.G., Кисельова 1.Г., Гудков В.В., Слива С.С., Бойко К.Н.
Д1агностичш можливост методу комп'ютерно! стабшографп при пухлинах задньо! черепно! ямки (попередне пов1домлення)
1нститут нейрохiрургi! iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни, м. Ки!в, ЗАТ ОКБ «РИТМ», м. Таганрог, Роыя Статокоординаторш порушення е одним з провщних клМчних симптомiв за наявносл пухлин задньо! черепно! ямки. Комп'ютерна стабiлографiя (КС) е методом штегрально! оцшки стану статоюнетично! системи, що дозволяе виявити та об'ективiзувати !! порушення. При пухлинах задньо! черепно! ямки рiзного генезу використання методу КС доцшьне в дiагностичному комплекс для вивчення механiзмiв патогенезу вестибулярних розладiв i ступеня !х компен-сацп. Застосування методу КС мае значш дiагностичнi можливосл, що зумовлюе необхщшсть подальшого накопичення i системного аналiзу клШчного матерiалy
Ключов1 слова: пухлини задньог черепног ямки, статокоординаторт порушення, комп'ютерна стабiлографiя, дiагностика.
Скобская О.Е., Киселева И.Г., Гудков В.В., Слива С.С., Бойко К.Н. Диагностические возможности метода компьютерной стабилографии при опухолях задней черепной ямки (предварительное сообщение)
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев, ЗАО ОКБ «РИТМ», г. Таганрог, Россия Статокоординаторные нарушения являются одним из ведущих клинических симптомов при опухолях задней черепной ямки. Компьютерная стабилография (КС) является методом интегральной оценки состояния статокинетической системы, позволяет выявить и объективизировать ее нарушения. При опухолях задней черепной ямки различного генеза применение метода КС целесообразно в диагностическом комплексе для изучения механизмов патогенеза вестибулярных нарушений, степени их компенсации. Применение метода КС имеет широкие диагностические возможности, что обосновывает необходимость дальнейшего накопления и системного анализа клинического материала.
Ключевые слова: опухоли задней черепной ямки, статокоординаторные нарушения, компьютерная стабилография, диагностика.
Skobska О.Е., Kiselyova I.G., Gudkov V.V., Sliva S.S., Boyko K.N.
The diagnostic opportunities of computer stabilography method at tumors of posterior cranial fossa (preliminary message)
Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, Ukraine, OKB «Rytm» Ltd., Taganrog, Russia Stato-coordinative disorders are one of main clinical symptoms of tumors of posterior cranial fossa. Computer stabilography (CS) is the method for integral valuation of statokinetic system state, and allows to detect and objectify it's malfunctions. At tumors of different genesis it's reasonable to use CS in diagnostic complex in order to examine the pathogenesis mechanism of vestibular disorders and their compensation level. CS method application has large diagnostic opportunities that ground the necessity of further accumulation of clinical material and it's analysis.
Key words: tumors of posterior cranial fossa, stato-coordinative disorders, computer stabilography, diagnostics.
Комментарий
к статье Скобской О.Е. и соавторов «Диагностические возможности метода компьютерной стабилографии при опухолях задней черепной ямки (предварительное сообщение)»
В работе освещены предварительные результаты применения нового диагностического метода — компьютерной стабилографии у пациентов с новообразованиями задней черепной ямки, впервые внедренного в Украине. Это определяет научную новизну и практическую значимость исследования.
Компьютерная стабилография позволяет быстро и с высокой точностью оценить параметры, совокупность которых отражает различные аспекты функционирования статокинетической системы. Особого внимания заслуживают диагностические возможности метода для выявления и объективизации статокоординаторных
нарушений у пациентов с опухолями задней черепной ямки различного генеза. По мере накопления клинического материала с использованием метода компьютерной стабилографии, несомненно, появятся данные, которые позволят уточнить механизмы патогенеза вестибулярных нарушений и их компенсации.
Компьютерная стабилография является современным и перспективным методом диагностики у больных с нарушениями функции равновесия и координации движений, обусловленными поражением вестибулярного анализатора и других сенсорных систем. Метод может быть успешно использован в нейрохирургической практике.
П.М. Онищенко, канд. мед. наук, научный сотрудник отдела нейроонкологии Института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев
