CC BY
17© Коллектив авторов, 2013
Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии сердца у больных с воспалительной кардиомиопатией: сопоставление результатов с данными эндомиокардиальной биопсии и клинической картиной
А.А. САФИУЛЛИНА, М.А. ШАРИЯ, О.Ю. НАРУСОВ, Е.Н. АЛАЕВА, С.Н. ТЕРЕЩЕНКО
Отдел заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава РФ, Москва
Diagnostic capabilities of cardiac magnetic resonance imaging in patients with inflammatory cardiomyopathy: Comparison of its results with endomyocardial biopsy data and clinical picture
A.A. SAFIULLINA, M.A. SHARIA, O.YU. NARUSOV, E.N. ALAEVA, S.N. TERESHCHENKO
Department of Myocardial Diseases and Heart Failure, A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiology Research-and-Production Complex, Ministry of Health of Russia, Moscow
Резюме
Цель исследования. Оценить диагностические возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца у больных с воспалительной кардиомиопатией (ВКМП) и сопоставить полученные результаты с данными эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) и клинико-лабораторными параметрами.
Материалы и методы. МРТ сердца с применением «Lake Louise Criteria» проведена 51 пациенту с ВКМП с длительностью хронической сердечной недостаточности (ХСН) 4,1 ±3,4 года. ЭМБ выполнена 25 больным. Оценку клинического состояния проводили по результатам пробы с 6-минутной ходьбой, с помощью шкалы оценки клинического состояния, определяли уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида. Все пациенты получали рекомендованную для лечения ХСН терапию.
Результаты. У 20 (39%) больных выявлены участки с отсроченным контрастированием миокарда. Отек миокарда и раннее накопление контрастного препарата не регистрировалось ни в одном случае. Воспаление в миокарде по данным иммуногистологического исследования выявлено у 12 (48%) больных. У 6 пациентов с хроническим миокардитом и у 4 без миокардита имелись участки с накоплением контрастного препарата в отсроченную фазу. Выявлена статистически значимая корреляция объема контрастированного миокарда с частотой одиночных и парных желудочковых экстрасистол (r=0,66; p=0,002 и r=0,54; p=0,01).
Заключение. У пациентов с отсроченным контрастированием имеется высокий риск развития желудочковой тахикардии. Тяжесть ХСН не коррелирует с объемом контрастированного миокарда. Наличие отсроченного контрастирования не зависит от активности воспалительного процесса по данным иммуногистологического исследования.
Ключевые слова: миокардит, воспалительная кардиомиопатия, магнитно-резонансная томография сердца, отсроченное контрастирование миокарда.
Aim. To evaluate the diagnostic capabilities of cardiac magnetic resonance imaging (MRI) in patients with inflammatory cardiomyopathy (ICMP) and to compare its results with endomyocardial biopsy (EMB) data and clinical and laboratory parameters. Subjects and methods. Cardiac MRI was performed using the «Lake Louise Criteria» in 51 patients with ICMP and a 4.1±3.4-year history of chronic heart failure (CHF). EMB was carried out in 25 patients. Their clinical state was evaluated by the results of a 6-minute walk test and by a clinical assessment scale; N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels were estimated. All the patients received the recommended therapy for CHF.
Results. Myocardial areas of delayed enhancement were found in 20 (39%) patients. Myocardial edema or early contrast enhancement was not recorded in any case. An immunohistological study revealed myocardial inflammation in 12 (48%) patients. Six patients with chronic myocarditis and 4 patients without myocarditis had delayed-phase contrast enhancement areas. There was a statistically significant correlation of the contrast-enhanced myocardial volume with the frequency of single and paired ventricular premature beats (r=0.66; p=0.002 and r=0.54; p=0.01).
Conclusion. The patients with delayed enhancement are at high risk of ventricular tachycardia. The severity of CHF is uncorrelated with the contrast-enhanced myocardial volume. Delayed enhancement is unrelated to the activity of myocardial inflammation, as evidenced by the immunohistological study.
Key words: myocarditis, inflammatory cardiomyopathy, cardiac magnetic resonance imaging, delayed myocardial enhancement.
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II
БАБ — |3-адреноблокаторы
ВКМП — воспалительная кардиомиопатия
ДКМП — дилатационная кардиомиопатия
ЖТ — желудочковая тахикардия
ЖЭС — желудочковые экстрасистолы
ИГИ — иммуногистохимическое исследование
КМЦ — кардиомиоциты
ЛЖ — левый желудочек
МЖП — межжелудочковая перегородка
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОКМ — отсроченное контрастирование миокарда
ПЦР — полимеразная цепная реакция
ПШХ — проба с 6-минутной ходьбой
СН — сердечная недостаточность
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ХСН — хроническая сердечная недостаточность NT-pгoBNP — ^концевой предшественник мозгового на-
ШОКС — шкала оценки клинического состояния трийуретического пептида
ЭМБ — эндомиокардиальная биопсия Т1 — время отклонения вектора намагниченности
Основными проблемами в диагностике воспалительных заболеваний миокарда, несмотря на значительный прогресс в изучении данной патологии, являются отсутствие патогномоничных симптомов и неспецифичность клинической картины. Диагностика воспалительной кар-диомиопатии (ВКМП) включает как неинвазивные, так и инвазивные методы исследования. «Золотым стандартом» для выявления активности воспалительного процесса в миокарде является эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) с использованием морфологических и иммуногистохими-ческих, а также молекулярных технологий для идентификации вирусного генома [1]. Однако ЭМБ имеет ограниченное число клинических показаний, процедура должна проводиться опытным специалистом; кроме того, данный метод достаточно затратный ввиду проведения иммуноги-стохимических исследований (ИГИ), а самое главное — дает такие тяжелые осложнения, как перфорация и тампонада сердца [2, 3]. В связи с этим возникает необходимость поиска современных визуализирующих методов для диагностики воспаления в миокарде, среди которых на первый план выходит магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. В отличие от других методов МРТ сердца определяет не только функциональные и морфологические параметры, но и тканевые изменения, признаки воспаления в миокарде.
Известно, что для воспалительного повреждения ткани миокарда характерны следующие патологические изменения: внутриклеточный и интерстициальный отек, повышение проницаемости капилляров, гиперемия, в более тяжелых случаях — некроз клеток с последующим формированием фиброза [4]. МРТ позволяет точно характеризовать состояние тканей сердца с помощью измерения времени релаксации (Т1 и Т2) и протонной плотности. На Т2-взвешенных изображениях отек тканей миокарда определяется как область высокой интенсивности магнитно-резонансного сигнала [5]. Чем выше содержание воды, тем больше интенсивность сигнала на снимках. Отек миокарда диагностируется в случае, если соотношение интенсивности сигнала от него и интенсивности сигнала от скелетных мышц равно 2 или выше [6—8].
Применение контрастного препарата на основе гадолиния позволяет обнаружить увеличение объема крови в миокарде в месте воспаления [8]. Механизм контрастирования миокарда базируется на двух принципах. Во-первых, хелаты гадолиния являются внеклеточными контрастными агентами, которые по структуре своей инертны и не могут проникать через мембрану кардиомиоцитов (КМЦ). Во-вторых, в неповрежденном миокарде КМЦ плотно приле-
Сведения об авторах:
Шария Мераб Арчилович — д.м.н., в.н.с. отд. томографии Нарусов Олег Юрьевич — к.м.н., с.н.с. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности
Алаева Екатерина Николаевна — асп. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности
Терещенко Сергей Николаевич — д.м.н., проф., рук. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности
гают друг к другу таким образом, что основной объем (почти 85%) составляет внутриклеточное пространство [9, 10]. Однако если воспалительный процесс приводит к нарушению целостности клеточной мембраны, то объем распределения контрастного вещества увеличивается. После введения контрастное вещество быстро распространяется в ин-терстициальное пространство. Эта фаза длится в течение первых минут после инъекции болюса препарата. Как до, так и после внутривенного введения контрастного вещества оценивается интенсивность сигнала миокарда на Т1-взвешенных изображениях. Установлено, что соотношение интенсивности сигнала от миокарда к интенсивности сигнала от скелетных мышц, равное 4 или более, указывает на гиперемию и отек, обусловленные миокардитом [11]. Отсроченное контрастирование визуализирует необратимые повреждения миокарда (некроз и фиброз). При фиброзе отмечается замещение КМЦ коллагеновым матрик-сом, что вызывает увеличение интерстициального пространства и в свою очередь ведет к повышенному накоплению контрастного препарата [12]. Через 10 мин после введения контраста на Т1-взвешенных изображениях высокоинтенсивные области отражают фиброз и некроз в миокарде, а нормальный (здоровый) миокард визуализируется низкоинтенсивным [13].
В 2009 г. принято соглашение по диагностике воспаления миокарда с помощью МРТ сердца. Согласно этим рекомендациям предложен комплексный МРТ-протокол, который включает оценку отека миокарда, раннего и отсроченного контрастирования миокарда (ОКМ) [11]. Данные диагностические критерии были названы «Lake Louise Criteria». При комбинированном применении всех трех тканевых маркеров для диагностики миокардита и при наличии по крайней мере двух положительных критериев чувствительность и специфичность метода составляют 67 и 91% соответственно. В случае, если выполняется только МРТ с отсроченным контрастированием, чувствительность и специфичность составляют 59 и 86% соответственно. Однако следует учитывать, что данные результаты получены в небольших клинических исследованиях с участием ограниченного числа пациентов. Мы в нашей работе, используя описанные выше критерии, попытались оценить диагностические возможности МРТ сердца у больных с ВКМП и сопоставить полученные результаты с данными ЭМБ и клинической картиной.
Материалы и методы
В проспективное исследование включили 51 пациента с ВКМП с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II—IV функционального класса (ФК). Диагноз ВКМП устанавливали в соответствии с критериями Рабочей группы по кардиомиопати-ям ВОЗ (1995) [14]. Все пациенты для участия в исследовании подписали информированное согласие. Для верификации диа-
Контактная информация:
Сафиуллина Альфия Ахатовна — асп. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности; тел.: +7(495)414-6146; e-mail: [email protected]
гноза 100% больным была выполнена коронарография и 49% — ЭМБ с проведением гистологического, ИГИ и исследование кар-диобиоптатов с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР). Все больные получали стандартную лекарственную терапию по поводу ХСН в соответствии с Национальными рекомендациями [15]. Медикаментозная терапия ХСН включала применение ß-адреноблокаторов (БАБ), ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)/антагонистов рецепторов ан-гиотензина II (АРА), блокаторов минералокортикоидных рецепторов, диуретики, сердечные гликозиды и амиодарон при необходимости. Критериями исключения являлись длительность заболевания менее 6 мес; любые воспалительные заболевания; любая другая, помимо ВКМП, причина сердечной недостаточности (СН); хроническая почечная недостаточность II—III стадии; наличие искусственных постоянных или временных водителей ритма, а также других имплантатов, активируемых электронным, магнитным или механическим путями; выраженные психические или неврологические расстройства, а также любые другие состояния или заболевания, которые могли бы помешать участию пациента в исследовании. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Для оценки клинического статуса пациентов проводили ПШХ и оценку по шкале оценки клинического состояния (ШОКС, в модификации В.Ю. Мареева), оценивали уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Всем больным выполнена МРТ сердца на сверхпроводящем МР-томографе 1,5 Тл («Siemens AG», Германия) с поверхностной радиочастотной катушкой для грудной клетки и синхронизацией с ЭКГ. Стандартный протокол исследования обязательно включал Т1-взвешенные изображения (TR соответствовало интервалу RR; ТЕ 25 мс; толщина среза 8 мм; поле изображения 35—38 см; два усреднения; 10—12 срезов) для оценки анатомии исследуемой области, Т2-взвешенные изображения (Turbo Spin Echo, TR/TE=2210/81) для выявления области отека в миокарде ЛЖ, а также серию исследований по методике кино-МРТ (TrueFISP: поле 35 см, толщина среза 8 мм, количество кадров в кино-петле от 12 до 16 в зависимости от частоты сердечных сокращений) в 2- и 4-камерной проекциях по длинной и короткой оси ЛЖ от основания до верхушки для расчета объемных показателей ЛЖ. Для проведения исследования с контрастированием сразу после выполнения кино-МР-после-довательностей вводили внутривенно контрастный препарат в дозе 0,15 ммоль/кг (магневист, Германия). Сразу и через 10 мин
Таблица 1. Обшая характеристика 51 пациента с ВКМП
Параметр
Значение
Возраст, годы Пол: м ж
Длительность ХСН, годы ФК ХСН:
II
III
IV ПШХ, м ФВ ЛЖ, % КДО, мл КСО, мл
42,5+11,7
36 (71) 15 (29) 4,1+3,4
43 (84) 6 (12) 2 (4) 361+60 30 (27; 34) 232 (186; 253) 144 (121; 164)
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4 данные представлены в виде абсолютного числа больных (%) или в виде медианы (нижний квартиль; верхний квартиль), если не указано другое. ПШХ — проба с 6-минутной ходьбой; ФВ — фракция выброса; ЛЖ — левый желудочек; КДО — конечный диастолический объем; КСО — конечный систолический объем.
после этого выполняли две программы сканирования (TurboFLASH: TR 207 мс, ТЕ 4 мс, угол отклонения вектора намагниченности 40 матрица 128x256, поле изображения 30 и 35 см, толщина среза 4 мм, количество усреднений 8; TrueFISP TR/ TE 700/1,2; FA 10). Время отклонения вектора намагниченности (TI) подбирали с помощью специально программы TI-Scout, составляло, как правило, 240—300 мс. Исследование с контрастированием выполняли на задержке дыхания продолжительностью 11 — 18 с. Оценку результатов исследования с отсроченным контрастированием осуществляли в 17 сегментах миокарда ЛЖ на 3 срезах по короткой оси ЛЖ: в его базальном отделе (6 сегментов), на уровне папиллярных мышц (6 сегментов), на уровне верхушки (4 сегмента) и непосредственно верхушечный сегмент (по M.D. Cerqueira и соавт. [16]). Проводили качественный (определение локализации и характер контрастирования) и количественный анализ участков накопления контрастного препарата в отсроченную фазу, для чего на каждом срезе в 17 сегментах в 2-камерной проекции с помощью ручной обводки определяли площадь кон-трастированного миокарда, а затем вычисляли по формуле: общий объем контрастированного миокарда = X площадь контрастированного участка x толщину среза.
ЭМБ выполнена 25 пациентам правым феморальным доступом с помощью одноразовых гибких биотомов Cordis (США) под рентгеноскопическим контролем. В среднем брали 4 кусочка эн-домиокарда размером от 1 до 2 мм3 из правой части межжелудочковой перегородки (МЖП). Два кусочка немедленно замораживали в жидком азоте для проведения ИГИ и ПЦР на парвовирус B19, вирус герпеса человека 1, 2, 6-го типов, цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр. Остальные два кусочка фиксировали в 10% нейтральном буферном растворе формалина для проведения гистологического исследования. Миокардит диагностировали согласно Далласким и иммуногистохимическим критериям [17— 19]. При наличии >14 лейкоцитов/мм2, преимущественно активированных Т-лимфоцитов, без некроза констатировали хронический миокардит, при наличии некроза и отека — активный миокардит, если лейкоцитарная инфильтрация отсутствовала или была <14 лейкоцитов/мм2, то миокардит исключали.
Анализ данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Excel 7,0 и статистических программ Statistica. Использовали следующие методы статистического анализа: критерий Стьюдента, одно- и двусторонний критерий Фишера, тест Манна—Уитни. Выборочные параметры, приводимые в таблицах, представлены в виде M(sd) и Me (Lq; Uq), где M — среднее, sd — стандартное отклонение, Ме — медиана, Lq; Uq — нижний и верхний квартили. За минимальный уровень значимости принято _р<0,05.
Результаты
МРТ выполнена 58 пациентам с предполагаемым диагнозом ВКМП, по результатам которой выявлены у 3 больных некомпактный миокард ЛЖ, 2 случая гипертрофической кардиомиопатии, по одному случаю перенесенного инфаркта миокарда в прошлом и декомпенсирован-ного гипертонического сердца.
У 20 (39%) больных обнаружены участки с ОКМ. Всего проанализировано 867 сегментов, в 84 (10%) наблюдали участки с отсроченным накоплением контрастного вещества, которые преимущественно находились в боковой стенке ЛЖ (47%). По характеру ОКМ выделано несколько типов: субэпикардиальный, интрамуральный, субэндо-кардиальный и трансмуральный. Характеристика типов и локализаций участков с ОКМ представлена в табл. 2.
ЭМБ выполнена 25 больным с ВКМП. От проведения исследования воздержались при наличии истонченной стенки МЖП (менее 0,6 см) и при отказе пациента от вмешательства. У всех больных во время проведения ЭМБ возникали групповые желудочковые экстрасистолы, ко-
Таблица 2. Тип, локализация, объем и площадь участков с ОКМ
Параметр Значение
Число пациентов с ОКМ 20
Общее число пораженных сегментов 84 Среднее число пораженных сегментов у
больного 4,2+2,1 Тип, %:
субэпикардиальный 47
интрамуральный 30
субэндокардиальный 16
трансмуральный 7 Локализация, %:
передняя стенка 13
МЖП 22
нижняя стенка 19
боковая стенка 46
Общая площадь контрастированных 17,8 (8,5; 60,8) участков, см2
Общий объем контрастированных участ- 7,1 (3,4; 24,3)
ков, см3_
торые купировались самостоятельно после извлечения биотома. У одного пациента во время исследования развился гемоперикард без необходимости постановки дренажа, у второго во время процедуры возникла обратимая
полная поперечная блокада на фоне имевшейся полной блокады левой ножки пучка Гиса, что потребовало временной электрокардиостимуляции.
Ни в одном из случаев по данным гистологического исследования не получено нормальной гистологической картины. По результатам ИГИ и гистологического исследования хронический миокардит выявлен у 11 (44%) пациентов, у 1 (4%) больного обнаружен активный миокардит и у 13 (52%) данных, подтверждающих миокардит, не получено, однако выявлены различной степени гипертрофия миокарда и фиброз (от легкого до выраженного). У 6 пациентов с хроническим миокардитом и у 4 больных без миокардита имелись участки с накоплением контрастного препарата в отсроченную фазу по результатам МРТ; преимущественно субэпикардиальной локализации в нижнебоковой стенке ЛЖ у больных с миокардитом и ин-трамуральной локализации в МЖП у больных без миокардита. У пациента с активным миокардитом, кроме увеличения полости ЛЖ и снижения ФВ ЛЖ, данных, подтверждающих отек, раннее и отсроченное контрастирование, по результатам МРТ не получено. Фиброз миокарда по данным гистологического полуколичественного анализа обнаружен у всех (100%) пациентов разной степени выраженности: незначительный фиброз выявлен у 13 (72%) больных, умеренный — у 8 (32%), выраженный — у 4 (16%). Результаты морфологического, вирусологического исследований кардиобиоптатов и МРТ сердца представлены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты морфологического, вирусологического исследований кардиобиоптатов и МРТ сердца
№ п/п Возраст, годы Пол Степень выраженности фиброза при гистологическом анализе ПЦР, вирусы ОКМ
Пациенты с миокардитом по данным ЭМБ (>14 лейкоцитов/мм2)
1 41 Ж ++ ННУ6+ РУБ19 —
2 44 М ++ РУВ19 +
3 34 М + — —
4 49 М ++ РУБ19 +
5 35 Ж +++ — +
6 47 Ж +++ — +
7 51 М +++ — +
8 33 М + РУБ19 —
9 46 Ж + — —
10 26 Ж + — —
11 42 М ++ СМУ+РУБ19 +
12 36 М + (некроз КМЦ) Пациенты без миокардита по данным по ЭМБ (<14 лейкоцитов/мм2) РУБ19 —
1 21 Ж +++ РУБ19 +
2 40 Ж + — —
3 38 Ж ++ РУБ19 +
4 48 М + РУБ19 —
5 34 М + — —
6 43 М + РУБ19 —
7 34 М + РУБ19 —
8 50 М ++ — —
9 59 Ж ++ — +
10 54 М + — +
11 39 М + — —
12 54 М ++ РУБ19 —
13 44 М + ЕБУ+РУБ19 —
Примечание. + — незначительный фиброз; ++ — умеренно-выраженный фиброз; +++ — выраженный фиброз. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 4, 2013
Таблица 4. Сравнительная характеристика больных в зависимости от наличия или отсутствия участков с ОКМ
Показатель
1-я группа («=20)
2-я группа («=31)
Клинические данные: возраст, годы пол: М/Ж
длительность ХСН, годы ФК ХСН:
II
III
IV
оценка по ШОКС, баллы ПШХ, м
Инструментально-лабораторные данные: ФВ ЛЖ, % КДО, мл КСО, мл ТМЖП, см ТЗСЛЖ, см
миокардит по ЭМБ (>14 лейкоцитов/мм2)
неустойчивые ЖТ
ЖЭС
Ж-ргоВОТ, пг/мл Терапия:
ингибитор АПФ/АРА II БАБ
диуретики
блокаторы минералокортикоидных рецепторов
дигоксин
амиодарон
43,5+13,6 13 (65)/7 (35) 4,6+4
16 (80) 3 (15) 1 (5)
3+0,9 343+65
33 (27; 39) 182 (162; 209) 129 (100; 155) 0,9 (0,8; 1,0) 0,9 (0,7; 1) 6 (30%) 17 (85%) 20 (100%) 1292(669;3001)
18 (90)/2(10) 16(80) 15(75) 16(80) 5 (25)
_4i20_
41,8+10,4 23 (74)/8 (26) 3,5+3
27 (87) 3 (10) 1 (3) 2,7+1 373+55
32 (28; 38) 186 (178; 235) 126 (108; 168) 0,9 (0,8; 1) 0,9 (0,7; 1) 6 (19%) 14 (45%) 25 (80%) 586 (391; 1291)
29 (94)/2 (6) 31 (100) 25 (80) 31 (100) 5 (16) 3 (10)
нз нз <0,05 нз
нз <0,05
нз нз нз нз нз нз <0,05 <0,05 <0,05
нз нз нз нз нз нз
Примечание. КДО — конечный диастолический объем; КСО — конечный систолический объем; ТМЖП — толщина МЖП; ТЗС толщина задней стенки; ЖТ — желудочковая тахикардия; ЖЭС — желудочковая экстрасистолия, нз — статистически незначимо здесь и в табл. 5.
На основании наличия или отсутствия участков с ОКМ выделены 2 группы пациентов: 1-я группа — больные с ВКМП, у которых выявлены участки ОКМ при МРТ, 2-я группа — больные с ВКМП, у которых таких участков нет. Характеристика пациентов представлена в табл. 4. Проведен статистический сравнительный анализ 1-й и 2-й групп по длительности и тяжести ХСН, ФВ ЛЖ, КДО и КСО ЛЖ, уровню NT-pro-BNP, а также по частоте развития неустойчивой ЖТ и ЖЭС. Пациенты с ОКМ по сравнению с больными без такового имели статистически значимые различия по длительности ХСН (4,6+4 года против 3,5+3 года; p<0,05) и ПШХ (343+65 м против 373+55 м; p<0,05). Медиана уровней NT-pro-BNP в обеих группах была в несколько раз выше нормы, но в 1-й группе уровни NT-pro-BNP были статистически значимо выше, чем во 2-й (1292 [669; 3001] пг/мл против 586 [391; 1291] пг/мл; p<0,05). При корреляционном анализе объема контрастированных участков с уровнем NT-pro-BNP статистически значимой связи не выявлено. В группе больных с ОКМ по сравнению с группой без отсроченного накопления контрастного препарата выявлено статистически значимое различие по частоте развития надже-лудочковой тахикардии: 17 (85%) против 14 (45%; p<0,05) и ЖЭС: 20 (100%) против 25 (80%; p<0,05). По результатам корреляционного анализа между объемом контрастиро-ванного миокарда с частотой развития ЖЭС обнаружена
статистически значимая умеренная связь объема контра-стированного миокарда с частотой одиночных и парных ЖЭС (г=0,66; />=0,002 и г=0,54; /=0,01). Результаты корреляционного анализа представлены в табл. 5.
Таблица 5. Результаты корреляционного анализа объема контрастированных участков с длительностью и тяжестью ХСН, функциональными параметрами ЛЖ и клинической картиной у 20 пациентов с фиброзом по МРТ
Показатель Коэффициент корреляции r Р
Длительность ХСН -0,26 нз
ФК ХСН -0,09 нз
ПШХ -0,18 нз
Неустойчивая ЖТ 0,16 нз
Одиночные ЖЭС 0,66 0,002
Парные ЖЭС 0,54 0,01
ФВ ЛЖ -0,09 нз
КДО 0,18 нз
КСО 0,13 нз
ТМЖП 0,26 нз
ТЗСЛЖ 0,20 нз
NT-proBNP -0,27 нз
Обсуждение
В данной работе проведен сравнительный анализ клинических данных, результатов МРТ сердца и данных ЭМБ у пациентов с ВКМП. Из всех 3 критериев МРТ-протокола по диагностике воспаления в миокарде у больных с ВКМП выявлено только ОКМ. Во многих ранее проведенных исследованиях [6, 20, 21] у больных данной категории в большинстве случаев регистрировались все 3 критерия: отек миокарда, раннее контрастирование и ОКМ. В нашей работе наличие только одного критерия (ОКМ) обусловлено длительностью заболевания (в среднем 4,1+3,4 года), в связи с чем по результатам ИГИ активность воспаления была низкой.
Частота выявления ОКМ у пациентов с миокардитом по данным литературы, варьирует от 40 до 95% [6, 22—24]. Так, в работе Н. МаИгИо^ и соавт. [23] участки с ОКМ обнаружены в 40% случаев у пациентов с хроническим миокардитом и в 95% случаев при активном миокардите по результатам ЭМБ. F. De СоЪеШ и соавт. [24] получены сходные данные, фиброз по результатам МРТ с контрастным усилением выявлен в 84 и 44% случаев при активном миокардите и хроническом миокардите соответственно. По данным последних исследований, у пациентов с хроническим миокардитом и ДКМП области контрастируе-мого миокарда в отсроченную фазу визуализируются у 57 и 64% пациентов соответственно [23, 25]. По результатам нашего исследования, участки с накоплением контрастного препарата выявлены у 39% больных. Необходимо отметить, что накопление контрастного препарата в отсроченную фазу возможно при СН как ишемической, так и неишемической природы. Ишемический тип контрастирования имеет субэндокардиальный и трансмуральный характер [26—28]. Для миокардита наиболее характерны субэпикардиальный и интрамуральный типы, реже субэн-докардиальный и трансмуральный варианты, но при этом они не соответствуют областям кровоснабжения коронарных артерий [27]. В данном исследовании у пациентов с хроническим миокардитом в 86% случаев было выявлено субэпикардиальное и интрамуральное контрастирование, что согласуется с результатами предыдущих работ [24, 28, 29] и данными вскрытий [30]. При этом наблюдались трансмуральное и субэндокардильное накопление контрастного препарата (14%), что также не противоречит данным ранее выполненных исследований [27, 28]. Отсут-
ствие зон фиброза у 50% больных с миокардитом, по нашим данным, можно объяснить тем, что диффузный фиброз, который был обнаружен у пациентов при морфологическом анализе, не визуализируется с помощью МРТ с контрастированием. Следует отметить, что у 31% пациентов без миокардита по данным ИГИ мы выявили участки ОКМ. Учитывая, что мы включали в исследование пациентов с длительностью заболевания более 6 мес, можно предполагать, что фиброзные изменения у этих больных обусловлены перенесенным ранее воспалительным процессом в миокарде.
Для оценки связи между длительностью, тяжестью ХСН, а также функциональными параметрами ЛЖ и объемом контрастированных участков проведен корреляционный анализ, однако статистически значимая связь не выявлена, что согласуется с результатами проведенных ранее исследований [6, 24, 27].
Имеются данные о том, что МРТ может применяться не только для диагностики, но и для прогноза у больных с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). По результатам R. АззошиИ и соавт. [31], у 30% больных с ДКМП, имеющих фиброз по данным МРТ с ОКМ, повышен риск внезапной смерти или развития желудочковой тахикардии — ЖТ (относительный риск 3,4; p=0,03). По мнению авторов, МРТ с отсроченным контрастированием может применяться при стратификации риска у больных с ДКМП, которым необходима имплантация кардиоверте-ра-дефибриллятора. В данной работе мы выявили статистически значимую корреляцию объема контрастирован-ного миокарда с наличием одиночных (г=0,66; p=0,002) и парных (г=0,54; p=0,01) экстрасистол.
Заключение
У пациентов с ОКМ по сравнению с больными без участков контрастирования имеется более высокий риск развития ЖТ. Тяжесть и длительность ХСН не коррелируют с объемом контрастированного миокарда. Наличие участков ОКМ не зависит от активности воспалительного процесса в миокарде по данным ИГИ.
МРТ сердца с оценкой отека миокарда, раннего контрастирования и ОКМ с целью выявления активности воспалительного процесса в миокарде целесообразно проводить у больных на ранних сроках заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cooper L.T., Baughman K.L., Feldman A.M. et al. The Role of Endomyocardial Biopsy in the Management of Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. J Am Coll Card 2007; 50 (19): 1914—1931.
2. Deckers J.W., Hare J.M., Baughman K.M. Complications of trans-venous right ventricular endomyocardial biopsy in adult patients with cardiomyopathy: a seven-year survey of 54б consecutive diagnostic procedures in a tertiary referral center. J Am Coll Card 1992; 19: 43—47.
3. Shirani J., Freant L.J., Roberts W.C. Gross and semiquantitative histologic findings in mononuclear cell myocarditis causing sud-
den death, and implications for endomyocardial biopsy. Am J Cardiol 1993; 72: 952—957.
4. Kishimoto C., Hiraoka Y. Clinical and experimental studies in myocarditis. Curr Opin Cardiol 1994; 9: 349—356.
5. Abdel-Aty H, Simonetti O, Friedrich M.G. T2-weighted cardiovascular magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging 2007; 26: 452—459.
6. Abdel-Aty H, Boye P., Zagrosek A. et al. Diagnostic performance of cardiovascular magnetic resonance in patients with suspected acute myocarditis: comparison of different approaches. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1815—1822.
7. Cocker M.S., Abdel-Aty H., Strohm O., Friedrich M.G. Age and gender effects on the extent of myocardial involvement in acute myocarditis: a cardiovascular magnetic resonance study. Heart 2009; 95 (23): 1925—1930.
8. Friedrich M.G., Strohm O., Schulz-Menger J. et al. Contrastmedi-aenhanced magnetic resonance imaging visualizes myocardial changes in the course of viral myocarditis. Circulation 1998; 97: 1802—1809.
9. Kim R.J., Judd R.M., Chen E.L. et al. Relationship of elevated 23Na magnetic resonance image intensity to infarct size after acute reperfused myocardial infarction. Circulation 1999; 100: 185—192.
10. Thomson L.E., Kim R.J., JuddR.M. Magnetic resonance imaging for the assessment of myocardial viability. J Magn Reson Imaging 2004; 19: 771—788.
11. Friedrich M.G., Sechtem U., Schulz-Menger J. et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis: A JACC White Paper 2009; 53 (17): 1475—1487.
12. Mahrholdt H., Wagner A., Judd R.M. et al. Delayed enhancement cardiovascular magnetic resonance assessment of non-ischaemic cardiomyopathies. Eur Heart J 2005; 26: 1461 — 1474.
13. Wagner A., Mahrholdt H., Thomson L. et al. Effects of time, dose, and inversion time for acute myocardial infarct size measurements based on magnetic resonance imaging-delayed contrast enhancement. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2027—2033.
14. Richardson P., McKenna W., Bristow M. et al. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 1996; 93 (5): 841—842.
15. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Сердеч недостат 2010; 1: 3—62.
16. Cerqueira M.D., Weissman N.J., Dilsizian V. et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation 2002; 105: 539—542.
17. Aretz H.T., Billingham M.E., Edwards W.D. et al. Myocarditis: a histopathologic definition and classification. Am J Cardiovasc Pathol 1987; 1: 3—14.
18. Maisch B., Richter A., Sandmoller A. et al. BMBF-Heart Failure Network: Inflammatory dilated cardiomyopathy (DCMI). Herz 2005; 30: 535—544.
19. Gauntt C., Tracy C., Chapman N. et al. Coxsackie virus-induced chronic myocarditis in murine models. Eur Heart J 1995; 16 (sup-pl O): 56—58.
20. Voigt A., Elgeti T., Durmus T. et al. Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Dilated Cardiomyopathy in Adults — Towards Identification of Myocardial Inflammation. Eur Radiol 2011; 21 (5): 925—935.
21. Bohl S., Wassmuth R., Abdel-Aty H. et al. Delayed enhancement cardiac magnetic resonance imaging reveals typical patterns of myocardial injury in patients with various forms of non-ischemic heart disease. Int J Cardiovasc Imaging 2008; 24: 597—607.
22. Bruder O., Schneider S., Nothnagel D., Dill T. et al. EuroCMR (European Cardiovascular Magnetic Resonance) registry: results of the German pilot phase. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1457—1466.
23. Mahrholdt H., Wagner A., Deluigi C.C. et al. Presentation, patterns of myocardial damage and clinical course of viral myocarditis. Circulation 2006; 114: 1581—1590.
24. De Cobelli F., Pieroni M., Esposito A. et al. Delayed gadoliniumen-hanced cardiac magnetic resonance in patients with chronic myocarditis presenting with heart failure or recurrent arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1649—1654.
25. Stensaeth K.Y., Hoffmann P., Fossum E. et al. Cardiac magnetic resonance visualizes acute and chronic myocardial injuries in myocarditis. Int J Cardiovasc Imaging 2011; 28: 327—337.
26. Cummings K.W., Bhalla S., Javidan-Nejad C. et al. A pattern-based approach to assessment of delayed enhancement in nonischemic cardiomyopathy at MR imaging. Radiographics 2009; 29: 89—103.
27. McCrohon J.A., Moon J.C., Prasad S.K. et al. Differentiation of heart failure related to dilated cardiomyopathy and coronary artery disease using gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance. Circulation 2003; 108: 54—59.
28. Mahrholdt H., Goedecke C., Wagner A. et al. CMR assessment of human myocarditis: a comparison to histology and molecular pathology. Circulation 2004; 109: 1250—1258.
29. Varghese A., Davies S., Pennell D.J. Diagnosis of myocarditis by CMR. Heart 2005; 91: 567.
30. Shirani J., Freant L.J., Roberts W.C. Gross and semiquantitative histologic findings in mononuclear cell myocarditis causing sudden death, and implications for endomyocardial biopsy. Am J Cardiol 1993; 72: 952—957.
31. AssomullR.G., PrasadS.K., Lyne J. et al. Cardiovascular magnetic resonance, fibrosis, and prognosis in dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1977—1985.
Поступила 26.12.2012
