CC BY
194
Лекция
УДК 616-056.52:616-07
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
С.Ю.Чубриева, Н.В.Глухов
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
DIAGNOSTIC CRITERIA OF METABOLIC SYNDROME
S.Yu.Tchoubrieva, N.V.Gloukhov
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© С.Ю.Чубриева, Н.В.Глухов, 2007.
В лекции рассмотрены история разработки диагностических критериев метаболического синдрома, проявления метаболического синдрома со стороны органов и систем у взрослых и детей, предложена программа обследования пациентов, необходимая для выявления компонентов метаболического синдрома и ассоциированных заболеваний.
Ключевые слова: метаболический синдром, гиперинсулинемия, дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, абдоминальное ожирение.
This paper covers the historical development of the diagnostic criteria for metabolic syndrome, tissue- and organ-specific features of the condition in adults and children, and the programme of clinical examination necessary for the diagnosis both of the components of the metabolic syndrome and of the associated diseases.
Keywords: metabolic syndrome, hyperinsulinemia, dyslipidemia, arterial hypertension, impaired glucose tolerance, abdominal obesity.
В последние годы появилось большое количество публикаций, посвященных метаболическому синдрому. Это обусловлено его широким распространением в популяции — 15-25%. Большинство клиницистов знакомы с термином «метаболический синдром», однако многочисленность предлагаемых классификаций и критериев затрудняет широкое использование данного термина в диагностическом процессе. Врачи различных специальностей (в том числе, врачи общей практики) редко используют этот диагноз, как правило, подменяя его перечислением отдельных составляющих: ожирение, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия и т.д.
Известно, что метаболический синдром, протекающий латентно в течение длительного времени, является ранней стадией развития атеросклероза и сахарного диабета 2-го типа. Своевременное выявление и лечение метаболического синдрома может способствовать профилактике и снижению частоты возникновения указанных заболеваний, что полностью отвечает задачам, поставленным перед врачами общей практики.
В патогенезе метаболического синдрома участвует множество этиологических факторов, что затрудняет его диагностику. Было предпринято несколько попыток разработки диагностических критериев метаболического синдрома, в частности, критерии Всемирной организации здравоохранения (1999), критерии Американских клинических рекомендаций по лечению взрослых (ATP III, 2001), Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ, 2002) и Международной федерации диабетологов (IDF, 2005). Несмотря на это, сохраняется необходимость дальнейшего дополнения и уточнения критериев метаболического
синдрома в отношении каждой этнической группы, так как степень выраженности проявлений метаболического синдрома в различных популяциях подвержена значительным колебаниям.
Необходимо отметить, что между врачами, работающими с детьми, подростками, пациентами репродуктивного и пожилого возраста, часто существует разобщенность, поэтому в данной лекции рассматривается последовательность развития компонентов метаболического синдрома в различные возрастные периоды. Несмотря на существование международных и национальных рекомендаций, диагностика и лечение метаболического синдрома для врача общей практики также представляют сложную проблему.
Совместное использование клинических, лабораторных и функциональных диагностических критериев метаболического синдрома позволяет улучшить диагностику метаболических нарушений и заболеваний, ассоциированных с метаболическим синдромом, что имеет большое практическое значение для профилактики развития атеросклероза и сахарного диабета 2-го типа.
Диагностика метаболического синдрома
Программа обследования
1. Семейный анамнез (выявление наследственной предрасположенности к ожирению, сахарному диабету, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, подагре).
2. Социальный анамнез (особенности образа жизни; пищевые привычки в виде склонности к перееданию, нарушение режима приема пищи с перемещением основного суточного рациона на позднее вечернее время; профессия и должность; стрессовые ситуации).
Лекция
3. Акушерский и гинекологический анамнез (масса тела при рождении — прежде всего, дефицит массы тела при рождении с дальнейшим опережающим приростом массы тела и ранним развитием ожирения, а также избыточная масса тела при рождении; нарушения менструального цикла — преимущественно олигоопсоменорея, на фоне которой возможно развитие маточных кровотечений; раннее или своевременное менархе, преждевременное адренархе; первичное или вторичное бесплодие, невынашивание беременности, гестационный сахарный диабет, гестаци-онная артериальная гипертензия).
4. Выявление признаков избытка андрогенов у женщин (гирсутизм, вульгарные угри, андро-генное лобно-височное облысение, себорея).
5. Выявление клинических признаков инсули-норезистентности (нарушения дыхания во время сна — храп и обструктивное сонное апноэ; нигро-идный акантоз — папиллярно-пигментная дистрофия кожи в виде локализованных участков бурой гиперпигментации в области кожных складок, чаще шеи и подмышечных впадин; булимия; тромботические осложнения).
6. Антропометрические данные (рост, масса тела, индекс массы тела, отношение талия-бедро). Среди факторов риска развития атеросклероза в качестве независимого фактора выделяют абдоминальное ожирение при индексе массы тела более 30 кг/м2 (индекс массы тела равен массе тела в кг, деленной на рост в м2). В методических рекомендациях по раннему выявлению признаков высокого риска атеросклероза и тромбоза при метаболическом синдроме рекомендуется выделять лиц с умеренно выраженной избыточной массой тела, но имеющих признаки отложения жира в абдоминальной области (сальник, брыжейка). Для выявления отложения жира в абдоминальной области следует определять:
— отношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ). Окружность талии измеряя-ют в см на уровне середины расстояния между гребнем подвздошной кости и реберной дугой по средней подмышечной линии; окружность бедер — на уровне больших вертелов бедренных костей; абдоминальное ожирение констатируют при величине ОТ/ОБ, равном или большем 0,9 у мужчин и 0,85 у женщин;
— окружность талии (в см). В Рекомендациях европейских экспертов (1998) рекомендуется считать показателем абдоминального ожирения окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин. Окружность талии у мужчин более 102 см и у женщин — более 88 см рекомендуется считать прямым указанием на необходимость снижения массы тела с применением всех возможных средств, включая медикаментозные.
7. Выявление артериальной гипертензии — измерение и суточное мониторирование уровня арте-
риального давления (АД). АД измеряют в положении сидя через 5-10 мин после последней физической нагрузки. Если систолическое АД (САД) выше 140 мм рт. ст. и (или) диастолическое АД (ДАД) выше 90 мм рт. ст., следует повторить измерение с 5-минутным интервалом. Если двукратное определение АД выявило даже пограничную артериальную гипертензию (уровень САД равен 140-160 мм рт. ст. и (или) уровень ДАД равен 90-95 мм рт. ст.), следует поставить вопрос о диагностике других компонентов метаболического синдрома.
8. Определение липидного спектра сыворотки крови (липидограмма) для выявления атерогенной дислипидемии. Следует определять концентрацию в сыворотке крови общего холестерина, триглице-ридов, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности с расчетом коэффициента атеро-генности. Известно, что при метаболическом синдроме наиболее часто отмечаются гипертриглице-ридемия и гипоальфахолестеринемия. В российской популяции изолированная гиперхолестерине-мия также может быть компонентом метаболического синдрома. Однако даже при наличии легкой гиперхолестеринемии (уровень общего холестерина более 5,0 ммоль/л или 190 мг/дл) целесообразно определить уровень холестерина липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови, считая, что его значение ниже 1,0 ммоль/л (39 мг/дл) и/или повышение уровня триглицеридов плазмы больше или равное 1,7 ммоль/л (150 мг/дл), также является фактором атерогенности системы липопротеидов.
9. Определение содержания глюкозы в крови натощак.
10. Определение содержания инсулина в крови натощак.
11. Проведение теста на толерантность к глюкозе с одновременным определением уровня инсулина. О наличии инсулинорезистентности может свидетельствовать выявление сахарного диабета 2-го типа или нарушенной толерантности к глюкозе (табл. 1).
Для своевременного выявления сахарного диабета Комитет экспертов ВОЗ (1998) рекомендует каждые 3 года определять уровень глюкозы крови у всех пациентов старше 45 лет, а также у пациентов более молодого возраста при наличии у них ожирения, наследственной предрасположенности к сахарному диабету, этнической/расовой принадлежности к группе высокого риска, ге-стационного диабета в анамнезе, артериальной гипертензии, дислипидемии, выявленной ранее нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак, а также в случае рождения ребенка с массой тела более 4,5 кг.
12. Определение уровня мочевой кислоты, так как по требованиям ААСЕ (2002), гиперурикемия отнесена к основным диагностическим критериям метаболического синдрома.
Диагностические критерии нарушений регуляции углеводного обмена (Американская ассоциация диабетологов, 1997; Всемирная организация здравоохранения, 1999)
Концентрация глюкозы, ммоль/л (мг/дл)
Определение концентрации глюкозы в крови Цельная кровь Плазма
Венозная Капиллярная Венозная
Сахарный диабет:
Натощак
Через 2 ч после нагрузки глюкозой
Нарушенная толерантность к глюкозе:
Натощак
Через 2 ч после нагрузки глюкозой
Нарушенная гликемия натощак:
Натощак
Через 2 ч после нагрузки глюкозой
13. Определение уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Было установлено, что уровень ГСПГ может служить предиктором количества компонентов метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста. Низкий уровень глобулина, связывающего половые гормоны, ассоциируется с общим и абдоминальным ожирением, с инсулинорезистентно-стью, гиперинсулинемией и нарушением толерантности к глюкозе, высоким уровнем тригли-церидов и низким уровнем ХС ЛПВП. Кроме того, низкий уровень ГСПГ является значимым предиктором развития сахарного диабета 2-го типа. Из показателей гиперандрогении уровень ГСПГ наиболее полно отражает тяжесть гормональных и метаболических нарушений.
14. Определение уровня гормонов репродуктивной системы у женщин (общего тестостерона — для исключения андрогенсекретирующих новообразований; лютеинизирующего и фоллику-лостимулирующего гормонов гипофиза, а также их соотношения — повышенный уровень лютеи-низирующего гормона и его соотношения с фол-ликулостимулирующим гормоном служит показанием для примнения антигонадотропинов при регуляции менструального цикла).
15. Определение уровня лептина (пептидный гормон, вырабатываемый белой жировой тканью, главным образом, подкожной) и отношения леп-тин/ИМТ. Изучение роли лептина в различных физиологических и патофизиологических процессах продолжается до настоящего времени и далеко от завершения. Повышенный уровень лептина и отношения лептин/ИМТ может означать, что снижение массы тела будет достаточно эффективным методом лечения метаболического синдрома, и с этого следует начинать. С другой стороны, пониженный уровень лептина и отношения лептин/ИМТ несмотря на наличие избы-
>6,1 (110) >10,0 (180)
<6,1 (110)
>6,7 (120) и <10,0(180)
>5,6 (100) и <6,1 (110) <6,7 (120)
>6,1 (110) >11,1 (200)
<6,1 (110)
>7,8 (140) и <11,1 (200)
>5,6 (100) и <6,1 (110) <7,8 (140)
>7,0(126) >11,1 (200)
<7,0(126)
>7,8 (140) и <11,1 (200)
>6,1 (110) и
<7,0(126)
<7,8(140)
точной массы тела, может означать, что снижения массы тела будет недостаточно для коррекции всех проявлений метаболического синдрома, и необходимо с самого начала назначить комплексное лечение, воздействующее на каждый компонент метаболического синдрома.
16. Ультразвуковое исследование органов малого таза у женщин — для исключения гормонально активных новообразований яичников (как причины ожирения и метаболического синдрома) и диагностики синдрома поликистозных яичников (часто сопутствующего метаболическому синдрому).
17. Ультразвуковое исследование молочных желез у женщин — для диагностики мастопатии (также часто сопутствующей метаболическому синдрому).
18. Ультразвуковое исследование щитовидной железы и определение уровня гормонов щитовидной железы — для исключения гипотиреоза как причины ожирения и метаболических нарушений.
19. Мониторирование ЭКГ (для выявления эпизодов как болевой, так и безболевой ишемии миокарда).
20. Мониторирование АД.
21. Эхокардиография (позволяет оценить развитие гипертрофии миокарда, нарушение диа-столической, а позднее — систолической функции миокарда).
При составлении программы обследования для диагностики метаболического синдрома врачу общей практики необходимо учитывать, что развитие данного синдрома у детей и взрослых имеет свои особенности.
Необходимо также учитывать многочисленные проявления метаболического синдрома со стороны органов и систем (табл. 2).
Таким образом, развитие метаболических нарушений может начинаться еще в раннем детском возрасте и затрагивать множество органов и систем.
Статьи
Особенности метаболического синдрома у взрослых и детей
Проявления метаболического синдрома
У взрослых У детей
Нигроидный акантоз Белые стрии на коже Центральное ожирение Гирсутизм, яичниковая гиперандрогения и бесплодие Дислипидемия (высокий уровень триглицеридов в крови, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности) Раннее развитие атеросклероза Артериальная гипертензия Гиперурикемия или подагра Аллергические реакции (бронхиальная астма) Неалкогольный стеатоз печени Хронический панкреатит Очаговый гломерулосклероз Нарушение толерантности к глюкозе Сахарный диабет 2-го типа Повышенный риск онкологических заболеваний Склонность к болезни Альцгеймера Наличие в семейном анамнезе сахарного диабета, ожирения, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инсульта Гестационный сахарный диабет у матери во время беременности Низкая или (реже) высокая масса тела при рождении Бронхиальная астма или аллергический ринит Преждевременное пубархе (оволосение лобка) Красные (свежие) и белые (через некоторое время) стрии с наступлением адренархе Появление или усугубление ожирения при адренархе Снижение расхода энергии в состоянии покоя Низкая скорость окисления жиров в углеводы в покое Нигроидный акантоз Высокорослость или псевдоакромегалия Гирсутизм, синдром поликистозных яичников в пубертате Адипомастия или гинекомастия Острый панкреатит Раннее развитие атеросклероза Артериальная гипертензия или гломерулонефрит Сахарный диабет 2-го типа
Диагностические критерии метаболического синдрома
Для диагностики метаболического синдрома обычно используются модифицированные критерии ВОЗ или клинические и лабораторные признаки метаболического синдрома, в частности, рассматриваемые в данной статье.
— снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности в крови менее 40 мг/дл (1,03 ммоль/л) у мужчин и менее 50 мг/дл (1,29 ммоль/л) у женщин или факт лечения данной дислипидемии;
— повышение уровня АД (систолическое АД больше или равно 130 мм рт. ст. и/или диастоли-
Критерии метаболического синдрома (модифицированные критерии ВОЗ, 2002)
Наличие любого из нарушений углеводного обмена + два или более дополнительных критерия
Основные критерии:
Нарушения углеводного обмена
Дополнительные критерии: АД
Триглицериды и/или ХС-ЛПВП Центральное ожирение
Глюкоза плазмы натощак >6,1 ммоль/л (110 мг/дл)
Гиперинсулинемия (уровень инсулина плазмы натощак выше верхнего квартиля данного показателя в изучаемой популяции)
>140/90 мм рт. ст. или факт гипотензивной терапии
ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл), ХС-ЛПВП мужчины <0,9 ммоль/л (35 мг/дл), женщины <1,0 ммоль/л (39 мг/дл)
Отношение талия-бедро (ОТБ): муж.>0,9; жен.>0,85 и/или индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2
Критерии Международной федерации диабетологов (IDF, 2005).
Согласно определению IDF, к критериям метаболического синдрома относят наличие центрального ожирения (окружность талии больше или равная 94 см для мужчин и больше или равная 80 см для женщин европейской расы; для каждой этнической группы предложено определенное пороговое значение окружности талии) плюс любые два из нижеперечисленных четырех факторов:
— повышение уровня триглицеридов плазмы больше или равное 150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или факт лечения гипертриглицеридемии;
ческое АД больше или равно 85 мм рт. ст.) или факт гипотензивной терапии;
— повышение содержания глюкозы в плазме крови натощак больше или равное 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) или диагностированный ранее сахарный диабет 2-го типа.
При содержании глюкозы в плазме крови натощак более 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) рекомендуется провести тест на толерантность к глюкозе, хотя для диагностики метаболического синдрома этого не требуется.
Конкурирующими этиологическими факторами метаболического синдрома признаются центральное ожирение и резистентность к инсулину.
Проявления метаболического синдрома со стороны органов и систем
Органы и системы Проявления
Кожа Нигроидный акантоз, гиперкератоз, бахромчатость кожных складок Стрии Гирсутизм Лобное облысение
Жировая ткань Общее ожирение Висцеральное ожирение Жировая инфильтрация мышечной ткани, печени, поджелудочной железы
Сердечно-сосудистая Увеличение толщины стенки артерий
система Эндотелиальная дисфункция Раннее развитие атеросклероза Ишемическая болезнь сердца Инсульт Артериальная гипертензия
Почки Очаговый сегментарный гломерулосклероз
Иммунная система Нарушения клеточного иммунитета Бронхиальная астма Экзема Повышен риск онкологических заболеваний, в частности, молочной железы
Психологические проявления Депрессия Низкая самооценка Когнитивные дефекты
Дыхательная система Синдром гиповентиляции, обусловленной ожирением Обструктивное апноэ во сне Дисбаланс вентиляции и перфузии
Желудочно-кишечный тракт Стеатоз печени Неалкогольный стеатоз печени Панкреатит Холецистит Рак толстой кишки
Половая система Вирилизация или гирсутизм Нарушения менструального цикла Вульгарные угри Лобно-височное облысение Гипергидроз Бесплодие Преждевременное пубархе (оволосение лобка)
Надпочечники Преждевременное адренархе Надпочечниковая гиперандрогения Увеличение продукции и экскреции кортизола при нормальном содержании в крови катехоламинов
Ось гормона роста Псевдоакромегалия Ускорение линейного роста и костного возраста Снижение секреции гормона роста Низкий уровень протеина-1, связывающего инсулиноподобные факторы роста
Механизмы воспалительных Повышение содержания С-реактивного протеина в крови
реакций Повышение скорости оседания эритроцитов Повышение содержания фактора некроза опухоли-а (ТОТР) в крови Повышенная частота аутоиммунного тиреоидита
Нервная система Инсульт Псевдоопухоль головного мозга с повышением внутричерепного давления и нарушением зрения
Скелетно-мышечная система Вывих головки бедра Дегенеративный артрит Деформирующий остеохондроз болыпеберцовой кости (болезнь Бланта) Подагра Мышечные судороги
Вследствие ассоциированности центрального ожирения со всеми компонентами метаболического синдрома, включая инсулинорезистент-ность, и доступности определения окружности талии в клинической практике, этому показателю отводится главная роль в новых критериях
метаболического синдрома. Инсулинорезистент-ность не была выбрана в качестве опорного критерия вследствие трудоемкости определения в повседневной клинической практике.
Атерогенная дислипидемия может быть представлена комбинацией повышенного уровня
триглицеридов и низкого уровня холестерина ли-попротеидов высокой плотности, наряду с повышенным содержанием в крови аполипопротеи-на-В, мелких плотных частиц липопротеидов низкой плотности и мелких частиц липопротеидов высокой плотности, при этом данные показатели являются атерогенными независимо друг от друга. Указанные особенности дислипидемии характерны как для сахарного диабета 2-го типа, так и для метаболического синдрома. Повышение уровня триглицеридов и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности часто обнаруживается у пациентов с инсулинорези-стентностью независимо от наличия сахарного
диабета 2-го типа. Оба показателя являются факторами риска коронарных заболеваний сердца.
Таким образом, метаболический синдром является сложной и гетерогенной формой патологии, подлежащей дальнейшему изучению. Встретиться с этим комплексом заболеваний могут врачи разных специальностей. Широкое информирование врачей общей практики о проблеме метаболического синдрома может способствовать раннему выявлению гормонально-метаболических нарушений, своевременной (начиная с раннего детского возраста) профилактике и патогенетически направленному лечению заболеваний, входящих в состав метаболического синдрома.
Список рекомендуемой литературы
1. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В. и др. Метаболический сердечно-сосудистый синдром.— СПб.: СПбГМУ, 1999.— 208 с.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство.— М.: Медицина, 2002.— 752 с.
3. Беляков Н.А., Сеидова Г.Б., Чубриева С.Ю., Глухов Н.В. Метаболический синдром у женщин.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005.— 440 с.
4. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И. и др. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей / Под ред. акад. РАМН И.И. Дедова.— М.: Медицина, 2000.
5. Ожирение. Руководство для врачей/Под ред. Н.А. Белякова, В.И. Мазурова.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003.— 520 с.
6. Строев Ю.И., Чурилов Л.П., Бельгов А.Ю., Чернова Л.А. Ожирение у подростков.— СПб.: Элби-СПб, 2003.— 216 с.
7. Чубриева С.Ю., Глухов Н.В. Метаболический синдром (эпидемиология, патогенез, клиническая картина и диагностика). Учебное пособие.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006.— 68 с.
8. Grundy S.M. Obesity, metabolic syndrome, and cardiovascular disease // J. Clin. Endocrinol. Metab.— 2004.— Vol. 89, № 6.— P. 2595-2600.
Адрес для контакта: Кафедра клинической физиологии и функциональной диагностики, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург, 191015, Кирочная ул., 41, Россия, тел. (812) 273-86-30. e-mail: [email protected]
Статья принята к печати: 7.11.2006.
