CC BY
118
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.98:578.825.13]-06:616.98:579.862.1]-078
Ким М.А., Лабушкина А.В., Симованьян Э.Н., Харсеева Г.Г.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЕРИФИКАЦИИ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ МОНОНУКЛЕОЗОМ
ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, г. Ростов-на-Дону, Россия
Проведен анализ значимости лабораторных методов верификации стрептококковой инфекции (бактериологическое исследование, определение антистрептолизина О (АСО) в парных сыворотках) у 148 больных инфекционным мононуклеозом 3-15 лет. Содержание АСО превышало норму у 41,0 ± 4,8% пациентов с сопутствующей стрептококковой инфекцией в остром периоде и у 49,5 ± 4,9%% - в периоде реконвалесценции. Это отличалось (t > 2, p > 95%) от аналогичного показателя у больных с отрицательным результатом обследования на стрептококковую инфекцию вне зависимости от периода заболевания (9,3 ± 2,8%). Превышение нормы АСО чаще (t > 2, p > 95%) отмечали у больных с выделением Streptococcus pyogenes (56,9 ± 5,8%), чем у пациентов с Streptococcus viridans (31,2 ± 6,5%). Концентрация АСО у пациентов с сопутствующей стрептококковой инфекцией варьировала в пределах 200-1800МЕ/мл. Минимальный уровень АСО (С = 200 МЕ/мл) определяли вне зависимости от вида выделенного стрептококка и периода заболевания. Высокие уровни АСО наблюдали исключительно у больных с выделением Streptococcus pyogenes. В сыворотке крови больного с сочетанной стрептококковой инфекцией (Streptococcus pyogenes + Streptococcus viridans) отмечено повышение уровня АСО в динамике заболевания от минимального (С = 200 МЕ/мл) до умеренно высокого (200 < C < 400 МЕ/мл).
Показано, что для идентификации стрептококковой инфекции у больных инфекционным мононуклеозом следует учитывать анамнестические данные, а также проводить комплексное (бактериологическое и серологическое) обследование больных. Это необходимо для раннего выявления больных со стрептококковой инфекцией и снижения риска формирования стрептококкового бактерионосительства.
К л ю ч е в ы е с л о в а: инфекционный мононуклеоз; Streptococcus pyogenes; Streptococcus viridans; антистрептолизин О; дети.
Для цитирования: Клиническая лабораторная диагностика. 2015; 60(11): 62-65. Kim M.A., Labushkina A.V., Simovanian E.N., Kharseeva G.G.
THE DIAGNOSTIC APPROACHES TO VERIFICATION OF STREPTOCOCCUS INFECTION IN PATIENTS WITH INFECTIOUS MONONUCLEOSIS
The Rostovskii state medical university of Minzdrav of Russia, 344022 Rostov-on-Don, Russia
The analysis is applied concerning significance of laboratory techniques of verification of streptococcus infection (bacteriological analysis, detection of antistreptolysin O in pair serums) in 148 patients with infectious mononucleosis aged from 3 to 15 years. The content of antistreptolysin O exceeded standard in 41±4.80%ofpatients with concomitant in acute period and in 49.5±4.9% during period of re-convalescence. This data differed from analogous indicator in patients with negative result of examination on streptococcus infection independently of period of disease (9.3±2.8%). The exceeding of standard of antistreptolysin O was detected more frequently (t>2, P>95%) in patients with isolation of Streptococcus pyogenes (56.9±5.8%) than in patients with Streptococcus viridans (31.2±6.5%). The concentration of antistreptolysin O in patients with concomitant streptococcus infection varied within limits 200-1800 IE/ml. The minimal level of antistreptolysin O (C=200 IE/ml) was detected independently of type of isolated Streptococcus and period of disease. The high levels of antistreptolysin O were observed exclusively in patients with isolation of Streptococcus pyogenes. In blood serum of patient with concomitant streptococcus infection (Streptococcus pyogenes + Streptococcus viridans) increasing of level of antistreptolysin O was detected in dynamics of diseases from minimal (C=200 IE/ ml) to moderately high (200<С<400 IE/ml).
It is demonstrated that to identify streptococcus infection in patients with infectious mononucleosis the anamnesis data is to be considered. The complex bacteriological and serological examination of patients is to be implemented. This is necessary for early detection of patients with streptococcus infection and decreasing risk of formation of streptococcus carrier state.
Keywords: infectious mononucleosis; Streptococcus pyogenes; Streptococcus viridans; antistreptolysin O; children
Citation: KlinicheskayaLaboratornayaDiagnostika. 2015; 60 (11): 62-65. (inRuss.)
Введение. Заболевания герпетической этиологии, в том числе и инфекционный мононуклеоз, в настоящее время широко распространены в нашей стране и за рубежом [1-4]. У больных инфекционным мононуклеозом часто развиваются клинические формы, сопровождающиеся активацией и/ или присоединением бактериальной микрофлоры [5-8].
Наиболее частыми микробами-ассоциантами при инфекционном мононуклеозе у детей являются стрептококки, ко-
Для корреспонденции: Ким Марина Анатольевна, [email protected]
For correspondence: Kim Marina Anatolyevna, marinakim. [email protected]
торые имеют высокий патогенный потенциал и могут стать причиной развития неблагоприятного течения заболевания [8-10]. Особую значимость имеет риск формирования стрептококкового бактерионосительства, обеспечивающего постоянную циркуляцию возбудителя среди населения. В связи с этим необходимо особое внимание уделять выявлению сопутствующей бактериальной и, в частности, стрептококковой инфекции у детей с инфекционным мононуклеозом.
Для решения этой проблемы целесообразным является поиск новых подходов к комплексному клинико-лабораторному обследованию больных, что позволит своевременно выявить стрептококковую инфекцию и дифференцированно подойти к составлению программы терапии. Это в свою очередь будет способствовать повышению эффективности лечения, сниже-
МИКРОБИОЛОГИЯ
нию частоты возможных осложнений и хронизации процесса, а также предотвращению формирования стрептококкового бактерионосительства.
Мы поставили перед собой задачу - разработать подходы к комплексному лабораторному обследованию больных инфекционным мононуклеозом для выявления сопутствующей стрептококковой инфекции.
Материалы и методы. Обследовано 148 детей в возрасте от 3 до 15 лет с диагнозом инфекционного мононуклеоза. Верификацию диагноза проводили на основании типичных клинических проявлений, определения маркеров активности герпетической инфекции с использованием иммунофермент-ного анализа (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск), молекулярно-генетического исследования методом полимеразной цепной реакции (тест-системы «Вектор-ДНК-ампли-100 PCR», Новосибирск).
При проведении бактериологического исследования у больных инфекционным мононуклеозом проводили забор материала со слизистой ротоглотки для выделения стрептококковой инфекции в соответствии с приказом № 535 [11].
Серологическое обследование больных (определение содержания антистрептолизина О (АСО) в сыворотке крови) проводили двукратно: на 5 - 7-е и 14-17-е сутки заболевания с использованием набора реагентов НПФ «Абрис+», Санкт-Петербург. Для качественного определения содержания АСО в индивидуальные лунки тест-пластины помещали калибраторы и исследуемые образцы сыворотки крови в объеме 20 мкл, затем внутрь каждой лунки добавляли по 20 мкл СО латекса. Быстро перемешивали содержимое капель исследуемого образца и СО латекса в каждой лунке индивидуальным шпателем до гомогенного состояния. Реакционную смесь перемешивали круговыми движениями со скоростью 80 об./мин в течение 2 мин. Процесс агглютинации регистрировали в течение 1 мин после окончания движения тест-пластины. При получении равномерно-гомогенной молочной суспензии концентрацию АСО считали < 200 МЕ/мл, при образовании мелких агрегатов - 200 МЕ/мл, четко видимых агрегатов - > 200 МЕ/мл. Полуколичественное определение АСО проводили с разведением исследуемых проб и буфера в разных соотношениях, получая соответствующее содержание АСО (в МЕ/мл) согласно таблице в инструкции по применению.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакетов Microsoft Office 2007 и Statistica 6.0 для Windows XP. Достоверность полученных данных оценивали при уровне значимости t > 2 (p > 95%).
Результаты и обсуждение. При бактериологическом исследовании материала со слизистой ротоглотки больных инфекционным мононуклеозом (табл. 1) подтверждение стрептококковой инфекции получили у 105 (70,9%) больных, из них у 72 (48,6%) идентифицировали Streptococcus pyogenes, у 32 (21,6%) - Streptococcus viridans. Оба возбудителя стрептококковой инфекции (Streptococcus pyogenes + Streptococcus
viridans) одновременно были обнаружены только у одного ребенка.
При сравнительном анализе результатов серологического исследования выявили, что в остром периоде у больных с сопутствующей стрептококковой инфекцией, вызванной как Streptococcus pyogenes, так и Streptococcus viridans, содержание АСО превышало норму у 41,0 ± 4,8% пациентов, что достоверно (t > 2, p > 95%) отличалось от аналогического показателя у больных с отрицательным результатом обследования на стрептококковую инфекцию (9,3 ± 2,8%). При определении содержания АСО в период реконвалесценции были обнаружены подобные закономерности. Так, у больных с выделением стрептококков со слизистой ротоглотки чаще (t > 2, p > 95%) наблюдали в сыворотке крови концентрацию АСО выше нормальных значений (49,5 ± 4,9%), чем у пациентов без бактериологического подтверждения стрептококковой инфекции (9,3 ± 2,8% обследованных). При этом превышение нормы АСО чаще (t > 2, p > 95%) отмечали у больных с выделением Streptococcus pyogenes (56,9 ± 5,8%), чем у пациентов с выделением Streptococcus viridans (31,2 ± 6,5%).
При определении концентрации АСО в сыворотке крови были выявлены некоторые особенности у больных инфекционным мононуклеозом с сопутствующей стрептококковой инфекцией (табл. 2). Концентрация АСО у них варьировала в пределах 200-1800 МЕ/мл. Минимальный уровень АСО (С = 200 МЕ/мл) регистрировали примерно с одинаковой частотой вне зависимости от вида выделенного стрептококка и периода заболевания. Высокие уровни АСО в остром периоде наблюдали исключительно у больных с выделением Streptococcus pyogenes. У 2,8 ± 3,8% пациентов отмечали умеренно высокий уровень АСО (200 < С < 400 МЕ/мл), у 9,7+3,5% - высокий (400 < С < 600 МЕ/мл), у 1,4 ± 1,4% - гипервысокий (С > 600 МЕ/мл). При оценке результатов серологического обследования больных инфекционным мононуклеозом в период ре-конвалесценции было выявлено, что умеренно высокий (200 < С < 400 МЕ/мл) и высокий (400 < С < 600 МЕ/мл) уровни антител к стрептолизину О (у 7(9,7 ± 3,5%) и у 9 (12,5 ± 3,9%) больных соответственно) определяли только при инфицировании Streptococcus pyogenes. Однако у пациента с выделением Streptococcus viridans была определена гипервысокая концентрация АСО (С > 00 МЕ/мл). В сыворотке крови больного с со-четанной стрептококковой инфекцией (Streptococcus pyogenes + Streptococcus viridans) отмечено повышение уровня АСО в динамике заболевания от минимального (С = 200 МЕ/мл) до умеренно высокого (200 < С < 400 МЕ/мл).
Анализ данных серологического обследования больных с учетом выделения возбудителей стрептококковой инфекции (Streptococcus pyogenes и/или Streptococcus viridans) выявил, что антитела к стрептолизину О определяли у больных как с положительными, так и с отрицательными результатами. Однако концентрация АСО в пределах 200 МЕ/мл встречалась достоверно чаще (t > 2, p > 95%) у больных с подтвержденной
Таблица 1
Результаты бактериологического и серологического обследования больных инфекционным мононуклеозом на стрептококковую инфекцию
Серологическое исследование Количество больных с содержанием АСО в пределах нормы (< 200 МЕ/мл) Количество больных с содержанием АСО выше нормы (> 200 МЕ/мл)
Бактериологическое исследование острый период реконвалесценция острый период реконвалесценция
Streptococcus pyogenes (n = 72) 40 (55,6 ± 5,9%) 31 (43,1 ± 5,9%)** 32 (44,4 ± 5,9%) 41 (56,9 ± 5,8%)**
Streptococcus viridans (n = 32) 22 (68,8 ± 8,3%) 22 (68,8 ± 8,3%)** 10 (31,2 ± 6,5%) 10 (31,2 ± 6,5%)**
Streptococcus pyogenes + Streptococcus viridans (n = 1) - - 1 1
Всего положительных результатов (n = 105) 62 (59,0 ± 4,8%)* 53 (50,5 ± 4,9%)* 43 (41,0 ± 4,8%)* 52 (49,5 ± 4,9%)*
Всего отрицательных результатов (n = 43) 39 (90,7 ± 4,5%)* 39 (90,7 ± 4,5%)* 4 (9,3 ± 2,8%)* 4 (9,3 ± 2,8%)*
П р и м е ч а н и е. * - достоверные различия t > 2 (p > 95%) между количеством больных с положительными и отрицательными результатами бактериологического исследования на стрептококковую инфекцию; ** - достоверные различия t > 2 (p > 95%) между количеством больных с выделением S. pyogenes и S. viridans.
Таблица 2
Уровень АСО в сыворотке крови больных инфекционным мононуклеозом в зависимости от выделения возбудителя стрептококковой инфекции
Бактериологи- Количество больных с различным уровнем АСО, n (%)
ческое исследование минимальный (С = 200 МЕ/мл) умеренно высокий (200 < С < 400 МЕ/мл) высокий (400 < С < 600 МЕ/мл) гипервысокий (С > 600 МЕ/мл)
острый период реконвалес-ценция острый период реконвалес-ценция острый период реконвалес-ценция острый период реконвалес-ценция
Streptococcus pyogenes (n = 72) 22 (30,6 ± 5,5) 25 (34,7 ± 5,6) 2 (2,8 ± 3,8) 7 (9,7 ± 3,5) 7 (9,7 ± 3,5) 9 (12,5 ± 3,9) 1 (1,4 ± 1,4) -
Streptococcus viridans (n = 32) 10 (31,3 ± 8,3) 9 (28,1 ± 8,1) - - - - - 1 (3,1 ± 3,1)
Streptococcus pyogenes + Streptococcus viridans (n = 1) 1 1
Всего положительных результатов (n = 105) 33 (31,4 ± 4,6)* 34 (32,4 ± 4,6) 2 (1,9 ± 1,3) 8 (7,6 ± 2,6) 7 (6,7 ± 2,5) 9 (8,6 ± 2,7) 1 (1,0 ± 1,0) 1 (1,0 ± 1,0)
Всего отрицательных результатов (n = 43) 1 (2,3 ± 2,3)* 2 (4,7 ± 3,2) 2 (4,7 ± 3,2) 2 (4,7 ± 3,2) 1 (2,3 ± 2,3)
П р и м е ч а н и е. С - концентрация АСО в сыворотке крови; * - достоверные различия t > 2 (p > 95%) между количеством больных с положительными и отрицательными результатами бактериологического исследования на стрептококковую инфекцию.
стрептококковой инфекцией (31,4 ± 4,6%), чем у больных с отрицательным результатом бактериологического обследования (2,3 ± 2,3%).
Проведенное исследование отражает полиморфизм состояния иммунологической реактивности организма детей к патологическому процессу, который зависит от множества предрасполагающих факторов. У больных инфекционным мононуклеозом с бактериологическим подтверждением стрептококковой инфекции, но поздней выработкой АСО (в периоде реконвалесценции) отмечали хроническое рецидивирующее течение герпетической инфекции в анамнезе. Данный факт может служить объяснением задержки иммунного ответа на бактериальную, в частности стрептококковую, инфекцию. Отрицательный результат бактериологического исследования на стрептококковую инфекцию не исключает таковую, так как может стать следствием применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия до момента госпитализации в стационар (из анамнеза больных). Обнаружение в остром периоде высоких концентраций анти-стрептолизина О в сыворотке крови больного подтверждает данное предположение. Наиболее высокая концентрация антител к стрептолизину О в остром периоде у пациентов с выделением Streptococcus pyogenes, скорее всего, связана с выраженным патогенным потенциалом возбудителя, тем более что тяжелые формы инфекционного мононуклеоза сопровождаются именно этим копатогеном [12].
Несвоевременная диагностика стрептококковой инфекции у детей с инфекционным мононуклеозом повышает риск возникновения осложнений, может стать причиной формирования бактерионосительства, так как ребенок не получит адекватной антимикробной терапии, необходимой для эради-кации возбудителя. Это в свою очередь приведет к рецидивам стрептококковой инфекции на фоне иммуносупрессии, неизбежно возникающей под влиянием вирусов герпетической группы. Кроме того, обеспечивая выделение возбудителя во внешнюю среду, носители стрептококков становятся эпидемиологически значимой категорией источников инфекции. Изложенное выше объясняет важность своевременной этиологической диагностики данной инфекции.
Заключение. Для идентификации стрептококковой инфекции у больных инфекционным мононуклеозом в комплексе с бактериологическим методом исследования целесообразно
определять содержание антистрептолизина О в парных сыворотках крови больных. При этом следует учитывать анамнестические данные (оппортунистические инфекции с рецидивирующим течением, прием антибактериальных препаратов до взятия биоматериала и др.).
Подобный подход в остром периоде заболевания необходим для раннего выявления больных со стрептококковой инфекцией с целью своевременного назначения адекватной антибактериальной терапии. В периоде реконвалесценции данные серологического исследования помогут снизить риск формирования стрептококкового бактерионосительства, учитывая возможность ложноотрицательных результатов бактериологического обследования у больных, получавших антибактериальную терапию до госпитализации в стационар.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральное статистическое наблюдение - форма № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях за 2014 год по Ростовской области».
2. Шведова Н.М., Михайлова Е.В., Цека Ю.С., Чудакова Т.К. Инфекционный мононуклеоз у детей: клинико-лабораторное обоснование и экономическая эффективность применения иммуно-корректоров. Саратовский научно-медицинский журнал. 2013; 9 (3): 512-7.
3. Шестакова И.В., Ющук Н.Д. Современные подходы к лечению Эпштейна-Барр вирусной инфекции у взрослых. Лечащий врач. 2011; 2: 98-103.
4. Elizabeth V., Denis М., Ian С., David McL., Carl C. and Mark V. The epidemiology of infectious mononucleosis in Northern Scotland: a decreasing incidence and winter peak BMC Infectious Diseases. 2014; 14: 151.
5. Stenfors L.-E., Raisanen S. The membranous tonsillitis during infectious mononucleosis is nevertheless of bacterial origin. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 1993; 26 (2): 149-55.
6. Stenfors L.-E., Bye H.-M., Raisanen S. Noticeable differences in bacterial defence on tonsillar surfaces between bacteria-induced and virus-induced acute tonsillitis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2003; 67 (10): 107582.
7. Raisanen S., Myklebust R., Bye H.-M., Stenfors L.-E. Bacterial penetration into tonsillar surface epithelium during infectious mononucleosis. Journal of Laryngology and Otology. 2000; 114 (11): 848-52.
