CC BY
19
ЛЕКЦИЯ
УДК 616 - 039:616 -037
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
ПРИ ПОЛИМОРБИДНОСТИ И ЛОГИСТИКА
ФОРМУЛИРОВАНИЯ ДИАГНОЗА
Л.И. Ефремов, Л.Б. Лазебник1, Ю.В. Конев
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Диагностика есть искусство балансирования вероятностями Сэр Уильям Ослер
В статье подчеркнуто, что юридическую силу имеет только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни. Он дублируется и в посмертном эпикризе, но иногда бывают разночтения в формулировке того и другого диагноза в указанных разделах истории болезни.
Ключевые слова: диагностика, полиморбидность, логистика, лечение Key words: diagnostics, kjgistics, treatment
Диагностика в широком ее понимании как наука о распознавании заболеваний может быть разделена на три крупных раздела: 1) собственно диагностика — учение о методах исследования, число которых с каждым этапом развития медицинской науки возрастает; 2) семиология, то есть учение о значимости и происхождении отдельных симптомов, обнаруженных при исследовании больного, и их патогенетическом сочетании — синдромах; 3) заключительный и, в сущности, наиболее трудный раздел — сложный комплекс «обдумывания» врачом диагноза, та цепь мыслительного процесса, который врач обычно совершает, чтобы сделать заключение о
1 Лазебник Леонид Борисович, д-р мед наук, профессор, МГМСУ. Тел.: (495) 609-67-00. E-mail: [email protected].
характере патологических процессов, выявленных им с помощью диагностических приемов, использованных во время обследования больного.
В основу диагностики при полиморбидности должны быть положены:
• Отказ от тоталитарности принципа диагностического монизма (возможность выделения не только одного, но, в ряде случаев, и нескольких ведущих болезней).
• Транссиндромальное и транснозологическое мышление.
• Выделение ведущего заболевания.
• Критериальный диагноз.
Диагностика и лечение болезней при поли-морбидности представляет собой сложную и мало разработанную задачу. Это связано с тем, что распознавание болезней долгое время прочно базировалось на так называемом принципе диаг-
ностического монизма. Суть принципа заключается в постулировании положения, в соответствии с которым признавалось, что в конкретный момент у конкретного больного может быть конкретная болезнь и при этом — единственная. Если при анализе клинической картины все или, по крайней мере, большинство основных симптомов или синдромов можно было «привязать» к какому-либо заболеванию, то наличие последнего считалось доказанным. Вплоть до самого последнего времени все болезни всеми специалистами изучались изолированно друг от друга, т. е. с позиций монопатологии.
И это уже устраивает:
а) страховые компании ОМС, выстраивающие цепь событий типа «один больной — одна болезнь — один страховой случай» (в то же время компании ДМС, наоборот, ничего не имеют против лечения полипатологии (улавливаете экономическую подоплеку проблемы!);
б) ученых, пишущих монографии (как известно, монография — это книга, посвященная изложению какой-либо одной проблемы, в нашем случае — монопатологии);
в) преподавателей, обучающих будущих медиков, — подобно печально знаменитому девизу «разделяй и властвуй» широко используется методический прием «вычленяй (одно заболевание из их множества) и излагай». При этом от терапии продолжают отпочковываться все новые так называемые узкие специальности (вслед за давно отделившимися кардиологией, пульмонологией, гастроэнтерологией и др. возникают аритмоло-гия и даже такой терминологический монстр, как «свертология»). Уместно по этому поводу привести высказывание крупнейшего нашего патолога И.В. Давыдовского, отражающее его отношение к узким специальностям (на примере дерматологии): «Кожные болезни — суть фикция; это слезы, которыми плачут больные внутренние органы». Возникает печальная по своей абсурдности ситуация — от терапии практически ничего уже не осталось: в большинстве больниц уже нет терапевтических отделений, среди НИИ нет институтов терапии — какая уж тут полиморбидность! Но если терапия, как мать всех специальностей, умрет, то кто же будет объединять и пестовать ее детей, разбежавшихся узких специалистов?
До определенного момента это «чистое» искусство или «чистая» наука в известной мере имели под собой основание (например, при эпидемиях, ранней детской смертности и т. д.). В дальнейшем в развитых странах условия существования человека значительно улучшились, более высоким стал и уровень лечения болезней, в том числе и тех, которые ранее считались смертельными. Все это привело к тому, что наличие у больного нескольких или даже множественных болезней стало не исключением, а скорее правилом.
Именно поэтому в последнее время проблеме одновременного протекания нескольких болезней у одного больного в медицине стали уделять большое внимание. О множественности болезней в последнее время говорят и пишут все большее число авторов медицинских изданий. Однако, как правило, все заканчивается констатацией факта ее наличия и не идет дальше. Все сводится лишь к терминологическим изыскам. Отсутствие единого термина порой просто сводит на нет все усилия.
Принципы формулировки диагноза при по-лиморбидности. Основным является диагноз заболевания, послужившего причиной данного обращения за медицинской помощью. По мере обследования основным становится диагноз прогностически наиболее неблагоприятного заболевания, тогда все прочие — сопутствующими. Основными могут быть несколько конкурирующих тяжелых заболеваний. Все остальные наличествующие заболевания перечисляются в порядке значимости как сопутствующие.
Осложнения перечисляются в порядке убывания прогностической или инвалидизирующей значимости.
Логистика формулирования диагноза. Чаще всего трудности при оформлении диагноза возникают при наличии двух основных болезней и более, когда больной умирает не от одной, а от двух или даже нескольких болезней. Существует три разновидности комбинированных заболеваний: конкурирующие, сочетанные и фоновые. Все они представляют собой различные варианты основного заболевания.
Конкурирующие заболевания — совокупность заболеваний, каждое из которых само по себе в отдельности могло привести к смерти больного.
Сочетанные заболевания — при изолированном течении эти болезни не вызывают летального исхода, но приводят к смерти, когда сочетаются у тяжелого больного.
Фоновые заболевания — отягощают течение основного заболевания и (что особенно важно) при этом включаются в его патогенез. Значение фонового заболевания в патогенезе и течение основного заболевания иногда недооценивается не только клиницистами, но и патологоанатомами, что находит свое отражение в недостаточно четкой формулировке диагноза. Например, гипертоническая болезнь при инфаркте миокарда нередко ошибочно фигурирует в рубрике сопутствующих заболеваний, хотя на самом деле ее место — в рубрике основного заболевания, так как известно, что она включается в патогенез инфаркта и усугубляет общее состояние больного. Эти же соображения относятся и к сахарному диабету при инфаркте миокарда.
Хотя комбинированные заболевания в составе основной болезни имеют юридически равные права, в медицинской статистике кодируется (шифруется) только то заболевание, которое выставлено на первое место. Поэтому врач нередко стоит перед дилеммой — чему отдать предпочтение? Вопрос выбора всегда труден, поэтому при его решении следует руководствоваться определенными критериями. Главный из них заключается в том, чтобы на первом месте стояло то заболевание, та нозологическая форма, которая имела наибольшую вероятность быть причиной смерти и сыграла ведущую роль в танатогенезе. Это банальная истина, но она должна быть взвешена и осмыслена как лечащим врачом, так и патологоанатомом.
Допустим, что у больного имеет место сочетание инсульта и инфаркта миокарда. Возникает вопрос: что поставить на первое место в диагнозе в зависимости от их роли в танатогенезе — либо отек головного мозга, либо сердечную недостаточность.
Этот критерий, к сожалению, иногда не срабатывает, и тогда возникает необходимость иметь другие критерии, чтобы чему-то отдать предпочтение.
В частности, приоритет надо отдавать той нозологической форме, которая более значима в
социальном и санитарно-эпидемиологическом аспекте.
Скажем, врач затрудняется в решении вопроса о том, какое заболевание сыграло ведущую роль в танатогенезе: инфаркт миокарда или атипичная пневмония. Естественно, приоритет следует отдать атипичной пневмонии, потому что она более значима как в социальном, так и в санитарно-эпидемиологическом аспекте.
Однако танатогенетический критерий все равно стоит на первом месте. Если же он по какой-либо причине не может быть применен, то надо отдавать предпочтение нозологической форме, которая соответствует профилю лечебно-профилактического учреждения или отделения. Например, если больной при равновероятностной роли причины смерти умирает от инфаркта миокарда и инсульта в кардиологическом центре, то в данном лечебном учреждении ставят диагноз «инфаркт миокарда», а конкурирующим заболеванием будет признан инсульт.
Если все вышеперечисленные критерии не дают искомого результата, то патологоанатомы вынуждены идти «на поводу» у клиницистов, поскольку те наблюдали больного, и отдавать предпочтение той нозологической форме, которую клиницисты поставили на первое место в клиническом диагнозе (разумеется, если у патологов нет других оснований поменять их местами). Наконец, есть еще одно обстоятельство, продиктованное реалиями нашего времени: надо отдавать предпочтение той нозологической форме, диагностика и лечение которой потребовало больших экономических затрат.
Возникает вопрос: а сколько может быть конкурирующих или сочетанных заболеваний в составе комбинированного заболевания? Рассуждая формально, здесь не должно быть ограничений, их может быть действительно 3—4 и больше, но, по мнению патологов, клиницистам ни в коей мере не следует злоупотреблять конструированием сложных («многоэтажных») клинических диагнозов, в которых фигурируют несколько (4—6) основных заболеваний и хотя, например, у старого человека болезней обычно много, все же нельзя их все выставлять в рубрику основного заболевания. Это является отрицательной тенденцией, хотя понятие «полипатия» и имеет право на существование. Повторяем, что у каждого
человека, особенно с возрастом, увеличивается число заболеваний и они все играют определенную роль в отягощении основного заболевания. Однако злоупотребление термином «полипатия» приводит к тому, что клиницисты и патологоанатомы уходят от каузального мышления и среди множества связей теряют главные, определяющие — причинно-следственные.
Полипатию требуется по возможности сводить к монокаузальному или, в крайнем случае, к бикаузальному диагнозу. Все же другие обнаруженные нозологические единицы указываются в качестве сопутствующих заболеваний.
Одним из критериев оценки правильности посмертного диагноза является соответствие клинического и патологоанатомического диагнозов, то есть их расхождение или совпадение. Эти критерии зависят даже от профиля учреждения. Например, диагностика одного и того же заболевания может в одном случае расцениваться как расхождение, а в другом — как совпадение.
Так, в больнице общего профиля, в случае, если клиницистами не распознана локализация инфаркта миокарда (диагностирован при жизни в передней стенке, а при аутопсии обнаружен в заднедиафрагмальном отделе), это не считается расхождением диагноза. В то же время аналогичная ситуация в кардиоцентре или кардиологическом отделении будет расценена патологоанатомом как расхождение диагноза «по локализации». То же касается и онкологической патологиии (рак левого или правого легкого и др.). Таким образом, в зависимости от профиля больницы, даже если отмечено совпадение нозологических единиц, для расхождения диагнозов может иметь значение расхождение по локализации процесса. Бывают ситуации, связанные с запоздалой диагностикой. Например, при патологоанатомичес-ком исследовании клинический диагноз подтверждается, однако при анализе истории болезни выясняется, что на протяжении всей болезни — от момента поступления больного в стационар
до момента смерти — об этом правильном диагнозе речь не шла, то есть об истинном заболевании не думали, и оно было определено, например, ex consilio в самый последний момент непосредственно перед смертью, либо даже посмертно. De jure et de facto в данной ситуации расхождения как будто нет, но по сути эти случаи также следовало бы расценивать как расхождение диагнозов, однако на сегодня патологоанатомы ограничиваются тем, что в клинико-анатомическом эпикризе высказывают особое мнение, формулируя его примерно так: «в данной ситуации можно констатировать фактическое расхождение, потому что в течение всей болезни ни разу не упоминалось заболевание или его осложнение, от которого больной умер, поэтому речь идет о поздней диагностике заболевания». Сходная ситуация наблюдается и в судебной практике: там также высказывается особое определение, которое не влияет на приговор.
Формулировка окончательного диагноза:
1. Основное заболевание, обострение которого послужило причиной обращения за медицинской помощью.
2. Иные основные заболевания, требующие коррекции ввиду имеющихся функциональных расстройств, но находящиеся в фазе ремиссии или нетяжелого обострения.
3. Прочие («сопутствующие», «фоновые») хронические заболевания, не требующие какой-либо коррекции.
4. Осложнения основного заболевания.
5. Осложнения «прочих» заболеваний.
В заключение подчеркнем, что юридическую силу имеет только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни. Он дублируется еще в посмертном эпикризе, и иногда бывают разночтения в формулировке того и другого диагноза в указанных разделах истории болезни.
Поступила 26.11.2012
