CC BY
49
УДК 616.12-005.4-07:617.552
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТОЛШИНЫ ПОДКОЖНОГО И ИНТРААБАОМИНАЛЬНОГО ЖИРА У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
А.В. Соловьева1, В.В. Пронкина2, А.Р. Ракита3,
'ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет», 2ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница»,
3ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер»
Соловьева Александра Викторовна - e-mail: [email protected]
С целью изучения диагностической значимости толщины подкожного и интраабдоминального жира больных ишемической болезнью сердца было обследовано 138 больных. Выявлены гендерные различия в распределении жира: у мужчин достоверно больше толщина интраабдоминального жира, чем у женщин (р<0,001), у женщин толщина пожкожного жира больше (р>0,05). Показатели толщины подкожного и интраабдоминального жира прямо коррелируют с антропометрическими данными. Корреляционный анализ показал ассоциацию толщины интраабдоминального жира у мужчин с косо-вертикальным размером правой доли печени, а также толщину подкожного жира с косо-вертикальным размером. Увеличение толщины интраабдоминального жира сопровождается атерогенными изменениями сыворотки крови у лиц с нормальной массой тела и развитием нарушений углеводного обмена.
Ключевые слова: интраабдоминальный жир, подкожный жир, липидный обмен, углеводный обмен, сердечно-сосудистый риск.
To estimate diagnostic significance of subcutenous and intraabdominal fat thickness in patients with ischemic heart disease we investigate 138 patients. Gender differences in fat distribution was noted in males the intraabdominal fat thickness was significantly higher than in females (р<0,001), but in females the subcutenous fat thickness was more (р>0,05). The subcutenous and intraabdominal fat thickness directly correlate with antropometric findings. Correlative analysis showed association between intraabdominal fat thickness and obliqo-verticalis size of right liver lobe in males, also between subcutenous fat thickness and obliqo-verticalis size of liver. Elevation of intraabdominal fat thickness was accompanied with atherogenic changes in serum in normal weight subjects and development of carbohydrate metabolism disturbances.
Key words: subcutenous fat, intraabdominal fat, lipid metabolism, carbohydrate metabolism, cardiovascular risk.
Введение
Во всем мире ожирение принимает характер неинфекционной эпидемии и методы его раннего выявления становятся весьма актуальными. Для диагностики характера распределения жира в организме в настоящее время используют различные антропометрические показатели: окружность талии, сагиттальный диаметр живота, окружность бедер, отношение окружности талии к окружности бедер, окружность шеи, используют калипер для определения толщины подкожного жира. Эти измерения достаточно информативны, однако дают косвенное представление об истинных объемах висцеральных отложений, которые наиболее неблагоприятно влияют на метаболический профиль пациента и повышают тем самым сердечно-сосудистый риск. К висцеральным отложениям жира можно отнести эпикар-диальный жир, интраабдоминальный жир, отложение жира в межпредсердной перегородке (липоматоз межпредсерд-ной перегородки), жировые отложения во внутренних органах (печень, поджелудочная железа). Для диагностики висцеральных отложений жира активно используют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную и магнитнорезонансную томографию с определением их локализации, толщины, объема [1, 2, 3]. Исследования зарубежных авторов показывают высокие корреляции показателей методов лучевой диагностики с антропометрическими индексами пациентов [4, 5]. Так, ДгтеШП впервые применил УЗИ для определения толщины подкожного и интраабдоминального жира [2, 6], в исследовании женщин с ожирением им пока-
зана корреляционная связь результатов с показателями КТ-измерения. Показано преимущество УЗИ динамики толщины интраабдоминального жира в период потери массы тела [7]. Последующие исследования показали высокую информативность УЗ-определения толщины интраабдоми-нального жира по сравнению с традиционным измерением окружности талии для выявления лиц с метаболическим синдромом [3, 8, 9]. С.С. 1_е^е при исследовании мужчин показал, что УЗ-измерение интраабдоминального жира позволяет лучше предсказать риск сердечно-сосудистых заболеваний, чем антропометрические измерения [10]. Японские исследователи выявили, что максимальная толщина преперитонеального висцерального жира является независимым предиктором ИБС и сильно коррелирует с количеством атеросклеротически пораженных коронарных артерий [11].
Цель исследования: определить диагностическую значимость исследования толщины подкожного и интраабдоминального жира у больных с ишемической болезнью сердца.
Материалы и методы
В исследование включены 138 больных с ишемической болезнью сердца в возрасте от 40 до 90 лет (средний возраст пациентов 63,7±0,9 года), из них 64 женщины и 74 мужчины. Диагноз острого О-образующего инфаркта миокарда левого желудочка установлен у 50 человек (36,2%), неОобразующий инфаркт миокарда - у 10 человек (7,2%), повторный инфаркт миокарда левого желудочка имел место у 23 пациентов (16,6%), 51 человек (37%) госпитализирован
по поводу прогрессирующей стенокардии (у 23 из которых в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда). Кроме того, 2 человека госпитализированы по поводу пароксизма фибрилляции предсердий и ещё двое - по поводу гипертонического криза. Сопутствующие нарушения углеводного обмена выявлены у 70 из 138 больных (50,7%): сахарный диабет (СД) 2-го типа у 39 больных (в 12 случаях впервые выявленный), нарушенная гликемия натощак - у 15, нарушенная толерантность к глюкозе - у 16 пациентов. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, антропометрическое исследование включало измерение роста, веса, окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), отношения ОТ/ОБ, расчет индекса массы тела (ИМТ). Лабораторные исследования включали оценку липидного спектра (общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), липо-протеиды низкой и высокой плотности (ЛПНП и ЛПВП), показателей углеводного обмена - гликемия натощак, пост-прандиальная гликемия, гликозилированный гемоглобин (HbAlc), тест толерантности к глюкозе по показаниям. УЗИ органов брюшной полости проводилось на аппарате LOGIQ book XP (GE Medical Systems, China). Толщина подкожного жира (ПКЖ) измерялась как расстояние между передней поверхностью белой линии живота и границей кожа-подкожный жир. Толщина интраабдоминального жира (ИАЖ) измерялась как расстояние между передней стенкой аорты и задней поверхностью прямой мышцы живота на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком.
Статистический анализ полученных данных осуществляли при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0. Определяли среднее арифметическое (М), ошибку средней арифметической (m), коэффициент корреляции Спирмена (r). Предикторы повышения толщины подкожного и интраабдоминального жира определяли с использованием множественного регрессионного анализа с помощью пошагового метода (b - стандартизированный коэффициент множественной регрессии). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты исследования
Толщина ИАЖ при ультразвуковом исследовании колебалась от 10,5 до 106 мм, в среднем 53,5+1,64 мм. Диапазон измерений толщины ПКЖ составил от 3,7 до 30 мм, в среднем 12,7+0,38 мм. В таблице 1 представлены половые различия характера распределения жира.
Корреляционный анализ подтвердил увеличение толщины ИАЖ в зависимости от мужского пола (г=0,29, р=0,00038). Кроме того, выявлены корреляционные связи средней силы между толщиной ИАЖ и ИМТ (г=0,44, р=0,000001), окружностью талии (г=0,56, р=0,000001), уровнем НЬД1с (г=0,57, р=0,03), слабые связи толщины ИАЖ с уровнем ЛПВП (г=-0,19, р=0,02), уровнем ТГ (г=0,17, р=0,05). Для толщины ПКЖ выявлены следующие связи: с ИМТ (г=0,3, р=0,00016), с окружностью талии (г=0,27, р=0,0014), уровнем ОХ (г=0,18, р=0,02), с косо-
вертикальным размером (КВР) правой доли печени (г=0,19, р=0,02). Следует отметить, что у мужчин КВР правой доли печени прямо коррелировал с толщиной ИАЖ (г=0,28, р=0,016).
При проведении множественного регрессионного анализа независимым предиктором повышения толщины ИАЖ у лиц обоих полов явились показатели ОТ (р=0,557, р=0,000001), уровень ЛПВП (р=-0,17, р=0,016), при этом у мужчин независимый предиктор повышения толщины ИАЖ - ОТ (р=0,406, р=0,000001), а у женщин - ИМТ (р=0,69, р=0,000001).
В дальнейшем для анализа результатов все пациенты были разделены на группы в зависимости от пола и ИМТ. Согласно ИМТ 19 мужчин и 10 женщин имели нормальную массу тела, избыточная масса тела (ИМТ от 25 до 30 кг/м2) имела место у 35 мужчин и 25 женщин, ожирение различных степеней имели 20 мужчин и 29 женщин.
ТАБЛИЦА 2.
Коэффициенты корреляции интраабдоминального жира
Показатель мужчины женщины
для корреляции Нормальная масса тела
ОТ r=0,52, p=0,02 r= -0,03, p=0,9
ЛПВП r= -0,49, p=0,03 r= - 0,83, p=0,005
Избыточная масса тела
ИМТ r=0,37, p=0,028 r= -0,2, p=0,3
ОТ r=0,49, p=0,002 r=0,2, p=0,3
Ожирение
Наличие СД 2-го типа r= -0,02, p=0,9 r=0,38, p=0,04
ИМТ r=0,35, p=0,13 r=0,67, p=0,00009
Гликемия натощак r=0,09, p=0,69 r=0,44, p=0,017
Повторный инфаркт миокарда r=0,12, p=0,6 r=0,41, p=0,029
Как следует из таблицы 3, значимые корреляционные связи толщины ПКЖ немногочисленны.
ТАБЛИЦА 3.
Коэффициенты корреляции подкожного жира
Показатель для корреляции мужчины женщины
Нормальная масса тела
Наличие ПИКС r=0,46, p=0,044 r= - 0,5, p=0,15
Избыточная масса тела
Постпрандиальная гликемия r= -0,42, p=0,19 r=0,5, p=0,049
Обсуждение
Измерение толщины ПКЖ и ИАЖ подтверждает гендерные различия в характере отложения жира - висцеральное отложение преобладает у мужчин, подкожное - у женщин.
Как следует из данных корреляционного анализа, толщина ИАЖ и ПКЖ хорошо коррелирует с рутинными антропометрическими показателями, такими как ОТ и ИМТ. Однако у мужчин ОТ в большей степени отражает увеличение интраабдоминального жира, в то время как у женщин - ИМТ.
Весьма показательна связь между толщиной ИАЖ и уровнем НЬД1с, наличием СД 2-го типа и уровнем тощаковой гликемии, эта связь указывает на прогностическую роль степени висцерального отложения жира на развитие нарушений углеводного обмена. В работе В. У^тт с соавторами [12] уже была показана связь толщины интраабдоминального и преперитонеального жира с развитием нарушений углеводного и липидного обменов у женщин с кистозно-измененными яичниками без ожирения.
ТАБЛИЦА 1.
Толщина подкожного и интраабдоминального жира в зависимости от пола пациентов
Показатель Мужчины Женщины р
ИАЖ, мм 58,05±2,1 48,1±2,08 <0,001
ПКЖ, мм 11,9±0,4 13,6±0,6 >0,05
Выявленная взаимосвязь толщины подкожного жира и интраабдоминального жира (у мужчин) с КРВ правой доли печени наряду с лабораторными и ультразвуковыми признаками указывает на развитие жирового гепатоза. В исследовании N. Sabir и др. [13] жировой гепатоз коррелировал с антропометрическими показателями и с толщиной как подкожного, так и интраабдоминального жира. Следовательно, увеличение толщины подкожного и инраабдоминального жира является хорошим предиктором поражения печени у больных с метаболическим синдромом.
Анализируя результаты, представленные в таблице 2, следует отметить уменьшение уровня ЛПВП с нарастанием толщины ИАЖ у лиц обоих полов с нормальной массой тела. Полученные результаты согласуются с данными японских ученых [14], показавших, что накопление интраабдоминального жира влияет на развитие ИБС у мужчин независимо от наличия ожирения. Авторами предложен термин «visceral fat syndrome», представляющий сочетание висцерального отложения жира, нарушения толерантности к углеводам, гиперлипидемии и артериальной гипертензии. Предложенные компоненты имеют много общего с критериями диагностики метаболического синдрома, однако отсутствует его кардинальный признак - абдоминальное ожирение. Следовательно, даже у лиц с нормальной массой тела увеличение отложений висцерального жира сопровождается проатерогенными изменениями сыворотки крови, а измерение при УЗИ данного показателя позволит выделить группу риска по развитию атеросклероза среди внешне метаболически благополучных лиц.
У женщин с ИБС и ожирением в отличие от мужчин толщина ИАЖ нарастает при наличии СД 2-го типа и предшествующих инфарктов миокарда, с повышением уровня тощаковой гликемии - вновь показатель толщины ИАЖ определяет сердечно-сосудистый риск пациентов.
Выводы
1. Толщина ИАЖ и ПКЖ, измеренная при УЗ-исследовании, коррелирует с антропометрическими показателями - окружностью талии и ИМТ.
2. Увеличение толщины ИАЖ может являться предиктором жирового гепатоза.
3. Измерение толщины ИАЖ имеет прогностическое значение в отношении развития атерогенных сдвигов липидного спектра, в том числе и у лиц с нормальной массой тела.
4. Ультразвуковое определение толщины ИАЖ и ПКЖ является простым, неинвазивным, безопасным методом оценки распределения жировых отложений и степени их
выраженности, а также методом раннего выявления метаболически неблагополучных лиц и прогнозирования сердечнососудистого риска пациента.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Sobol W, Rossner S, Hinson B, Hiltbrandt E, Karstaedt N, Santago P, Wolfman N. Evaluation of a new magnetic resonance imaging method for quantitating adipose tissue areas. Int J Obes. 1991. № 15. Р. 589 -599.
2.Armellini F, Zamboni M, Rigo L, Todesco T, Bergamo-Andreis IA, Procacci C, Bosello O. The contribution of sonography to the measurement of intra-abdominal fat. J Clin Ultrasound. 1990. № 18. Р. 563 -567.
3.Merio>Ibarra E, Artieda M, Cenarro A, Goicoechea J, Calvo L, Guallar A, Civeira F. Ultrasonography for the evaluation of visceral fat and the metabolic syndrome. Metabolism. 2005. № 54. Р. 1230-1235.
4. loannis S. Vlachos, Achilleas Hatziioannou, Apostolos Perelas and Despoina N. Perrea. Sonographic Assessment of Regional Adiposity. AJR. 2007. № 189. Р. 15451553.
5. Liu K H, Chan Y L, Chan W B, Kong W L , Kong M O, Chan J C N. Sonographic measurement of mesenteric fat thickness is a good correlate with cardiovascular risk factors: comparison with subcutaneous and preperitoneal fat thickness, magnetic resonance imaging, and anthropometric indexes. Int J Obes. 2003. № 27.
Р. 1267-1273.
6.Armellini, F., Zamboni М., Robbi R, Todesco Т, Rigo L, Bergami-Andreis I.A., Bosello О. Total and intra-abdominal fat measurements by ultrasound and computerized tomography. Int J Obes Relat Metab Disord. 1993. № 17. Р. 209-214.
7. Sabir N, Pakdemirli E, Sermez Y, Zencir M, Kazil S. Sonographic assessment of changes in thickness of different abdominal fat layers in response to diet in obese women. Journal of Clinical Ultrasound. 2003. № 31(1). Р. 26-30.
8. Stolk R P, Meijer R, Willem PTM Mali, Grobbee D E, Y van der Graaf. Ultrasound measurements of intraabdominal fat estimate the metabolic syndrome better than do measurements of waist circumference. Am J Clin Nutr. 2003. № 77.
Р. 857 -860.
9.Soo Kyung Kim, Hae Jin Kim, Kyu Yeon Hur, Sung Hee Choi, Chul Woo Ahn, Sung Kil Lim, Kyung Rae Kim, Hyun Chul Lee, Kap Bum Huh, Bong Soo Cha Visceral fat thickness measured by ultrasonography can estimate not only visceral obesity but also risks of cardiovascular and metabolic diseases. American Journal of Clinical Nutrition. 2004, Vol. 79. №. 4. P. 593-599.
10. Leite CC, Wajchenberg BL, Radominski R, Matsuda D, Cerri GG, Halpern A. Intra-abdominal thickness by ultrasonography to predict risk factors for cardiovascular disease and its correlation with anthropometric measurements. Metabolism. 2002. V. 51. №8. P. 1034-1040.
11. Hamagawa К, Matsumura Y, Kubo Т, Hayato К, Okawa М, Tanioka К, Yamasaki N, Kitaoka Н, Yabe Т, Nishinaga М, Doi Y.L. Abdominal Visceral Fat Thickness Measured by Ultrasonography Predicts the Presence and Severity of Coronary Artery Disease. Ultrasound in Medicine & Biology. 2010. Vol. 36, № 11. P. 1769-1775.
12. Yildirim В, Sabir N, Kaleli В. Relation of intra-abdominal fat distribution to metabolic disorders in nonobese patients with polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility. 2003. Vol. 79. № 6. P. 1358-1364.
13. Sabir N, Sermez Y, Kazil S, Zencir М. Correlation of abdominal fat accumulation andliversteatosis:importance ofultrasonographic andanthropometric measurements. European Journal of Ultrasound. 2001. V. 14. № 2-3. P. 121-128.
14. Katsuto T.N., Iichiro T, Makoto S., Shingo N, Kotani Y.K, Waliul Islam A.H.M, Keno Y, Kobatake T, Nagai Y, Fujioka S, Matsuzawa Y. Contribution of visceral fat accumulation to the development of coronary artery disease in non-obese men. Atherosclerosis. 1994. V. 107. № 2. P. 239-246.
